Fibromialgia

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Fibromialgia
Tender points fibromyalgia svg.svg
La posizione dei nove punti dei criteri per la fibriomialgia editti dall'American College of Rheumatology
Specialità reumatologia
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM 729.1
ICD-10 M79.7 e M79.1
MeSH D005356
MedlinePlus 000427
eMedicine 329838, 334141, 1006715 e 312778
Sinonimi
sindrome fibromialgica
Fibrosite
Fibromiosite
FMS
Reumatismo fibromialgico

La fibromialgia o sindrome fibromialgica o sindrome di Atlante, è una sindrome forse autoimmune caratterizzata da intenso dolore muscolare cronico, associato a rigidità, astenia, insonnia e calo dei livelli di serotonina. La sua stessa diagnosi e le caratteristiche cliniche sono state a lungo controverse. Per anni gli ammalati di fibromialgia sono stati additati come ipocondriaci o depressi. A tutt'oggi, in Italia, la fibromialgia è considerata da un numero ancora non esiguo di dottori semplicemente come una sindrome psicosomatica.[senza fonte] La fibromialgia è altresì descritta come forma generalizzata di reumatismo extra-articolare non infiammatorio, ad eziologia incerta. Sono assenti evidenti segni di alterazioni ematiche e radiografiche; non ci sono aspetti istopatologici (danni sui tessuti evidenziabili con esami al microscopio) caratteristici.[1]

Le possibili cure sono oggetto di continui studi: la malattia potrebbe essere riconducibile all'attività lavorativa svolta dal soggetto debilitato.[2] , ad una familiarità genetica, a reazioni allergiche o da avvelenamento del sistema immunitario, che abbiano causato un tilt dei maggiori recettori neurologici. La reale eziologia è sconosciuta, ma è considerata una malattia reumatica.[3]

Gli indici di infiammazione corporea risultano nella norma, ma la percezione del dolore, da parte dell'ammalato è moltiplicata. Prevalentemente interessati dal dolore sono: la colonna vertebrale, le spalle, il cingolo pelvico, braccia, polsi, cosce. Al dolore cronico, che si presenta spesso a intervalli, si associano diversi sintomi. Soprattutto disturbi dell'umore e del sonno, nonché astenia, ovvero affaticamento cronico. Inoltre la non-risposta ai comuni antidolorifici, nonché il carattere "migrante" dei dolori, sono peculiari della fibromialgia. Va segnalato come parte dei sintomi sia comune anche ad altre tre discusse sindromi, spesso imparentate con la fibromialgia: la CFS (Chronic Fatigue Syndrome, cioè sindrome da fatica cronica), la la MCS (o Sindrome da multi-sensibilità chimica) e la SFB (sindrome delle fascicolazioni benigne).[4][5][6]

Etimologia[modifica | modifica wikitesto]

In passato, fin dal 1800 la malattia era già conosciuta, ma con tanti altri nomi: nel 1904 ad esempio la malattia venne chiamata Fibrosite da Gowers.[7]

Federigo Sicuteri individuò negli anni '60 la figura della sindrome dolorosa ora nota come Fibromialgia. La denominò "Panalgesia" (pan=tutto, algesia=dolorabilità) e sottopose questa figura nosologica al Collegio della IASP, che riconobbe dignità di malattia a tale condizione, ma la ribattezzò col nome anglofono di "Fibromyalgia", traducibile in italiano come Fibromialgia. Federigo Sicuteri ne aveva già messo in luce l'origine con sperimentazioni sull'animale. Il meccanismo d'origine è stato definito come serotonergico ed NMDA relato.[8][9][10][11] [12]

Il termine fibromialgia, deriva dal latino fibra[13] e dal greco myo (muscolo)[14] unito ad algos (dolore).[15]

Epidemiologia[modifica | modifica wikitesto]

Insorge prevalentemente nelle persone di sesso femminile in età adulta (dalla seconda alla quinta decade, con picchi verso i 25-35 e 45-55 anni), anche se non sono rari casi di fibromialgia in età pediatrica o durante l'adolescenza. Pur non essendo molto conosciuta, oltre che ritenuta rara fuori dall'ambito medico, in realtà viene indicata da recenti statistiche al secondo o terzo posto tra le malattie reumatiche. La sua prevalenza in questo gruppo di malattie risulta essere infatti compresa tra il 12% e il 20%; nella popolazione generale si attesta invece allo 0,5% nei maschi e al 3,5% nelle femmine[16]. Spesso la diagnosi arriva tardivamente e dopo molti controlli medici, in quanto essendo un insieme di sintomi, spesso viene mal interpretata. La sensibilità al dolore, la facile stancabilità, portano la persona affetta da questa patologia a un isolamento nella vita lavorativa, di gruppo e affettiva, in quanto viene erroneamente valutata come "ipocondriaca" o esagerazione nel focalizzare i sintomi.

Sintomi[modifica | modifica wikitesto]

Sono molti gli elementi che possono influenzare la percezione dei sintomi del paziente: stato di stress, contatto con ambienti umidi o freddi, anche da un'indicazione medica errata (capita che il medico in prima istanza pensi ad una patologia proveniente dalla testa).[17] Non esistendo esami da effettuare estrema importanza riveste ciò che il paziente può indicare al medico.[16]

Manifestazioni neurologiche e neuromuscolari principali[modifica | modifica wikitesto]

La difficoltà di addormentarsi e la sensazione di dolore, oltre alle normali funzioni cognitive della persona sono funzioni regolate direttamente dal cervello.

Dolore[modifica | modifica wikitesto]

Exquisite-kfind.png Lo stesso argomento in dettaglio: sindrome del dolore miofasciale.

È riferito dai pazienti in vario modo (da un leggero indolenzimento costante, fino a dolori acuti), ma è comunque localizzato e accentuato in punti focali detti "tender points" (cioè punti dove è possibile evocare previa digitopressione un dolore localizzato); da non confondere con i trigger points in cui il dolore non è ben localizzato ma tende ad essere percepito come irradiato ad una zona limitrofa. Possono comparire dolori articolari, lombalgia e cervicalgie, spesso con allodinia.

Manifestazioni minori[modifica | modifica wikitesto]

Possono dunque presentarsi nel soggetto affetto da fibromialgia, una vasta gamma di sintomi, non necessariamente manifestantisi tutti e nello stesso momento. Se ne elencano i principali e\o più diffusi:

  • insonnia o sonno non riposante
  • diminuzione della forza muscolare nelle mani e nelle braccia[18]
  • astenia, specie sotto sforzo (salire le scale, alzare gambe e braccia)
  • fenomeno di Raynaud (formicolio, pallore e cianosi, perdita di sensibilità e dolore come effetti momentanei di vasocostrizione, specie nelle mani e in seguito al freddo o emotività) e lividi più facili
  • rigidità e impaccio nel movimento al risveglio
  • crampi (soprattutto notturni)
  • fascicolazioni e tremore
  • sensazioni (parestesie) come formicolii, stilettate, intorpidimento
  • cefalea[19]
  • ansia, depressione, attacchi di panico
  • alterazioni dell'equilibrio
  • disfunzioni gastrointestinali
  • dispepsia (digestione difficile) e disfagia (fatica nel deglutire, bolo faringeo)
  • alterazione delle unghie[20] (ispessimento, fragilità, creste da onicoressi e onischizia lamellina o unghie senili)
  • senso di confusione o di stordimento
  • difficoltà di concentrazione
  • secchezza degli occhi, della bocca, della pelle
  • visione sfocata, specie con poca luce
  • temperatura alterata oppure alterata percezione di caldo e freddo
  • intolleranza al freddo oppure al caldo-umido, o a tutti e due
  • ipersensibilità della pelle, della vista, dell'olfatto, dell'udito
  • acufeni
  • vestibolite (infiammazione cronica del vestibolo vulvare)
  • fotofobia e intolleranza ai segnali luminosi quali: lampadine, monitor del pc, televisione, ecc.
  • persistenza del dolore anche dopo il trattamento con antidolorifici ed antinfiammatori tradizionali
  • percezione di un dolore "diverso" da quello a cui si era abituati prima di ammalarsi
  • sensibilità ai mutamenti meteorologici ed ai cambi di stagione (meteoropatia)

Eziologia[modifica | modifica wikitesto]

La causa esatta di tale malattia è ancora sconosciuta e sotto studi accurati: attualmente si pensa che alla base di questa sindrome possa esserci un disturbo che coinvolge il sonno (nello stadio 4), o comunque fattori di stress sia di tipo fisico che psicofisico.[21] Per comprendere al meglio le anomalie di sfondo neurologico si sono fatti degli accertamenti: tramite la risonanza magnetica spettroscopica (MRS), nello specifico il sottotipo 1H, mostravano una disfunzione dell'ippocampo e bassa concentrazione di acido naftalenacetico (NAA), questo a dimostrazione di un disturbo neurologico o metabolico dell'individuo.[22]

Per quanto riguarda l'eziologia dolorosa della malattia, recentemente si è dimostrato un ruolo centrale per la neurotrasmissione dopaminergica nella percezione del dolore, quindi una diminuzione di dopamina probabilmente contribuisce al nascere dei sintomi dolorosi che si presentano nella fibromialgia.[23] Uno studio di medicina nucleare correlerebbe alcune manifestazioni cliniche della sindrome con alterazioni perfusorie nelle aree encefaliche deputate alla percezione ed elaborazione emotiva degli stimoli nocicettivi, per cui la percezione risulta alterata.[24]

Un recente studio ha dimostrato la presenza di un'alterazione a livello anatomico: un'eccessiva innervazione nelle mani, che riguarda i nervi addetti alla regolazione (apertura e chiusura), causata da shunt artero-venosi locali (rilevante malformazione artero-venosa). In particolare rimangono eccessivamente aperti, impedendo una corretta perfusione ai tessuti. Di conseguenza si ha ipossia, e quindi dolore, riduzione della forza muscolare e alterata regolazione della termoregolazione. Infatti il freddo è una delle componenti più dannose e dolorose per il paziente.[25] Uno degli effetti della disfunzione dei neurotrasmettitori, ed in particolare della serotonina e della noradrenalina, è la iperattività del sistema nervoso neurovegetativo (che controlla con meccanismi riflessi numerosi funzioni dell'organismo tra cui la contrazione dei muscoli, ma anche la sudorazione, la vasodilatazione e la vasocostrizione); ciò comporta un ulteriore deficit di irrorazione sanguigna a livello muscolare con insorgenza di dolore, astenia e tensione.[26] Questa iperattività simpatica si traduce in particolare in alterazioni della microcircolazione periferica e centrale, come l'alterata distribuzione dei capillari a livello del tessuto muscolare, con ipervascolarizzazione dei tender points, presenza del fenomeno di Raynaud, alterazioni del flusso cerebrale con diminuzione del flusso in particolari aree cerebrali (nucleo caudato e talamo) responsabili della trasmissione e della modulazione del dolore.[27] Sono dimostrate e confermate alterazioni di numerosi neurotrasmettitori, a riprova della origine nel sistema nervoso centrale della fibromialgia: vi è una ridotta concentrazione di serotonina (come nei depressi e negli ansiosi) e 5-idrossi-triptofano nel liquor e nel plasma, ridotta produzione di melatonina (ormone del sonno), aumento di oltre tre volte delle concentrazioni di sostanza P nel liquor, tutti neurotrasmettitori coinvolti nella modulazione del dolore e nella regolazione del sonno.[27] Tutti i farmaci che hanno dimostrato di essere efficaci agiscono a livello del sistema nervoso centrale.[27]

La fibromialgia, come altri disturbi neurovegetativi, ha sintomi fluttuanti, in rapporto a numerosi fattori esterni che sono in grado di provocarne un peggioramento: è evidenziata un'influenza dei fattori climatici (i dolori e la rigidità peggiorano in primavera, autunno e nei periodi di grande umidità), dei fattori ormonali (periodo premestruale, disfunzioni della tiroide), dei fattori stressanti psicologici.[26]

Ipotizzata, essendo una malattia con sintomatologia simile a quelle reumatiche, l'origine da infezioni batteriche da Streptococcus pyogenes A, chiamato anche streptococco β emolitico di gruppo A.[28]

Discussa, visto il coinvolgimento del SNC e non del sistema nervoso periferico, è la possibile associazione con la neuropatia periferica a piccole fibre (sospettata anche della sindrome delle fascicolazioni benigne), una polineuropatia di difficile diagnosi, poiché l'82% dei casi hanno un normale risultato di EMG e dell'analisi della conduzione nervosa (talvolta è visibile tramite biopsia).[29][30] La neuropatia a piccole fibre ha cause sconosciute; quando non è correlata a malattie manifeste (lupus eritematoso, sarcoidosi, HIV o malattia di Lyme) può essere collegata alla celiachia, all'ipotiroidismo o malattie autoimmuni, ma nel 40 % dei pazienti è idiopatica (senza causa primaria); in questo caso sono state ipotizzate disfuzioni congenite o indotte dei canali del sodio (specie quello denominato Nav1.7).[31][32]

Essa non è una malattia ad origine "periferica", in quanto non sono dimostrate alterazioni muscolari o tendinee significative.[27]

All'esordio spesso vi è un evento scatenante: un trauma fisico o psichico, malattia febbrile spesso ad eziologia virale (in particolare da virus di Epstein-Barr), o altri eventi stressanti.[27] Esiste anche una familiarità, anche se non sono noti i precisi meccanismi di trasmissione; alcuni lavori hanno documentato la maggiore prevalenza di alcuni alleli nel sistema dell'antigene leucocitario umano.[27]

Essa non è una malattia psicosomatica, e i problemi di ansia la peggiorano (e viceversa) ma non la causano: è stato dimostrato che i tratti psicopatologici dei pazienti fibromialgici sono identici a quelli di pazienti con altre patologie caratterizzate da dolore cronico (es. artrite reumatoide) e sono quindi da considerare come reazione alla malattia di base.[27]

Criteri diagnostici[modifica | modifica wikitesto]

Dopo aver escluso altre patologie muscolari, neurologiche o scheletriche, sono due gli elementi che, una volta accertati, permettono una corretta diagnosi della fibromialgia:[17]

  • Un'accurata anamnesi dalla quale si evinca che il dolore è diffuso simmetricamente e che perdura da almeno 3 mesi.
  • Palpazione dei 18 punti chiave detti tender points, che nel malato fibromialgico risultano dolorosi in numero non inferiore ad 11[33]

Attualmente si sono affiancati altri due sistemi di valutazione dei tender points, che sono stati messi a confronto recentemente: la valutazione mialgica e dolorometrica con la forma digitale classica. Tali studi hanno dimostrato la maggiore efficacia del sistema classico di palpazione.[34]

Il criterio diagnostico della palpazione, rimane il metodo principale utilizzato.[35]

Diagnosi differenziale[modifica | modifica wikitesto]

Esistono diverse sindromi e malattie che per le loro caratteristiche sono simili alla fibromialgia:

Complicanze[modifica | modifica wikitesto]

Comorbilità[modifica | modifica wikitesto]

Può comparire assieme alle seguenti patologie[38]:

Diagnosi[modifica | modifica wikitesto]

L'esame obiettivo (ovvero l'esame condotto dal medico attraverso l'uso dei cinque sensi) rimane l'esame più valido dove attraverso la pressione dei punti chiave, si comprende la presenza della malattia. Altri esami vengono utilizzati soltanto nella fase avanzata (radiologia) o per escludere altre malattie di cui si presume l'esistenza (in tal caso validi gli esami bioumorali). Altri possibili esami sono la scintigrafia (dinamica con tecnezio pertecnetato, la forma prescelta), la risonanza magnetica, l'elettromiografia e l'ecografia

Terapia[modifica | modifica wikitesto]

I trattamenti per la fibromialgia sono di varia natura, e quello corretto viene individuato a seconda se si sia in presenza di una nuova forma o di una recidiva.

L'attuale letteratura suggerisce una combinazione fra diverse tipologie di cura per ottenere i migliori risultati.[40]

Terapia non farmacologica[modifica | modifica wikitesto]

Riposo assoluto nei primi giorni in cui si è manifestata la malattia,[senza fonte] ma la persona non deve mai essere immobilizzata, per non ampliare il sintomo di rigidità già presente, in seguito si dovrebbe esercitare un po' di stretching:[41] l'individuo deve effettuare lavoro sui muscoli dolenti, distendendoli e rimanendo in tale posizione per 30 secondi e ripetuti più volte, mentre aerobica o altro esercizio fisico possono migliorare i sintomi. L'attività fisica deve essere continuativa, ma non eccessivamente intensa ed aumentata progressivamente senza eccessi. Una buona percentuale di malati risponde positivamente a determinate tecniche di rilassamento ed alle terapie comportamentali, che svolgono il ruolo di migliorare la conoscenza e il rapporto del paziente con il proprio corpo e con la fibromialgia stessa. Importantissimo poi è il recupero del sonno perduto, inoltre occorre farsi effettuare massaggi e risiedere in ambienti caldi.[42]

Terapia farmacologica[modifica | modifica wikitesto]

Data l'impossibilità di formulare una diagnosi basata su evidenze mediche, e soprattutto in considerazione della natura equivoca della fibromialgia, non esiste una terapia universalmente adottata la cui efficacia sia scientificamente provata.

Molti sono i farmaci utilizzati, come i FANS, (antinfiammatori non sterodei), ma non hanno avuto buoni risultati, molti più risultati hanno dato i miorilassanti (come la ciclobenzaprina) e la S-adenosil-metionina. I miorilassanti centrali hanno efficacia temporanea, in quanto dopo una lieve attenuazione dei sintomi dolorosi, accentuano i deficit cognitivi e percettivi spesso presenti nella sindrome.

Studi hanno dimostrato l'efficacia di antidepressivi come nel caso dell'Amitriptilina (un antidepressivo triciclico), che rimane il principio attivo di prima scelta visto anche la loro qualità di riuscire a migliorare la qualità del sonno, altri principi secondari sono Fluoxetina (inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina più comunemente chiamati (SSRI), e la Duloxetina, i risultati appaiono discreti ma vengono dati nel breve periodo.[43] Inoltre ultimamente viene utilizzato anche la venlafaxina, ovvero un antidepressivo che agisce sia sulla serotonina che sulla noradrenalina.

Molti pazienti hanno riscontrato notevoli miglioramenti (anche nettamente superiori rispetto a quelli provati con i farmaci "tradizionali") con l'uso terapeutico di Marijuana, grazie ai suoi effetti analgesici, miorilassanti, antidepressivi ed alla migliore qualità del sonno. Sono inoltre da notare i generalmente minori effetti collaterali, l'assenza di dipendenza fisica e la ridotta tolleranza sviluppata anche dopo prolungati periodi d'uso rispetto agli antidepressivi.[44][45]

Gli integratori di calcio, magnesio, vitamine ed oligominerali non danno un beneficio reale e vengono utilizzati empiricamente, anche come forma di automedicazione, dai malati con risultati contrastanti. Il loro effetto è transitorio e ridotto o molto simile all'effetto placebo.

Gli oppiacei svolgono un ruolo marginale nel trattamento della fibromialgia, in quanto agiscono sulle vie dolorifiche a livello del sistema nervoso centrale che non sono interessate in questa sindrome che, a quanto pare, utilizza altre vie di trasmissione e controllo del dolore, per il momento ancora totalmente sconosciute.

I cortisonici un tempo usati con facilità, sono altamente controindicati. Alcuni malati traggono beneficio da dopaminergici a bassissimo dosaggio.

Il Pregabalin, è un analogo del neurotrasmettitore GABA, come il gabapentin, è indicato nel trattamento del dolore neuropatico periferico, cioè dovuto a un'anomalia anatomica e/o funzionale del meccanismo di segnalazione del dolore del sistema nervoso periferico, ma dà risultati apprezzabili solo su una percentuale minoritaria di pazienti fibromialgici; mentre sono assai diffusi pesanti effetti collaterali come sonnolenza, deficit cognitivo, alterazione della frequenza cardiaca, tremori ecc. Alcuni Studi clinici, hanno dimostrato un miglioramento globale del quadro clinico, sia dei sintomi funzionali che psicologici, con ossigeno-ozono terapia.[senza fonte]

Note[modifica | modifica wikitesto]

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  15. ^ Significato di algos
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  33. ^ La pressione da esercitare deve essere almeno di 4 kg (si parla del cosiddetto tender point). I punti chiave sono situati (ogni punto tratta sia il lato destro che quello sinistro): 4 nel collo anteriore, 4 dietro le spalle, 2 all'altezza del cervelletto(intersezione suboccipitale del trapezio), 2 all'altezza dei gomiti, 2 all'altezza delle ginocchia, 2 sopra le natiche e gli ultimi 2ai lati in basso delle natiche (regione retrotrocanterica) Come da criteri classificativi della sindrome fibromialgica (american College of Rheumatology)
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Bibliografia[modifica | modifica wikitesto]

  • Silvano Todesco, Gambari Pier Franca, Punzi Leonardo, Malattie reumatiche quarta edizione, Milano, McGraw-Hill, 2007, ISBN 978-88-386-2399-8.
  • Research Laboratories Merck, The Merck Manual quinta edizione, Milano, Springer-Verlag, 2008, ISBN 978-88-470-0707-9.

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