Taglio cesareo

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Procedura chirurgica Caesarian.jpg
Tipo Ostetrica-ginecologica
Anestesia anestesia subaracnoidea, anestesia epidurale o anestesia generale
Indicazioni

Il taglio cesareo (TC) è un intervento chirurgico per mezzo del quale il ginecologo procede all'estrazione del feto. Può essere programmato, quando viene deciso prima dell'avvio del travaglio (vedi le indicazioni) oppure urgente se le condizioni della madre o del feto ne pongano l'indicazione durante lo svolgimento del parto stesso.

Il tipo di anestesia per eseguire un taglio cesareo può essere diverso. Esso può essere fatto in: anestesia subaracnoidea, che rappresenta oggi la tecnica più utilizzata, anestesia epidurale e anestesia generale.

Grazie all'anestesia subaracnoidea (o spinale) la paziente resta sveglia e cosciente durante l'intervento e può partecipare con consapevolezza alla nascita del suo bambino.

Storia[modifica | modifica sorgente]

Taglio cesareo in Uganda nel 1879

La storia del taglio cesareo è antichissima. Una delle prime testimonianze scritte è una legge romana che prevedeva l'estrazione del feto dalle donne morte. Per molti secoli esso fu fatto solo sulla donna morta con lo scopo di salvare il bambino. Il primo taglio cesareo su donna viva fu fatto dal francese François Rousset, medico del Duca di Savoia nel 1581; da allora il taglio cesareo ha subìto qualche modifica col passare degli anni, ma si svolge prevalentemente su donna viva.

Comunemente si attribuisce l'origine del termine alla particolarità della nascita di Giulio Cesare, ma è un falso storico dato che la madre Aurelia Cotta morì anni dopo aver dato alla luce il figlio.[1] La parola cesareo deriva dal verbo latino 'tagliare', caedo, -ĕre, caesus sum, IPA 'kae-do, 'kae-sus sum) e quindi è il cognomen "Caesar" che potrebbe derivare, secondo il racconto di Plinio il Vecchio, dal fatto che Cesare nacque dall'utero tagliato (caeso) della madre.[2]

Il primo taglio cesareo moderno fu eseguito dal chirurgo britannico James Barry a Città del Capo in Sudafrica, il 25 luglio 1826.[3][4]

Epidemiologia[modifica | modifica sorgente]

L'incremento del ricorso al TC negli ultimi trenta anni ha interessato tutto il mondo occidentale, con notevole variabilità da paese a paese: da un minimo incremento, attestatosi sul 12-14% nei paesi scandinavi, passando per un 20% di Stati Uniti e Canada, fino al 38% dell'Italia[5].

Altro dato rilevante è la notevole variazione di incidenza regionale nell'ambito italiano, con un minimo del 18% della provincia di Bolzano e un massimo del 51,4% in Campania. Questa forte disuguaglianza tra nord e sud è attribuita a una diversa organizzazione dell'assistenza sanitaria, giacché non vi sono differenze nel tipo di patologie associate alla gravidanza[6].

Le condizioni che favoriscono il ricorso al TC sono[7]:

  • età superiore a 35 anni
  • precedenti esperienze di TC
  • gravidanza gemellare
  • presentazione podalica
  • peso fetale stimato superiore a 4000 g o inferiore a 2500 g

Le condizioni che invece proteggono dal ricorso al TC sono[8]:

  • pluriparità senza precedenti esperienze di TC
  • partecipazione a corsi di preparazione alla nascita
  • presenza di una persona di riferimento in sala travaglio
  • scelta di una struttura pubblica come luogo del parto

Indicazioni[modifica | modifica sorgente]

Il taglio cesareo si rende necessario in tutte quelle occasioni in cui un parto per via vaginale è impossibile o presenta rischi (per la madre o il bambino) maggiori rispetto alla via addominale.

Le indicazioni all'effettuazione del taglio cesareo possono essere relative a problemi fetali (ad esempio sofferenza fetale, distacco intempestivo di placenta, ecc.), o a problemi materni (gestosi, diabete, nefropatie, ecc.). Spesso possono coesistere nello stesso caso più motivazioni simultaneamente. Non costituisce motivazione per un cesareo il pregresso cesareo. In questo caso l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, in inglese WHO) raccomanda il parto vaginale dopo cesareo (cosiddetto VBAC: vaginal birth after cesarean).

Distocia[modifica | modifica sorgente]

Si raggruppano sotto il termine di "distocia" tutte quelle condizioni che comportano un'anomalia nello svolgimento del parto. Pertanto mentre un parto che si svolge normalmente, in assenza di complicazione viene definito "eutocico" (dal greco "eu": bene), un parto che si svolge con delle complicazioni si definisce "distocico" (dal greco "dis": difficile).

Nell'espletamento del parto possono presentarsi diversi tipi di problemi o di "distocie".

Si tratta di anomalie delle contrazioni uterine, caratterizzate dalla presenza di contrazioni irregolari per intensità, o incoordinate. Per effetto di tale situazione si va incontro solitamente a un rallentamento o arresto della dilatazione del collo dell'utero, o a una rallentata o mancata discesa della testa fetale nel bacino materno. Spesso tale problema può essere corretto con l'impiego di farmaci (ad esempio l'ossitocina), o praticando la rottura artificiale del sacco amniotico (se ciò non si è già verificato spontaneamente). Talora un travaglio rallentato nella sua evoluzione per effetto di una distocia può trarre giovamento dall'analgesia peridurale. Se queste procedure non hanno risultato può rendersi necessario l'espletamento del parto mediante taglio cesareo.

Presentazione anomala[modifica | modifica sorgente]

Con il termine di "presentazione" ci si riferisce alla parte fetale che si confronta con il bacino materno in occasione del parto.

Per presentazione "cefalica" si intende che il feto si presenta con la testa all'ingresso del bacino materno. Questa presentazione si verifica nel 95% dei parti a termine.

Per presentazione "podalica" si intende che il feto si presenta all'ingresso del bacino materno con le natiche. Tale presentazione si verifica nel 4% dei parti a termine.

In casi più rari a termine di gravidanza il feto può trovarsi in situazione trasversale, cioè con la testa verso un fianco materno e con le natiche verso il fianco opposto. Quanto il feto si trova in questa situazione, la sua parte che si presenta all'ingresso del bacino è una spalla; pertanto in questa circostanza si parla di presentazione "di spalla".

Di queste tre presentazioni (cefalica, podalica, di spalla) viene considerata fisiologica solo la presentazione cefalica, mentre vengono considerate anomale la presentazione podalica e la presentazione di spalla.

In caso di presentazione di spalla, il parto per via vaginale è impossibile, non potendo ovviamente il feto percorrere il bacino materno in posizione trasversale; pertanto la presentazione di spalla è una indicazione assoluta all'espletamento del parto mediante taglio cesareo.

In caso di presentazione podalica il parto per via vaginale non è impossibile, ma comporta maggiori rischi fetali; per questo motivo abitualmente si preferisce alla via vaginale il parto mediante taglio cesareo.

Sofferenza fetale[modifica | modifica sorgente]

Nel corso del travaglio di parto il benessere fetale viene valutato soprattutto con il monitoraggio cardiotocografico. Ciò consiste nella registrazione mediante un apparecchio a ultrasuoni (il cardiotocografo) dell'attività cardiaca fetale. Questa viene visualizzata su un display solitamente disposto sul pannello frontale dell'apparecchio, e contemporaneamente stampata su un tracciato. Contemporaneamente con un altro trasduttore appoggiato sull'addome materno si registrano le contrazioni uterine, valutando così la loro frequenza e intensità. La valutazione dell'attività cardiaca fetale, e soprattutto il suo comportamento in relazione alle contrazioni uterine, fornisce indicazioni sul benessere fetale in travaglio. Qualora il monitoraggio cardiotocografico fornisse informazioni non rassicuranti riguardo al benessere fetale, rivalutato tutto il contesto della situazione (epoca di gravidanza, sviluppo fetale, preesistenza di eventuali patologie, ad esempio ipertensione, eventuale meconio nel liquido amniotico, entità della dilatazione del collo dell'utero in quel momento, ecc.) potrebbe rendersi necessario accelerare i tempi dell'espletamento del parto. A seconda della situazione, da valutare in ogni singolo caso, può presentarsi l'indicazione all'espletamento del parto mediante taglio cesareo.

Pregresso taglio cesareo[modifica | modifica sorgente]

Il pregresso taglio cesareo, pur non essendo di per sé un'indicazione assoluta alla ripetizione del taglio cesareo, rappresenta, insieme alla distocia, la causa più frequente di taglio cesareo. Data la complessità del problema, in questa pagina ci si limita a considerare alcuni degli aspetti più importanti, ricordando che ogni singolo caso clinico va valutato a sé stante nel suo contesto clinico.

Va tenuto conto che l'utero della donna che ha già subito un taglio cesareo presenta una cicatrice che, come tutti i tessuti cicatriziali, ha una minore elasticità in confronto a un tessuto sano. Pertanto la donna che ha già avuto un precedente taglio cesareo, in una gravidanza successiva presenta, almeno sul piano teorico, un rischio di rottura d'utero. Tale rischio è significativo soprattutto in caso di precedente taglio cesareo eseguito con incisione longitudinale sul corpo dell'utero; nella quasi totalità del casi si esegue una incisione uterina trasversale bassa. Tenendo conto comunque dell'esistenza della cicatrice, e considerata questa come un punto di minor resistenza, qualora si scelga la via di un parto vaginale, solitamente ci si astiene da un'induzione farmacologica del parto, per evitare una eventuale stimolazione eccessiva delle contrazioni. Pertanto nella donna con un pregresso taglio cesareo si preferisce attendere l'insorgenza spontanea del travaglio.

In genere è sconsigliato il parto vaginale se si è di fronte a un bambino con una crescita superiore alla media, potendosi in questo caso prevedere la possibilità di un parto vaginale difficoltoso. Parimenti si sconsiglia il parto vaginale se in passato vi sono stati più di due tagli cesarei[9].

Sono infine da considerare due condizioni necessarie fondamentali per poter seguire la scelta del parto vaginale:

  1. considerata la maggiore probabilità di dover effettuare durante il travaglio un taglio cesareo urgente, la struttura ospedaliera deve essere in grado (per struttura e personale) di effettuare un taglio cesareo in emergenza;
  2. consenso della paziente al parto vaginale.

La rottura di utero, anche nelle strutture in grado di effettuare un taglio cesareo in emergenza, può avere come conseguenza la morte fetale, la perdita dell'utero, la morte materna.

Gravidanza gemellare[modifica | modifica sorgente]

La gravidanza gemellare rappresenta l'1% di tutte le gravidanze.

In questi ultimi anni vi è una tendenza all'aumento del numero delle gravidanze gemellari in conseguenza della maggiore diffusione delle tecniche di fecondazione assistita.

Nel caso di gravidanza gemellare, con ambedue i gemelli in posizione cefalica e un'epoca gestazionale adeguata (almeno 34 settimane), è generalmente riconosciuta la sicurezza del parto per via vaginale, mentre il TC dovrebbe essere riservato ai casi di sproporzione feto-pelvica o di stress fetale.

Nel caso in cui il primo gemello fosse in posizione podalica, già questo di per sé, pur prescindendo dalla gemellarità, costituisce un'indicazione al taglio cesareo.

Nel caso di presentazione podalica o trasversale del secondo gemello, con il primo in presentazione cefalica, oggi si ritiene preferibile ricorrere al taglio cesareo. Infatti dopo la nascita per via vaginale del primo potrebbero esservi complicazioni per la nascita del secondo gemello in presentazione anomala. Per evitare tali complicazioni si preferisce oggi espletare il parto mediante taglio cesareo in tutte le gravidanze gemellari in cui i bambini non siano entrambi in presentazione cefalica.

Oltre alle indicazioni descritte finora (che sono le più frequenti), possono esservi numerose altre indicazioni all'effettuazione del taglio cesareo: placenta praevia, distacco intempestivo di placenta, infezioni materne, patologie cardiovascolari, patologie respiratore, patologie renali, diabete e altre.

Procedimento[modifica | modifica sorgente]

Il taglio cesareo inizia, dopo l'effettuazione dell'anestesia per ridurre la morbilità perioperatoria, con l'incisione trasversale o longitudinale. L'incisione più usata è quella detta di Joel Coen, che penetra nella cute fino al derma. Centralmente si incide l'adipe sottocutaneo (meno vascolarizzato) fino a raggiungere la fascia muscolare. Con una forbice retta semiaperta si taglia la fascia a destra e sinistra sotto il piano adiposo sottocutaneo.

Si allarga la fascia in senso cranio-caudale, fino a vedere i muscoli retti, che vengono divaricati.

Una volta esposto il peritoneo parietale si lacera con digitopressione a livello craniale (per non lacerare la vescica e i vasi prevescicali). Si incide la plica uterovescicale e si incide l'utero a livello del segmento uterino inferiore.

Successivamente si procede all'estrazione del feto e degli annessi fetali, e si chiude la breccia uterina e la parete addominale. Per estrarre il feto si può utilizzare la valva di Ocida, che facilita la fuoriuscita della testa fetale.

La breccia uterina si chiude con filo riassorbibile monofilamento, con sutura continua incavigliata. La parete addominale si chiude con filo riassorbibile multifilamento intrecciato, con sutura continua non incavigliata. La cute esterna si chiude con 2-3 punti "Donati" e, infine, si posizionano pinze emostatiche dette di Allis per 4 minuti. Le pinze danno tempo necessario alla formazione di uno strato di fibrina, il collante istologico naturale.

Note[modifica | modifica sorgente]

  1. ^ Cesarean section
  2. ^ Plinio il Vecchio, Historia naturalis, VII 47:
    « I bambini le cui madri morivano dando loro la luce nascevano con i migliori auspici: è così che nacquero Scipione l'Africano Maggiore e il primo dei Cesari, che prese questo nome perché nato dall'utero tagliato della madre (a caeso matris utero dictus). »
  3. ^ (EN) Stephanie Pain, (2008-03-06). The 'male' military surgeon who wasn't, NewScientist.com. Retrieved 2008-03-16
  4. ^ (EN) H.S. Cronjé, Clinical Obstetrics. A South African Perspective, 3rd Ed, 2012, vol. 3, p. 345
  5. ^ Taglio cesareo: all’ISS presentata la prima Linea Guida, iss.it.
  6. ^ Atti 84º congresso SIGO, Torino ottobre 2008
  7. ^ Grandolfo M, Donati S, Giusti A: Indagine conoscitiva sul percorso nascita, 2002 - Istituto Superiore di Sanità, Roma
  8. ^ Gori F, Affronti G et al: Taglio cesareo: analisi critica delle indicazioni. Riv It Ost Gin 12: 609-13, 2006
  9. ^ linee guida dell'Istituto Superiore della Sanità, Gennaio 2012 link: http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_Cesareo_finaleL.pdf

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