Endometriosi

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Avvertenza
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Endometriosi
Blausen 0349 Endometriosis.png
Illustrazione che descrive un caso di endometriosi
Specialitàginecologia
Classificazione e risorse esterne (EN)
MeSHD004715 e D004715
MedlinePlus000915
eMedicine271899 e 795771

L'endometriosi (da endo, dentro e metra, utero) è una malattia cronica e complessa, originata dalla presenza anomala del tessuto che riveste la parete interna dell'utero, cioè l'endometrio, in altri organi quali ovaie, tube, peritoneo, vagina, intestino.[1][2] I sintomi principali sono dolore pelvico e infertilità.[3] Quasi la metà delle donne colpite accusa un dolore pelvico cronico, mentre nel 70% questo si verifica solo durante le mestruazioni.[3] È comune anche un dolore nel corso di rapporti sessuali.[3] L'infertilità si ha in più della metà delle donne colpite.[3] Sintomi meno frequenti includono i sintomi urinari o intestinali.[3] Circa il 25% delle donne è asintomatica.[3] L'endometriosi può avere effetti sia sociali che psicologici.[4]

La causa non è del tutto chiara[3] ma tra i fattori di rischio vi è una storia familiare della condizione.[5] Le aree interessate dell'endometriosi sanguinano ogni mese, provocando infiammazione, cicatrici e aderenze.[3][5] La diagnosi viene solitamente formulata sulla base di sintomi in combinazione con l'imaging biomedico,[5] tuttavia, il ricorso alla biopsia è il metodo di diagnosi più sicuro.[5] Altre condizioni che causano sintomi simili includono la malattia infiammatoria pelvica, la sindrome dell'intestino irritabile, la cistite interstiziale e la fibromialgia.[3]

Prove sperimentali suggeriscono che l'uso di contraccettivi orali riduce il rischio di incorrere nell'endometriosi, come compiere un regolare esercizio fisico ed evitare grandi quantità di bevande alcoliche.[5] Non esiste una cura per l'endometriosi, ma alcuni trattamenti possono migliorare i sintomi.[3] Questi possono comprendere alcuni farmaci antidolorifici (preferibilmente appartenenti alla famiglia dei FANS), trattamenti ormonali o il ricorso al intervento chirurgico.[5] Può anche essere utile prendere il componente attivo della pillola anticoncezionale o utilizzare un dispositivo intrauterino con progestinico.[5] L'agonista dell'ormone di rilascio delle gonadotropine può migliorare la probabilità di concepire nelle donne con difficoltà.[5] La rimozione chirurgica dell'endometriosi può essere utilizzata per trattare i casi i cui sintomi non sono gestibili con altri trattamenti.[5]

Una stima è che, al 2015, 10,8 milioni di persone sono state colpite da tale condizione.[6] Altre fonti stimano che circa il 6-10% delle donne sono interessate.[3] L'endometriosi è più comune tra le trentenni e le quarantenni; tuttavia, può iniziare anche nelle ragazze di otto anni.[5][7] Pochi casi portano al decesso.[8] Negli anni 1920, l'endometriosi venne descritta per la prima volta come una condizione a se stante.[9] Prima di allora, l'endometriosi e l'adenomiosi erano considerate insieme.[9] Non è chiaro chi abbia descritto per primo la malattia.[9]

Storia[modifica | modifica wikitesto]

Karl von Rokitansky, nel 1860 fu il primo ad identificare l'endometriosi al microscopio.

L'endometriosi venne scoperta per la prima volta al microscopio da Karl von Rokitansky nel 1860,[10] sebbene fosse una condizione documentata in testi medici risalenti a più di 4000 anni fa.[11] Il Corpus Hippocraticum descrive alcuni sintomi simili a quelli riscontrabili nell'endometriosi, tra cui ulcerazioni uterine, aderenze e infertilità. Storicamente, le donne con questi sintomi venivano curate con l'applicazione di sanguisughe, camicie di forza, salassi, mutilazioni genitali, gravidanza (come forma di trattamento), venivano appese a testa in giù, sottoposte ad intervento chirurgico e persino uccise per via di un presunto possesso demoniaco.[11] Già 2500 anni fa, i medici ippocratici riconobbero e trattarono il dolore pelvico cronico come una vera malattia organica, ma nel corso del medioevo si tornò a ritenere che le donne che accusassero tale dolore fossero pazze, immorali, che si immaginavano il dolore o che semplicemente si comportavano male.[11] I sintomi del dolore pelvico cronico inspiegabile erano spesso attribuiti ad una follia immaginaria, alla debolezza femminile, alla promiscuità o all'isteria. La diagnosi storica dell'isteria, che si pensava fosse una malattia psicologica, poteva essere in effetti un caso di endometriosi. L'idea che il dolore pelvico cronico fosse correlato ad una malattia mentale influenzò l'atteggiamento moderno nei confronti delle donne affette da tale condizione, causando ritardi nella corretta diagnosi e indifferenza nei confronti del dolore vero per le pazienti vissute durante il XX secolo.[11]

I medici ippocratici ritenevano che ritardare la gravidanza avrebbe potuto scatenare le malattie dell'utero responsabili dei sintomi dell'endometriosi. Le donne con dismenorrea venivano incoraggiate a sposarsi e avere figli in giovane età. Il fatto che gli ippocratici raccomandassero cambiamenti nelle pratiche matrimoniali a causa di una malattia simile all'endometriosi implica che questa malattia era probabilmente comune, con tassi superiori alla prevalenza del 5-15% spesso citata oggi. Se davvero questo disturbo fu, storicamente, così comune si potrebbero così dimostrare le teorie moderne che suggeriscono una correlazione tra l'endometriosi e le diossine o i policlorobifenili.[11]

Epidemiologia[modifica | modifica wikitesto]

Si stima che, nel 2015, vi fossero in tutto il mondo 10,8 milioni di donne colpite dall'endometriosi.[6] Altre fonti stimano che circa il 6-10% delle donne fossero interessate dalla condizione.[3] Si ritiene che possa colpire oltre l'11% delle donne statunitense tra i 15 e i 44 anni.[5] L'endometriosi è più comune tra le trentenni e le quarantenni; tuttavia, può riscontrarsi nelle ragazze già dagli 8 anni.[5][7] Si stima che in Italia le donne con affette da endometriosi siano circa 3 milioni.[12]

In ogni caso, può interessare qualsiasi donna, di età che va dal premenarca alla postmenopausa, indipendentemente dalla razza o dall'etnia o dal fatto che abbiano o meno avuto figli. È principalmente una malattia che si riscontra negli anni riproduttivi.[13] Casi di endometriosi si sono verificate nelle donne in postmenopausa,[14] e raramente, le ragazze possono avere sintomi di endometriosi prima ancora che raggiungano il menarca.[15][16] Si ritiene che dal 30% al 40% dei casi di infertilità femminile sia dovuto a endometriosi;

Eziologia[modifica | modifica wikitesto]

Le teorie circa la causa dell'endometriosi sono diverse, senza necessità che si escludano a vicenda.

Una prima ipotesi potrebbe essere quella metastatica, ovvero la diffusione di isole endometriali (sotto forma di microscopici frustuli di endometrio) per via linfatica o ematica. Tale ipotesi ha il vantaggio di spiegare le pur rare localizzazioni a distanza. Strettamente connessa a tale teoria è l'ipotesi della mestruazione retrograda: secondo questa teoria, durante la mestruazione, piccole parti di tessuto endometriale si muoverebbero in senso inverso nelle tube per poi impiantarsi nell'addome o comunque al di fuori della cavità uterina. Secondo alcuni esperti, la mestruazione retrograda sarebbe moderatamente presente in tutte le donne, ma soltanto in alcune di esse, per difetti immunitari, ormonali o per cause legate all'ambiente, il tessuto endometriale riuscirebbe a crescere e a radicarsi. Fra queste ultime, potrebbero esserci sostanze interferenti endocrine quali i PCB e il bisfenolo A.[17][18], oppure lo stress e il troppo affaticamento fisico.

Un'altra teoria propone il viraggio metaplasico dei tessuti celomatici.

Segni e sintomi[modifica | modifica wikitesto]

Le più comuni localizzazioni dell'endometriosi

L'endometriosi è spesso dolorosa (60% dei casi circa) fino ad essere invalidante, con sintomi molto caratteristici: dolore pelvico cronico, soprattutto durante il ciclo mestruale, in concomitanza con lo stesso o durante l'ovulazione, dolore ovarico intermestruale, dolore all'evacuazione. Quando lo stadio di endometriosi porta ad un aumento importante del tessuto, può aversi l'infiammazione e l'infezione causata dalle isole endometriosiche con conseguente aumento della temperatura corporea durante il periodo mestruale.

Ci sono anche altri sintomi, non meno significativi: il dolore durante l'atto sessuale o post-coitale (64%), infertilità (30/35%), aborti spontanei, affaticamento cronico, aumento di infiammazione a carico delle mucose, colite, periodi di stitichezza alternati a diarrea. Questi ultimi sintomi vengono molto spesso associati ad una diagnosi di colon irritabile in quanto i sintomi sono simili tra loro, ma in presenza di endometriosi la sintomatologia presenta un andamento ciclico, legato appunto alle fasi ormonali del periodo mestruale.

Talvolta l'endometriosi è riscontrabile anche in sede intestinale e vescicale, sui legamenti utero sacrali, nel setto retto vaginale, nelle tube. Nel caso di endometriosi vescicale, i sintomi sono quelli tipici di infiammazione e cistite o anche di incontinenza senza che risultino infezioni batteriche o virali a carico della vescica. La loro ricorrenza ciclica è un elemento determinante per distinguerne le cause.

La paziente può inoltre manifestare menorragia (mestruazione abbondante), metrorragia (perdita di sangue al di fuori della mestruazione) o entrambe. È abbastanza comune la dismenorrea. Occorre prestare attenzione, infine, a sintomi strani che si presentano in modo catameniale (cioè, in corrispondenza delle mestruazioni): epistassi, ematuria ed ematochezia.

Alla palpazione si possono apprezzare noduli infiltrativi che non si vedono con l'ecografia:

Un caso particolare può essere rappresentato dalla presenza di tessuto ectopico al livello polmonare e pleurico. In questo caso, l'endometriosi può essere causa di pneumotorace catameniale, dovuto al danno causato alla pleura viscerale dal tessuto endometriosico e dall'occlusione bronchiale a cui esso può dare origine, determinando l'aumento della pressione alveolare nei distretti vicini e in eventuali bolle, con aumento del rischio di rottura e pneumotorace.

Infertilità[modifica | modifica wikitesto]

Circa un terzo delle donne infertili è colpita dall'endometriosi e tra le donne con endometriosi circa il 40% sono sterili.[3] La patogenesi della sterilità dipende dallo stadio della malattia: nella fase iniziale della malattia, si ipotizza che ciò sia secondario a una risposta infiammatoria che altera diversi aspetti legati al concepimento, mentre nella fase successiva la distorsione dell'anatomia pelvica e le aderenze contribuiscono a compromettere la fertilità.[19]

Altro[modifica | modifica wikitesto]

Altri sintomi includono diarrea o stitichezza,[20] affaticamento cronico,[20] nausea e vomito, cefalea, irregolarità nel ciclo mestruale e ipoglicemia.[21][22]

Esiste una correlazione tra endometriosi e alcuni tipi di tumore, in particolare alcuni tipi di carcinoma dell'ovaio,[23][24] linfoma non Hodgkin e tumore al cervello.[25] L'endometriosi non è correlata al tumore dell'endometrio.[26]

Diagnosi[modifica | modifica wikitesto]

Si può ottenere una diagnosi certa dell'endometriosi sia con esami non invasivi accurati quali la risonanza magnetica, le visite ginecologiche e rettali e gli esami ematici specifici alla ricerca dei marcatori della malattia quali il CA-125 ed il CA-19.9. A volte è anche necessaria un'indagine esplorativa in anestesia generale: la laparoscopia. Questo esame è importante, oltre che per fare la diagnosi, anche per studiare l'endometriosi e per trattare terapeuticamente (asportazione del tessuto, vacuolizzazione e lisi delle aderenze) la malattia e le sue complicanze ripristinando la normale anatomia della pelvi femminili.

Alla visita manuale possono essere riscontrati noduli non apprezzabili all'ecografia, mentre all'ecografia è possibile constatare una retroversione uterina fissa (da aderenze che vincolano l'utero alla pelvi) o un altro quadro tipico, quale la "cisti ovarica cioccolato" (il cui colore rosso scuro è dovuto a manifestazioni emorragiche nel tessuto endometriosico).

Una anamnesi approfondita della paziente può concorrere ad effettuare una prima diagnosi, seppur non definitiva.

Laparoscopia[modifica | modifica wikitesto]

Immagine ottenuta tramite laparoscopia di una lesione endometriale nel cavo del Douglas e a destra del legamento utero sacrale

La laparoscopia, una procedura chirurgica in cui una fotocamera viene utilizzata per osservare l'interno della cavità addominale, è l'unico metodo per diagnosticare con sicurezza l'entità e la gravità dell'endometriosi.[27] Se le escrescenze (lesioni) non sono visibili, può essere eseguita una biopsia per formulare la diagnosi.[28] Oltre che per la diagnosi, l'intervento laparoscopico consente nello stesso momento anche il trattamento chirurgico.

Durante una procedura laparoscopica, le lesioni possono apparire blu scure, nere, rosse, bianche, gialle, marroni o non pigmentate. Le lesioni variano di dimensioni.[29] Alcune lesioni presenti all'interno delle pareti pelviche potrebbero non essere visibili, poiché il normale peritoneo delle donne infertili rivela l'endometriosi tramite biopsia nel 6-13% dei casi.[30] L'endometriosi precoce si verifica tipicamente sulle superfici degli organi nelle aree pelviche e intra-addominali.[29] Gli operatori sanitari possono chiamare le aree di endometriosi con nomi diversi, come protesi, lesioni o noduli. Ovaie più grandi possono essere viste all'interno delle ovaie come endometriomi o "cisti di cioccolato", perché contengono uno spesso liquido brunastro, per lo più sangue vecchio.[29]

Frequentemente, durante una procedura di laparoscopia diagnostica, non si riscontrano lesioni in donne con dolore pelvico cronico, un sintomo comune ad altri disturbi tra cui adenomiosi, aderenze pelviche, malattia infiammatoria pelvica, anomalie congenite del tratto riproduttivo e masse ovariche o tubariche.[31]

Ecografia[modifica | modifica wikitesto]

Ecografia transvaginale che mostra un endometrioma di 67 x 40 mm endometrioma distinguibile dali altri tipi di cisti ovarica per via di un contenuto piuttosto granuloso e non completamente privo di eco

L'ecografia pelvica è in grado di identificare grandi cisti endometriosiche (chiamate endometriomi), tuttavia quelle di dimensioni più piccole possono essere difficili da osservare.

L'ecografia vaginale ha un valore clinico nella diagnosi di endometrioma e viene eseguita anche prima di un intervento chirurgico per l'endometriosi profonda.[32] Ciò per consentire l'identificazione della diffusione della malattia nelle donne con sospetto clinico accertato di endometriosi.[32] L'ecografia vaginale è una metodica economica, facilmente accessibile, non presenta controindicazioni e non richiede alcuna preparazione.[32] In ogni caso, i professionisti sanitari che effettuano gli esami mediante ultrasuoni devono aver maturato una certa esperienza.[32] Estendendo la valutazione dell'esame ecografico alle zone pelviche posteriore e anteriore, chi esegue l'esame è in grado di valutare la mobilità strutturale e cercare i noduli endometriosici infiltranti profondi, rilevando la dimensione, la posizione e, se possibile, la distanza dall'ano.[33] Un miglioramento nel rilevamento ecografico dell'endometriosi infiltrante profonda non solo ridurrà il numero di laparoscopie diagnostiche, ma sarà in grado di guidare verso i più corretti trattamenti e consentirà un apprezzabile miglioramento della qualità della vita.[33]

Risonanza magnetica[modifica | modifica wikitesto]

Il ricorso alla risonanza magnetica è un altro metodo per rilevare lesioni in modo non invasivo.[27] Tuttavia, questa metodica non viene largamente utilizzata nella diagnosi dell'endometriosi a causa del suo costo elevato e della sua scarsa disponibilità, nonostante ciò essa ha la capacità di rilevare lesioni endometriosiche profonde e di piccole dimensioni.[27]

Quantificazione del dolore[modifica | modifica wikitesto]

La scala visuo-analogica del dolore (VAS) è la più comune scala utilizzata per la quantificazione del dolore correlato all'endometriosi. Per scopi di ricerca e per una misurazione del dolore più dettagliata nella pratica clinica, la VAS viene utilizzata per quantificare per ogni tipo di dolore tipico correlato all'endometriosi (dismenorrea, dispareunia profonda e dolore pelvico cronico non mestruale) insieme con le scale di impressione clinica globale e della qualità della vita.[34]

Stadiazione[modifica | modifica wikitesto]

Parametri di stadiazione (dopo laparoscopia):

  • dimensione
  • sede
  • obliterazione del cavo del Douglas
  • estensione e caratteristiche dell'aderenza

L'endometriosi non è una malattia a sé stante, bensì almeno 4 patologie diverse:

  1. Endometriosi sottile
  2. Endometriosi tipica
  3. Endometriosi cistica
  4. Endometriosi profonda

L'endometriosi sottile è caratterizzata da piccole lesioni superficiali di 2-3 mm a forma vescicolare o di piccola fiamma.

L'endometriosi tipica si contraddistingue per delle lesioni superficiale nere, definite solitamente "powder burn" o "gun shot", con dimensioni variabili da 1 a 3 cm.

L'endometriosi cistica è formata da "cisti cioccolato", situate nelle ovaie, grandi fino a 10 cm.

L'endometriosi profonda presenta dei noduli, grandi da 1 cm fino a 5-6 cm. La probabilità che vi sia la presenza di endometriosi sottile, tipica, cistica o profonda nelle donne che soffrono di infertilità o dolore pelvico è rispettivamente di circa l'80%, 50%, 25% e 3-4% [35].

D'altro canto, non ci sono prove certe che l'endometriosi sottile sia causa di dolore o infertilità, mentre l'endometriosi tipica è una causa probabile di infertilità e di dolore nel 50% dei casi. L'endometriosi cistica, associata ad aderenze e causa importante di infertilità e dolore acuto, ha una probabilità di causare i suddetti sintomi nel 75% dei casi. L'endometriosi profonda, infine, dà dolore molto acuto nel 95% delle donne colpite.

La classificazione più utilizzata per l'endometriosi è la classificazione AFS[36]. Si tratta di una classificazione chirurgica: le classi I e II riguardano lesioni superficiali; le classi III e IV sono considerate gravi, includendo endometriosi cistica e con aderenze. Questa classificazione, però, non contempla l'endometriosi sottile e l'endometriosi profonda, ad oggi considerate le due forme di endometriosi più difficili da operare[37], perciò oggigiorno necessitiamo di una nuova classificazione[38].

Un punto importante da sottolineare è che l'endometriosi non è più degenerativa né recidiva se l'operazione chirurgica viene effettuata correttamente.[39]

Terapia[modifica | modifica wikitesto]

Terapie definitive per la cura dell'endometriosi a tutt'oggi non sono ancora state trovate.

A seconda dei casi, dell'età della donna, del grado di dolore, del desiderio di maternità e della gravità delle lesioni si procede in diversi modi:

  • terapia del dolore (FANS)
  • riduzione della presenza degli estrogeni in modo da frenare lo sviluppo dell'endometriosi provocando, quindi, una menopausa artificiale tramite gli antagonisti del GnRH i quali simulano una menopausa artificiale e temporanea. Gli eventuali effetti collaterali sono i classici effetti della menopausa: vampate di calore, aumento di peso, sudorazione notturna, irritabilità, perdita di calcio. Non vanno somministrati più a lungo di 3-6 mesi.
  • estroprogestinici combinati (pillola anticoncezionale, anello vaginale, spirale al progesterone, progesterone I.M. depot) i quali possono dare come effetti indesiderati: nausea, cefalea, secchezza vaginale, calo del desiderio.
  • terapia con androgeni, per la capacità di antagonizzare l'azione degli estrogeni e del progesterone. Gli androgeni usati sono: il gestrinone e il più datato danazolo, questi farmaci sono gravati da effetti collaterali simili, meno intensi per il gestinone[40], tipici dell'effetto androgenico: irsutismo, virilizzazione, acne, seborrea, capelli e pelle untuosa e aumento di peso.
  • Trattamento con Dienogest

Chirurgia[modifica | modifica wikitesto]

Intervento chirurgico in laparoscopia
Endometriosi vista durante un intervento in laparoscopia

Il trattamento conservativo consiste nella escissione dell'endometrio, delle aderenze, della resezione degli endometriomi e del ripristino, almeno il più possibile, dell'anatomia pelvica normale.[41] La laparoscopia, oltre ad essere utilizzata per la diagnosi, può essere eseguita come intervento chirurgico "minimamente invasivo". Con tale procedura, vengono praticati 3 - 4 fori di piccole dimensioni sull'addome in cui vengono introdotti gli strumenti chirurgici, tra cui una piccola telecamera con cui si esplora la cavità addominale ricercando eventuali isole endometriosiche, cisti o noduli. Nel caso in cui fossero presenti lesioni ben visibili, si procede all'eliminazione delle stesse e al prelievo di materiale per la biopsia. La degenza in ospedale si riduce ad un massimo di 3 giorni, la ripresa è rapida e le cicatrici sono poco visibili. Le donne che si sono sottopste a laparoscopia hanno un rischio minore di sviluppare aderenze.[42]

La laparotomia è un intervento chirurgico che si pratica (nella maggior parte dei casi), con un'incisione orizzontale all'altezza del pube ed è più invasiva della laparoscopia, i tempi di degenza si allungano e la cicatrice è sicuramente più visibile rispetto alla laparoscopia. Viene effettuata se le lesioni e le aderenze sono particolarmente estese anche se, come tecnica chirurgica applicata all'endometriosi, viene usata sporadicamente per lasciare posto alla laparoscopia.

Dal 55% al 100% delle donne sviluppano aderenze dopo un intervento chirurgico pelvico[43] e ciò può causare infertilità, dolore cronico addominale e pelvico. La sospensione ovarica temporanea di Trehan, una tecnica in cui le ovaie vengono sospese per una settimana dopo l'intervento chirurgico, può essere utilizzata per ridurre l'incidenza delle aderenze dopo l'intervento chirurgico all'endometriosi.[44][45] Il trattamento conservativo prevede l'escissione dell'endometriosi preservando le ovaie e l'utero, una soluzione molto importante per le donne che desiderano concepire, tuttavia aumentando il rischio di recidiva.[46] La ricorrenza dell'endometriosi a seguito di chirurgia conservativa è stimata al 21,5% a 2 anni e al 40-50% a 5 anni.[47]

Un'isterectomia (rimozione dell'utero) può essere utilizzata per il trattamento dell'endometriosi nelle donne che non desiderano concepire. Tuttavia, questo dovrebbe essere fatto solo se combinato insieme con la rimozione dell'endometriosi mediante escissione. Se l'endometriosi non fosse rimossa anche al momento dell'isterectomia, il dolore potrebbe persistere.[48]

Per le donne con dolore estremo, una neurectomia presacrale può essere eseguita. Questa procedura consiste nel tagliare i nervi all'utero. Tuttavia, questa tecnica non viene quasi mai utilizzata a causa dell'elevata incidenza di complicanze associate, tra cui l'ematoma presacrale e problemi irreversibili con la minzione e la costipazione.[48]

Trattamento della sterilità[modifica | modifica wikitesto]

L'approccio chirurgia è più efficace rispetto all'assunzione di farmaci per affrontare l'infertilità correlata all'endometriosi.[49] La chirurgia tenta di rimuovere il tessuto endometriale e preservare le ovaie senza danneggiare il tessuto normale.[49] Le procedure di fecondazione in vitro (FIV) risultano efficaci nel migliorare la fertilità in molte donne con endometriosi.[50][51]

Durante il trattamento per la fertilità, un lungo pretrattamento con l'agonista del GnRH presenta una maggiore probabilità di consentire l'instaurarsi di una gravidanza nelle con endometriosi rispetto allo stesso ma di breve durata.[32]

Note[modifica | modifica wikitesto]

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  2. ^ (EN) Endometriosis: Condition Information, su www.nichd.nih.gov. URL consultato il 20 maggio 2017 (archiviato il 30 aprile 2017).
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