Versamento pleurico

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Versamento pleurico
Left-sided Pleural Effusion.jpg
Quadro radiografico di massivo versamento pleurico sinistro.
Specialitàpneumologia
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM511.9
ICD-10J90 e J91
MeSHD010996
MedlinePlus000086
eMedicine299959

Per versamento pleurico si intende una raccolta di liquido nel cavo pleurico superiore a quella fisiologicamente presente (10-20 ml)[1].

Epidemiologia[modifica | modifica wikitesto]

La prevalenza di versamento pleurico negli stati industrializzati è di 320 casi ogni 100.000 abitanti, mentre l'incidenza negli USA è stimata intorno a 1.300.000 nuovi casi per anno[2]. Le malattie che rappresentano più del 90% delle cause di versamento pleurico sono lo scompenso cardiaco, le malattie infettive polmonari, le malattie neoplastiche e l'embolia polmonare[2].

Eziologia e patogenesi[modifica | modifica wikitesto]

Il versamento pleurico si verifica o per un'aumentata produzione di liquido o per un inadeguato riassorbimento. Moltissime malattie sono in grado di interferire con questi due processi; in particolare si riconoscono 2 grandi gruppi di patologie, in base alla capacità di dare un versamento di tipo essudatizio o trasudatizio (vedi profilo diagnostico)[1].

Radiografia del torace che mostra un importante versamento pleurico (A) che occupa più della metà dell'emitorace destro (B).

Clinica[modifica | modifica wikitesto]

I segni e i sintomi apprezzabili in corso di versamento pleurico sono strettamente correlati alla patologia di base; in relazione all'entità del versamento, il soggetto mostrerà dispnea, dolore toracico, cianosi, anemia e febbre[3]. I segni apprezzabili all'esame obiettivo sono (nel polmone colpito)[4]:

Un reperto estremamente suggestivo di versamento pleurico è l'ottusità plessica che può comparire anche associata ottusità mobile e declive demarcata dalla linea di Damoiseau-Ellis valutabile con la percussione[4].

Liquido pleurico; la torbidità del liquido si associa con la presenza di fibrina, reperto tipico delle forme di polmonite interstiziale.

Diagnostica[modifica | modifica wikitesto]

Nel soggetto con un quadro anamnestico ed obiettivo compatibile con il versamento pleurico, l'esame di primo livello è rappresentato dalla radiografia del torace[5] che mostra la presenza di liquido declive e radiopaco nel polmone colpito. La TC è invece un esame di secondo livello utilizzato nei casi in cui si voglia identificare un quadro peculiare o la patologia causale sottostante[5].

Analisi del liquido pleurico[modifica | modifica wikitesto]

Una volta raccolto il liquido pleurico attraverso la toracentesi, si deve procedere all'analisi del liquido pleurico, procedura in grado di discriminare tra liquido essudatizio e trasudatizio. Macroscopicamente, si presenta in condizioni normali di colore giallo citrino.

I reperti suggestivi per l'origine essudativa sono i cosiddetti criteri di Light[1]:

  • Rapporto tra le proteine presenti nel liquido pleurico e le proteine sieriche >0,5
  • Rapporto tra LDH del liquido pleurico e LDH sierica >0,6
  • Valore LDH del liquido pleurico superiore di più dei due terzi del limite superiore del range di riferimento dell'LDH sierica o, in termini assoluti, >200 UI.

Nei casi in cui sia ancora dubbia la natura del liquido può essere opportuno valutare il gradiente tra l'albumina sierica e l'albumina nel liquido pleurico; se il gradiente è >1,2 mg/dL si può ragionevolmente ritenere che il liquido sia di origine trasudatizia[1].

Versamenti pleurici trasudatizi[modifica | modifica wikitesto]

I versamenti pleurici trasudatizi più comuni sono dovuti a Insufficienza cardiaca congestizia, Cirrosi epatica, Embolia polmonare, Sindrome nefrosica.

  • Versamento pleurico di origine cardiaca: Questo tipo di versamento è dovuto al fatto che la parte di liquido in eccesso negli spazi polmonari interstiziali fuoriesce nel cavo pleurico e si deposita nelle zone declivi. Il versamento è quasi sempre bilaterale e di pari dimensioni nei due emitoraci; la diagnosi è supportata dal quadro anamnestico che testimonia la presenza di insufficienza cardiaca. Il versamento tende a risolversi spontaneamente in seguito alla somministrazioni di diuretici.
  • Versamento da cirrosi epatica: Tale versamento si reperta nel 5% dei pazienti con ascite[1]. La patogenesi è innescata, oltreché dalla ipoalbuminemia, dalla comunicazione attraverso piccole lacune diaframmatiche tra peritoneo e pleura (nel qual caso il versamento si chiama idrotorace epatico). Il quadro radiologico mostra tipicamente un interessamento più intenso del emitorace destro accompagnato da una grave dispnea.
  • Versamento da embolia polmonare: Tale versamento può essere sia essudatizio (più frequente[6]) che trasudatizio. Reperti tipici sono la presenza di versamento monolaterale in un soggetto in cui è comparsa dispnea improvvisa e con quadro scintigrafico e radiologico compatibile[5].
  • Versamento da sindrome nefrosica: Tale versamento si riscontra frequentemente nei paziente con grave edema e stato anasarcale. Riscontrare una proteinuria superiore a 3-3,5 g/l con oliguria od altri parametri che orientino verso la patologia renale, unitamente alla presenza di idropericardio e idroperitoneo, sono reperti più che sufficienti per porre diagnosi di stato anasarcale dovuto a sindrome nefrosica[7].
Colorazione di Papanicolau del liquido pleurico. Ingrandimento a 400x. Sono visibili istiociti, linfociti e cellule mesoteliali in assenza di reperti citologici atipici.
Colorazione di Papanicolau del liquido pleurico. Sono presenti cellule con grande nucleo e cromatina finemente dispersa, scarso citoplasma e margini cellulari sfumati. Il reperto è compatibile con versamento pleurico secondario a carcinoma polmonare a piccole cellule.
Versamenti pleurici essudatizi[modifica | modifica wikitesto]

I versamenti pleurici essudatizi più comuni sono dovuti a Polmonite batterica (versamento parapneumonico), Neoplasie maligne, Infezioni virali, Embolia polmonare.

Chilotorace[modifica | modifica wikitesto]

Un'entità clinico-patologica a sé stante è rappresentata dal chilotorace, spesso dovuto alla rottura del dotto toracico in seguito a tumori, traumi toracici o post chirurgia. In questi casi la concentrazione di trigliceridi nel liquido pleurico è superiore a 110 mg/dl[1].

Toracentesi

Emotorace[modifica | modifica wikitesto]

Si parla di emotorace quanto l'ematocrito del liquido pleurico è maggiore del 50% rispetto a quello del sangue periferico[1]. Ogni causa in grado di ledere un vaso polmonare o un vaso pleurico può associarsi ad emotorace; frequentemente si riscontra in corso di neoplasie o traumi toracici.

Terapia[modifica | modifica wikitesto]

In tutti i casi di scarso versamento pleurico anamnesticamente trasudatizio, la terapia è sintomatologica, associando all'ossigenoterapia la somministrazione di un diuretico[1] (soprattutto nei casi di insufficienza cardiaca); la terapia del versamento pleurico in corso di polmonite batterica è invece basata sull'uso di antibiotici quali le penicilline e le cefalosporine. Nei casi di batteri atipici e resistenti è necessario l'allestimento di un antibiogramma[8]. I versamenti pleurici massivi complicati da gravi quadri sintomatologici (dispnea ingravescente) devono invece essere trattati con la toracocentesi o l'inserimento di un tubo di drenaggio[6]. Nei soggetti con neoplasie in cui il versamento pleurico è recidivante può essere opportuno indurre la pleurodesi attraverso procedure come l'abrasione meccanica o anche talcaggio per via toracoscopica[6] o attraverso infusione di doxiciclina[1].

Galleria d'immagini[modifica | modifica wikitesto]

Note[modifica | modifica wikitesto]

  1. ^ a b c d e f g h i j k l m Harrison, Principi di Medicina Interna (il manuale - 16ª edizione), New York - Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 88-386-2459-3.
  2. ^ a b c Casalini, Pneumologia interventistica (1ª edizione), Springer, 2007, ISBN 978-88-470-0555-6.
  3. ^ Dionigi, Basi teoriche e Chirurgia generale - Chirurgia specialistica (4ª edizione), Padova, Elsevier Masson, 2006, ISBN 978-88-299-1654-2.
  4. ^ a b Dioguardi - Sanna, Moderni aspetti di semeiotica medica (5ª edizione), Roma, Società editrice universo, 2006, ISBN 978-88-89548-62-2.
  5. ^ a b c Giorgio Cittadini, Diagnostica per immagini e radioterapia, ECIG, 2008, ISBN 978-88-7544-138-8.
  6. ^ a b c d e f Patterson, Cooper, Deslauriers, Griffith Pearson, Luketich, Pearson's Thoracic and Esophageal Surgery (3ª edizione), Elsevier, 2008, ISBN 978-0-443-06861-4.
  7. ^ a b Claudio Rugarli, Medicina interna sistematica (5ª edizione), Masson, 2005, ISBN 978-88-214-2792-3.
  8. ^ a b c Anna M. Molina Romanzi et al., Malattie infettive dell'apparato respiratorio, in Microbiologia clinica, Ristampa 2004, Torino, UTET, 2002, ISBN 88-7933-251-1.
  9. ^ Patrick R. Murray, ', Picornavirus, in Microbiologia Medica, Quinta, EMSI, 2008, ISBN 978-84-8174-927-4.

Bibliografia[modifica | modifica wikitesto]

  • Harrison, Principi di Medicina Interna (il manuale - 16ª edizione), New York - Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 88-386-2459-3.
  • Fraser, Colman, Müller, Paré, Malattie del torace. Diagnostica per immagini e valutazione clinica (3ª edizione), Milano, Elsevier Masson, 2006, ISBN 88-85675-87-5.
  • Patterson, Cooper, Deslauriers, Griffith Pearson, Luketich, Pearson's Thoracic and Esophageal Surgery (3ª edizione), Elsevier, 2008, ISBN 978-0-443-06861-4.
  • Dionigi, Basi teoriche e Chirurgia generale - Chirurgia specialistica (4ª edizione), Padova, Elsevier Masson, 2006, ISBN 978-88-299-1654-2.
  • Casalini, Pneumologia interventistica (1ª edizione), Springer, 2007, ISBN 978-88-470-0555-6.
  • Alberto Oliaro, Manuale di malattie dell'apparato respiratorio. Chirurgia toracica, pneumologia, Minerva medica, 2007, ISBN 978-88-7711-547-8.

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