Fibromialgia

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Fibromialgia
Tender points fibromyalgia svg.svg
La posizione dei nove punti dei criteri per l'identificazione della fibriomialgia editi dall'American College of Rheumatology
Specialità reumatologia
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM 729.1
ICD-10 M79.7 e M79.1
MeSH D005356
MedlinePlus 000427
eMedicine 329838, 334141, 1006715 e 312778
Sinonimi
Sindrome fibromialgica
Fibrosite
Fibromiosite
FMS
Reumatismo fibromialgico
Panalgesia
Mialgia non artritica

La fibromialgia, detta anche sindrome fibromialgica (abbreviazione FM) o sindrome di Atlante, è una sindrome reumatica idiopatica e multifattoriale che causa un leggero aumento della tensione muscolare specie durante l'utilizzo, ed è caratterizzata da dolore muscolare e ai tessuti fibrosi (tendini e legamenti) di tipo cronico - diffuso, fluttuante e migrante - associato a rigidità, astenia (calo di forza con affaticabilità), insonnia o disturbi del sonno, alterazioni della sensibilità (come eccessiva percezione degli stimoli) e calo dei livelli di serotonina[1], con possibili disturbi d'ansia e depressivi in parte dei pazienti.[2]

La sua stessa diagnosi e le caratteristiche cliniche sono state a lungo controverse. La fibromialgia è altresì descritta come forma generalizzata di reumatismo extra-articolare non infiammatorio, ad origine incerta. Non si tratta di un disturbo psichico, anche se lo stress psicofisico e l'ansia possono incidere su di essa, e tuttora alcuni specialisti la vedono come un insieme disparato di sintomi spesso trattati come psicologici, o come gli effetti fisici del disturbo depressivo.[1][3][4]

La malattia potrebbe essere riconducibile all'attività lavorativa svolta dal soggetto debilitato,[5] ad una familiarità genetica, a reazioni allergiche o ad un coinvolgimento del sistema immunitario, che abbiano causato un tilt dei maggiori recettori neurologici. La reale eziologia è sconosciuta, ed è considerata perciò una sindrome reumatica non tipica.[6]

Sono assenti evidenti segni di alterazioni ematiche, muscolari, neurologiche e radiografiche; non ci sono aspetti istopatologici sicuri (danni sui tessuti evidenziabili con esami al microscopio) caratteristici.[3] Gli indici di infiammazione corporea risultano nella norma, ma la percezione del dolore, da parte dell'ammalato è moltiplicata. La fibromialgia viene diagnosticata per esclusione di altre patologie (diagnosi differenziale) e successiva palpazione dei tender points.

Prevalentemente interessati dal dolore sono: la colonna vertebrale, le spalle, il cingolo pelvico, braccia, polsi, cosce. Al dolore cronico, che si presenta spesso a intervalli, si associano diversi sintomi, soprattutto disturbi dell'umore e del sonno, nonché astenia, ovvero affaticamento cronico. Inoltre la non-risposta ai comuni antidolorifici, nonché il carattere "migrante" dei dolori, sono peculiari della fibromialgia.

Le possibili cure sono oggetto di continui studi: sono raccomandati un sonno corretto, esercizi regolari e una dieta equilibrata, e sono stati sperimentati anche farmaci.[1]

Etimologia[modifica | modifica wikitesto]

In passato, fin dal 1800 la malattia era già conosciuta, ma con tanti altri nomi: nel 1904 ad esempio la malattia venne chiamata Fibrosite da William Richard Gowers.[7]

Federigo Sicuteri individuò negli anni '60 la figura della sindrome dolorosa ora nota come Fibromialgia. La denominò "Panalgesia" (pan=tutto, algesia=dolorabilità) e sottopose questa figura nosologica al Collegio della IASP, che riconobbe dignità di malattia a tale condizione, ma la ribattezzò col nome anglofono di "Fibromyalgia", traducibile in italiano come Fibromialgia. Federigo Sicuteri ne aveva già messo in luce l'origine con sperimentazioni sull'animale. Il meccanismo d'origine è stato definito come serotonergico ed NMDA relato.[8][9][10][11][12]

Il termine fibromialgia, deriva dal latino fibra[13] e dal greco myo (muscolo)[14] unito ad algos (dolore).[15]

Epidemiologia[modifica | modifica wikitesto]

Insorge prevalentemente nelle persone di sesso femminile in età adulta (dalla seconda alla quinta decade, con picchi verso i 25-35 e 45-55 anni), anche se non sono rari casi di fibromialgia in età pediatrica o durante l'adolescenza. Pur non essendo molto conosciuta, oltre che ritenuta rara fuori dall'ambito medico, in realtà viene indicata da recenti statistiche al secondo o terzo posto tra le malattie reumatiche. La sua prevalenza in questo gruppo di malattie risulta essere infatti compresa tra il 12% e il 20%; nella popolazione generale si attesta invece allo 0,5% nei maschi e al 3,5% nelle femmine[16]. Altri studi la limitano al 2–8% della popolazione,[17] con incidenza femminile su maschile tra 7:1 e 9:1.[18] Spesso la diagnosi arriva tardivamente e dopo molti controlli medici, in quanto essendo un insieme di sintomi, spesso viene mal interpretata. La sensibilità al dolore, la facile stancabilità, portano la persona affetta da questa patologia a un isolamento nella vita lavorativa, di gruppo e affettiva, in quanto viene erroneamente valutata come "ipocondriaca" o esagerata nel focalizzare i sintomi. La fibromialgia può non essere diagnosticata fino al 75% delle persone affette.[19]

Sintomi[modifica | modifica wikitesto]

Sono molti gli elementi che possono influenzare la percezione dei sintomi del paziente: stato di stress, contatto con ambienti umidi o freddi, anche da un'indicazione medica errata (capita che il medico in prima istanza pensi ad una patologia di origine psicologica).[20] Non esistendo esami da effettuare estrema importanza riveste ciò che il paziente può indicare al medico.[16]

Va segnalato come parte dei sintomi sia comune anche ad altre tre discusse sindromi, spesso imparentate con la fibromialgia e a volte considerate un'unica entità: la CFS (Chronic Fatigue Syndrome, cioè sindrome da fatica cronica), la MCS (o sensibilità chimica multipla) e la SFB (sindrome delle fascicolazioni benigne/sindrome da crampi e fascicolazioni). Fascicolazioni, stanchezza e ipersensibilità sono anche sintomi della fibromialgia.[21][22][23]

L'organo più coinvolto è la cute, seguito dai muscoli e dalle articolazioni, il dolore è simile a quello neuropatico. Spesso è stata confusa col “reumatismo psicogeno” in quanto caratterizzata da una sintomatologia sproporzionata rispetto alle cause obiettive. Il muscolo appare infiammato, dolente e contratto. Le contratture muscolari e l'ipertono sono responsabili della “rigidità”, specie mattutina. I muscoli sempre contratti consumano molta energia e il paziente si sente come se lavorasse 24 ore al giorno.[24]

Manifestazioni principali[modifica | modifica wikitesto]

La difficoltà di addormentarsi e la sensazione di dolore, oltre alle normali funzioni cognitive della persona sono funzioni regolate direttamente dal cervello.

Sintomatologia comune del paziente con fibromialgia

Dolore[modifica | modifica wikitesto]

Magnifying glass icon mgx2.svg Lo stesso argomento in dettaglio: Sindrome del dolore miofasciale.

È riferito dai pazienti in vario modo (da un leggero indolenzimento costante, fino a dolori acuti), ma è comunque localizzato e accentuato in punti focali detti "tender points" (cioè punti dove è possibile evocare previa digitopressione un dolore localizzato); da non confondere con i trigger points in cui il dolore non è ben localizzato ma tende ad essere percepito come irradiato ad una zona limitrofa. Possono comparire dolori articolari, lombalgia e cervicalgie, spesso con allodinia e facilità alle contratture muscolari in zona vertebrale e del cingolo scapolare.

Manifestazioni ulteriori[modifica | modifica wikitesto]

Possono dunque presentarsi nel soggetto affetto da fibromialgia, una vasta gamma di sintomi, non necessariamente manifestantisi tutti e nello stesso momento. Se ne elencano i principali e\o più diffusi:

  • insonnia o sonno non riposante
  • diminuzione della forza muscolare (ipostenia) nelle mani e nelle braccia[25]
  • astenia, specie sotto sforzo (salire le scale, alzare gambe e braccia)
  • fenomeno di Raynaud (formicolio, pallore e cianosi, perdita di sensibilità e dolore come effetti momentanei di vasocostrizione, specie nelle mani e in seguito al freddo o emotività) e lividi più facili
  • rigidità e impaccio nel movimento al risveglio
  • disturbi urinari, come cistite interstiziale
  • crampi (soprattutto notturni)
  • fascicolazioni, miochimie, spasmofilia e tremore
  • disfunzione dell'articolazione temporo-mandibolare e disordini craniomandibolari in genere
  • sensazioni cutanee simili a formicolii, stilettate, caldo improvviso, intorpidimento (parestesia, disestesia)
  • cefalea[26]
  • ansia, depressione, attacchi di panico
  • alterazioni dell'equilibrio
  • disfunzioni gastrointestinali
  • dispepsia (digestione difficile) e disfagia (fatica nel deglutire, bolo faringeo)
  • alterazione delle unghie[27] (ispessimento, fragilità, creste da onicoressi e onischizia lamellina o unghie senili, onicodistrofia, trachionichia)
  • senso di confusione o di stordimento ("nebbia mentale")
  • difficoltà di concentrazione
  • secchezza degli occhi, della bocca, della pelle
  • visione sfocata, specie con poca luce
  • temperatura alterata oppure alterata percezione di caldo e freddo
  • intolleranza al freddo oppure al caldo-umido, o a tutti e due
  • ipersensibilità della pelle, della vista, dell'olfatto, dell'udito
  • acufeni
  • vestibolite (infiammazione cronica del vestibolo vulvare)
  • fotofobia e intolleranza ai segnali luminosi quali: lampadine, monitor del pc, televisione, ecc.
  • persistenza del dolore anche dopo il trattamento con antidolorifici ed antinfiammatori tradizionali
  • percezione di un dolore "diverso" da quello a cui si era abituati prima di ammalarsi
  • sensibilità ai mutamenti meteorologici ed ai cambi di stagione (meteoropatia)
  • sensibilità chimica multipla (intolleranza, anche senza allergia, verso numerose sostanze)

Eziologia[modifica | modifica wikitesto]

La causa esatta di tale malattia è ancora sconosciuta e sotto studi accurati: attualmente si pensa che alla base di questa sindrome possa esserci un disturbo che coinvolge il sonno (nello stadio 4), o comunque fattori di stress sia di tipo fisico che psicofisico.[28] Per comprendere al meglio le anomalie di sfondo neurologico si sono fatti degli accertamenti: tramite la risonanza magnetica spettroscopica (MRS), nello specifico il sottotipo 1H, mostravano una disfunzione dell'ippocampo e bassa concentrazione di acido naftalenacetico (NAA), questo a dimostrazione di un disturbo neurologico o metabolico dell'individuo.[29]

Per quanto riguarda l'eziologia dolorosa della malattia, recentemente si è dimostrato un ruolo centrale per la neurotrasmissione dopaminergica nella percezione del dolore, quindi una diminuzione di dopamina probabilmente contribuisce al nascere dei sintomi dolorosi che si presentano nella fibromialgia.[30] Uno studio di medicina nucleare correlerebbe alcune manifestazioni cliniche della sindrome con alterazioni perfusorie nelle aree encefaliche deputate alla percezione ed elaborazione emotiva degli stimoli nocicettivi, per cui la percezione risulta alterata.[31]

Alterazioni anatomiche[modifica | modifica wikitesto]

Un recente studio ha dimostrato la presenza di un'alterazione a livello anatomico: un'eccessiva innervazione nelle mani, che riguarda i nervi addetti alla regolazione (apertura e chiusura), causata da shunt artero-venosi locali (rilevante malformazione artero-venosa). In particolare rimangono eccessivamente aperti, impedendo una corretta perfusione ai tessuti. Di conseguenza si ha ipossia, e quindi dolore, riduzione della forza muscolare e alterata regolazione della termoregolazione. Infatti il freddo è una delle componenti più dannose e dolorose per il paziente.[32]

L'iperattività simpatica si traduce in particolare in alterazioni della microcircolazione periferica e centrale, come l'alterata distribuzione dei capillari a livello del tessuto muscolare, con ipervascolarizzazione dei tender points, presenza del fenomeno di Raynaud, alterazioni del flusso cerebrale con diminuzione del flusso in particolari aree cerebrali (nucleo caudato e talamo) responsabili della trasmissione e della modulazione del dolore.[33]

Alterazione dei neurotrasmettitori nel SNC e infiammazioni[modifica | modifica wikitesto]

Sono dimostrate e confermate alterazioni di numerosi neurotrasmettitori, a riprova della origine nel sistema nervoso centrale della fibromialgia, specie di serotonina.[33] Tutti i farmaci che hanno dimostrato di essere efficaci agiscono a livello del sistema nervoso centrale.[33] Uno degli effetti della disfunzione dei neurotrasmettitori, ed in particolare della serotonina e della noradrenalina, è la iperattività del sistema nervoso neurovegetativo (che controlla con meccanismi riflessi numerosi funzioni dell'organismo tra cui la contrazione dei muscoli, ma anche la sudorazione, la vasodilatazione e la vasocostrizione); ciò comporta un ulteriore deficit di irrorazione sanguigna a livello muscolare con insorgenza di dolore, astenia e tensione, oltre che un livello di percezione degli stimoli aumentata. Non si sa se la disfunzione è congenita, acquisita o da stimoli esterni.[34]

Secondo alcuni studi i pazienti con fibromialgia presentano funzioni cognitive (come memoria a lungo termine e capacità di lavoro) inferiori o simili rispetto a soggetti più anziani di 20 anni. I pazienti possono presentare performance simili ai soggetti sani solo con attivazione estensiva delle regioni frontali e parietali, ossia con maggior dispendio di energia.[35] Pare che vi sia una perdita di materia grigia 3,3 volte maggiore rispetto a soggetti sani coetanei.[35]

Un ruolo fondamentale dell'infiammazione neurogenica è stato ipotizzato. Si tratta di un'infiammazione difficile da diagnosticare, derivata dal rilascio localizzato, da parte di neuroni afferenti, di mediatori infiammatori come la sostanza P, CGRP, neurochinina A (NKA), ossido nitrico, polipeptide intestinale vasoattivo, Serotonina 5-HT e l'endotelina-3 (ET-3). I canali TRPA1 stimolati dal lipopolisaccaride (LPS) possono anche causare infiammazione neurogenica acuta. Una volta rilasciati, i neuropeptidi inducono il rilascio di istamina dai mastociti adiacenti. A sua volta, l'istamina evoca il rilascio della sostanza P e CGRP; viene di seguito stabilito un collegamento bidirezionale tra istamina e neuropeptidi nell'infiammazione neurogenica. L'istamina provoca anche reazioni allergiche e l'aumento, visibile agli esami, dei globuli bianchi eosinofili che la degradano.

L'infiammazione neurogenica, identificata in studi recenti, sembra giocare un ruolo importante nella patogenesi di numerose malattie, tra cui l'emicrania, la psoriasi, la vitiligine[36], l'asma, la fibromialgia, l'eczema, rinite vasomotaria, rosacea, allergia, dermatiti, distonia, e la sensibilità chimica multipla.[37][38] Essa può derivare da un'iniziale carenza di magnesio[39] o traumi nervosi; molti pazienti fibromialgici hanno disturbi all'articolazione temporo-mandibolare ad esempio, e nell'emicrania, la stimolazione del nervo trigemino (che comprende anche i nervi mandibolari e mascellari), durante i test, è risultato provocare infiammazione neurogenica sistemica attraverso il rilascio di neuropeptidi.[40]

Traumi, malattie e coinvolgimento neuropatico[modifica | modifica wikitesto]

Secondo alcuni studi non è una malattia ad origine "periferica", in quanto non sono dimostrate alterazioni muscolari o tendinee significative, ma altri studi sono in disaccordo.[33] All'esordio spesso vi è un evento scatenante: un trauma fisico (infortuni o patologie come artrosi e radicolopatia) o psichico, una malattia febbrile spesso ad eziologia virale (in particolare da virus di Epstein-Barr, o da virus influenzale), o altri eventi stressanti.[33]

Placca motrice o giunzione neuromuscolare (1 fibra motrice e sue ramificazioni terminali; 2 bottone sinaptico; 3 sarcolemma; 4 miofibrille)

Discussa, visto il coinvolgimento del SNC e non del solo sistema nervoso periferico, è la possibile associazione - in caso di fibromialgia che si caratterizzi per dolori acuti - con la neuropatia periferica a piccole fibre (sospettata anche della sindrome delle fascicolazioni benigne), una polineuropatia di difficile diagnosi, poiché l'82% dei casi hanno un normale risultato di EMG e dell'analisi della conduzione nervosa (talvolta è visibile tramite biopsia).[41][42] La neuropatia a piccole fibre ha cause sconosciute; quando non è correlata a malattie manifeste (lupus eritematoso, sarcoidosi, HIV o malattia di Lyme) può essere collegata alla celiachia, ad allergie, alla sensibilità non celiaca al glutine, all'ipotiroidismo o malattie autoimmuni, ma nel 40 % dei pazienti è idiopatica (senza causa primaria).[43][44]

Ipotizzata, essendo una malattia con sintomatologia simile a quelle reumatiche, l'origine autoimmune da infezioni batteriche.[3][45][46] Inoltre, soggetti con spasmofilia (tetania normocalcemica) possono col tempo evolvere in fibromialgia.

Soffrono con più facilità di fibromialgia rispetto alla media i pazienti con neuropatia ereditaria con predisposizione alle paralisi da pressione (HNPP) detta anche neuropatia tomaculare per cui è stata ipotizzata come origine.[47]

Come altre patologie simili, alcune forme di FM potrebbero essere messe in relazione a un gruppo di neuropatie non strutturali caratterizzate da alterazione di tipo funzionale della membrana dell'assone nei nervi periferici (e raramente del SNC; non causa, in generale, danni ai neuroni dell'encefalo, al cervello o al midollo spinale), che può occasionalmente associarsi ad altre forme congenite od acquisite di neuropatie, o essere il residuo di forme acute come la sindrome di Guillain-Barré, una malattia autoimmune caratterizzata da paralisi temporanea, che si manifesta a volte durante o dopo un'infezione virale, a causa dell'attacco degli anticorpi che erroneamente si rivolgono anche contro la guaina mielinica nervosa, danneggiando la conduzione neurale. La stessa GBS può presentarsi in forma più lieve, senza paralisi ma semplice calo di forza (ipostenia) temporaneo, come neuropatia assonale o motoria multifocale anche blanda, essere sottostimata e non curata in fase acuta (ad esempio con l'uso di immunoglobuline o immunosoppressori). Inoltre senza fisioterapia adeguata in fase post-acuta, può lasciare strascichi sotto forma di patologie sfuggenti e poco note. La sindrome fascicolazioni e crampi, che può essere il prodromo della fibromialgia o della CFS, rappresenterebbe la forma più frequente e la meno grave di patologia con queste caratteristiche e può risultare idiopatica o esser esito di una pregressa neuropatia acuta, in cui permane un leggero e poco visibile danno alla mielina di alcuni nervi periferici.[48][49][50]

Canalopatie e alterazioni mitocondriali[modifica | modifica wikitesto]

Massa mitocondriale ridotta in un paziente fibromialgico messa a confronto con un paziente sano.

Come nella sindrome delle fascicolazioni benigne e nella spasmofilia idiopatica sono state ipotizzate disfuzioni congenite o indotte per via immunomediata delle proteine deputate allo scambio degli ioni (canali ionici), quindi una miopatia congenita (canalopatie miotoniche) o acquisita (es. per autoimmunità come nella sindrome di Lambert-Eaton, sindrome di Isaacs, ecc.) di difficile diagnosi, con coinvolgimento di canali del sodio (specie quello denominato Nav1.7)[43], oppure del calcio[51][52][53] o del potassio[54], che causa dolore e problemi alla fibra nervosa o muscolare con facile affaticabilità.[55] In una percentuale di pazienti è stato messa in luce da analisi istologiche approfondite la presenza di alterazioni dei mitocondri dei monociti presenti nel sangue, con riduzione della massa dovuta ad autofagia cellulare causata dal lisosoma, senza presenza di miopatia mitocondriale genetica.

Genetica[modifica | modifica wikitesto]

Esiste anche una familiarità ed ereditarietà, anche se non sono noti i precisi meccanismi di trasmissione; alcuni lavori hanno documentato la maggiore prevalenza di alcuni alleli nel sistema dell'antigene leucocitario umano.[33]

Tipologie e comorbilità[modifica | modifica wikitesto]

Le differenze nei profili del sistema nervoso autonomico psicologici e tra gli individui affetti possono indicare l'esistenza di sottotipi di fibromialgia. Un rapporto del 2007 divide le persone con fibromialgia in quattro gruppi e "tipi misti"[56]:

  • estrema sensibilità agli stimoli dolorosi ma senza condizioni psichiatriche associate (può rispondere ai farmaci che bloccano i recettori della serotonina o 5-HT3, come gli SSRI, o a farmaci antiepilettici o antiparkinsoniani)
  • fibromialgia con sintomi psichiatrici in comorbilità, depressione con dolore (può rispondere agli antidepressivi SSRI)
  • depressione maggiore con sindrome fibromialgica concomitante (molto sensibile agli SSRI)
  • fibromialgia dovuta a somatizzazione (il paziente può giovarsi anche della psicoterapia, oltre che degli SSRI e di altri psicofarmaci)

Comorbilità[modifica | modifica wikitesto]

Può comparire assieme alle seguenti patologie[57]:

Uno studio del 2009 condotto su pazienti partecipanti al convegno sulla fibromialgia tenutosi a Salt Lake City ha evidenziato le comorbilità più frequenti tra i disturbi del sonno (83%), la depressione (71%), l’ansia (63%) e l’artrite (38%).[35]

Psicologia[modifica | modifica wikitesto]

La fibromialgia non è una malattia psichiatrica, e i problemi di ansia la peggiorano (e viceversa) ma non la causano: è stato dimostrato che i tratti psicopatologici della percentuale di pazienti fibromialgici che non soffriva di problemi pregressi di ansia sono identici a quelli di pazienti con altre patologie caratterizzate da dolore cronico (es. artrite reumatoide) e sono quindi da considerare come reazione alla malattia di base.[33] Essendo coinvolta la serotonina (per meccanismi non chiari), molti pazienti possono soffire anche di depressione e disturbi d'ansia, che assieme alla stanchezza sono spesso lamentate dai pazienti. Alcune forme, pur non essendo disturbi psichici, possono essere collegate all'ambito della psiconeuroendocrinoimmunologia (es. sindromi neuropsichiatriche come disturbo somatoforme o disturbo da somatizzazione come la sindrome miositica tensiva).[35]

Il rischio di sviluppare disturbi d’ansia (come disturbo ossessivo-compulsivo e disturbo post traumatico da stress) è circa 5 volte superiore nei pazienti non fibromialgici.[35]

Da uno studio spagnolo risulta che tra il 36,4% e il 50 % dei casi aveva inoltre una storia pregressa di problematiche psicologiche e psichiatrci. La prima percentuale è però sovrapponibile a quella di altre malattie croniche.[35] Questi pazienti, spesso accusati a causa dei problemi psicologici esistenti di ipocondria da medici e famigliari (data la difficoltà di rilevare dati clinici negli esami che spesso risultano negativi), la diagnosi di fibromialgia viene accolta molte volte con sollievo. I fibromialgici presi in considerazione dagli studi psicologici hanno mostrato irritazione quando i propri disturbi vengono ricondotti alla sola sindrome depressiva, spesso rifiutando la cura con antidepressivi, se non sono già curati con essi, pur essendo questi farmaci molto usati anche nella fibromialgia senza disturbi psicologici concomitanti.[35]

Criteri diagnostici[modifica | modifica wikitesto]

Mappa completa dei tender points

Dopo aver escluso altre patologie muscolari, neurologiche o scheletriche, sono due gli elementi che, una volta accertati, permettono una corretta diagnosi della fibromialgia:[20]

  • Un'accurata anamnesi dalla quale si evinca che il dolore è diffuso simmetricamente e che perdura da almeno 3 mesi.
  • Palpazione dei 18 punti chiave detti tender points, che nel malato fibromialgico risultano dolorosi in numero non inferiore ad 11. La pressione da esercitare deve essere almeno di 4 kg (si parla del cosiddetto tender point). I punti chiave sono situati (ogni punto tratta sia il lato destro che quello sinistro): 4 nel collo anteriore, 4 dietro le spalle, 2 all'altezza del cervelletto (intersezione suboccipitale del trapezio), 2 all'altezza dei gomiti, 2 all'altezza delle ginocchia, 2 sopra le natiche e gli ultimi 2 ai lati in basso delle natiche (regione retrotrocanterica).[59] Per una buona diagnosi di fibromialgia, il medico dovrebbe trovare riscontro in almeno 11 di questi 18 tender points. Pertanto, se risultassero un numero inferiore a 11 ma fossero soddisfatti gli altri criteri della fibromialgia (dolori diffusi, rigidità muscolare, sonno non riposante), sarebbe bene seguire comunque una terapia per la fibromialgia.

Attualmente si sono affiancati altri due sistemi di valutazione dei tender points, che sono stati messi a confronto recentemente: la valutazione mialgica e dolorometrica con la forma digitale classica. Tali studi hanno dimostrato la maggiore efficacia del sistema classico di palpazione.[60]

Il criterio diagnostico della palpazione, rimane il metodo principale utilizzato.[61] Oltre ai 18 descritti esistono nei singoli pazienti molti altri tender points.[62] Ci può anche essere, come per la spasmofilia, positività ad ipereccitabilità muscolare periferica indotta dalla prova del laccio con ischemia transitoria e iperpnea.

Analisi di laboratorio[modifica | modifica wikitesto]

Non ci sono marcatori biologici univoci, ma alcuni pazienti hanno diversità patologiche nelle cellule sanguigne, specie globuli bianchi, come eosinofilia[63][64][65] (marcato numero di eosinofili, in tal caso si deve analizzare una possibile mialgia eosinofila) e alterazioni interne dei monociti; è stata evidenziata spesso una ridotta concentrazione di serotonina (come nei depressi e negli ansiosi) e 5-idrossi-triptofano nel liquor e nel plasma, ridotta produzione di melatonina (ormone del sonno), aumento di oltre tre volte delle concentrazioni di sostanza P nel liquor, tutti neurotrasmettitori coinvolti nella modulazione del dolore e nella regolazione del sonno.[33] Altri esami, come il CPK o l'elettromiografia hanno dato risultati contrastanti, e solitamente quindi si usano solo per escludere miopatie, danni neuronali e neuropatie in diagnosi differenziale.

Schema del sistema serotoninico e della dopamina

Diagnosi differenziale[modifica | modifica wikitesto]

Esistono diverse sindromi e malattie che per le loro caratteristiche possono esseri simili alla fibromialgia come sintomi, e che andranno escluse, anche se possono essere tuttavia concomitanti; tra esse vi sono[66][67]:

Vengono quindi di solito eseguiti, per escludere molte patologie con marcatori specifici o indicatori, esami di velocità di eritrosedimentazione, proteina C reattiva, anticorpi antinucleo, emocromo con formula leucocitaria, creatinfosfochinasi, transaminasi, anticorpi anti-virus di Epstein-Barr, anti-gliadina e anti-epatite C, ormone tireostimolante, tiroxina, fattore reumatoide, anticorpi anti-cellule parietali e anticorpi anti-fattore intrinseco.[62] L'esame obiettivo rimane l'esame più valido. Altri esami vengono utilizzati soltanto per escludere altre malattie.

Terapia[modifica | modifica wikitesto]

I trattamenti per la fibromialgia sono di varia natura, e quello corretto viene individuato a seconda se si sia in presenza di una nuova forma o di una recidiva.

L'attuale letteratura suggerisce una combinazione fra diverse tipologie di cura per ottenere i migliori risultati.[69]

Terapia non farmacologica[modifica | modifica wikitesto]

Il paziente deve stare a riposo se è molto stanco o ha dolori acuti, ma la persona non deve mai essere immobilizzata, per non ampliare il sintomo di rigidità già presente; in seguito si dovrebbe esercitare un po' di stretching:[70] l'individuo deve effettuare lavoro sui muscoli dolenti, distendendoli e rimanendo in tale posizione per 30 secondi e ripetuti più volte, mentre l'aerobica o altro esercizio fisico possono migliorare i sintomi.

L'attività fisica deve essere continuativa, ma non eccessivamente intensa ed aumentata progressivamente senza eccessi. Una buona percentuale di malati risponde positivamente a determinate tecniche di rilassamento, come training autogeno, ipnositerapia, mindfulness[71] e yoga, ed alle terapie comportamentali, che svolgono il ruolo di migliorare la conoscenza e il rapporto del paziente con il proprio corpo e con la fibromialgia stessa. Importantissimo poi è il recupero del sonno perduto, farsi effettuare massaggi, fisioterapia, e Sono stati sperimentati anche particolari tipi di fototerapia.[72] Il paziente deve anche evitare di svolgere lavori troppo pesanti a livello fisico, oltre che risiedere in ambienti caldi e asciutti.[1].[73]

Dieta[modifica | modifica wikitesto]

Il soggetto fibromialgico dovrebbe intraprendere una dieta corretta (limitare le proteine animali, il caffé, il tè, gli zuccheri raffinati e i superalcolici, assumere proteine vegetali, infusi e tisane, frutta e verdura; preferire i cereali integrali e secondo alcuni medici anche limitare le solanaceae come pomodori, patate, melanzane e peperoni)[74][75].

La dieta vegetariana, in particolare vegana, specialmente nella sua variante crudista si è dimostrata un'efficace forma di trattamento – almeno a breve termine – per la fibromialgia, come risulta da alcuni studi scientifici svoltisi negli Stati Uniti.[76][77]

Terapia farmacologica[modifica | modifica wikitesto]

Data l'impossibilità di formulare una diagnosi basata su evidenze mediche, e soprattutto in considerazione della natura equivoca della fibromialgia, non esiste una terapia universalmente adottata la cui efficacia sia scientificamente provata.[1]

FANS e miorilassanti[modifica | modifica wikitesto]

Molti sono i farmaci utilizzati, come i FANS, (antinfiammatori non sterodei), ma non hanno avuto buoni risultati, molti più risultati hanno dato i miorilassanti (come la ciclobenzaprina) e la S-adenosil-metionina. I miorilassanti centrali (es. oxibutinina, succinilcolina, vecuronio, silodosina, oppure gli ansiolitici come le benzodiazepine) hanno efficacia temporanea, in quanto dopo una lieve attenuazione dei sintomi dolorosi, accentuano i deficit cognitivi e percettivi spesso presenti nella sindrome.

SSRI[modifica | modifica wikitesto]

Studi hanno dimostrato l'efficacia di antidepressivi come nel caso dell'Amitriptilina (un antidepressivo triciclico), che rimane il principio attivo di prima scelta visto anche la loro qualità di riuscire a migliorare la qualità del sonno, altri principi secondari sono Fluoxetina (inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina più comunemente chiamati SSRI), e la Duloxetina, i risultati appaiono discreti ma vengono dati nel breve periodo.[78] Inoltre ultimamente viene utilizzata anche la venlafaxina, ovvero un antidepressivo che agisce sia sulla serotonina che sulla noradrenalina, nonché sertralina e paroxetina.

Melatonina[modifica | modifica wikitesto]

La melatonina, ormone collegato al sonno, può migliorare i sintomi, dall'insonnia al dolore.[79]

Antiepilettici, antiparkinsoniani e oppioidi[modifica | modifica wikitesto]

Usati anche gli antiepilettici (come il gabapentin o il pregabalin), gli analgesici centrali oppioidi (tramadolo e codeina/paracetamolo), alcuni antiparkinsoniani come il pramipexolo. Il Pregabalin, tuttavia, è un analogo del neurotrasmettitore GABA, come il gabapentin, ed è indicato nel trattamento del dolore neuropatico periferico, cioè dovuto a un'anomalia anatomica e/o funzionale del meccanismo di segnalazione del dolore del sistema nervoso periferico, ma dà risultati apprezzabili solo su una percentuale minoritaria di pazienti fibromialgici; gabapentin, pregabalin e pramipexolo vengono riservati a casi gravi e per brevi periodi, dato che sono assai diffusi pesanti effetti collaterali come sonnolenza, deficit cognitivo, alterazione della frequenza cardiaca, vomito, tremori, edema, problemi psichici, ipotensione e iperalgesia paradossa (accentuazione del dolore).[62]

Gli oppiacei, a parte la codeina e il tramadolo, svolgono un ruolo marginale nel trattamento della fibromialgia, in quanto agiscono sulle vie dolorifiche a livello del sistema nervoso centrale che non sono interessate in questa sindrome che, a quanto pare, utilizza altre vie di trasmissione e controllo del dolore, per il momento ancora totalmente sconosciute. Hanno inoltre effetti collaterali e indesiderati, e inducono tolleranza e dipendenza. La Food and Drug Administration non ne approva l'uso.[80] La European League Against Rheumatism nel 2008 ha approvato l'uso del tramadolo ma sconsigliato l'uso di forti oppiacei (es. idrocodone, ossicodone, morfina, ecc.).[81]

Cannabinoidi, dopaminergici e cortisonici[modifica | modifica wikitesto]

Molti pazienti hanno riscontrato notevoli miglioramenti (anche nettamente superiori rispetto a quelli provati con i farmaci "tradizionali") con l'uso terapeutico di marijuana, grazie ai suoi effetti analgesici, miorilassanti, antidepressivi, ansiolitici ed alla migliore qualità del sonno. Sono inoltre da notare i generalmente minori effetti collaterali, l'assenza di dipendenza fisica e la ridotta tolleranza sviluppata anche dopo prolungati periodi d'uso rispetto agli antidepressivi.[82][83]

I cortisonici un tempo usati con facilità, sono controindicati se non in bassa dose. Alcuni malati traggono beneficio da dopaminergici a bassissimo dosaggio. Gli immunosoppressori non sono usati.

Integratori e medicina alternativa[modifica | modifica wikitesto]

Gli integratori di calcio, magnesio, vitamine (es. vitamina C, vitamina B12) ed oligominerali vengono utilizzati empiricamente, anche come forma di automedicazione, dai malati e dai medici con risultati contrastanti.[62] Il loro effetto è transitorio e ridotto, sia reintegrando le sostanze consumate in periodi di stress, sia molto simile all'effetto placebo, così come accade per i trattamenti alternativi non riconosciuti come l'agopuntura[84][85] o l'ossigeno-ozonoterapia, da alcuni utilizzata.[86] In certi casi il paziente può giovarsi dell'uso di potassio e coenzima Q10, nel caso di quest'ultimo per l'incremento dell'energia nei mitocondri.[87]

Prognosi[modifica | modifica wikitesto]

Sebbene non sia una patologia degenerativa o fatale in sé, il dolore cronico e la rigidità della fibromialgia sono pervasivi e persistenti. La maggioranza dei pazienti riporta che i propri sintomi non aumentano nel tempo. La fibromialgia, come altri disturbi neurovegetativi, ha sintomi fluttuanti, in rapporto a numerosi fattori esterni che sono in grado di provocarne un peggioramento: è evidenziata un'influenza dei fattori climatici (i dolori e la rigidità peggiorano in primavera, autunno e nei periodi di grande umidità), dei fattori ormonali (periodo premestruale, disfunzioni della tiroide), dei fattori stressanti psicologici, dell'invecchiamento.[34]

Una valutazione di 332 nuovi pazienti con fibromialgia ha rilevato che i fattori correlati alla malattia come il dolore e fattori psicologici come condizione del lavoro, impotenza, l'istruzione, ecc. hanno avuto un rapporto indipendente e significativo per la gravità dei sintomi e la funzione.[88] La fibromialgia può avere periodi di remissione di molti sintomi, specie se si seguono cure adeguate.

Complicanze[modifica | modifica wikitesto]

Note[modifica | modifica wikitesto]

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