Controllo dell'emorragia in emergenza

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Il controllo dell'emorragia in emergenza descrive i passi o azioni da seguire per controllare l'emorragia in pazienti che hanno sofferto una lesione traumatica o che hanno una condizione medico-chirurgica che comporta il sanguinamento. Molte tecniche di controllo dell'emorragia vengono insegnate in tutto il mondo come parte dei protocolli di primo soccorso,[1] anche se alcune tecniche, di apparente semplice esecuzione, come il laccio emostatico (in grado di salvare la persona da una grave emorragia arteriosa), vengono spesso insegnate come interventi terapeutici eseguibili soltanto da personale medico, o in assoluto come un'estrema risorsa, per ridurre i rischi associati a questi interventi, come la potenziale perdita dell'arto interessato, oltre alla iperkaliemia e iper-proteinemia sistemiche che si possono verificare ripristinando la circolazione all'arto ormai morto.[2] Per potere gestire l'emorragia con efficacia, è importante identificare sia i tipi di ferite che i tipi di sanguinamento ad essi associati.

Emorragia lieve da ferita lacero-contusa alla fronte

Tipi di ferita[modifica | modifica sorgente]

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi Ferita.

Le ferite normalmente possono essere descritte in modo diverso. Queste differenze possono avere a che fare con una descrizione delle dimensioni della ferita (lunghezza) e spessore, oppure anche con le caratteristiche della lesione manifestamente visibili. Le ferite possono essere categorizzate come aperte o chiuse, oppure come acute o croniche in base allo sviluppo dalla loro origine.[3] Le caratteristiche che più comunemente permettono di descrivere clinicamente una ferita sono le seguenti:

  • Incisione: sono caratterizzate dai bordi diritti ai margini della ferita, come se prodotte da un coltello. Queste possono variare in dimensione, ed essere causate da una moltitudine di oggetti, che includono scalpelli, coltelli, qualsiasi pezzo di metallo acuminato e diritto, oppure una scheggia di vetro. Raramente manca del tessuto asportato dal sito della ferita, e i lembi della fessura possono essere fatti combaciare uno contro l'altro con lo scopo di chiuderla.[4]
  • Lacerazione: i margini della ferita sono dentellati, irregolari, e assomigliano di più ad uno strappo che a una sezione. Il decorso della ferita è casuale piuttosto che lineare, e si possono avere molte ramificazioni.[5] Queste lesioni sono più spesso causate da oggetti con un bordo irregolare, rotto o dentellato, come pezzi di vetro rotto o di metallo (ferite da sega), ma possono essere causate anche dall'espansione causata da un corpo contundente duro che colpisce pelle o muscoli che hanno dell'osso immediatamente sottostante.
  • Perforazione: Oggetti acuminati (coltelli, pali acuminati, frecce, spada da fioretto, ecc.) penetratano il tessuto e compiono un tragitto interno, ma non si muovono lateralmente, verso una direzione diversa da quella che li collega al punto di entrata.[6] Queste lesioni possono essere ingannevoli, possono apparire molto piccole ad un esame superficiale, ma spesso si estendono in profondità nell'organismo; potendo danneggiare nervi, vasi sanguigni, oppure organi interni. Inoltre possono causare imponenti forme di emorragia interna oppure lesioni secondarie rapidamente letali, come il collasso del polmone, che spesso non sono evidenti durante l'osservazione primaria. Occasionalmente, l'oggetto che causa la lesione rimane all'interno della ferita come un oggetto impalato. Una ferita d'arma bianca provocata da un coltello o altri oggetti acuminati, oppure la ferita di una pallottola incamiciata in metallo (full-metal jacket) non esplosiva e non espansiva (come invece lo sono quelle a punta cava) sono esempi di questo tipo di lesione. I professionisti medici abitualmente si riferiscono a questo tipo di lesione come penetrating trauma.
  • Abrasione: un'escoriazione, grattata, graffi o serie di graffi. Generalmente sono molto superficiali, e coinvolgono spesso soltanto gli strati superficiali dell'epidermide.[7] Non viene danneggiato nessun organo interno, nervo, oppure vaso sanguigno, ad eccezione dei capillari. Queste ferite possono derivare da una caduta senza rotolamento su una superficie molto ruvida, che fa sì che la pelle assorba l'energia cinetica con attrito come causa della lesione. Il rash da strada spesso sofferto dai motociclisti è un esempio di questo tipo di ferita.
  • Contusione: una semplice macchia violacea. In questo tipo di lesione, i capillari nell'epidermide e nel derma vengono danneggiati, senza rottura della pelle.[8] Il sangue sgorga da questi piccoli vasi negli spazi interstiziali, causando edema superficiale (gonfiore) ed ecchimosi (colorazione bluastra). La perdita di sangue è in genere limitata, e non comporta conseguenze gravi. Potrebbe comunque, servire da indicatore, segnalando lesioni più gravi sottostanti.
  • Avulsione: una ferita di tipo lacero-contuso di buona profondità, spesso di forma a semi-cerchio. Questo crea un lembo di tessuto (flap), che quando sollevato, espone i tessuti più profondi all'esplorazione, oppure che permette la fuoriuscita di tessuti profondi dalla ferita.[9] Le avulsioni spesso si verificano in incidenti meccanici che coinvolgono le dita (spesso denominati come degloving), e in ambito molto più grave, possono coinvolgere l'orbita oculare oppure il cavo addominale, esponendo i visceri interni. Le avulsioni sono più difficili da riparare, e nessuna avulsione dovrebbe essere considerata una lesione di minore importanza (soprattutto se il lembo non è ben irrorato).

Vasi sanguigni coinvolti[modifica | modifica sorgente]

Il sanguinamento esterno viene in genere descritto basandosi sul tipo di flusso sanguigno che fuoriesce dal vaso parzialmente danneggiato o resecato. Le categorie di emorragia esterna sono:

  • Emorragia arteriosa: Come suggerisce il nome, si tratta di un flusso di sangue che proviene da un'arteria. In questo tipo di sanguinamento, il sangue tipicamente è di un colore rosso vivo, a causa dell'alto grado di ossigenazione. Il sangue arterioso fuoriesce dalla ferita a fiotti, con un flusso alternante. La quantità di sangue persa può essere abbondante e si possono perdere rapidamente grossi volumi, il paziente percepisce una sensazione di freddo.[10]
  • Emorragia venosa: Questo sangue fluisce da una vena o da un plesso venoso danneggiato. Il colore del sangue venoso varia dal rosso oscuro al colore borgogna (dovuto al diverso colore della emoglobina non ossigenata) e di solito fluisce in modo costante. Si richiede comunque un pronto intervento per arrestare l'emorragia, anche se la perdita di sangue non è arteriosa, può comunque essere sostanziosa, e può verificarsi con velocità sorprendente se non si interviene.[11]
  • Emorragia capillare: Il sanguinamento dai capillari avviene normalmente nelle ferite superficiali come l'abrasione. Il colore del sangue può variare in quanto nella porzione distale della circolazione il sangue ossigenato e non ossigenato si mescolano, e in genere si limita a gocciolare in piccole quantità, molto inferiori a quelle del flusso venoso o dei fiotti di sangue arterioso.[12]

Gestione delle ferite esterne[modifica | modifica sorgente]

La gestione della lesione dipenderà dal tipo di ferita (incisione, lacerazione, perforazione, ecc.), come anche dalla zona ed estensione corporea interessate e dalla presenza di qualsiasi oggetto estraneo nella ferita. I principi chiavi della gestione del vulnus sono:[13]

Elevazione dell'arto[modifica | modifica sorgente]

Mantenere la lesione sopra il livello del cuore diminuirà la pressione (sia arteriosa che venosa, con il rischio di generare una pressione negativa a livello venoso) nel punto della ferita e così ridurrà il sanguinamento. Questo si applica agli arti e alla testa, ed è poco pratico (e spesso dannoso e pericoloso per i rischi alla colonna vertebrale) il cercare di muovere il torso per raggiungere questo scopo. Anche molti protocolli non utilizzano l'elevazione degli arti fratturati, dal momento che questa procedura può peggiorare la lesione.

Pressione diretta[modifica | modifica sorgente]

L'applicazione manuale di pressione sulla ferita costringerà i piccoli vasi a chiudersi, aiutando a interrompere qualsiasi flusso capillare e/o venoso. Quando si applica la pressione, il tipo e direzione della ferita potrebbe avere un effetto opposto sulle manovre esercitate, ad esempio, un taglio sulla lunghezza assiale del palmo della mano, si potrebbe aprire anche di più serrando la mano in un pugno, mentre un taglio trasversale del palmo della mano potrebbe essere sigillato dal formare un pugno.

Lo stesso paziente può auto-applicarsi pressione direttamente sulla ferita, se il suo livello di coscienza lo permette. Idealmente si dovrebbe mettere una barriera, come garza sterile, poco aderente, da inserire tra la mano che applica la pressione e la ferita, per ridurre il rischio di infezione ed aiutare la chiusura della ferita. Si consiglia alle persone che assistono il paziente di usare sempre guanti protettivi in latex oppure in nitrile per ridurre i rischi di infezione o contaminazione bidirezionale. La pressione diretta può essere anche applicata tramite oggetti estranei (come legnetti, pezzi di plastica, ecc.) trovati nei dintorni, puliti e foderati con bende o pezzi di vestiti, si applica tra l'oggetto e la ferita un cuscinetto fatto di garza e/o cotone, e così si sigilla la ferita. Gli oggetti che applicano pressione non dovranno essere rimosi se non in un pronto soccorso da personale medico o paramedico.

Punti di pressione[modifica | modifica sorgente]

In situazioni in cui la pressione diretta ed il sollevamento non sono possibili o si rivelano inefficaci, e c'è rischio di dissanguamento, alcuni protocolli prevedono l'uso di punti di pressione per comprimre le principali arterie che irrorano il punto del sanguinamento. La compressione si effettua solitamente nei punti dove è possibile reperire un polso, come l'arteria femorale.[14] Ci sono rischi significativi associati alla compressione, compresa la necrosi della zona a valle della compressione, e la maggior parte dei protocolli indicano un tempo limite (di solito intorno ai 10 minuti). Il rischio è particolarmente alto nel comprimere l'arteria carotide a livello del collo, poiché il cervello è sensibile all'ipossia e il danno cerebrale può svilupparsi nel giro di minuti dall'applicazione della pressione. La compressione della carotide può provocare anche bradicardia da stimolazione vagale, che può a sua volta portare ad un arresto cardiaco. Altri rischi associati all'uso dei metodi compressivi includono la rabdomiolisi, che provoca al di sotto del punto di compressione un accumulo di sostanze come la mioglobina, che se rilasciata nel torrente circolatorio può provocare insufficienza renale.

Epistassi[modifica | modifica sorgente]

Il sanguinamento dal naso, coane, setto e turbinati nasali (nel gergo "epistassi") è un caso speciale, dove quasi tutti i manuali di pronto soccorso addestrano all'uso di punti di pressione. Il punto più appropriato per sanguinamenti non troppo profondi è nella parte carnosa del naso, che dovrebbe indurre una costrizione dei capillari sufficiente a fermare l'emorragia, anche se ovviamente questo non fermerà il sanguinamento da parti profonde delle vie aeree superiori, come il nasofaringe oppure dal dotto lacrimale.

Laccio emostatico di emergenza[modifica | modifica sorgente]

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi Laccio emostatico.

Un altro metodo per ottenere la costrizione dell'arteria afferente è utilizzare un laccio emostatico: una banda strettamente legata che circonda un arto per restringere il flusso del sangue.

Lacci emostatici sottili sono impiegati di routine in procedure mediche, ad esempio per far inturgidire le vene in modo di evidenziarle sulla superficie per permettere il prelievo venoso o l'incanulamento. Sono sottili perché necessitano di essere posizionati con poca pressione, dovendo bloccare il solo deflusso venoso. Al contrario, l'utilizzo in medicina di emergenza necessita di lacci più larghi (almeno qualche cm) per non danneggiare le vene a causa dell'alta pressione richiesta. Per lo stesso motivo, i lacci devono essere posizionati solamente all'altezza del braccio e della coscia, visto che l'avambraccio o la gamba sono costituiti da due ossa che, per eccessiva costrizione dei tessuti, potrebbero danneggiarli.

L'utilizzo dei lacci emostatici viene riservato in molti Paesi soltanto ai professionisti, come il personale medico e paramedico, e viene spesso considerato al di là della portata dei soccorritori laici e di quei volontari che agiscono in buona fede come "buoni samaritani". Alcuni sostengono che i lacci emostatici non dovrebbero mai essere utilizzati in ambito pre-ospedaliero, neanche quando si prospetta un'amputazione. I motivi per cui il laccio emostatico viene sconsigliato stanno negli svantaggi del laccio stesso; primo fra tutti, l'anossia che l'arto incontra in conseguenza dell'interrotto flusso sanguigno. Questa, infatti, porta alla morte dei tessuti che compongono l'arto.

Un'eccezione chiave è quella dei militari, e in effetti molti eserciti fanno portare ai loro soldati un laccio emostatico come parte del loro corredo personale di primo soccorso.

È possibile ottenere un laccio emostatico improvvisato servendosi di una benda, una cintura, un panno, ecc. Questi lacci, in aggiunta al fatto di creare possibili problemi per la successiva gestione medica del paziente, in genere falliscono nel raggiungere una forza sufficiente per comprimere adeguatamente le arterie dell'arto. Come risultato, non soltanto non fermano il sanguinamento arterioso, ma potrebbero addirittura aumentare il sanguinamento a causa del diminuito deflusso venoso.[15]

Sostanze emostatiche[modifica | modifica sorgente]

Alcuni protocolli raccomandano l'uso di agenti acceleranti dell'emostasi, sia da applicare esternamente come polveri, gel o garze medicate, sia iniettabili per via endovenosa. Ciò può essere particolarmente utile quando l'emorragia non tende a fermarsi; ciò può dipendere da fattori locali, come le dimensioni della ferita, o da condizioni cliniche come l'emofilia.[16]

Gestione delle ferite interne[modifica | modifica sorgente]

Le ferite interne (solitamente localizzate al tronco) sono più difficili da trattare rispetto a quelle esterne, sebbene abbiano spesso una causa esterna. I principali rischi di un'emorragia interna comprendono lo shock ipovolemico, che può provocare un tamponamento cardiaco o un emotorace. L'aneurisma aortico è un caso particolare nel quale l'aorta, il maggiore vaso sanguigno dell'organismo, si rompe in corrispondenza di un punto di minor resistenza. Questa è una tra le più gravi emergenze mediche alle quali un paziente può andare incontro. L'unico trattamento possibile è l'intervento chirurgico urgente, sebbene lo sforzo fisico, l'aumento della pressione arteriosa o un movimento improvviso possano portare ad una nuova e improvvisa rottura dell'aorta con quadro clinico drammatico.[17]

Nel caso di un'emorragia provocata da un agente esterno (trauma, ferita penetrante), il paziente tende di solito a piegarsi verso il lato ferito, così da assicurare al lato sano di continuare a funzionare senza l'interferenza del sangue che si raccoglie nella cavità corporea.

Il trattamento delle emorragie interne va oltre lo scopo del semplice primo soccorso; queste devono sempre essere considerate dal soccorritore come una potenziale minaccia per la vita dell'infortunato. Il vero trattamento di queste emorragie è sempre l'intervento chirurgico, perciò per una persona colpita da emorragia interna va sempre allertato il soccorso medico avanzato.[18]

Note[modifica | modifica sorgente]

  1. ^ Bleeding, MedlinePlus. URL consultato il 15 giugno 2007.
  2. ^ Dawna L Cyr, Johnson, Steven B, Basic First Aid, The University of Maine, settembre 2006. URL consultato il 21 giugno 2007.
  3. ^ NHS Formulary website. URL consultato il 3 febbraio 2009.
  4. ^ Surgeryonline website. URL consultato il 3 febbraio 2009.
  5. ^ Wounds (1) (Merck Manual online). URL consultato il 3 febbraio 2009.
  6. ^ Coloplast website. URL consultato il 3 febbraio 2009.
  7. ^ Types of Wounds (Hansaplast.com website). URL consultato il 3 febbraio 2009.
  8. ^ Contusions (CCODC website). URL consultato il 3 febbraio 2009.
  9. ^ Benjamin Gulli; Thygerson, Alton L., First aid, CPR, and AED, Boston, Jones and Bartlett, 2005, p. 117, ISBN 0-7637-3016-5.
  10. ^ U.S. Navy Standard First Aid Manual, Chapter 3 (online). URL consultato il 3 febbraio 2003.
  11. ^ Severe Bleeding (Univ. Michigan Medical School website). URL consultato il 3 febbraio 2009.
  12. ^ Control Bleeding (SUNY website). URL consultato il 3 febbraio 2009.
  13. ^ Emergency Bleeding Control (St John Ambulance Western Australia website). URL consultato il 5 gennaio 2009.
  14. ^ Bleeding (U.S. Navy Standard First Aid Manual online. URL consultato il 3 febbraio 2009.
  15. ^ New Guidelines (AHA Journal Circulation online). URL consultato il 3 gennaio 2009.
  16. ^ MedMarketDiligence website. URL consultato il 3 febbraio 2008.
  17. ^ Aneurysms (Merck Manual online). URL consultato il 3 febbraio 2009.
  18. ^ Internal Bleeding: First Aid (Merck Manual online). URL consultato il 3 febbraio 2009.

Voci correlate[modifica | modifica sorgente]