Cistifellea

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Cistifellea
Illu pancrease-IT.png
Colecisti (o cistifellea), stomaco e duodeno
Gray1095-gall bladder.png
Disegno della cistifellea
Anatomia del Gray(EN) Pagina 1197
Nome latinoVesica biliaris e vesica fellea
SistemaSistema digerente
Localizzazione anatomicacavità addominale
ArteriaArteria cistica
VenaVena cistica
Identificatori
MeSHA03.159.439
TAA05.8.02.001
FMA7202

La cistifellea, detta anche colecisti o vescicola biliare (dal latino viscica fellea) è un piccolo organo cavo che aiuta la digestione immagazzinando la bile prodotta dal fegato prima che essa venga rilasciata nell'intestino tenue. Negli esseri umani la cistifellea ha una forma "a pera" e si trova sotto il fegato; la sua struttura e la sua posizione possono, tuttavia, variare in modo significativo tra le specie animali. Essa riceve e immagazzina la bile che proviene dal fegato attraverso il dotto epatico comune per poi rilasciarla, attraverso il dotto biliare comune, nel duodeno dove la aiuta nella digestione dei grassi.

Nella cistifellea, talvolta, possono formarsi calcoli biliari dalla precipitazione di elementi che non possono essere sciolti, solitamente colesterolo o bilirubina (un prodotto della rottura dell'emoglobina). Questa condizione patologica può essere causa di un dolore significativo, in particolare nell'angolo superiore destro dell'addome e per essere risolta spesso si deve ricorrere ad un intervento chirurgico che prevede la rimozione della cistifellea, una procedura chiamata colecistectomia che è in genere ben tollerata, sebbene possa portare alla sindrome post-colecistectomia. La colecistite, ovvero l'infiammazione della cistifellea, si presenta in conseguenza di una vasta gamma di cause, tra cui l'impatto dei calcoli biliari, il verificarsi di infezioni e di malattie autoimmuni.

Struttura[modifica | modifica wikitesto]

La cistifellea è un organo piriforme lungo 7-10 cm e con una capacità di 50 ml, di colore grigio o verde. Il suo compito è quello di immagazzinare la bile prodotta dagli epatociti che verrà utilizzata durante i processi digestivi. È localizzata nella porzione anteriore del solco sagittale destro (fossa cistica) della faccia inferiore del fegato, corrisponde sulla parete addominale al punto di Murphy (detto anche punto cistico), ossia il punto di incrocio della linea tangente al margine laterale del muscolo retto dell'addome e la linea orizzontale tangente al punto più declive dell'arcata costale.[1][2]

Si pone a livello della 9ª e 10ª costa e tra la 12ª vertebra toracica e la 2ª vertebra lombare. Risulta quasi per intero rivestita dal peritoneo della faccia viscerale del fegato andando così a costituire il foglietto inferiore del legamento coronario di questo. Talvolta la cistifellea è incorporata parzialmente nel parenchima epatico (cistifellea intraparenchimatosa), oppure è legata al fegato da un corto mesentere peritoneale (cistifellea mesenteriale). Su di essa si distinguono un fondo, un corpo e un collo.

Il collo è la porzione più mediale e vicina all'ilo, connessa al fegato mediante un mesentere in cui passa l'arteria cistica, ramo dell'arteria epatica propria; può presentare un infundibolo, detto tasca di Hartmann. Il corpo è adagiato nella fossa cistica, costituisce la porzione intermedia della cistifellea. Il fondo è l'espansione laterale del corpo, ed è spesso in rapporto con il colon trasverso o talvolta con la parete addominale anteriore; si può protrudere oltre il margine inferiore del fegato per uno o due centimetri.

Istologia[modifica | modifica wikitesto]

Microfotografia di una cistifellea normale. Colorazione EE.

La cistifellea presenta una mucosa irregolare, ma più organizzata di quella gastrica: sono riscontrabili sollevamenti della tonaca propria, il connettivo immediatamente sottostante l'epitelio che quindi segue questi movimenti. Quest'ultimo è di tipo batiprismatico monostratificato: presenta un solo e unico strato di cellule mononucleate, strettamente impilate tra loro grazie a sistemi giunzionali a livello della membrana baso-laterale, con uno spiccato sviluppo in altezza. Non a caso è definito sin dall'antica istologia epitelio colonnare in quanto le cellule sono le più alte dell'organismo, raggiungendo un'altezza di circa 40 micronmetri: un po' meno alte dell'intero strato di epitelio della superficie esterna della cornea, di tipo pavimentoso pluristratificato varietà molle che raggiunge i 50 micronmetri. La membrana della cistifellea è una mucosa, poiché si tratta di una cavità che è indirettamente comunicante con l'esterno: la cistifellea, infatti, è collegata col duodeno grazie al coledoco, che consente il riversamento dei succhi bilari prodotti nella colecisti. A favorire la regolazione della molarità e quindi della concentrazione di questi all'interno del suddetto organo le cellule scambiano attivamente acqua con la cavità: ciò è visibile in microscopia ottica per la presenza di "bollicine" otticamente vuote sulla membrana apicale. Se il liquido è molto concentrato, le cellule provvedono infatti ad abbassarne la concentrazione mediante questo meccanismo di diluizione.

Varianti anatomiche[modifica | modifica wikitesto]

Tra persone diverse, la cistifellea, può variare in dimensioni, forma e posizione.[3] Vi sono anche casi, seppur rari, in cui coesistono due o anche tre cistifellea, o come vesciche separate che defluiscono nel dotto cistico, o condividono un ramo comune che drena nel dotto cistico. Inoltre, la cistifellea può anche non riuscire a formarsi affatto. Possono anche esistere cistifellee con due lobi separati da un setto. Queste anomalie non influenzano la sua funzionalità e sono generalmente asintomatiche.[4]

Anche la posizione della cistifellea rispetto al fegato può variare, con casi documentati in cui si trova al suo interno,[5] sopra, sul lato sinistro, posteriormente, staccata o sospesa dal fegato. Tali varianti sono molto rare: dal 1886 al 1998, solo 110 casi di posizioni sul lato sinistro del fegato (meno di uno all'anno) sono stati riportati nella letteratura scientifica.[6][7][8]

Può verificarsi una variazione anatomica, conosciuta come "berretto frigio", che è una piega innocua nel fondo, che prende il nome dalla sua somiglianza con un berretto frigio.[9]

Sviluppo[modifica | modifica wikitesto]

La cistifellea si sviluppa da una fuoriuscita endodermica del tubo dell'intestino embrionale. All'inizio dello sviluppo, l'embrione umano ha tre strati germinali e confina con il sacco vitellino embrionale. Durante la seconda settimana di embriogenesi, mentre l'embrione cresce, inizia a circondare e avvolgere porzioni di questo sacco. Le parti avvolte costituiscono la base per il tratto gastrointestinale adulto. Le sezioni cominciano a differenziarsi negli organi del tratto gastrointestinale, come l'esofago, lo stomaco e l'intestino.[10]

Durante la quarta settimana di sviluppo embriologico, lo stomaco, originariamente situato nella linea mediana dell'embrione, ruota in modo tale che il suo corpo si sposti a sinistra. Questa rotazione coinvolge anche la parte del tubo gastrointestinale immediatamente sotto lo stomaco, che diventerà poi il duodeno. Entro la fine della quarta settimana, il duodeno in via di sviluppo inizia a dare origine ad piccola estroflessione sul lato destro, il diverticolo epatico, che diventerà poi l'albero biliare. Poco sotto questo vi è una seconda estroflessione, nota come il diverticolo cistico, che alla fine dello sviluppo darà origine alla cistifellea.[10]

riassumendo la cistifellea è una vescica situata sulla faccia inferiore del fegato

Funzione[modifica | modifica wikitesto]

1. Dotti biliari: 2. Dotti biliari intraepatici, 3. Dotti epatici di destra e di sinistra, 4. Dotto epatico comune, 5. Dotto cistico, 6. Dotto biliare comune, 7. Ampolla del Vater, 8. Papilla duodenale maggiore
9. Cistifellea, 10–11. Lobo destro e sinistro del fegato. 12. Milza.
13. Esofago. 14. Stomaco. 15. Pancreas: 16. Dotto pancreatico accessorio, 17. Dotto pancreatico.
18. Intestino tenue: 19. Duodeno, 20. Digiuno
21–22: Rene destro e sinistro.[11]

La funzione principale della cistifellea è quella di immagazzinare la bile, chiamata anche fiele, necessaria per la digestione di lipidi contenuti negli alimenti. Prodotta dal fegato, la bile fluisce attraverso piccoli vasi verso i più grandi dotti epatici, nel dotto cistico (parte dell'albero biliare) ed, infine, nella cistifellea, dove viene conservata; questo organo è in grado di immagazzinarne da 30 a 60 millilitri.[12]

Quando gli alimenti contenenti lipidi entrano nel tratto digestivo, viene stimolata la secrezione di colecistochinina (CCK) dalle cellule I del duodeno e del digiuno. In risposta alla colecistochinina, la cistifellea si contrae ritmicamente e rilascia il suo contenuto nel dotto biliare comune drenandosi nel duodeno. La bile emulsiona i lipidi contenuti nel chimo (il cibo parzialmente digerito) aiutandone così l'assorbimento. La bile è principalmente formata da sali di acqua e sali biliari e funge anche da mezzo per eliminare dal corpo la bilirubina, un prodotto del metabolismo dell'emoglobina.[12]

La bile che viene secreta dal fegato e conservata nella cistifellea non è la stessa di quella che poi viene secreta nell'intestino. Infatti, durante il suo immagazzinamento essa si concentra mediante la perdita di acqua ed elettroliti. Ciò avviene attraverso il trasporto attivo di ioni di sodio, attraverso l'epitelio della cistifellea, in grado di creare una pressione osmotica che porta al riassorbimento dell'acqua e di altri elettroliti come il cloruro.[12]

Significato clinico[modifica | modifica wikitesto]

Calcoli biliari[modifica | modifica wikitesto]

Magnifying glass icon mgx2.svgLo stesso argomento in dettaglio: Calcoli biliari.
Immagine ecografica della cistifellea (l'area scura nel centro) con grande calcolo (l'area bianca circolare nel mezzo, appoggiata sul fondo).

La cistifellea può essere sede di calcoli (Calcolosi biliare o Colelitìasi), che si formano a causa di un eccesso di colesterolo e di calcio inorganico o di bilirubina.[13] È una condizione abbastanza comune che colpisce circa il 15% della popolazione. La maggior parte dei calcoli biliari non causa sintomi, rimanendo nella cistifellea o passando attraverso il sistema biliare.[14] Quando, invece, si manifestano dei sintomi, spesso si percepisce un dolore "colico" nel quadrante addominale superiore destro.[13] Se il calcolo blocca il deflusso della bile dalla cistifellea, può verificarsi un'infiammazione nota come colecistite. Se invece il blocco si estende al sistema biliare, può riscontrarsi l'ittero mentre se viene bloccato il dotto pancreatico, si può manifestare una pancreatite.[14] Solitamente, la diagnosi dei calcoli biliari si basa sull'ecografia del fegato e delle vie biliari.[13] Nel caso di calcolosi biliare sintomatica è spesso sufficiente aspettare che guarisca naturalmente. Considerata, tuttavia, la probabilità di calcoli biliari ricorrenti, a volte viene consigliato l'intervento chirurgico per rimuovere l'intera cistifellea. Per il trattamento possono anche essere utilizzati alcuni farmaci, come l'acido ursodesossicolico, mentre la litotripsia è una procedura che può essere utilizzata per distruggere i calcoli.[14]

Infiammazione[modifica | modifica wikitesto]

Magnifying glass icon mgx2.svgLo stesso argomento in dettaglio: Colecistite.

Conosciuta come colecistite, l'infiammazione della cistifellea è comunemente causata dall'ostruzione del dotto per causa di calcoli biliari, una condizione nota come colelitiasi. La bile bloccata si accumula e la pressione sulla parete della cistifellea può portare al rilascio di sostanze che causano l'infiammazione, come la fosfolipasi. In queste circostanze vi è anche il rischio di una infezione batterica. Una colecisti infiammata può causare dolore, febbre e sensibilità nel quadrante superiore destro dell'addome; inoltre può essere riscontrato un segno di Murphy positivo. La colecistite viene spesso trattata tramite il riposo e l'assunzione di antibiotici, in particolare le cefalosporine e, nei casi più gravi, il metronidazolo.[14]

Rimozione della cistifellea[modifica | modifica wikitesto]

Magnifying glass icon mgx2.svgLo stesso argomento in dettaglio: Colecistectomia.
La cistifellea vista in laparoscopia.

Una colecistectomia è una procedura chirurgica in cui la cistifellea viene rimossa. Può essere indicata in seguito al verificarsi di calcoli biliari ricorrenti ed è considerata una procedura elettiva per questi casi. Una colecistectomia può essere praticata tramite una procedura aperta o in tecnica laparoscopica. Nell'ambito della chirurgia, la cistifellea viene rimossa dal collo al fondo,[15] e così la bile defluisce direttamente dal fegato all'albero biliare. Nel circa 30% dei pazienti trattati con colecistectomia può verificarsi un certo grado di indigestione a seguito della procedura, anche se le complicazioni gravi sono molto più rare.[14] Circa il 10% degli interventi chirurgici comporta una condizione cronica detta sindrome post-colecistectomia.[16]

Tumore[modifica | modifica wikitesto]

Il tumore della cistifellea è raro e si verifica soprattutto in età avanzata. Quando si sviluppa una neoplasia spesso essa ha origine dalle ghiandole situate sulla superficie della cistifellea (adenocarcinoma). Si ritiene che i calcoli biliari siano correlati al verificarsi di un tumore, mentre altri fattori di rischio sono i polipi della colecisti di grandi dimensioni (> 1 cm) e la presenza di calcificazioni (la cosiddetta colecisti a "porcellana").[14]

Il tumore della cistifellea può causare attacchi di dolore biliare, ingiallimento della pelle (ittero) e perdita di peso. Una colecisti di dimensioni ingrandite può essere percepita nell'addome. I risultati dei test della funzionalità epatica possono essere elevati, in particolare i valori relativi alla gamma-GT e la fosfatasi alcalina. Le indagini diagnostiche di prima scelta per i sospetti casi di tumore della cistifellea sono l'ecografia e la tomografia computerizzata. In caso di effettivo tumore, il trattamento solitamente consiste nella rimozione chirurgica della cistifellea, tuttavia al 2010 la prognosi di questa condizione appariva ancora generalmente negativa.[14]

Il cancro della cistifellea può anche essere riscontrato incidentalmente in seguito alla rimozione chirurgica della colecisti, infatti tra l'1% e il 3% dei tumori vengono identificati in questo modo. I polipi delle cistifellea sono per lo più forme benigne o lesioni simili a quelle che si formano nella parete della cistifellea[17] e sono correlabili al cancro solo quando sono di grandi dimensioni (> 1 cm).[14] Polipi di colesterolo, spesso associati alla colesterolosi colecistica (chiamata anche "cistifellea di fragola", una modificazione della parete della cistifellea dovuta al colesterolo in eccesso[18]). Questi polipi spesso non causano alcun sintomo.[14]

Esami diagnostici[modifica | modifica wikitesto]

Immagine ecografica della cistifellea.

Gli esami diagnostici utilizzati per indagare sulle eventuali patologie della cistifellea includono gli esami del sangue e tecniche di imaging biomedico. Un esame emocromocitometrico completo può rivelare un aumento del numero di globuli bianchi, indicativo di una infiammazione o di una infezione. I valori della bilirubina e i test di funzionalità epatica possono rivelare se vi è in atto una infiammazione correlata all'albero biliare o alla stessa cistifellea e se questa è associata ad una epatite, mentre una lipasi o una amilasi elevata è indice di una pancreatite. I livelli di bilirubina possono salire quando vi è un'ostruzione del flusso della bile. I livelli di CA 19-9 sono un marker tumorale per il colangiocarcinoma.[14]

L'ecografia spesso rappresenta il primo esame di imaging biomedico che viene eseguito quando si sospetta una patologia della cistifellea, come i calcoli biliari.[14] Una radiografia addominale o una tomografia computerizzata sono altre tecniche di imaging che possono essere utilizzate per studiare la cistifellea e gli organi circostanti. Altre metodiche includono la risonanza magnetica colangiopancreatografica, la colangio-pancreatografia endoscopica retrograda e la colangiografia transepatica percutanea o intraoperatoria.[14] La colecistografia è una procedura di medicina nucleare utilizzata per valutare la condizione della cistifellea.[19]

La cistifellea nei diversi animali[modifica | modifica wikitesto]

La maggior parte dei vertebrati possiede una cistifellea, tuttavia la forma e la disposizione dei dotti biliari possono variare notevolmente. In molte specie, ad esempio, esistono diversi condotti separati che scorrono verso l'intestino, piuttosto che il semplice dotto biliare comune presente negli esseri umani. Diverse specie di mammiferi (tra cui cavalli, ratti, cervi),[20][21] diverse specie di uccelli di lampredi e tutti gli invertebrati non hanno una colecisti.[22]

La bile di alcune specie di orsi viene utilizzata nella medicina tradizionale cinese; nelle fattorie della bile gli orsi vengono tenuti in cattività mentre la loro bile viene estratta dolorosamente, una pratica da molti considerata crudele verso questi animali.[23][24]

Storia[modifica | modifica wikitesto]

Le più antiche rappresentazioni della cistifellea e dell'albero biliare si trovano in reperti babilonesi risalenti a circa il 2.000 a.C. Anche gli etruschi crearono modelli simili, utilizzati perlopiù per scopi di culto, intorno al 200 a.C.[25]

Le malattie della colecisti hanno colpito gli esseri umani fin dall'antichità, tanto che sono stati trovati riscontrati calcoli biliari nella mummia della principessa Amenen di Tebe risalente al 1500 a.C.[25][26] Alcuni storici ritengono che la morte di Alessandro Magno possa essere associata a un episodio acuto di colecistite.[25] L'esistenza della cistifellea è stata notata a partire V secolo, ma è solo relativamente recente la documentazione della sua funzione e delle patologie ad essa correlate.[26] In particolare ciò è avvenuto negli ultimi due secoli.[25]

Il chirurgo tedesco Carl Langenbuch che eseguì la prima colecistectomia nel 1882 nel trattamento dei calcoli biliari.

Le prime descrizioni dei calcoli biliari sembrano essere avvenuta solo nel corso del Rinascimento, forse per via della loro bassa incidenza nelle epoche precedenti per via una dieta generale basata maggiormente sui cereali e sulle verdure, rispetto alla carne.[27] Nel 1506, Anthonius Benevinius fu il primo a proporre una correlazione tra alcuni sintomi e la presenza di calcoli biliari.[27] Il segno di Courvoisier prende il nome da Ludwig Georg Courvoisier che, dopo aver esaminato un certo numero di casi intorno alla fine del XIX secolo, affermò che in presenza di una colecisti palpabile allargata non dolente e accompagnata da lieve ittero, è improbabile che la causa di tale situazione sia attribuibile a calcoli biliari.[25]

La prima rimozione chirurgica di un calcoli biliari (colecistolototomia) avvenne nel 1676 grazie al medico Joenisius che rimosse le pietre da una fistola biliare spontanea. Nel 1867, Stough Hobbs, eseguì la prima colecistectomia di cui se ne ha notizia,[27] anche se tale operazione fu in effetti descritta in precedenza dal chirurgo francese Jean-Louis Petit a metà del XVIII secolo.[25] Il chirurgo tedesco Carl Langenbuch eseguì la prima colecistectomia nel 1882 come trattamento per un malato di colelitiasi.[26] Prima di lui, la chirurgia si era concentrata sulla creazione di una fistola per il drenaggio dei calcoli biliari. Langenbuch ragionò sul fatto che molte altre specie di mammiferi non possiede la colecisti, per cui anche gli essere umani potevano vivere senza.[25]

Negli anni 1920 vi fu un acceso dibattito su cosa fosse da preferire tra la rimozione della cistifellea o dei soli calcoli biliari, con il consenso della maggioranza che verteva verso la rimozione totale.[26] Fu solo nella seconda metà del ventesimo secolo che vennero introdotte le tecniche di imaging biomedico, come l'uso del mezzo di contrasto e la tomografia computerizzata, che permisero di visualizzare la cistifellea prima dell'intervento.[25] La prima colecistectomia con tecnica laparoscopica venne eseguita da Erich Mühe in Germania nel 1985, sebbene i chirurghi francesi Phillipe Mouret e Francois Dubois siano spesso accreditati per i loro interventi, rispettivamente nel 1987 e nel 1988.[28]

Note[modifica | modifica wikitesto]

  1. ^ Jon W. Meilstrup, Imaging Atlas of the Normal Gallbladder and Its Variants, Boca Raton, CRC Press, 1994, p. 4, ISBN 0-8493-4788-2.
  2. ^ Sanjay Nagral, Anatomy relevant to cholecystectomy, in Journal of Minimal Access Surgery, vol. 1, nº 2, 2005, pp. 53, DOI:10.4103/0972-9941.16527.
  3. ^ Gray's Anatomy, 2008, pp. 1187-81.
  4. ^ Th.G. Leeuw, Verbeek, P.C.M., Rauws, E.A.J. e Gouma, D.J., A double or bilobar gallbladder as a cause of severe complications after (laparoscopic) cholecystectomy, in Surgical Endoscopy, vol. 9, nº 9, September 1995, pp. 998–1000, DOI:10.1007/BF00188459, PMID 7482221.
  5. ^ JJ Segura-Sampedro, A Navarro-Sánchez, H Ashrafian e A Martínez-Isla, Laparoscopic approach to the intrahepatic gallbladder. A case report., in Revista espanola de enfermedades digestivas : organo oficial de la Sociedad Espanola de Patologia Digestiva, vol. 107, nº 2, February 2015, pp. 122–3, PMID 25659400. (archiviato dall'url originale il 4 marzo 2016).
  6. ^ A Dhulkotia, Kumar, S, Kabra, V e Shukla, HS, Aberrant gallbladder situated beneath the left lobe of liver, in HPB, vol. 4, nº 1, 1º marzo 2002, pp. 39–42, DOI:10.1080/136518202753598726.
  7. ^ S. Naganuma, H. Ishida, K. Konno, Y. Hamashima, T. Hoshino, H. Naganuma, T. Komatsuda, Y. Ohyama, N. Yamada, J. Ishida e O. Masamune, Sonographic findings of anomalous position of the gallbladder, in Abdominal Imaging, vol. 23, nº 1, 6 marzo 2014, pp. 67–72, DOI:10.1007/s002619900287, PMID 9437066.
  8. ^ Gray's Anatomy, 2008, pp. 1187-81.
  9. ^ Meilstrup JW, Hopper KD e Thieme GA, Imaging of gallbladder variants, in AJR Am J Roentgenol, vol. 157, nº 6, December 1991, pp. 1205–8, DOI:10.2214/ajr.157.6.1950867, PMID 1950867.
  10. ^ a b Gary C. Schoenwolf, Larsen's human embryology, Thoroughly rev. and updated 4th, Philadelphia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2009, pp. "Development of the Gastrointestinal Tract", ISBN 978-0-443-06811-9.
  11. ^ editor-in-chief, Susan Standring ; section editors, Neil R. Borley et al., Gray's anatomy : the anatomical basis of clinical practice, 40th, London, Churchill Livingstone, 2008, pp. 1163,1177,1185-6, ISBN 978-0-8089-2371-8.
  12. ^ a b c Arthur C. Guyton, John E. Hall, Textbook of medical physiology, 11th, Philadelphia, W.B. Saunders, 2005, pp. 802–804, ISBN 978-0-7216-0240-0.
  13. ^ a b c (EN) Cholelithiasis - Hepatic and Biliary Disorders - MSD Manual Professional Edition, su MSD Manual Professional Edition. URL consultato il 18 ottobre 2017.
  14. ^ a b c d e f g h i j k l the editors Nicki R. Colledge, Brian R. Walker, Stuart H. Ralston ; illustrated by Robert Britton, Davidson's principles and practice of medicine., 21st, Edinburgh, Churchill Livingstone/Elsevier, 2010, pp. 977–984, ISBN 978-0-7020-3085-7.
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  17. ^ Gallbladder Polyps, su MayoClinic. URL consultato il 19 marzo 2015.
  18. ^ Strawberry gallbladder – cancerweb.ncl.ac.uk.
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  20. ^ C. Michael Hogan. 2008. Guanaco: Lama guanicoe, GlobalTwitcher.com, ed. N. Strömberg Archiviato il 4 marzo 2011[Date mismatch] in Internet Archive.
  21. ^ H Higashiyama, H Sumitomo, A Ozawa, H Igarashi, N Tsunekawa, M Kurohmaru e Y Kanai, Anatomy of the Murine Hepatobiliary System: A Whole-Organ-Level Analysis Using a Transparency Method, in The Anatomical Record, vol. 299, nº 2, 2016, pp. 161–172, DOI:10.1002/ar.23287, PMID 26559382.
  22. ^ Romer, Alfred Sherwood e Parsons, Thomas S., The Vertebrate Body, Philadelphia, PA, Holt-Saunders International, 1977, p. 355, ISBN 0-03-910284-X.
  23. ^ Jani Actman, Inside the Disturbing World of Bear-Bile Farming, su National Geographic, 5 maggio 2016. URL consultato il 23 ottobre 2017.
  24. ^ Jeremy Hance, Is the end of 'house of horror' bear bile factories in sight?, su The Guardian, 9 aprile 2015. URL consultato il 23 ottobre 2017.
  25. ^ a b c d e f g h (EN) Soumitra R. Eachempati e R. Lawrence Reed II, Acute Cholecystitis, Springer, 2015, pp. 1–16, ISBN 978-3-319-14824-3.
  26. ^ a b c d (EN) William R. Jarnagin, Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract E-Book: Expert Consult - Online, Elsevier Health Sciences, 2012, p. 511, ISBN 1-4557-4606-1.
  27. ^ a b c (EN) M. C. Bateson, Gallstone Disease and its Management, Springer Science & Business Media, 2012, pp. 1–2, ISBN 978-94-009-4173-1.
  28. ^ Walker Reynolds, The First Laparoscopic Cholecystectomy, in Journal of the Society of Laparoendoscopic surgeons, vol. 5, nº 1, January–March 2001, pp. 89–94.

Bibliografia[modifica | modifica wikitesto]

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  • (EN) the editors Nicki R. Colledge, Brian R. Walker, Stuart H. Ralston ; illustrated by Robert Britton, Davidson's principles and practice of medicine., 21st, Edinburgh, Churchill Livingstone/Elsevier, 2010, ISBN 978-0-7020-3085-7.
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  • (EN) Jon W. Meilstrup, Imaging Atlas of the Normal Gallbladder and Its Variants, Boca Raton, CRC Press, 1994, ISBN 0-8493-4788-2.

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