Inibitore della monoamino ossidasi

Gli inibitori delle monoamino ossidasi (I-MAO, MAOI dall'inglese MAO Inhibitor) sono una classe di farmaci in grado di ridurre o bloccare l'attività delle monoamino ossidasi, degli enzimi che metabolizzano per via ossidativa le monoammine.

Delle monoammine fanno parte numerose sostanze endogene come alcuni neurotrasmettitori (come serotonina e le catecolamine adrenalina, noradrenalina, melatonina, dopamina) e composti esogeni (come la tiramina e alcuni farmaci). L'inibizione della degradazione dei neurotrasmettitori, importanti nella regolazione del tono dell'umore, ne comporta un loro aumento nel sistema nervoso centrale: questo meccanismo è responsabile dell'effetto antidepressivo ed ansiolitico degli IMAO.

Gli inibitori non selettivi delle isoforme A e B o i selettivi per la sola forma A delle MAO, sono ad oggi utilizzati come antidepressivi (sono stati i primi antidepressivi ad essere commercializzati) specie per le forme resistenti al trattamento con farmaci di prima linea e nel caso di depressioni atipiche, dove mostrano un’efficacia elevata. Gli inibitori della sola isoforma B sono invece utilizzati nelle fasi iniziali del morbo di Parkinson.

Nel trattamento della depressione e di altri disturbi psichiatrici, pur presentando elevata una efficacia e tollerabilità, spesso superiore rispetto ad altre classi di farmaci (anche gli SSRI), gli IMAO irreversibili sono considerati una scelta secondaria per via delle potenzialmente gravi interazioni farmacologiche ed alimentari che richiedono una dieta con cibi privi di tiramina.

Usi medici

Gli inibitori delle monoamino ossidasi sono stati trovati efficaci nel trattamento del disturbo da attacchi di panico anche quando associato ad agorafobia o fobia sociale; nel trattamento della depressione atipica e della depressione maggiore; nel trattamento dell’ansia generalizzata, della bulimia, del disturbo post traumatico da stress e del disturbo borderline di personalità.

Una recente analisi retrospettiva li classifica come particolarmente efficaci nel trattamento della depressione bipolare. Sono inoltre considerati particolarmente efficaci nel trattamento della distimia, nella disforia isteroide (depressione dovuta al sentirsi “rifiutati”), della depressione maggiore farmaco resistente.

Studi ne hanno trovato utilità nel trattamento del disturbo ossessivo compulsivo, nella tricotillomania e nel disturbo evitante di personalità ma il numero di studi condotti in questi ambiti non è ancora considerato sufficiente per trarne conclusioni definitive sulla loro efficacia.

Gli inibitori della isoforma B (come selegilina e rasagilina) sono utilizzati nel trattamento delle forme iniziali del mordo di Parkinson.

Farmacologia

Le IMAO bloccano l'attività degli enzimi monoaminossidasi, gli enzimi mitocondriali che catalizzano la reazione di deaminazione ossidativa delle amine endogene ed esogene. Esistono due isoforme di Monoaminossidasi: le MAO-A che degradano preferenzialmente serotonina, melatonina, noradrenalina, adrenalina, dopamina e triptamine; le MAO-B che degradano invece dopamina, triptamine e feniletilamina. Entrambe le isoforme sono presenti nel sistema nervoso centrale dove sono tra i principali responsabili della degradazione dei neurotrasmettitori monoaminici, tuttavia le MAO-A sono estensivamente espresse anche nel fegato (dove degradano le monoamine assunte con la dieta come ad esempio la tiramina), nel tratto gastrointestinale, nella placenta e nell'endotelio vascolare polmonare mentre le MAO-B si ritrovano soprattutto nelle piastrine.

L'inibizione delle MAO a livello del sistema nervoso centrale determina un aumento dei livelli sia intracellulari che sinaptici dei neurotramettitori catecolamine e della serotonina, che svolgono un ruolo nelle patologie psichiatriche. Il blocco può essere di due tipi:

• irreversibile, come quello causato dai tradizionali IMAO che causano l'inattivazione irreversibile dell'enzima che dovrà quindi essere risintetizzato nuovamente dalla cellula. La cellula impiega all'incirca 2 settimane per rigenerare le scorte di monoaminossidasi dopo l'interruzione del farmaco e per questo motivo si devono attendere almeno 2 settimane dalla loro interruzione prima di assumere farmaci in grado di interagire con gli IMAO.
• reversibili, che non inattivano irreversibilmente l'enzima ma ne conservano una parziale attività e possono essere rimossi da amine esogene come ad esempio la tiramina. I farmaci appartenenti a questa classe sono detti infatti inibitori reversibili delle monoaminossidasi (o RIMA) e proprio grazie a questa loro reversibilità non presentano interazioni con la tiramina o altre amine simpaticomimetiche. Ne fanno parte toloxatone e moclobemide e alcuni composti contenuti in estratti naturali come l'armalina.

I diversi farmaci possono essere più o meno selettivi verso una delle due isoforme (ad esempio le MAO_A sono principalmente inibite dalla clorgilina mentre le MAO_B sono selettivamente inibite dalla selegilina) oppure mancare di selettività (come nel caso di fenelzina o tranilcipromina). I composti che inibiscono irreversibilmente le MAO-A, la forma che degrada preferenzialmente serotonina e tiramina, sono quelli che presentano il maggiore potenziale di interazione con i cibi contenenti tiramina (cibi stagionati come insaccati e formaggi stagionati) che possono dar luogo a crisi ipertensive, e agenti serotoninergici (come alcuni antidepressivi), che possono dare luogo a sindrome serotoninergica, che in alcuni casi si sono rilevate fatali.

Tali restrizioni non si applicano agli inibitori selettivi delle MAO-B, ai reversibili e alle formulazioni transdermiche che saltando il metabolismo epatico non richiedono restrizioni alimentari (al momento solo la selegilina è commercializzata in tale forma come antidepressivo sotto il nome di Emsam).

Assunzione ed avvertenze

Somministrati oralmente gli IMAO vengono rapidamente assorbiti dal tratto digerente. Un’appropriata inibizione delle MAO si ottiene in 5-10 giorni, a seconda del farmaco impiegato. La cessazione di tutti gli effetti farmacologici si verifica entro 15-20 giorni dalla sospensione del trattamento, quando tutte le MAO inattive vengono metabolizzate e rimpiazzate da nuove.

Interazioni

L'assunzione di IMAO inibisce il catabolismo di catecolammine, serotonina e altre amine esogene ad azione simpaticomimetica (tra cui alcuni farmaci e tiramina), aumentandone notevolmente le quantità; questi neurotrasmettitori nel circolo sanguigno svolgono vari ruoli nella regolazione della funzione circolatoria. L'assunzione combinata di IMAO con alcuni farmaci o cibi contenenti tiramina, può provocare crisi ipertensive anche gravi che si manifestano inizialmente con cefalea pulsante occipitale con irradiazione frontale, palpitazioni, ipertensione, nausea, rigidità e dolorabilità del collo e che possono molto raramente evolvere in emorragia intracranica ed emiplegia che in rarissimi casi hanno avuto esito fatale.

Pertanto l'assunzione di IMAO non deve essere accompagnata a farmaci ad azione simpaticomimetica (adrenalina, efedrina) e deve essere applicata anche una particolare restrizione dietetica: l'assunzione di IMAO combinata con alimenti che contengono una elevata quantità di tiramina (cibi stagionati come alcuni formaggi, insaccati, alcuni alcolici) può innescare un rilascio eccessivo di noradrenalina che può portare a una crisi ipertensiva. Gli IMAO possono essere associati ad altre sostanze psicoattive (antidepressivi, antidolorifici, stimolanti legali e non, stupefacenti) solo sotto la stretta supervisione di un esperto.

Tuttavia una revisione degli studi e delle informazioni ad oggi disponibili derivanti dall'esperienza clinica, mostrano che gran parte delle preoccupazioni circa le interazioni, le restrizioni dietetiche e controindicazioni derivano da informazioni superate e una non corretta informazione scientifica che hanno fatto si che nonostante la loro provata efficacia, spesso superiore ad altri farmaci approvati allo scopo specie nel caso delle forme di depressione "atipiche", ne ha causato la relegazione a trattamento di ultima spiaggia. Applicando i dovuti accorgimenti, gli IMAO sono considerati sicuri e con un buon profilo di effetti collaterali.

Le restrizioni dietetiche non si applicano a delle formulazioni più recenti di questi farmaci come la moclobemide (un inibitore reversibile delle MAOI che permette la degradazione delle catecolamine esogene) e i cerotti transdermici di selegilina (che saltando il metabolismo epatico permettono la degradazione della tiramina e altre amine assunte con la dieta).

Assunzione non medica

Capita che alcuni IMAO vengano assunti appositamente per amplificare l'effetto di droghe psicoattive. In altri casi sono proprio gli IMAO a permettere di percepire gli effetti dopo un'assunzione per via orale di alcune piante non conosciute come psicoalteranti. Un IMAO di origine naturale utilizzato a questi propositi è l'armalina, una sostanza presente soprattutto nellaruta siriana (peganum harmala) e nella liana (Banisteriopsis caapi).

Trattamento delle crisi ipertensive

Il trattamento di eventuali crisi ipertensive avviene mediante somministrazione intravenosa lenta di 2,5-5 mg di fentolamina tritata contro pressione venosa.

Uno studio suggerisce che la somministrazione di compressse sublinguali di 10 mg nifedipina sia altrettanto efficace.

La clorpromazina, che ha anche proprietà alfa-bloccanti, viene raccomandata come trattamento autonomo da parte dei pazienti nel caso dell’assunzione di cibi contenenti quantità rilevanti di tiramina.

Secondo recenti studi, gli effetti pressori della tiramina possono essere aboliti con una concomitante somministrazione di farmaci inibitori della ricaptazione della noradrenalina, senza particolari effetti collaterali aggiuntivi.

Lista dei cibi contenenti tiramina e da evitare

Cibi da evitare

Di seguito sono riportati i cibi che se consumati in modeste quantità, se conservati per lunghi periodi o se contaminati da altri ingredienti possono far luogo ad una crisi ipertensiva.

BEVANDE ALCOLICHE

Vino Chianti e Vermouth

È possibile consumare vino rosso e bianco in una quantità inferiore a 120 ml (all’incirca un bicchiere).

Birre

Le birre pastorizzate e trappiste contengono elevati livelli di tiramina, così come le birre coreane. Altre birre che contendono bassi livelli di tiramina possono essere consumate con sicurezza in una quantità di 120 ml.

Superalcolici

Alcuni whiskey e liquori contengono livelli elevati di tiramina, così come alcune bevande non alcoliche.

BUCCIA DI BANANA

È stato riportato un episodio di crisi ipertensiva in seguito al consumo di una intera banana verde non matura compresa di buccia. La polpa contiene piccolissime quantità tiramina, non considerate pericolose (65 µg/grammo and 700 µg di tiramina e dopamina nella buccia contro 7 µg/grammo di tiramina nella polpa).

CAGLIATE VEGETALI

Cagliate fermentate, semi di soia fermentata e paste di semi di soia contengono significativi livelli di tiramina.

BACCELLI DI FAVA

I baccelli contengono dopa, non tiramina, che tuttavia viene metabolizzata in dopamina che può causare a sua volta una reazione pressoria e pertanto non dovrebbero essere consumati, in particolare se maturi.

FORMAGGI

Il contenuto di tiramina non può essere previsto in base all'aspetto, al sapore o alla varietà e pertanto dovrebbero essere evitati. La crema di formaggio e la ricotta non hanno livelli di tiramina rilevabili e possono essere consumati con sicurezza. In generale, più i formaggi sono stagionati maggiore è il livello di tiramina.

PESCE

Il pesce fresco o surgelato per brevi periodi, il caviale possono essere consumati senza rischi. Tuttavia quelli surgelati da lunghi periodi dovrebbero non essere consumati perché la tiramina può formarsi come prodotto di degradazione delle proteine del pesce.

Il pesce affumicato, fermentato o conservato, le aringhe conservate sotto aceto ed olio potrebbero contenere alti livelli di tiramina e devono perciò essere evitati.

GINSENG

Alcuni preparati potrebbero contenere elevati livelli di tiramina.

INTEGRATORI PROTEICI

Gli integratori proteici potrebbero contenere alti livelli di tiramina o comunque questa potrebbe essere prodotta dalla degradazione delle proteine del latte e della carne.

CARNE CONSERVATA

La carne di pollo, specie se prodotta di recente, può essere consumata con sicurezza. Tuttavia alti livelli di tiramina si ritrovano nel fegato di pollame conservato o non fresco.

La carne fresca può essere consumata tutta in sicurezza, tuttavia si raccomanda attenzione alla carne servita nei ristoranti.

Tutti gli insaccati e la carne stagionata contengono elevati livelli di tiramina e non vanno perciò consumati.

CRAUTI

Hanno un contenuto variabile in tiramina per cui andrebbero evitati.

SALSA DI GAMBERETTI

Contiene elevate quantità di tiramina.

ZUPPE

Le zuppe che contengono additivi a base di estratti proteici andrebbero evitate.

LIEVITO

Lievito essiccato, in polvere, integratori a base di lievito es estratti di lievito andrebbero evitati. Tuttavia i prodotti da forno e i prodotti della panificazione in cui il lievito è utilizzato come agente lievitante possono essere consumati in sicurezza.

Cibi a cui prestare attenzione

Di seguito sono riportati cibi che se consumati in piccole quantità (ad esempio come quella che può essere contenuta in un bicchiere di 120 ml) non pongono i rischi per la salute.

AVOCADO

Specie quelli non troppo maturi possono essere consumati in sicurezza in piccole quantità.

CAFFÈ

Nel caffè sono contenute piccole quantità di agenti in grado di innalzare la pressione, può essere consumato in sicurezza se non ne viene fatto un uso eccessivo.

CIOCCOLATO

Può essere consumato in sicurezza almeno che non se ne ingeriscano quantità eccessive.

PRODOTTI CASEARI

Creme, formaggi, yogurt, latte, panna possono essere consumati con relativa sicurezza almeno che non siano prodotti stagionati, conservati troppo a lungo o non conservati correttamente. Sempre per una questione di sicurezza non dovrebbero essere consumati prodotti troppo vicini alla data di scadenza.

FRUTTA A GUSCIO

Grandi quantità di arachidi e cocco sono stati implicati in reazioni ipertensive e mal di testa.

LAMPONI

Contengono tiramina in bassa quantità e possono essere consumati in sicurezza.

SALSA DI SOIA

La salsa di soia in se contiene basse quantità di di tiramina e può essere consumata in relativa sicurezza, tuttavia la carne fermentata in cui è spesso usata ne contiene invece quantità pericolose.

SPINACI

Contengono tiramina in bassa quantità e potrebbero generare un aumento di pressione solo se consumati in elevata quantità.

Cibi che possono essere consumati se freschi o correttamente conservati

Acciughe

Barbabietola

Patatine

Aceto

Coca Cola

Caffè

Mais

Fiocchi di latte

Crema di formaggio

Cetrioli

Uovo

Pesce

Funghi

Ananas

Succo di pomodoro

In generale la tiramina deriva dalla decomposizione delle proteine dovuta all’invecchiamento degli alimenti. Un fattore fondamentale e per questo la freschezza del prodotto: prodotti freschi comprati da rivenditori affidabili che seguono le norme di conservazione pongono minimi rischi per la salute. Alcuni cibi devono perciò essere evitati come ad esempio insaccati, formaggi stagionati e prodotti a base di lievito.

Con le appropriate restrizioni alimentari, l’assunzione di MAO Inibitori è considerata sicura e l’incidenza di crisi ipertensive è inferiore al 4%.

Molecole IMAO

Classificazione chimica degli IMAO

IMAO derivati idrazinici

• sostituti idrazinici: iproniazide, fenelzina
• derivati idrazinici propriamente detti: isoniazide

IMAO non idrazinici:

• alcune β-carboline
  • alcaloidi dell'harmala: armina, armalina, triptolina, tetraidroarmina
• indolalchilammine: a-metiltriptamina
• propargilamine: pargilina, clorgilina, selegilina (deprenile)
• ciclopropilammine: tranilcipromina.

Farmaci IMAO

• Derivati farmaceutici
  • Inibitori non selettivi MAO-a, MAO-b
    • Idrazine
      • Benmoxin
      • Idralazina
      • Iproclozide
      • Iproniazid
      • Isocarboxazid
      • Isoniazide
      • Mebanazine
      • Nialamide
      • Octamoxin
      • Fenelzina
      • Feniprazina
      • Fenoxipropazina
      • Pivalilbenzidrazina
      • Procarbazina
      • Safrazina
    • Non-idrazinici
      • Caroxazone
      • Echinopsidine
      • Furazolidone
      • Linezolid
      • Tranilcipromina
  • Selettivi delle MAO-a Inibitori
    • Brofaromina
    • Metralindole
    • Minaprina
    • Moclobemide
    • Pirlindole
    • Toloxatone
    • Clorgilina
  • Selettivi delle MAO-b Inibitori
    • Lazabemide
    • Pargilina
    • Rasagilina
    • Selegilina
• Derivati naturali
  • Inibitori non-selettivi MAO-a, MAO-b
    • • Curcumina
    • Alcaloidi dell'Harmala ( presenti in Peganum harmala, tabacco, passiflora, caffè)
      • armina, armalina, tetraidroarmina, Harman, Norharman, ecc.
    • Rhodiola rosea
    • Ruta graveolens
    • Ginkgo biloba
  • Selettivi delle MAO-a Inibitori
    • Resveratrolo
    • Berberina
    • Coptisina
  • Selettivi delle MAO-b Inibitori
    • Catechina
    • Emodin
    • Desmetossiangonina
    • Idrossitirosolo
    • Alga Klamath
    • Piperina
    • Gentiana lutea
  • Selettività sconosciuta
    • liquirizia
    • Miristicina
    • Ginseng siberiano
    • Ilex paraguariensis
    • Pausinystalia johimbe
  • Composti di ricerca
    • Blu di metilene

Alcune triptamine, anfetamine e Metanfetamina come MDMA e MDA, agiscono come deboli, o potenti inibitori delle MAO a seconda del dosaggio.

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Collegamenti esterni

• MAOI - The forgotten antidepressant that saved my life - ELSEVIER
• Inibitori delle Monoaminossidasi - Mypersonatrainer.it
• Cibi e farmaci da evitare durante la terapia con inibitori delle monoaminossidasi

• (EN) monoamine oxidase inhibitor / MAO-B inhibitor, su Enciclopedia Britannica, Encyclopædia Britannica, Inc.