Endometriosi

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Endometriosi
Douglas endometriose.jpg
Endometriosi localizzata a livello del cavo del Douglas, a destra del legamento sacro-uterino.
Specialità urologia
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM 617 e 617.9
ICD-10 N80 e N80.9
OMIM 131200
MeSH D004715
MedlinePlus 000915
eMedicine 271899 e 795771

L'endometriosi (da endo, dentro e metra, utero) è una malattia cronica e complessa, originata dalla presenza anomala del tessuto che riveste la parete interna dell'utero, cioè l'endometrio, in altri organi quali ovaie, tube, peritoneo, vagina, intestino. Ciò provoca sanguinamenti interni, infiammazioni croniche e tessuto cicatriziale, aderenze ed infertilità. Ogni mese, sotto gli effetti degli ormoni del ciclo mestruale, il tessuto endometriale impiantato in sede anomala va incontro a sanguinamento, nello stesso modo in cui si verifica a carico dell'endometrio normalmente presente in utero. Tale sanguinamento comporta un'irritazione dei tessuti circostanti, che dà luogo alla formazione di tessuto cicatriziale e di aderenze.

Segni e sintomi[modifica | modifica wikitesto]

Le più comuni localizzazioni dell'endometriosi

L'endometriosi è spesso dolorosa (60% dei casi circa) fino ad essere invalidante, con sintomi molto caratteristici: dolore pelvico cronico, soprattutto durante il ciclo mestruale, in concomitanza con lo stesso o durante l'ovulazione, dolore ovarico intermestruale, dolore all'evacuazione. Quando lo stadio di endometriosi porta ad un aumento importante del tessuto, può aversi l'infiammazione e l'infezione causata dalle isole endometriosiche con conseguente aumento della temperatura corporea durante il periodo mestruale.

Ci sono anche altri sintomi, non meno significativi: il dolore durante l'atto sessuale o post-coitale (64%), infertilità (30/35%), aborti spontanei, affaticamento cronico, aumento di infiammazione a carico delle mucose, colite, periodi di stitichezza alternati a diarrea. Questi ultimi sintomi vengono molto spesso associati ad una diagnosi di colon irritabile in quanto i sintomi sono simili tra loro, ma in presenza di endometriosi la sintomatologia presenta un andamento ciclico, legato appunto alle fasi ormonali del periodo mestruale.

Talvolta l'endometriosi è riscontrabile anche in sede intestinale e vescicale, sui legamenti utero sacrali, nel setto retto vaginale, nelle tube. Nel caso di endometriosi vescicale, i sintomi sono quelli tipici di infiammazione e cistite o anche di incontinenza senza che risultino infezioni batteriche o virali a carico della vescica. La loro ricorrenza ciclica è un elemento determinante per distinguerne le cause.

La paziente può inoltre manifestare menorragia (mestruazione abbondante), metrorragia (perdita di sangue al di fuori della mestruazione) o entrambe. È abbastanza comune la dismenorrea. Occorre prestare attenzione, infine, a sintomi strani che si presentano in modo catameniale (cioè, in corrispondenza delle mestruazioni): epistassi, ematuria ed ematochezia.

Alla palpazione si possono apprezzare noduli infiltrativi che non si vedono con l'ecografia:

  • sul setto retto-vescicale
  • sui legamenti utero-sacrali
  • sulla plica vescico-uterina

Un caso particolare può essere rappresentato dalla presenza di tessuto ectopico al livello polmonare e pleurico. In questo caso, l'endometriosi può essere causa di pneumotorace catameniale, dovuto al danno causato alla pleura viscerale dal tessuto endometriosico e dall'occlusione bronchiale a cui esso può dare origine, determinando l'aumento della pressione alveolare nei distretti vicini e in eventuali bolle, con aumento del rischio di rottura e pneumotorace.

Diagnosi[modifica | modifica wikitesto]

Si può ottenere una diagnosi certa dell'endometriosi sia con esami non invasivi accurati quali la risonanza magnetica nucleare, le visite ginecologiche e rettali e gli esami ematici specifici alla ricerca dei marcatori della malattia quali il CA-125 ed il CA-19.9. A volte è anche necessaria un'indagine esplorativa in anestesia generale: la laparoscopia. Questo esame è importante, oltre che per fare la diagnosi, anche per studiare l'endometriosi e per trattare terapeuticamente (asportazione del tessuto, vacuolizzazione e lisi delle aderenze) la malattia e le sue complicanze ripristinando la normale anatomia della pelvi femminili.

Alla visita manuale possono essere riscontrati noduli non apprezzabili all'ecografia, mentre all'ecografia è possibile constatare una retroversione uterina fissa (da aderenze che vincolano l'utero alla pelvi) o un altro quadro tipico, quale la "cisti ovarica cioccolato" (il cui colore rosso scuro è dovuto a manifestazioni emorragiche nel tessuto endometriosico).

Una anamnesi approfondita della paziente può concorrere ad effettuare una prima diagnosi, seppur non definitiva.

Stadiazione[modifica | modifica wikitesto]

Parametri di stadiazione (dopo laparoscopia):

  • dimensione
  • sede
  • obliterazione del cavo del Douglas
  • estensione e caratteristiche dell'aderenza

L'endometriosi non è una malattia a sé stante, bensì almeno 4 patologie diverse:

  1. Endometriosi sottile
  2. Endometriosi tipica
  3. Endometriosi cistica
  4. Endometriosi profonda

L'endometriosi sottile è caratterizzata da piccole lesioni superficiali di 2-3 mm a forma vescicolare o di piccola fiamma.

L'endometriosi tipica si contraddistingue per delle lesioni superficiale nere, definite solitamente "powder burn" o "gun shot", con dimensioni variabili da 1 a 3 cm.

L'endometriosi cistica è formata da "cisti cioccolato", situate nelle ovaie, grandi fino a 10 cm.

L'endometriosi profonda presenta dei noduli, grandi da 1 cm fino a 5-6 cm. (immagine). La probabilità che vi sia la presenza di endometriosi sottile, tipica, cistica o profonda nelle donne che soffrono di infertilità o dolore pelvico è rispettivamente di circa l'80%, 50%, 25% e 3-4% [1].

D'altro canto, non ci sono prove certe che l'endometriosi sottile sia causa di dolore o infertilità, mentre l'endometriosi tipica è una causa probabile di infertilità e di dolore nel 50% dei casi. L'endometriosi cistica, associata ad aderenze e causa importante di infertilità e dolore acuto, ha una probabilità di causare i suddetti sintomi nel 75% dei casi. L'endometriosi profonda, infine, dà dolore molto acuto nel 95% delle donne colpite.

La classificazione più utilizzata per l'endometriosi è la classificazione AFS[2]. Si tratta di una classificazione chirurgica: le classi I e II riguardano lesioni superficiali; le classi III e IV sono considerate gravi, includendo endometriosi cistica e con aderenze. Questa classificazione, però, non contempla l'endometriosi sottile e l'endometriosi profonda, ad oggi considerate le due forme di endometriosi più difficili da operare[3], perciò oggigiorno necessitiamo di una nuova classificazione[4].

Un punto importante da sottolineare è che l'endometriosi non è più degenerativa né recidiva se l'operazione chirurgica viene effettuata correttamente.[5]

Cause[modifica | modifica wikitesto]

Le teorie circa la causa dell'endometriosi sono diverse, senza necessità che si escludano a vicenda.

Una prima ipotesi potrebbe essere quella metastatica, ovvero la diffusione di isole endometriali (sotto forma di microscopici frustuli di endometrio) per via linfatica o ematica. Tale ipotesi ha il vantaggio di spiegare le pur rare localizzazioni a distanza. Strettamente connessa a tale teoria è l'ipotesi della mestruazione retrograda: secondo questa teoria, durante la mestruazione, piccole parti di tessuto endometriale si muoverebbero in senso inverso nelle tube per poi impiantarsi nell'addome o comunque al di fuori della cavità uterina. Secondo alcuni esperti, la mestruazione retrograda sarebbe moderatamente presente in tutte le donne, ma soltanto in alcune di esse, per difetti immunitari, ormonali o per cause legate all'ambiente, il tessuto endometriale riuscirebbe a crescere e a radicarsi. Fra queste ultime, potrebbero esserci sostanze interferenti endocrine quali i PCB e il bisfenolo A.[6][7], oppure lo stress e il troppo affaticamento fisico.

Un'altra teoria propone il viraggio metaplasico dei tessuti celomatici.

Terapia[modifica | modifica wikitesto]

Terapie definitive per la cura dell'endometriosi a tutt'oggi non sono ancora state trovate.

A seconda dei casi, dell'età della donna, del grado di dolore, del desiderio di maternità e della gravità delle lesioni si procede in diversi modi:

  • terapia del dolore (FANS)
  • riduzione della presenza degli estrogeni in modo da frenare lo sviluppo dell'endometriosi provocando, quindi, una menopausa artificiale tramite gli antagonisti del GnRH i quali simulano una menopausa artificiale e temporanea. Gli eventuali effetti collaterali sono i classici effetti della menopausa: vampate di calore, aumento di peso, sudorazione notturna, irritabilità, perdita di calcio. Non vanno somministrati più a lungo di 3-6 mesi.
  • estroprogestinici combinati (pillola anticoncezionale, anello vaginale, spirale al progesterone, progesterone I.M. depot) i quali possono dare come effetti indesiderati: nausea, cefalea, secchezza vaginale, calo del desiderio.
  • terapia con androgeni, per la capacità di antagonizzare l'azione degli estrogeni e del progesterone. Gli androgeni usati sono: il gestrinone e il più datato danazolo, questi farmaci sono gravati da effetti collaterali simili, meno intensi per il gestinone[8], tipici dell'effetto androgenico: irsutismo, virilizzazione, acne, seborrea, capelli e pelle untuosa e aumento di peso.
  • Trattamento con Dienogest

È riportato nelle linee guida del NHS (National Library for Health), che la terapia con i farmaci ormonali e gli antagonisti del GnRH sembrano essere ugualmente efficaci nell'alleviare il dolore associato all'endometriosi quando questi sono prescritti per 6 mesi, pur differendo tra loro per gli effetti clinici e il costo.

  • terapia chirurgica che può essere di tipo esplorativo e/o diagnostico (laparoscopia esplorativa)[9] e di tipo interventistico (laparoscopia o laparotomia).
    • Con la laparoscopia, si praticano 3 - 4 fori di piccole dimensioni sull'addome in cui vengono introdotti gli strumenti chirurgici, si esplora la cavità addominale ricercando eventuali isole endometriosiche, cisti o noduli. Nel caso in cui fossero presenti lesioni ben visibili, si procede all'eliminazione delle stesse e al prelievo di materiale per la biopsia. La degenza in ospedale si riduce ad un massimo di 3 giorni, la ripresa è rapida e le cicatrici sono poco visibili.
    • La laparotomia è un intervento chirurgico che si pratica (nella maggior parte dei casi), con un'incisione orizzontale all'altezza del pube ed è più invasiva della laparoscopia, i tempi di degenza si allungano e la cicatrice è sicuramente più visibile rispetto alla laparoscopia. Viene effettuata se le lesioni e le aderenze sono particolarmente estese anche se, come tecnica chirurgica applicata all'endometriosi, viene usata sporadicamente per lasciare posto alla laparoscopia.

Epidemiologia[modifica | modifica wikitesto]

Si stima che circa il 10% delle donne in Europa sia affetto da endometriosi e che dal 30% al 40% dei casi di infertilità femminile sia dovuto a endometriosi; in Italia le donne con diagnosi conclamata di endometriosi sono almeno 3 milioni.

I tempi medi di diagnosi dalla prima comparsa dei sintomi, che avviene tipicamente in età giovanile, è mediamente superiore ai 10 anni.

Note[modifica | modifica wikitesto]

  1. ^ Koninckx,P.R.; Meuleman,C.; Demeyere,S.; Lesaffre,E.; Cornillie,F.J., Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain, in Fertil.Steril, vol. 55, nº 4.
  2. ^ Revised American Fertility Society classification of endometriosis, in Fertil Steril, vol. 1985, nº 43.
  3. ^ Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L, Wattiez A, Donnez J. Deep endometriosis: definition, diagnosis, and treatment. Fertil Steril. 2012;98:564-571.
  4. ^ Koninckx, P. R., Ussia, A., Addison, A., and Wattiez, A. An endometriosis classification, designed to be validated. Gynecol Surg. 8, 1-6. 2011.
  5. ^ Koninckx PR, Endometriosi panorama, mondoginecologico.it.
  6. ^ Evidence Indicates Endometriosis Could be Linked to Environment | KSL.com, ksl.com. URL consultato il 1° aprile 2015.
  7. ^ Endometriosi: sotto accusa il bisfenolo, componente della plastica, salute24.ilsole24ore.com. URL consultato il 1° aprile 2015.
  8. ^ (EN) David O’Callaghan Endometriosis: An update. Aust Fam Physician. 2006 Nov; 35(11): 864-7. PMID 17099804
  9. ^ Coagulation versus excision of primary superficial endometriosis: a 2-year follow-up. Radosa MP, Bernardi TS, Georgiev I, Diebolder H, Camara O, Runnebaum IB. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Jun;150(2):195-8.

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