Endometriosi

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Endometriosi
Blausen 0349 Endometriosis.png
Illustrazione che descrive un caso di endometriosi
Specialitàginecologia
Eziologiasconosciuta[1]
Sede colpitapiù frequentemente: ovaie, tuba di Falloppio, parete esterna dell'utero.
Meno frequentemente: vagina, cervice, vulva, intestino, vescica, retto.
Raramente: polmoni, encefalo, cute[2]
Mortalità mondiale~100 casi (2015)[3]
Incidenza mondiale10.8 milioni di casi (2015)[3]
Classificazione e risorse esterne (EN)
MeSHD004715 e D004715
MedlinePlus000915
eMedicine271899 e 795771

L'endometriosi (da endo, dentro e metra, utero) è una malattia cronica e complessa, originata dalla presenza anomala di endometrio (il tessuto che riveste la parete interna dell'utero) in organi diversi dall'utero, principalmente ovaie, tube, peritoneo, vagina, intestino.[4][5]

Come il normale endometrio, le aree interessate dall'endometriosi sono regolate dai livelli plasmatici di estrogeni e di progesterone, perciò esse sanguinano ogni mese provocando infiammazione, cicatrici e aderenze.[1][2] Poiché i livelli di estrogeni si riducono drasticamente dopo i 50 anni, il problema clinico dell'endometriosi si presenta soprattutto prima della menopausa. I sintomi principali sono dolore pelvico e infertilità.[1] Quasi la metà delle donne colpite accusa un dolore pelvico cronico, mentre nel 70% questo si verifica solo durante le mestruazioni.[1] È comune anche un dolore nel corso di rapporti sessuali.[1] L'infertilità si ha in più della metà delle donne colpite.[1] Sintomi meno frequenti includono i sintomi urinari o intestinali.[1] Circa il 25% delle donne è asintomatica.[1] L'endometriosi può avere effetti sia sociali che psicologici.[6]

La causa non è del tutto chiara[1] ma tra i fattori di rischio vi è una storia familiare della condizione.[2] La diagnosi viene solitamente formulata sulla base di sintomi in combinazione con l'imaging biomedico,[2] tuttavia, il ricorso alla biopsia è il metodo di diagnosi più sicuro.[2] La diagnosi differenziale va fatta con le altre condizioni che causano sintomi simili, soprattutto la malattia infiammatoria pelvica, la sindrome dell'intestino irritabile, la cistite interstiziale e la fibromialgia.[1]

Prove sperimentali suggeriscono che l'uso di contraccettivi orali riduce il rischio di incorrere nell'endometriosi, come compiere un regolare esercizio fisico ed evitare l'assunzione di ingenti quantità di bevande alcoliche.[2] Non esiste una cura per l'endometriosi, ma alcuni trattamenti possono migliorare i sintomi.[1] Questi possono comprendere alcuni farmaci antidolorifici (preferibilmente appartenenti alla famiglia dei FANS), trattamenti ormonali o il ricorso al intervento chirurgico.[2] Può anche essere utile prendere il componente attivo della pillola anticoncezionale o utilizzare un dispositivo intrauterino con progestinico.[2] L'agonista dell'ormone di rilascio delle gonadotropine può migliorare la probabilità di concepire nelle donne con difficoltà.[2] La rimozione chirurgica dell'endometriosi può essere utilizzata per trattare i casi i cui sintomi non sono gestibili con altri trattamenti.[2]

Secondo un'ampia indagine epidemiologica del 2015, 10,8 milioni di donne sono state colpite da tale condizione.[7] Altre fonti stimano che circa il 6-10% delle donne sono interessate.[1] L'endometriosi è più comune tra le trentenni e le quarantenni; tuttavia, può iniziare anche nelle ragazze intorno agli otto anni.[2][8] Pochi casi portano al decesso.[9]

Negli anni 1920, l'endometriosi venne descritta per la prima volta come una condizione a se stante.[10] Prima di allora, l'endometriosi e l'adenomiosi erano considerate la stessa malattia.[10] Non è chiaro chi abbia descritto per primo la condizione, tuttavia la prima identificazione al microscopio si deve a Karl von Rokitansky nel 1860.[10]

Storia[modifica | modifica wikitesto]

Karl von Rokitansky, nel 1860 fu il primo ad identificare l'endometriosi al microscopio.

L'endometriosi venne scoperta per la prima volta al microscopio da Karl von Rokitansky nel 1860,[11] sebbene fosse una condizione documentata in testi medici risalenti a più di 4000 anni fa.[12]

Il Corpus Hippocraticum descrive alcuni sintomi simili a quelli riscontrabili nell'endometriosi, tra cui ulcerazioni uterine, aderenze e infertilità. I medici ippocratici ritenevano che ritardare la gravidanza avrebbe potuto scatenare le malattie dell'utero responsabili di questi sintomi. Le donne con dismenorrea venivano incoraggiate a sposarsi e avere figli in giovane età. Il fatto che gli ippocratici raccomandassero cambiamenti nelle pratiche matrimoniali a causa di una malattia simile all'endometriosi implica che questa malattia era probabilmente comune, con tassi superiori alla prevalenza del 5-15% spesso citata oggi.

Storicamente, le donne con i sintomi di endometriosi sintomi venivano curate con l'applicazione di sanguisughe, camicie di forza, salassi, mutilazioni genitali, gravidanza (come forma di trattamento), venivano appese a testa in giù, sottoposte ad intervento chirurgico e persino uccise per via di un presunto possesso demoniaco.[12] Anche se 2500 anni fa i medici ippocratici riconobbero e trattarono il dolore pelvico cronico come una vera malattia organica, nel corso del medioevo si tornò a ritenere che le donne che accusassero tale dolore fossero pazze, immorali, che si immaginavano il dolore o che semplicemente si comportavano male.[12] I sintomi del dolore pelvico cronico inspiegabile erano spesso attribuiti ad una follia immaginaria, alla debolezza femminile, alla promiscuità o all'isteria. La diagnosi storica dell'isteria, che si pensava fosse una malattia psicologica, poteva essere in effetti un caso di endometriosi. L'idea che il dolore pelvico cronico fosse correlato ad una malattia mentale influenzò l'atteggiamento moderno nei confronti delle donne affette da tale condizione, causando ritardi nella corretta diagnosi e indifferenza nei confronti del dolore vero per le pazienti vissute durante il XX secolo.[12]

Se davvero questo disturbo fu storicamente così comune, si potrebbero così dimostrare le teorie moderne che suggeriscono una correlazione tra l'endometriosi e le diossine o i policlorobifenili.[12]

Epidemiologia[modifica | modifica wikitesto]

Non è facile determinare dati epidemiologici precisi riguardo all'endometriosi. Sembra che la sempre maggiore disponibilità della video-laparoscopia per l'indagine pelvica abbia comportato un sensibile aumento delle diagnosi, specie per i casi relativi a lesioni minime o lievi.[13] Si stima che, nel 2015, vi fossero in tutto il mondo 10,8 milioni di donne colpite dall'endometriosi.[7] Altre fonti stimano che circa il 6-10% delle donne fossero interessate dalla condizione:[1] con una prevalenza di circa il 10% nella popolazione generale, dello 0,5-5% nelle donne fertili e del 25-40% in quelle infertili[14]. In Friuli e Venezia Giulia, dal 2011 al 2013, tra i 15 e i 50 anni, l'incidenza di endometriosi è stata di circa lo 0,14%/anno.[15] Si ritiene che possa colpire oltre l'11% delle donne statunitensi tra i 15 e i 44 anni.[2] L'endometriosi risulta più comune tra le trentenni e le quarantenni; tuttavia, può riscontrarsi nelle ragazze già dagli 8 anni.[2][8] Si stima che in Italia le donne con affette da endometriosi siano circa 3 milioni.[16] In passato si è ipotizzato che la condizione affliggesse maggiormente le donne benestanti appartenenti ad un contesto di elevato livello socio culturale, tuttavia è più probabile che ciò sia dovuto al fatto che tali donne siano tendenzialmente più attente al loro stato di salute e quindi con maggior probabilità di vedersi diagnosticata una endometriosi relativamente lieve.[13]

In ogni caso, può interessare qualsiasi donna, di età che va dal pre menarca alla post menopausa, indipendentemente dalla razza o dall'etnia o dal fatto che abbiano o meno avuto figli. È principalmente una malattia che si riscontra negli anni riproduttivi.[17] Casi di endometriosi si sono verificate nelle donne in postmenopausa,[18] e raramente, le ragazze possono avere sintomi di endometriosi prima ancora che raggiungano il menarca.[19][20] Si ritiene che dal 30% al 40% dei casi di infertilità femminile sia dovuto a endometriosi. Tra i fattori di rischio vi è da annoverare una parentela di primo grado con una donna affetta dalla condizione e un basso indice di massa corporea.[21] Le donne con un cicli mestruali corti, regolari, con flussi abbondanti e prolungati hanno una probabilità maggiore di sviluppare endometriosi. Non aver mai partorito o aver sperimentato lunghi periodi senza sviluppare una gravidanza, sono situazioni che sono state correlate positivamente con la condizione.[13]

Si stima che il tasso di recidiva dell'endometriosi possa attestarsi, negli adulti, tra il 40% e il 50% su un periodo di 5 anni.[22] È stato dimostrato che tale dato aumenti col passare del tempo dall'intervento chirurgico, ma non è correlato allo stadio della malattia, al sito iniziale, al metodo chirurgico utilizzato o al trattamento post-chirurgico.[22] Sono stati effettuati diversi studi per valutare una possibile correlazione tra l'utilizzo di metodi contraccettivi e lo sviluppo della malattia, tuttavia le molte distorsioni statistiche, tra cui il fatto che spesso vengono prescritti proprio per trattare i sintomi della malattia come la dismenorrea, hanno reso i risultati inconcludenti.[23]

Eziologia[modifica | modifica wikitesto]

Le teorie circa la causa dell'endometriosi sono diverse, senza necessità che si escludano a vicenda.

Una prima ipotesi potrebbe essere quella metastatica, ovvero la diffusione di isole endometriali (sotto forma di microscopici frustuli di endometrio) per via linfatica o ematica. Tale ipotesi ha il vantaggio di spiegare le pur rare localizzazioni a distanza. Strettamente connessa a tale teoria è l'ipotesi della mestruazione retrograda: secondo questa teoria, durante la mestruazione, piccole parti di tessuto endometriale si muoverebbero in senso inverso nelle tube per poi impiantarsi nell'addome o comunque al di fuori della cavità uterina. Secondo alcuni esperti, la mestruazione retrograda sarebbe moderatamente presente in tutte le donne, ma soltanto in alcune di esse, per difetti immunitari, ormonali o per cause legate all'ambiente, il tessuto endometriale riuscirebbe a crescere e a radicarsi. Fra queste ultime, potrebbero esserci sostanze interferenti endocrine quali i PCB e il bisfenolo A.[24][25], oppure lo stress e il troppo affaticamento fisico.

Un'altra teoria propone il viraggio metaplasico dei tessuti celomatici.

Segni e sintomi[modifica | modifica wikitesto]

Le più comuni localizzazioni dell'endometriosi. E' stata riscontrata la presenza in tutti gli organi addominali tranne che nella milza[26]

Nell'endometriosi, l'infertilità e il dolore sono due manifestazioni molto frequenti, anche se tra il 20% e i 25% delle donne colpite risultano asintomatiche indipendentemente dall'estensione del tessuto endometriale ectopico.[26][1] Circa un terzo delle donne infertili è colpita dall'endometriosi e tra le donne con endometriosi circa il 40% sono sterili.[1]

La sensazione di dolore, che si manifesta nel 60% circa dei casi, presenta tratti assai caratteristici. Può variare da lieve a molto grave, con crampi o dolori lancinanti localizzati su entrambi i lati del bacino, nella zona lombare e rettale, con irradiazione fino anche nelle gambe. Non vi è una correlazione tra il livello di dolore e lo stadio o estensione dell'endometriosi, con alcune donne che sperimentano dolore lieve in condizioni di malattia grave e viceversa donne con sintomatologia dolorosa importante a fronte di una endometriosi di lieve entità.[27] La sintomatologia, infatti, viene influenzata dalla sede e dalla profondità degli impianti endometriali ectopici e non dallo stadio della malattia.[28] Tipicamente, il dolore più intenso si riscontra nel corso delle mestruazioni, iniziando anche una settimana prima del ciclo mestruale e permanendo fino ad una settimana dopo; in certi casi, tuttavia, è costante. Sebbene possa essere frequente che le donne accusino crampi durante le mestruazioni, i soggetti con endometriosi descrivono il dolore come molto più grave del solito, tanto che in alcuni casi può arrivare ad essere debilitante e a comportare uno stress emotivo.[29][30]

Il dolore può essere accompagnato da altri sintomi come: dismenorrea secondaria (crampi dolorosi durante il periodo mestruale), dispareunia (dolore durante il rapporto sessuale) soprattutto nelle donne con una profonda infiltrazione di endometrio ectopico dei legamenti utero-sacrali, disuria (urgenza urinaria e occasionalmente svuotamento doloroso della vescica),[31] mittelschmerz (dolore associato all'ovulazione),[26][32] dolore durante l'attività fisica.[31]

Altri sintomi[modifica | modifica wikitesto]

Altri sintomi che possono manifestarsi, singolarmente o in concomitanza, includono diarrea o stitichezza, spesso con dischezia,[28][31] affaticamento cronico,[31] nausea e vomito, cefalea, irregolarità nel ciclo mestruale, menorragia (mestruazione abbondante), metrorragia (perdita di sangue al di fuori della mestruazione) e ipoglicemia.[26][33][34]

Talvolta l'endometriosi è riscontrabile anche in sede intestinale e vescicale, sui legamenti utero-sacrali, nel setto retto vaginale, nelle tube. Nel caso di endometriosi vescicale, i sintomi sono quelli tipici di infiammazione e cistite o anche di incontinenza senza che risultino infezioni batteriche o virali a carico della vescica. La loro ricorrenza ciclica è un elemento determinante per distinguerne le cause. Sintomi più rari che si presentano in modo "catameniale" (cioè, in corrispondenza delle mestruazioni) includono epistassi (quando vi è un coinvolgimento polmonare), ematuria, ematochezia e sanguinamenti dall'ombelico. Ancora più raramente vi possono essere degli impianti endometriosici nel cervello che possono causare convulsioni in occasione delle mestruazioni.[28] Talvolta lesioni o aderenze possono portare ad una occlusione intestinale parziale o completa.[28]

Un caso particolare può essere rappresentato dalla presenza di tessuto ectopico al livello polmonare e pleurico. In questo caso, l'endometriosi può essere causa di emottisi e pneumotorace catameniale, dovuto al danno causato alla pleura viscerale dal tessuto endometriosico e dall'occlusione bronchiale a cui esso può dare origine: l'occlusione bronchiale da tessuto ectopico determina l'aumento della pressione alveolare nei distretti a valle ed eventualmente la formazione di bolle, con rischio di rottura e pneumotorace.

Esiste una correlazione tra endometriosi e alcuni tipi di tumore, in particolare alcuni tipi di carcinoma dell'ovaio,[35][36] linfoma non Hodgkin e tumore al cervello.[37] L'endometriosi non è correlata al tumore dell'endometrio.[38]

Patogenesi del dolore[modifica | modifica wikitesto]

Spesso è difficile determinare una singola causa del dolore pelvico conseguente all'endometriosi; è più probabile che esso sia da attribuire a diversi fattori che coinvolgono sia meccanismi locali neuroendocrini, sia cause meccaniche, sia l'elaborazione del dolore da parte del sistema nervoso centrale.[39] Tra le varie cause proposte vi è la possibilità che le lesioni, reagendo alla stimolazione ormonale, possano "sanguinare" al momento delle mestruazioni. Il sangue, se non viene eliminato velocemente, si accumula localmente provocando gonfiore. Questo innesca una risposta infiammatoria con attivazione di citochine, che si traduce in dolore. Un'ulteriore origine del dolore è la dislocazione d'organo che deriva dalla formazione di aderenze che legano insieme gli organi interni, come le ovaie, l'utero, il peritoneo, la vescica. Il dolore innescato in questo modo può durare costantemente, non solo durante i periodi mestruali.[40] Altre possibili cause individuate sono l'azione meccanica del tessuto endometrialie, le anomalie nella sintesi dei neuropeptidi dedicati alla modulazione del dolore e alcuni disturbi emotivi.[26] È stato, inoltre, dimostrato che le lesioni endometriosiche possano sviluppare una propria innervazione, creando un'interazione diretta e bidirezionale tra le lesioni e il sistema nervoso centrale che comporta una percezione del dolore differente da donna a donna.[27] Si ritiene che le fibre nervose e i vasi sanguigni si formino mediante un processo noto come neuroangiogenesi.[41]

Patogenesi dell'infertilità[modifica | modifica wikitesto]

La patogenesi della sterilità dipende dallo stadio della malattia.[26] Nei casi lievi e moderati, si ipotizza che ciò sia secondario a una risposta infiammatoria che altera diversi aspetti legati al concepimento. Alcuni studi hanno suggerito che la presenza di tessuto endometriale fuori sede provochi una produzione eccessiva di prostaglandina F2α all'interno del peritoneo che a sua volta causa una alterazione della motilità tubarica, mancata ovulazione e distruzione del corpo luteo. Anche la presenza nel liquido peritoneale di molti macrofagi attivati è stata correlata con l'infertilità. È stato infatti suggerito che essi potrebbero essere responsabili della fagocitosi degli spermatozoi oltre che della sintesi di fattori di crescita e Interleuchina 1 che innescherebbero una reazione immunitaria a cascata che comporterebbe il richiamo di fibroblasti, con conseguente instaurarsi di aderenze che renderebbero l'ambiente non idoneo per la fecondazione dell'ovocita.[26][42] Le forme più gravi comportano la distorsione dell'anatomia pelvica ed in particolare alterazioni dei rapporti anatomici delle tube di Falloppio, nonché la presenza di estese aderenze localizzate nelle pelvi che contribuiscono a compromettere la capacità di concepimento.[26][42]

Diagnosi[modifica | modifica wikitesto]

Vi sono molte metodiche utilizzabili per la formulazione di una diagnosi di endometriosi, sia invasive che non. Il punto di partenza, solitamente, è una anamnesi completa seguita da un accurato esame obiettivo ginecologico e rettale in cui ricercare reperti tipici. L'esame del sangue può essere utile per identificare specifici biomarcatori. Tra le tecniche di imaging biomedico, una radiografia (con o senza mezzo di contrasto al bario) e la tomografia computerizzata (TC) non si sono dimostrate utili poiché non sufficientemente sensibili, tuttavia possono essere utilizzate per lo studio di alcune complicanze. La risonanza magnetica può dare ottimi risultati nell'individuare le lesioni più profonde mentre l'ecografia permette di rilevare gli impianti più piccoli e constatare una retroversione uterina fissa conseguente ad aderenze che vincolano l'utero alla pelvi.[39][43]

Talvolta è necessaria l'esecuzione di una indagine esplorativa tramite video laparoscopia, una procedura che permette di formulare una diagnosi certa ma che consta in un intervento invasivo da effettuarsi in anestesia generale. Oltre che per la diagnosi, questo esame è importante anche per determinare la stadiazione della malattia e per trattarla terapeuticamente (asportazione del tessuto, vacuolizzazione e lisi delle aderenze) ripristinando la normale anatomia della pelvi femminili. L'esame istologico dopo biopsia tissutale è in grado confermare la diagnosi.[43]

Esame obiettivo[modifica | modifica wikitesto]

Esame obiettivo ginecologico, tecnica di palpazione bimanuale

Molto spesso le pazienti con endometriosi non presentano alcun riscontro fisico correlabile alla condizione.[44] Tuttavia, un esame obiettivo ginecologico approfondito può essere utile per riscontrare reperti che suggeriscono la presenza di endometriosi, anche se ciò non è sufficiente per formulare una diagnosi.[44] Nel corso della visita deve essere esaminato accuratamente, tramite l'utilizzo dello speculum, il fornice vaginale posteriore e la zona rerocervicale, in cui in caso di malattia si possono riscontrare masse nodulari tenere infiltranti la tonaca muscolare e, occasionalmente, noduli bluastri e creste di colore rosso.[44][39]

Dovrebbe essere, inoltre, effettuato un completo esame pelvico in modalità vagino-rettale combinata, con cui valutare la zona retto-vaginale, la parete rettale anteriore, il cavo del Douglas e le gonadi. Qui si possono apprezzare, alla palpazione, noduli infiltrativi che non visibili all'ecografia che appaiono anelastici, nodulari e dolenti.[39] La presenza di una retroversione uterina fissa insieme ad una obliterazione del cavo del Douglas può far supporre la presenza di una endometriosi molto estesa.[44] È consigliabile procedere con l'esame obiettivo nel corso delle mestruazioni, affinché possa essere maggiormente sensibile. Un addome acuto può essere riscontrato nel caso di rottura di un endometrioma ovarico.[44]

Biomarcatori[modifica | modifica wikitesto]

Al 2010, tutti i biomarcatori proposti per la diagnosi dell'endometriosi non presentavano un uso clinico sufficientemente chiaro, anche se alcuni sembravano essere promettenti.[45] L'unico biomarcatore utilizzato costantemente a partire dagli anni 1990 è il CA-125.[45] Una revisione del 2016 ha rilevato che nelle donne che presentano sintomi di endometriosi e a cui è stato escluso un tumore dell'ovaio, un CA-125 positivo possa essere un dato in grado di confermare la diagnosi.[46] Tuttavia, la sua affidabilità per l'esclusione dell'endometriosi è bassa.[46] I livelli di CA-125 sembrano diminuire durante il trattamento della condizione, ma non hanno mostrato una correlazione con la risposta della malattia alle cure.[45]

Un'altra revisione nel 2011 ha identificato sulla biopsia diversi biomarcatori possibili, compresi i reperti di piccole fibre nervose sensoriali o la subunità dell'integrina β3 espressa in modo errato.[47] È stato ipotizzato che, in futuro, uno strumento diagnostico per l'endometriosi possa consistere in un gruppo di diversi biomarcatori specifici e sensibili, comprese le concentrazioni di sostanze e la predisposizione genetica.[45]

Ecografia[modifica | modifica wikitesto]

Ecografia transvaginale che mostra un endometrioma di 67 x 40 mm distinguibile dagli altri tipi di cisti ovarica per via di un contenuto piuttosto granuloso e non completamente privo di eco

L'ecografia pelvica è in grado di identificare grandi cisti endometriosiche (chiamate endometriomi), tuttavia quelle di dimensioni più piccole possono essere difficili da osservare.

L'ecografia vaginale ha un valore clinico nella diagnosi di endometrioma e viene eseguita anche prima di un intervento chirurgico per l'endometriosi profonda.[48] Ciò per consentire l'identificazione della diffusione della malattia nelle donne con sospetto clinico accertato di endometriosi.[48] L'ecografia vaginale è una metodica economica, facilmente accessibile, non presenta controindicazioni e non richiede alcuna preparazione.[48] In ogni caso, i professionisti sanitari che effettuano gli esami mediante ultrasuoni devono aver maturato una certa esperienza.[48] Estendendo la valutazione dell'esame ecografico alle zone pelviche posteriore e anteriore, chi esegue l'esame è in grado di valutare la mobilità strutturale e cercare i noduli endometriosici infiltranti profondi, rilevando la dimensione, la posizione e, se possibile, la distanza dall'ano.[49] Un miglioramento nel rilevamento ecografico dell'endometriosi infiltrante profonda non solo ridurrà il numero di laparoscopie diagnostiche, ma sarà in grado di guidare verso i più corretti trattamenti e consentirà un apprezzabile miglioramento della qualità della vita.[49]

Risonanza magnetica[modifica | modifica wikitesto]

Il ricorso alla risonanza magnetica (RM) è un'altra metodica per rilevare lesioni in modo non invasivo.[50] Tuttavia il suo impiego non è diffusissimo a causa del suo costo elevato e della sua scarsa disponibilità, nonostante sia in grado di rilevare lesioni profonde e di dimensioni relativamente piccole (di solito > 1 cm).[50] La visibilità di innesti endometriosici alla RM dipende dalla concentrazione in essi di ferro e proteine, prodotti della degradazione degli eritrociti.[51][52] Nelle immagini ottenute, la maggior parte di questi innesti appare come delle grosse masse cistiche iperintense nelle sequenze pesate in T1 e ipointense in quelle in T2.[50] La risonanza magnetica è una metodica diagnostica che vanta una sensibilità del 90-92% e una specificità del 91-98% e pertanto risulta molto utile per distinguere gli innesti endometriosici da altre masse con maggior accuratezza rispetto all'ecografia.[51][52][53][50]

La risonanza magnetica fornisce scarsi risultati nella ricerca di impianti superficiali, come nel caso di impianti peritoneali, e quindi da sola non può essere sufficiente per escludere completamente la presenza della condizione. Talvolta possono riscontrarsi falsi positivi nelle neoplasie cistiche o nelle citi funzionali.[54] Occasionalmente, nelle pazienti con endometriosi, è possibile riscontrare una dilatazione delle tube di Falloppio che alla risonanza magnetica appare come un'intensità elevata di segnale nelle sequenze T1 dovuto alla presenza di fluido sanguinante.[55]

Essendo la risonanza magnetica una procedura di imaging biomedico molto lunga da eseguire ed estremamente sensibile ai movimenti del copro, spesso è necessario assumere dei farmaci antiperistaltici come preparazione all'esame al fine di ottenere immagini di sufficiente qualità.[50]

Video-laparoscopia[modifica | modifica wikitesto]

Immagine ottenuta tramite laparoscopia di una lesione endometriale nel cavo del Douglas e a destra del legamento utero sacrale

La video-laparoscopia, una procedura chirurgica in cui una fotocamera viene utilizzata per osservare l'interno della cavità addominale, è l'unico metodo per diagnosticare con sicurezza l'entità e la gravità dell'endometriosi.[50] Se le escrescenze (lesioni) non sono visibili, può essere eseguita una biopsia per formulare la diagnosi.[56] Oltre che per la diagnosi, l'intervento laparoscopico consente nello stesso momento anche il trattamento chirurgico.

Durante una procedura laparoscopica, le lesioni possono apparire blu scure, nere, rosse, bianche, gialle, marroni o non pigmentate. Le lesioni variano di dimensioni.[57] Alcune lesioni presenti all'interno delle pareti pelviche potrebbero non essere visibili, poiché il normale peritoneo delle donne infertili rivela l'endometriosi tramite biopsia nel 6-13% dei casi.[58] L'endometriosi precoce si verifica tipicamente sulle superfici degli organi nelle aree pelviche e intra-addominali.[57] Gli operatori sanitari possono chiamare le aree di endometriosi con nomi diversi, come protesi, lesioni o noduli. Ovaie più grandi possono essere viste all'interno delle ovaie come endometriomi o "cisti di cioccolato", perché contengono uno spesso liquido brunastro, per lo più sangue vecchio.[57]

Frequentemente, durante una procedura di laparoscopia diagnostica, non si riscontrano lesioni in donne con dolore pelvico cronico, un sintomo comune ad altri disturbi tra cui adenomiosi, aderenze pelviche, malattia infiammatoria pelvica, anomalie congenite del tratto riproduttivo e masse ovariche o tubariche.[59]

Istopatologia[modifica | modifica wikitesto]

Immagine istologica di un caso di endometriosi localizzata nelle tube di Falloppio

Le tipiche lesioni endometriosiche mostrano caratteristiche istopatologiche simili all'endometrio, vale a dire la presenza di stroma endometriale, epitelio endometriale e ghiandole che rispondono agli stimoli ormonali; la presenza in contemporanea ciò è necessario per la diagnosi istologica. Le lesioni più vecchie potrebbero non mostrare ghiandole ma residui di emosiderina conseguente alla fagocitosi dei globuli rossi da parte dei fagociti e dalla degradazione dell'emoglobina successiva a sanguinamenti locali. Ad una analisi macroscopica si possono riscontrare diversi tipi di lesioni, come ridotti impianti peritoneali e la presenza di una sindrome della "pelvi congelata" simile ad un quadro neoplastico.[60]

Tra le cisti endometriosiche, quella "di cioccolato" è la più frequente che si possa riscontrare ed è caratterizzata da una parete formata da fibroblasti, da tessuto stromale da alcune zone di epitelio endometriale diffuse. Inoltre, in caso di rottura, vi sarà una fuoriuscita di liquido denso marroncino dall'interno ricco di globuli rossi degradati e macrofagi con elevati livelli di emosiderina, formatosi di conseguenza alle frequenti emorragie. Le grandi cisti (da alcuni millimentri a 10-12 centimetri) spesso sono accompagnate da consistenti aderenze.[60]

Il ricorso all'immunoistochimica è apparso utile nella formulazione della diagnosi di endometriosi in quanto le cellule stromali presentano un particolare antigene di superficie, il CD10, consentendo così al patologo di esaminare direttamente un'area di colorazione e quindi confermare la presenza di cellule stromali e talvolta di tessuto ghiandolare che possono non essere visti nella colorazione con ematossilina eosina di routine.[61]

Stadiazione[modifica | modifica wikitesto]

Rottura di una "cisti cicoccolato", tipica degli stadi più gravi

Al 2019, il metodo più utilizzato per la stadiazione dell'endometriosi è la classificazione proposta dall'American Society of Reproductive Medicine, nella versione rivista nel 1997.[62] Tale metodo è costituito da un complesso sistema di punteggi che valuta le lesioni e le aderenze negli organi pelvici. Si tratta di una classificazione chirurgica: le classi I e II riguardano lesioni superficiali; le classi III e IV sono considerate gravi, includendo endometriosi cistica e con aderenze. E' importante notare che la stadiazione valuta solo la malattia fisica, non il livello dei sintomi come il dolore o infertilità. Una persona con endometriosi allo stadio I può, dunque, presentare una malattia di tipo lieve ma un dolore severo, allo stesso tempo una condizione allo stadio IV può manifestarsi con una sintomatologia dolorosa lieve o totalmente assente. I parametri considerati per l'attribuzione del punteggio, tutti apprezzabili in seguito a video laparoscopia, sono il numero delle lesioni, la loro dimensione, la sede, l'eventuale obliterazione del cavo del Douglas, estensione e caratterizzazione dell'aderenza.[63]

In linea di principio i vari stadi si possono riassumere in questa tabella:[64][65][66]

Stadio Punteggio Descrizione
Stadio I (minima, sottile) 1-5 Reperti limitati alle sole lesioni superficiali di 2-3 mm a forma vescicolare o di piccola fiamma e possibilmente alcune aderenze. Questa condizione, quando si presenta da sola, non è solitamente considerata una patologia ed è riscontrabile nell'80% delle donne.
Stadio II (lieve, tipica) 6-15 Si contraddistingue per la presenza di le lesioni superficiale nere, definite solitamente "powder burn" o "gun shot", con dimensioni variabili da 1 a 3 centimetri. Sono inoltre presenti alcune lesioni profonde nel cavo del Douglas
Stadio III (moderata, cistica) 16-40 Come nello stadio II, più la presenza di endometriomi sull'ovaio e maggiori aderenze solitamente di tipo cistico, conosciute come "cisti cioccolato, medialmente di 3-4 centimetri di diametro ma che possono svilupparsi fino a 15 centimetri. E' necessario l'intervento chirurgico in quanto la terapia farmacologica risulta inefficace
Stadio IV (severa, profonda) > 40 Come nello stadio III ma endometriomi appaiono più grandi (circa 5-6 centimetri) e solidi e le aderenze estese, localizzandosi soprattutto nel cavo del Douglas estendendosi anche agli organi pelvici contigui. Quando arrivano a coinvolgere lo spazio prevescicale e la vescica possono causare disuria (dolore nella minzione).

La probabilità che vi sia la presenza di endometriosi sottile, tipica, cistica o profonda nelle donne che soffrono di infertilità o dolore pelvico è rispettivamente di circa l'80%, 50%, 25% e 3-4%.[67] Nonostante che la scala di stadiazione dell'endometriosi sia afflitta da una alta variabilità tra diverse osservazione e tra diversi osservatori, rendendola non del tutto efficace per la prognosi, può essere molto utile per valutare il follow up del paziente alle terapie.[68][69]

Quantificazione del dolore[modifica | modifica wikitesto]

La scala visuo-analogica del dolore (VAS) è la più comune scala utilizzata per la quantificazione del dolore correlato all'endometriosi. Per scopi di ricerca e per una misurazione del dolore più dettagliata nella pratica clinica, la VAS viene utilizzata per quantificare per ogni tipo di dolore tipico correlato all'endometriosi (dismenorrea, dispareunia profonda e dolore pelvico cronico non mestruale) insieme con le scale di impressione clinica globale e della qualità della vita.[70]

Diagnosi differenziale[modifica | modifica wikitesto]

Moto spesso l'endometriosi può essere scambiata con la dismenorrea primaria (dolore durante le mestruazione non conseguente ad altre cause). Tuttavia, un dolore che non risponde all'assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei o alla terapia contraccetiva orale deve far abbandonare la prima ipotesi. Vi anche altre diverse condizioni che devono essere considerate nella diagnosi differenziale di endometriosi. Tra queste: cisti ovariche, malformazioni uterine, adenomiosi, tumore del colon, carcinoma ovarico, appendicite, clamidia, infezione del tratto urinario, diverticolite, gravidanza extrauterina, gonorrea, torsione ovarica e malattia infiammatoria pelvica.[71]

Terapia[modifica | modifica wikitesto]

Nonostante, al 2019, non esista una cura per l'endometriosi, vi è la possibilità di intervenire concretamente sul dolore e sull'infertilità correlata alla condizione.[72] In molte donne, la menopausa (naturale o chirurgica) attenuerà il processo e i sintomi.[73] Nelle donne che si trovano negli anni riproduttivi, l'endometriosi viene semplicemente gestita con l'obiettivo di alleviare il dolore e limitare la progressione del processo, ripristinando o preservando la fertilità, ove sia necessario. Nelle donne più giovani, può essere tentato un intervento chirurgico al fine di rimuovere il tessuto endometriale e preservare le ovaie senza danneggiare il tessuto normale.[74]

In generale, la diagnosi di endometriosi viene confermata durante l'intervento chirurgico, momento in cui si può procedere con il trattamento con ablazione a radiofrequenza. L'opportunità di ulteriori azioni dipende dalle circostanze: ad una donna fertile può essere prescritto l'assunzione di farmaci ormonali in grado di sopprimere il ciclo mestruale naturale e per il trattamento del dolore, mentre per una donna infertile può essere indicato una terapia farmacologica o una fecondazione in vitro con trasferimento dell'embrione per essere aiutate a concepire.

Chirurgia[modifica | modifica wikitesto]

Intervento chirurgico in laparoscopia

Il trattamento conservativo consiste nella escissione o ablazione dell'endometrio, delle aderenze, della resezione degli endometriomi e del ripristino, almeno il più possibile, dell'anatomia pelvica normale.[75] La laparoscopia, oltre ad essere utilizzata per la diagnosi, può essere eseguita come intervento chirurgico "minimamente invasivo". Con tale procedura, vengono praticati 3 - 4 fori di piccole dimensioni sull'addome in cui vengono introdotti gli strumenti chirurgici, tra cui una piccola telecamera con cui si esplora la cavità addominale ricercando eventuali isole endometriosiche, cisti o noduli. Nel caso in cui fossero presenti lesioni ben visibili, si procede alla loro eliminazione grazie all'ablazione a radiofrequenza con diversi tipi di laser o con scariche elettrice[76] oppure con l'escissione del tessuto; in quest'ultimo caso potrà essere anche prelevato del materiale per la biopsia. La degenza in ospedale si riduce ad un massimo di 3 giorni, la ripresa è rapida e le cicatrici sono poco visibili. Le donne che si sono sottoposte a laparoscopia hanno un rischio minore di sviluppare aderenze.[77] La laparotomia è un intervento chirurgico che si pratica (nella maggior parte dei casi), con un'incisione orizzontale all'altezza del pube ed è più invasiva della laparoscopia, i tempi di degenza si allungano e la cicatrice è sicuramente più visibile rispetto alla laparoscopia. Viene effettuata se le lesioni e le aderenze sono particolarmente estese anche se, come tecnica chirurgica applicata all'endometriosi, viene usata sporadicamente per lasciare posto alla laparoscopia.[78]

Endometriosi vista durante un intervento in laparoscopia

Dal 55% al 100% delle donne sviluppano aderenze dopo un intervento chirurgico pelvico[79] e ciò può causare infertilità, dolore cronico addominale e pelvico. La sospensione ovarica temporanea di Trehan, una tecnica in cui le ovaie vengono sospese per una settimana dopo l'intervento chirurgico, può essere utilizzata per ridurre l'incidenza delle aderenze dopo l'intervento chirurgico all'endometriosi.[80][81] Il trattamento conservativo prevede l'escissione dell'endometriosi preservando le ovaie e l'utero, una soluzione molto importante per le donne che desiderano concepire, tuttavia aumentando il rischio di recidiva.[82] La ricorrenza dell'endometriosi a seguito di chirurgia conservativa è stimata al 21,5% a 2 anni e al 40-50% a 5 anni.[83]

Un'isterectomia (rimozione dell'utero) può essere utilizzata per il trattamento dell'endometriosi nelle donne che non desiderano concepire. Tuttavia, questo dovrebbe essere fatto solo se combinato insieme con la rimozione dell'endometriosi mediante escissione. Se l'endometriosi non fosse rimossa anche al momento dell'isterectomia, il dolore potrebbe persistere.[84]

Per le donne con dolore estremo, può essere indicata una neurectomia del plesso ipograstrico superiore (nervo presacrale). Questa procedura consiste nel tagliare i nervi all'utero in cui decorrono le fibre del sistema simpatico e parasimpatico.[78] Tuttavia, questa tecnica non viene quasi mai utilizzata a causa dell'elevata incidenza di complicanze associate, tra cui l'ematoma presacrale e problemi irreversibili con la minzione e la costipazione.[84]

Terapia farmacologica[modifica | modifica wikitesto]

Terapia ormonale[modifica | modifica wikitesto]

L'assunzione della pillola anticoncezionale a scopo terapeutico è in grado di ridurre il dolore mestruale associato all'endometriosi, riducendo eliminando il flusso.[85] Una combinazione di di estroprogestinici (estrogeno e progestinico) (pillola anticoncezionale, anello vaginale, spirale al progesterone, progesterone I.M. depot), è il trattamento di prima linea per la maggior parte delle donne con endometriosi per via del fatto che è utilizzabile per lunghi periodi di tempo, è relativamente economico, vanta una facilità d'uso e comporta l'ulteriore vantaggio della riduzione del rischio di sviluppare un tumore dell'ovaio o dell'endometrio.[86] Tuttavia possono comportare effetti indesiderati come: nausea, cefalea, secchezza vaginale, calo del desiderio. Assumere progesterone contrasta l'azione dell'estrogeno e conseguentemente inibisce la crescita dell'endometrio.[87] Tale terapia può ridurre o eliminare le mestruazioni in modo controllato e reversibile. I progestinici sono varianti chimiche del progesterone naturale; un esempio è il dienogest (Visanne). Sebbenei progestinici vengono spesso somministrati come parte di una terapia ormonale combinata con l'aggiunta di estrogeni, il trattamento con solo progestinico può essere comunque un'alternativa accettabile.

Il danazolo e il più moderno gestrinone sono steroidi soppressivi con una certa attività androgenica.[74] Entrambi sono in grado di inibire la crescita dell'endometriosi, tuttavia il loro uso rimane limitato in quanto possono causare effetti collaterali come irsutismo, virilizzazione, acne, seborrea, capelli e pelle untuosa e aumento di peso.[88]

Si ritiene che i modulatori dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH), che comprendono gli agonisti del GnRH come la leuprorelina e gli antagonisti del GnRH come l'elagolix, possano essere in grado di diminuire i livelli di estrogeni.[89] Una revisione della Cochrane del 2010 ha rilevato che i modulatori del GnRH erano più efficaci per il sollievo dal dolore nell'endometriosi rispetto a non intraprendere alcun trattamento o al placebo, ma non erano più efficaci del danazolo o del progestinico intrauterino e avevano più effetti collaterali del danazolo.[89] Una revisione sistematica svedese del 2018 ha rilevato che i modulatori del GnRH abbiano effetti analgesici simili a quelli dei gestageni ma che comportavano una diminuzione della densità ossea.[48]

Altri farmaci[modifica | modifica wikitesto]

Rappresentazione grafica tridimensionale di una molecola di ibuprofene (formula chimica C13H18O2, uno dei FANS utilizzato per la gestione del dolore correlato all'endometriosi

Il dolore è uno dei sintomi più comuni ed invalidanti dell'endometriosi. Vi sono diversi trattamenti farmacologici in grado di intervenire positivamente su questo aspetto. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) vengono comunemente utilizzati in combinazione con altre terapie. Per i casi più gravi si può ricorrere a quelli per cui è necessaria la prescrizione medica. I FANS iniettabili possono essere utili per gestire il dolore grave o se il dolore allo stomaco impedisce quelli assunti per via orale. Esempi di FANS includono l'ibuprofene e il naprossene. Gli oppioidi, come le compresse di solfato morfina e altri antidolorifici oppiacei, agiscono mimando l'azione delle endorfine, sostanze chimiche che riducono il dolore naturalmente. Sono disponibili diverse tipologie, sia a lunga durata d'azione che a breve e che possono essere usati da soli o in combinazione per fornire un adeguato controllo del dolore.

La pentossifillina, un agente immunomodulante, è stata proposta per alleviare il dolore e aumentare i tassi di gravidanza nelle donne con endometriosi. Tuttavia, una revisione della Cochrane Collaboration del 2012 ha rilevato che non vi erano prove sufficienti a sostegno dell'efficacia o della sicurezza per uno di questi usi.[90] Le attuali linee guida del American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) non includono questa tipologia di farmaci nei protocolli di trattamento standard.[91]

Anche gli inibitori dell'angiogenesi mancano di una valida evidenza clinica di efficacia nella terapia dell'endometriosi.[92] In condizioni sperimentali in vitro e in vivo, i composti che hanno dimostrato di esercitare effetti inibitori sulle lesioni endometriosiche includono inibitori del fattore di crescita, inibitori dell'angiogenesi endogena, analoghi della fumagillina, statine, Inibitori selettivi della COX-2, composti fitochimici, immunomodulatori, Agonisti dopaminergici, inibitori dei recettori attivati da proliferatori perossisomiali, perossisomi, progestina, danazolo e agonisti dell'ormone che rilascia la gonadotropina.[92] Tuttavia, molti di questi agenti sono stati correlati a effetti collaterali indesiderati e sono ad oggi (2018) necessarie ulteriori ricerche. Una terapia ideale dovrebbe essere in grado di ridurre l'infiammazione e i sintomi sottostanti senza influire negativamente sulla capacità di concepimento.[93][94]

Comparazione tra i trattamenti[modifica | modifica wikitesto]

Gli interventi chirurgici e farmacologici sono in grado di comportare benefici sovrapponibili riguardo alla gestione del dolore, con una ricorrenza della sofferenza pari al 53% e al 44% rispettivamente.[95] In ogni caso, qualsiasi approccio presenta sia vantaggi che svantaggi.[96]

Fino al 2013 vi erano pochi dati disponibili per sostenere l'efficacia del trattamento farmacologico per alleviare il dolore associato all'endometriosi.[72] Una revisione sistematica svedese del 2018 ha riscontrato un gran numero di studi, ma una mancanza generale di prove scientifiche a sostegno della maggior parte dei trattamenti,[48] con un solo studio, qualitativamente sufficiente e contestualmente appropriato, che confrontasse i risultati dell'approccio chirurgico con quello farmacologico.[97] Studi di coorte indicano che la chirurgia è efficace nel ridurre il dolore.[97] La maggior parte delle complicanze post chirurgiche si sono verificate in caso di anastomosi intestinale bassa, mentre il rischio di creazione di una fistola si è verificato nei casi di chirurgia addominale o vaginale combinata. Problemi concernenti il tratto urinario si sono dimostrati comuni a seguito della chirurgia intestinale.[97]

In conclusione, i vantaggi dell'approccio chirurgico sono l'efficacia dimostrata per il controllo del dolore,[98] una maggior probabilità di successo per quanto concerne il trattamento della sterilità rispetto alla somministrazione di farmaci,[74] la possibilità di raggiungere una contestuale diagnosi definitiva[74] e la frequente opportunità di ricorrere a procedure minimamente invasive (laparoscopica) in grado di ridurre la morbilità e minimizzare il rischio di sviluppo di adesioni post-operatoria.[99] Sono stati intrapresi sforzi per sviluppare strategie efficaci per ridurre o prevenire le aderenze, ma la loro formazione rimane un frequente effetto collaterale della chirurgia addominale.[79]

Alcune tecniche di terapia fisica presentano i vantaggi di un minor costo, assenza di effetti collaterali importanti, nessuna interferenza con la fertilità e della funzione sessuale,[100] tuttavia al 2018 non esistono studi effettuati su di un lungo arco temporale che ne possono attestare i risultati per il trattamento del dolore o dell'infertilità correlata all'endometriosi.[100]

Trattamento della sterilità[modifica | modifica wikitesto]

L'approccio chirurgia è più efficace rispetto all'assunzione di farmaci per affrontare l'infertilità correlata all'endometriosi.[74] La chirurgia tenta di rimuovere il tessuto endometriale e preservare le ovaie senza danneggiare il tessuto normale.[74] Le procedure di fecondazione in vitro (FIV) risultano efficaci nel migliorare la fertilità in molte donne con endometriosi.[101][102]

Durante il trattamento per la fertilità, un lungo pretrattamento con l'agonista del GnRH presenta una maggiore probabilità di consentire l'instaurarsi di una gravidanza nelle con endometriosi rispetto allo stesso ma di breve durata.[48]

Prognosi[modifica | modifica wikitesto]

Una corretta valutazione della prognosi nelle donne con endometriosi richiede una particolare attenzione ai diversi aspetti che caratterizzano la condizione. Di primaria importanza è la stadiazione iniziale della malattia al fine di ottenere un adeguato e veritiero quadro della situazione su cui poi basare le future decisioni concerneti la terapia. I sintomi della donna e il suo eventuale desiderio di procreare in futuro concorrono a determinare quale sia la terapia appropriata. Non tutti i trattamenti portano gli stessi risultati in tutte le donne e talvolta può accadere che una terapia possa rivelarsi appropriata per una paziente e nello stesso tempo totalmente inadeguata per un'altra. Alcune donne accusano recidive dopo l'intervento chirurgico o dopo la pseudo-menopausa indotta farmacologicamente. Nella maggior parte dei casi, il trattamento garantirà alle donne un significativo sollievo dal dolore pelvico e le aiuterà a raggiungere la gravidanza.[103]

Tuttavia, ad oggi (2018) non è possibile guarire dall'endometriosi e pertanto il processo sottostante che ne è causa non può cessare dopo l'intervento chirurgico o farmacologico. Gli studi hanno dimostrato che l'endometriosi si ripresenta tra il 20% e il 40% dei casi a cinque anni in seguito a chirurgia conservativa,[104] a meno che non venga eseguita un'isterectomia o che venga raggiunta la menopausa. Il follow up delle donne consiste nel sottoporsi ad esami clinici periodici e ad una valutazione mediante ecografia.

La condizione può comportare alcune complicanze, come la formazione di cicatrici interne, aderenze. cisti pelviche, cisti cioccolato nelle ovaie, rottura di cisti, ostruzione intestinale e dell'uretere dovute ad aderenze pelviche.[105] L'endometriosi ovarica può complicare una gravidanza già in atto.[106] L'endometriosi toracica è associata a ricorrente pneumotorace nel corso dei periodi mestruali, denominato "pneumotorace catameniale".[107] Uno studio durato venti anni ed effettuato su di un campione di 12.000 donne con endometriosi, ha dimostrato quelle al di sotto dei 40 anni accusano una probabilità 3 volte maggiore di avere problemi cardiaci rispetto alle loro coetanee sane.[108][109] Decessi dovuti all'endometriosi sono assai rari.[9]

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Classificazione
e risorse esterne (EN)
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