Varicella: differenze tra le versioni

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La malattia viene trasmessa tramite la saliva con contagiosità particolarmente elevata specialmente in gruppi permanenti (nuclei familiari, studenti, detenuti, soldati...). Viene diffusa principalmente con i colpi di tosse e con contatto ripetuto e prolungato con un malato. Anche nella non infrequente possibilità di assenza di tosse e febbre un elemento di contagio non trascurabile viene toccando eventuali lesioni delle vesciche che si vengono a formare. Il liquido contenuto in esse è riconosciuto vettore dell'infezione. In caso di rottura la lesione deve essere immediatamente coperta e il liquido drenato con garze imbevute di disinfettanti.
La malattia viene trasmessa tramite la saliva con contagiosità particolarmente elevata specialmente in gruppi permanenti (nuclei familiari, studenti, detenuti, soldati...). Viene diffusa principalmente con i colpi di tosse e con contatto ripetuto e prolungato con un malato. Anche nella non infrequente possibilità di assenza di tosse e febbre un elemento di contagio non trascurabile viene toccando eventuali lesioni delle vesciche che si vengono a formare. Il liquido contenuto in esse è riconosciuto vettore dell'infezione. In caso di rottura la lesione deve essere immediatamente coperta e il liquido drenato con garze imbevute di disinfettanti.
Inoltre, la malattia può svilupparsi dopo contatto con individui malati di [[Herpes zoster]] (Fuoco di Sant'Antonio) o di alcune varietà di [[Herpes labiale]] (con tatto e saliva) .
Inoltre, la malattia può svilupparsi dopo contatto con individui malati di [[Herpes zoster]] (Fuoco di Sant'Antonio) o di alcune varietà di [[Herpes labiale]] (con tatto e saliva).

===L'infezione in gravidanza e neonati===

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Varicella in donne in gravidanza potrebbe portare alla trasmissione virale attraverso la placenta e infezione del feto. Se l'infezione si verifica durante le prime 28 settimane di gestazione, questo può portare alla sindrome fetale varicella (nota anche come sindrome congenita del varicella).<ref name="pmid17845179">{{cite journal |author=Boussault P, Boralevi F, Labbe L, Sarlangue J, Taïeb A, Leaute-Labreze C |title=Chronic varicella-zoster skin infection complicating the congenital varicella syndrome |journal=Pediatr Dermatol |volume=24 |issue=4 |pages=429–32 |year=2007 |pmid=17845179 |doi=10.1111/j.1525-1470.2007.00471.x |url=http://www3.interscience.wiley.com/resolve/openurl?genre=article&sid=nlm:pubmed&issn=0736-8046&date=2007&volume=24&issue=4&spage=429}}</ref> Gli effetti sul feto può variare in intensità da sottosviluppati dita dei piedi e le dita per anale grave e malformazione della vescica. Possibili problemi includono:

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* Danni al corpo: [[ipoplasia]] delle estremità superiori e/o inferiori, disfunzioni della [[vescica]] e dello [[sfintere]] [[ano|anale]]
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===Herpes zoster===
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A seguito di un'infezione da varicella, il virus rimane inattivo nei [[tessuto nervoso|tessuti nervosi]] del corpo. Il [[sistema immunitario]] lo tiene confinato, ma più tardi nella vita, solitamente in età adulta, può essere riattivato e causare una diversa forma di infezione virale, chiamata "[[fuoco di sant'Antonio]]" (scientificamente nota come ''[[herpes zoster]]'').<ref>{{cite web |title=Chickenpox |date=19/04/2012 |work=NHS Choices |publisher=UK Department of Health |url=http://www.nhs.uk/conditions/chickenpox/Pages/Introduction.aspx}}</ref>

Molti adulti, che hanno avuto la varicella da bambini, sono suscettibili a queste ricadute da adulti, spesso con l'accompagnamento della [[nevralgia post-erpetica]], una condizione dolorosa che rende difficile il [[sonno]]. Anche al termine dell'''rash'' possono rimanere delle sequele dolorose ([[nevralgia posterpetica]]).<ref name="webmd">http://www.webmd.com/vaccines/features/shingles-chickenpox/</ref>

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==Diagnosi==
==Diagnosi==

Versione delle 14:19, 5 gen 2013

Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico: leggi le avvertenze.
Varicella
Un ragazzo affetto da varicella
Specialitàinfettivologia e pediatria
EziologiaHuman herpesvirus 3
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM052
ICD-10B01
MeSHD002644
MedlinePlus001592
eMedicine969773 e 1131785
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La varicella è una malattia esantematica altamente contagiosa ed epidemica causata da un'infezione primaria con il Virus varicella-zoster (VZV o Herpesvirus umano 3), un virus a DNA appartenente alla famiglia Herpesviridae, sottofamiglia Alphaherpesvirinae, genere Varicellovirus. La condizione inizia solitamente con rash cutaneo vescicolare, principalmente esteso al corpo e alla testa piuttosto che alle estremità. Le vescicole guariscono poi senza lasciare cicatrici. All'esame, l'osservatore trova in genere lesioni in vari stadi di guarigione.

La varicella è una malattia che si diffonde facilmente per via aere attraverso colpi di tosse o starnuti di individui malati o attraverso il contatto diretto con le secrezioni del rash. Una persona con la varicella è infettiva uno o due giorni prima che appaia l'eruzione.[1] Essa rimane contagiosa fino a quando tutte le lesioni vengono ricoperte da una crosta (circa sei giorni).[1] Le lesioni crostose non sono contagiose.[2]

Questa malattia, nota fin dall'antichità[3], venne nettamente distinta dal vaiolo soltanto ai primi del XIX secolo.

La varicella è stata osservata anche in altri primati, compresi gli scimpanzé[4] e i gorilla.[5]

Epidemiologia

La varicella primaria è una malattia che endemica in tutti i paesi del mondo. La varicella ha una prevalenza che è stabile da generazione a generazione.[6]

Nei paesi a clima temperato, la varicella risulta principalmente una malattia dei bambini, con la maggior parte dei casi che si verificano durante l'inverno e la primavera, molto probabilmente a causa dei contatti ravvicinati che avvengoono a scuola. Si tratta di una delle classiche malattie dell'infanzia, con una più alta prevalenza riscontrabile nella fascia tra i 4 e i 10 anni. Come la rosolia, è rara nei bambini in età prescolare. La varicella è una malattia altamente trasmissibile, con un tasso di infezione del 90% nelle situazioni di stretto contatto. Nei paesi a clima temperato, la maggior parte delle persone viene colpita prima dell'età adulta, ma il 10% dei giovani adulti, restano sensibili.

Ai tropici, varicella colpisce spesso nelle persone anziane e può causare una condizione più grave.[7] Negli adulti i segni sulla pelle risultano più scuru e le cicatrici appaiono più evidenti rispetto ai bambini.[8]

Patogenesi

Il contagio avviene mediante le goccioline di saliva disperse nell'aria con la tosse, starnuto o bacio e successivamente con il contatto diretto con le eruzioni cutanee. L'incidenza è più elevata nei nuclei familiari o in assembramenti permanenti, come le scuole o la popolazione di un carcere. L'infezione è più frequente dall'autunno alla primavera, seguendo grosso modo l'andamento dell'anno scolastico.

Segni e sintomi

Il virus varicella-zoster.

I primi sintomi (prodromici) begli adolescenti e negli adulti sono: nausea, perdita di appetito, dolori muscolari e mal di testa. Questi sono seguiti dal caratteristico rash, dal malessere generalizzato e da febbre. Nei bambini la malattia non è di solito preceduta da sintomi prodromici ed il primo segno è l'eruzione cutanea. L'eruzione cutanea inizia come piccoli puntini rossi sulle braccia sul viso, sul cuoio capelluto, sul tronco superiore e sulle gambe.[9]

Nella fase delle vescicole, un prurito intenso è di solito presente. Le vescicole possono verificarsi anche sui palmi delle mani, sulle piante dei piedi e sulle membrane mucose, e dolorose ulcere superficiali possono apparire in bocca, nella parte superiore della gola e la zona genitale. Questi sintomi appaiono da 10 a 21 giorni dopo l'infezione e la persona infetta è in genere infettiva da uno a due giorni prima della comparsa dell'eruzione cutanea e rimane infettiva fino a quattro o cinque giorni dopo. Gli adulti possono avere una eruzione cutanea più diffusa e una febbre più persistente. Presentano, inoltre, più probabilità di sviluppare complicanze, come la polmonite da varicella.[9]

La varicella è raramente fatale, anche se è generalmente più grave nei maschi adulti rispetto alle femmine adulte o ai bambini. Le donne in gravidanza non immuni e gli individui con un sistema immunitario compromesso sono a più alto rischio di complicanze gravi. Si ritiene che la varicella possa essere la causa di un terzo dei casi di ictus nei bambini.[10] La più comune complicanza tardiva della varicella è l'herpes zoster, causato dalla riattivazione dopo decenni del virus varicella zoster a seguito dell'episodio iniziale di varicella.

Decorso e contagiosità

Una singola vescica, tipica situazione durante le prime fasi della malattia.

La contagiosità inizia da 1 a 4 giorni prima che l'eruzione cutanea si manifesti poi si riduce del 70% e può durare fino alla comparsa delle croste da quel momento non si è più contagiosi. Le macchie cutanee successive alla caduta delle croste possono durare anche 21 giorni o più ma sono assolutamente prive di contagiosità poiché trattasi di un aspetto puramente estetico. Il periodo di incubazione della malattia (nel quale il virus non risulta contagioso) varia dalle 2 alle 3 settimane (solitamente 13-17 giorni) prima dell'uscita delle prime papule pruriginose.

La malattia esordisce con un’eruzione cutanea maculo-papulosa (rash), accompagnata da febbre e malessere generale, a volte con mal di testa.

La schiena di un maschio di trent'anni, al quinto giorno della malattia.

Per 3 o 4 giorni piccole papule pruriginose di colore rosaceo compaiono a ondate sulla testa, sul viso, sul tronco e sugli arti e col tempo evolvono in piccole vescicole, poi in pustole ed infine in lesioni crostose. La caratteristica principale del quadro cutaneo è la completa asincronicità delle lesioni. Spesso infatti si riscontrano diverse lesioni in vari stadi evolutivi, andando a identificare il cosiddetto "effetto a cielo stellato".

La malattia viene trasmessa tramite la saliva con contagiosità particolarmente elevata specialmente in gruppi permanenti (nuclei familiari, studenti, detenuti, soldati...). Viene diffusa principalmente con i colpi di tosse e con contatto ripetuto e prolungato con un malato. Anche nella non infrequente possibilità di assenza di tosse e febbre un elemento di contagio non trascurabile viene toccando eventuali lesioni delle vesciche che si vengono a formare. Il liquido contenuto in esse è riconosciuto vettore dell'infezione. In caso di rottura la lesione deve essere immediatamente coperta e il liquido drenato con garze imbevute di disinfettanti. Inoltre, la malattia può svilupparsi dopo contatto con individui malati di Herpes zoster (Fuoco di Sant'Antonio) o di alcune varietà di Herpes labiale (con tatto e saliva).

L'infezione in gravidanza e neonati

Per le donne incinte, gli anticorpi prodotti in seguito a vaccinazioni o per una infezione precedente, vengono trasferiti attraverso la placenta al feto.[11] Le donne immuni alla varicella, non possono essere infettate e non devono preoccuparsivper se stesse o per il loro bambino durante la gravidanza.[12]

Varicella in donne in gravidanza potrebbe portare alla trasmissione virale attraverso la placenta e infezione del feto. Se l'infezione si verifica durante le prime 28 settimane di gestazione, questo può portare alla sindrome fetale varicella (nota anche come sindrome congenita del varicella).[13] Gli effetti sul feto può variare in intensità da sottosviluppati dita dei piedi e le dita per anale grave e malformazione della vescica. Possibili problemi includono:

Nascita infezione tarda gestazione o immediatamente seguente viene indicato come "varicella neonatale".[15] L'infezione materna è associata a parto prematuro. Il rischio del bambino sviluppare la malattia è più grande per esposizione alle infezioni nel periodo di 7 giorni prima della consegna e fino a 7 giorni dopo la nascita. Il bambino può anche essere esposti al virus tramite i fratelli infettive o altri contatti, ma questo è meno preoccupante se la madre è immune. I neonati che sviluppano sintomi sono ad alto rischio di polmonite e di altre gravi complicazioni della malattia.[16]

Herpes zoster

Lo stesso argomento in dettaglio: Herpes zoster.

A seguito di un'infezione da varicella, il virus rimane inattivo nei tessuti nervosi del corpo. Il sistema immunitario lo tiene confinato, ma più tardi nella vita, solitamente in età adulta, può essere riattivato e causare una diversa forma di infezione virale, chiamata "fuoco di sant'Antonio" (scientificamente nota come herpes zoster).[17]

Molti adulti, che hanno avuto la varicella da bambini, sono suscettibili a queste ricadute da adulti, spesso con l'accompagnamento della nevralgia post-erpetica, una condizione dolorosa che rende difficile il sonno. Anche al termine dell'rash possono rimanere delle sequele dolorose (nevralgia posterpetica).[18]

L'Herpes zoster colpisce un adulto su tre, in particolare in coloro che sono immunosoppressi, spesso quando vi è un tumore o un'infezione da HIV. Tuttavia, lo stress può portare a ricadute.[18]

Un vaccino per l'herpes zoster è disponibile per gli adulti over 50 che hanno avuto la varicella durante l'infanzia o che hanno già avuto l'herpes zoster.[19] Il vaccino per l'herpes zoster riduce l'impatto delle recidive e dei suoi sintomi.

Diagnosi

La diagnosi di varicella è principalmente clinica, con la presentazione dei "primi" tipici sintomi prodromici a cui succede la caratteristica eruzione cutanea. La conferma della diagnosi può essere ricercata sia attraverso l'esame del liquido contenuto nelle vescicole, sia analizzando il sangue per evidenziare la presenza di una risposta immunologica acuta.

Il liquido vescicolare può essere analizzato con uno striscio Tsanck, o meglio con l'esame per immunofluorescenza diretta. Il fluido può essere anche coltivato, nel tentativo di far crescere il virus nel campione. Le analisi del sangue possono essere utilizzate per identificare una risposta a infezione acuta (IgM) o l'immunità sucessiva ad una precedente infezione (IgG).[20]

La diagnosi prenatale di infezione da varicella fetale può essere eseguita utilizzando l'ecografia, anche si consiglia di aspettare 5 settimane dopo l'infezione materna primaria. Un esame come la reazione a catena della polimerasi (PCR) del liquido amniotico può anche essere eseguito, anche se il rischio di aborto spontaneo, a causa della procedura di amniocentesi, è maggiore del rischuio per il bambino di sviluppare la sindrome della varicella fetale.[16]

Complicazioni

A differenza dei virus che causano le altre infezioni infantili e contrariamente a quanto supposto fino a pochi anni or sono, il virus della varicella varicella-zoster rimane attivo anche dopo il suo manifestarsi nell'individuo: il virus infatti, una volta esaurita la fase di invasione primaria come comune varicella, si ritira nelle terminazioni nervose e può manifestarsi nuovamente sotto forma di herpes zoster, più comunemente denominata Fuoco di Sant'Antonio, negli adulti. Questa malattia in genere può insorgere in soggetti più deboli: infatti la sua incidenza si concentra su soggetti non più giovani, la cui età è in genere superiore ai 50-55 anni, e può provocare herpes dolorosissimi che talvolta non guariscono mai completamente. È provato che il prurito che si avverte con l'esantema varicelloso è dovuto alla prima e più blanda sollecitazione del virus nelle terminazioni nervose. Ogni individuo che ha contratto la varicella può essere in futuro un ammalato di herpes zoster. Il virus non attacca le vie respiratorie ma, per indebolimento generale, possono innestarsi infezioni batteriche alle prime vie respiratorie, ai bronchi, ai polmoni. Particolarmente pericolose, sia per gli adulti che per i bambini, sono le polmoniti provocate da stafilococco, che possono causare conseguenze a lungo termine sulla VES. In episodi rari, sia negli adulti sia nei bambini, possono svilupparsi encefaliti. Studi recenti hanno rilevato che le vescicole hanno finito per lasciare con sempre maggiore frequenza sgradevoli lesioni cutanee. Questa complicazione, un tempo limitata ai malati che rompevano le bolle prima del tempo, occorre oggi anche in soggetti che avevano rispettato le indicazioni mediche di non toccare le lesioni. Si ipotizza che il problema sia dovuto all'eccessiva aggressività di alcuni preparati per attenuare il prurito, ma non è da escludere un'evoluzione "aggressiva" del virus Zoster.

Terapia

Rappresentazione tridimensionale di una molecola di paracetamolo, utilizzato per alleviare i sintomi della varicella.

La terapia è volta ad alleviare i sintomi: con antipiretici come il paracetamolo (l'acido acetilsalicilico è controindicato per il rischio d'insorgenza della sindrome di Reye) ed antistaminici per via orale per mitigare il prurito e quindi il riflesso di grattamento; il trattamento con aciclovir riduce i giorni di febbre e il numero di lesioni, ma è indicato prevalentemente nei soggetti a rischio, può provocare una possibile interferenza negativa con la risposta immune, a causa dell'azione inibente sulla replicazione virale, e quindi provocare al soggetto periodiche lievi ricadute. Se insorgono problemi alle vie respiratorie, si è verificata una sovrainfezione batterica e si deve intervenire con antibiotici: in questo caso è da evitare la sovrapposizione con gli antivirali. Può essere utile far indossare ai bambini guanti di cotone. La profilassi prevede un periodo di isolamento di durata variabile (di solito 2 settimane per i soggetti colpiti da forme più aggressive, 1 settimana per quelli con forme lievi). La progressiva introduzione del vaccino dovrebbe consentire in futuro una prevenzione più attiva con somministrazione di dosi ai contatti dei malati. Una volta esaurite la febbre e la tosse (bisogna aspettare almeno 60-72 ore consecutive senza febbre), un malato può anche uscire, ma deve fare molta attenzione ad evitare la rottura accidentale delle vesciche per evitare di contagiare altre persone. Un buon sistema per proteggere eventuali vescicole "a vista" può essere la loro copertura con cerotti oppure garze, applicati con la dovuta cautela. Se si vuole attenuare la sensazione di prurito è oggi sconsigliato il talco mentolato in quanto ritarda il consolidamento delle lesioni cutanee. Più adatte le creme anti-prurito, il semplice borotalco e naturalmente i preparati lenitivi contro le lesioni da herpes. Il ricambio d'aria delle stanze va effettuato solo dopo disinfezione, preferibilmente con un vaporizzatore, onde evitare di disperdere nell'atmosfera un ingente quantitativo di virus.[21]

Prevenzione

Misure di igiene

La diffusione della varicella può essere prevenuta isolando gli individui affetti. Il contagio avviene tramite l'esposizione a goccioline respiratorie o con il contatto diretto con le lesioni, in un periodo che dura da tre giorni prima dell'inizio del rash a quattro giorni dopo.[22] La varicella (VZV) è suscettibile ai disinfettanti,in particolare a tutti quelli contenenti cloro, come la candeggina (ipoclorito di sodio). Inoltre, come tutti i virus con involucro, il VZV è sensibile all'essiccamento, al calore e ai detergenti.[23][24]

Vaccino

Un vaccino contro la varicella è stato sviluppato da Michiaki Takahashi nel 1974, derivandolo dal ceppo Oka.[25] Esso si è reso disponibile negli Stati Uniti a partire dal 1995. Alcuni paesi richiedono la vaccinazione contro la varicella prima di iniziare a frequentare la scuola elementare. Una dosa di vaccino non è sufficiente per una prevenzione permanente, ma è necessaria una seconda somministrazione dopo cinque anni dall'immunizzazione iniziale.[26] Ciò attualmente parte del programma di immunizzazione di routine negli Stati Uniti.[27] Il vaccino contro la varicella non fa parte della campagna di vaccinazione di routine dell'infanzia del Regno Unito. Nel Regno Unito, il vaccino è attualmente disponibile solo per le persone che sono particolarmente vulnerabili alla varicella. In Italia il vaccino è raccomandato, ma non obbligatorio, negli adolescenti che non si sono ancora ammalati, in chi è a contatto con i bambini (maestre, educatrici) o con i malati e nei familiari di persone suscettibili e con difese immunitarie ridotte.[28] Una persona vaccinata potrebbe comuqneu avere avere un caso, seppur lieve, di varicella, se infettato.[29]

Note

  1. ^ a b (EN) UHS Tang Center, su uhs.berkeley.edu. URL consultato il 2 gennaio 2013.
  2. ^ Centers for Disease Control and Prevention, Ch. 21: Varicella, in Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J (a cura di), Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 12th, Washington DC, Public Health Foundation, 2012, pp. 301–323.
    «The virus has not been isolated from crusted lesions.»
  3. ^ Wood MJ, History of Varicella Zoster Virus, in Herpes, vol. 7, n. 3, ottobre 2000, pp. 60–65, PMID 11867004.
  4. ^ Cohen JI, Moskal T, Shapiro M, Purcell RH, <289::AID-JMV2>3.0.CO;2-4 Varicella in Chimpanzees, in Journal of Medical Virology, vol. 50, n. 4, December 1996, pp. 289–92, DOI:10.1002/(SICI)1096-9071(199612)50:4<289::AID-JMV2>3.0.CO;2-4.
  5. ^ Myers MG, Kramer LW, Stanberry LR, Varicella in a gorilla, in Journal of Medical Virology, vol. 23, n. 4, December 1987, pp. 317–22, DOI:10.1002/jmv.1890230403.
  6. ^ Abendroth A, Arvin AM, Immune evasion as a pathogenic mechanism of varicella zoster virus, in Semin Immunol, vol. 13, n. 1, 2001, pp. 27–39, DOI:10.1006/smim.2001.0293.
  7. ^ Wharton M, The epidemiology of varicella-zoster virus infections, in Infect Dis Clin North Am, vol. 10, n. 3, 1996, pp. 571–81, DOI:10.1016/S0891-5520(05)70313-5.
  8. ^ Epidemiology of Varicella Zoster Virus Infection, Epidemiology of VZV Infection, Epidemiology of Chicken Pox, Epidemiology of Shingles, su virology-online.com. URL consultato il 22 aprile 2008.
  9. ^ a b Anthony J Papadopoulos, Chickenpox Clinical Presentation, in Medscape Reference. URL consultato il 4 August 2012.
  10. ^ Askalan R, Laughlin S, Mayank S, et al., Chickenpox and stroke in childhood: a study of frequency and causation, in Stroke, vol. 32, n. 6, June 2001, pp. 1257–62, DOI:10.1161/01.STR.32.6.1257.
  11. ^ Heather Brannon, Chicken Pox in Pregnancy, in Dermatology, About.com, 22 luglio 2007. URL consultato il 20 giugno 2009.
  12. ^ Chickenpox in Pregnancy, su marchofdimes.com, March of Dimes, April 2007.
  13. ^ Boussault P, Boralevi F, Labbe L, Sarlangue J, Taïeb A, Leaute-Labreze C, Chronic varicella-zoster skin infection complicating the congenital varicella syndrome, in Pediatr Dermatol, vol. 24, n. 4, 2007, pp. 429–32, DOI:10.1111/j.1525-1470.2007.00471.x.
  14. ^ Matsuo T, Koyama M, Matsuo N, Acute retinal necrosis as a novel complication of chickenpox in adults, in Br J Ophthalmol, vol. 74, n. 7, July 1990, pp. 443–4, DOI:10.1136/bjo.74.7.443.
  15. ^ Sauerbrei A, Wutzler P, Neonatal varicella, in J Perinatol, vol. 21, n. 8, December 2001, pp. 545–9, DOI:10.1038/sj.jp.7210599.
  16. ^ a b Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Chickenpox in Pregnancy (PDF), su rcog.org.uk, September 2007. URL consultato il 22 luglio 2009.
  17. ^ Chickenpox, in NHS Choices, UK Department of Health, 19/04/2012.
  18. ^ a b http://www.webmd.com/vaccines/features/shingles-chickenpox/
  19. ^ The Link Between Chickenpox and Shingles
  20. ^ Pincus, Matthew R.; McPherson, Richard A.; Henry, John Bernard, Ch. 54, in Henry's clinical diagnosis and management by laboratory methods, 21st, Saunders Elsevier, 2007, ISBN 1-4160-0287-1.
  21. ^ Salisbury, p. 421.
  22. ^ Murray, Patrick R.; Rosenthal, Ken S.; Pfaller, Michael A., Medical Microbiology, 5th, Elsevier Mosby, 2005, p. 551, ISBN 0323033032., edition (Elsevier), p..
  23. ^ GM. Luoni, Bicyclic nucleoside inhibitors of varicella-zoster virus modified on the sugar moiety: 3' and 5' derivatives., in Antivir Chem Chemother, vol. 15, n. 6, Nov 2004, pp. 333-41, PMID 15646647.
  24. ^ C. Masuet-Aumatell, Seroprevalence of varicella-zoster virus infection in children from Cochabamba: tropical or temperate pattern?, in Trop Med Int Health, Dec 2012, DOI:10.1111/tmi.12040, PMID 23279637.
  25. ^ M. Takahashi, Development of varicella vaccine., in J Infect Dis, 197 Suppl 2, Mar 2008, pp. S41-4, DOI:10.1086/522132, PMID 18419406.
  26. ^ Chaves SS, Gargiullo P, Zhang JX, et al., Loss of vaccine-induced immunity to varicella over time, in N Engl J Med, vol. 356, n. 11, 2007, pp. 1121–9, DOI:10.1056/NEJMoa064040.
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