Osteonecrosi

L'osteonecrosi detta anche necrosi avascolare, è un infarto del midollo e del tessuto osseo.

Eziologia

L'origine è sempre un'ischemia, che può avere varie cause:

• Frattura, che causa una interruzione meccanica dei vasi
• Trattamenti con alte dosi di corticosteroidi (il meccanismo fisiopatologico che porta alla necrosi rimane in questi casi sconosciuto)
• Trombosi ed embolia
• Lesione vascolare che può essere secondaria a varie cause (es.: radioterapia, vasculiti..)
• Aumento della pressione intraossea con compressione dei vasi
• Ipertensione venosa
• Malattia da decompressione
• Malattie metaboliche: Malattia di Gaucher, abuso di alcool, dislipidemie
• Drepanocitosi e altre anemie
• Pancreatite cronica
• Neoplasie
• Bisfosfonati

Sebbene diverse patologie siano associate alla necrosi ossea, spesso l'eziologia rimane incerta.

Morfologia

Le caratteristiche anatomopatologiche sono le stesse indipendentemente dall'eziologia. Negli infarti midollari la necrosi è localizzata e coinvolge osso spongioso e midollo, la corticale è in genere integra grazie al suo flusso ematico collaterale. Nell' infarto subcondrale la necrosi colpisce un segmento di tessuto triangolare o cuneiforme, che ha per base l'osso subcondrale e per apice il centro dell'epifisi, la cartilagine soprastante rimane integra grazie al nutrimento che giunge dal liquido sinoviale. L'osso morto, riconoscibile dalle lacune vuote, è circondato da adipociti necrotici che spesso si rompono liberando acidi grassi. Questi legano il calcio formando saponi di calcio insolubili, che spesso permangono per tutta la vita. Nel processo di guarigione gli osteoclasti riassorbono le trabecole necrotiche, quelle rimaste servono da impalcatura per la deposizione di nuovo osso vitale con un processo noto come sostituzione strisciante. Negli infarti subcondrali la sostituzione strisciante può essere troppo lenta, portando al collasso dell'osso spongioso necrotico e alterazione, frattura o addirittura scomparsa della cartilagine articolare.

Diagnosi

Segni e sintomi

• dolori articolari
• gonfiore articolari
• tenerezza articolari
• gamma limitata di movimento

Visualizzazione

• Radiografia
• La risonanza magnetica è il metodo più sensibile
• CT

Clinica

La forma più comune è quella localizzata alla testa del femore, prevale nel sesso maschile dopo i 30 anni e spesso è bilaterale. La manifestazione clinica prevalente è il dolore, che compare col carico e scompare con il riposo, poi nelle fasi avanzate si fa continuo. La necrosi femorale può non essere evidente alla radiografia nelle fasi iniziali; si manifesta quando compaiono zone di sclerosi associate a un caratteristico avvallamento della testa femorale (segno del gradino). Successivamente la testa del femore tende ad appiattirsi con comparsa di artrosi secondaria e di ipotrofia dei muscoli quadricipiti.

La scintigrafia mostra un'ipercaptazione del tracciante a livello dell'area di necrosi, mentre l'angiografia digitale evidenzia l'interruzione del flusso sanguigno in corrispondenza dell'arteria cefalica.

Evoluzione clinica

I sintomi dipendono dall'estensione e dalla localizzazione dell'infarto. Tipicamente, gli infarti subcondrali causano dolore cronico inizialmente associato solo all'attività fisica, ma che diventa sempre più costante con l'aumentare delle alterazioni. Al contrario gli infarti midollari sono clinicamente silenti tranne in quelli particolarmente estesi, vanno spesso incontro a collasso e possono predisporre ad una grave artrosi secondaria.

Terapia

La terapia è essenzialmente sintomatica, poiché le caratteristiche della malattia portano inesorabilmente il paziente all'intervento di artroprotesi.

Bibliografia

• A. S. Fauci, E. Braunwald, D. L. Kasper, S. L. Hauser, J. L. Jameson, J. Loscalzo, "Harrison, Principi di Medicina Interna", ISBN 9788838624629
• Robbins e Cotran, Le Basi Patologiche delle Malattie, Ed. Elsevier Masson

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