Colera

Da Wikipedia, l'enciclopedia libera.
Nota disambigua.svg Disambiguazione – Se stai cercando altri significati, vedi Colera (disambigua).
Avvertenza
Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico: leggi le avvertenze.
Colera
Cholera bacteria SEM.jpg
Immagine, al microscopio elettronico a scansione, di Vibrio cholerae, l'agente eziologico del colera
Specialità infettivologia
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM 001, 001.0 e 001.9
ICD-10 A00
MeSH D002771
MedlinePlus 000303
eMedicine 962643

Il colera è un'infezione dell'intestino tenue da parte di alcuni ceppi del batterio gram-negativo, a forma di virgola, Vibrio cholerae o vibrione.[1] La condizione può presentarsi senza alcun sintomo, in forma lieve o grave.[2] Il sintomo classico è la diarrea profusa, spesso complicata con acidosi, ipokaliemia, crampi muscolari e vomito, che dura un paio di giorni.[3][2] La diarrea può essere così grave che può portare in poche ore ad una grave disidratazione e squilibrio elettrolitico.[3] Questo può comportare occhi infossati, pelle fredda, diminuita elasticità della cute e rughe delle mani e dei piedi.[4] La disidratazione può causare cianosi, un colore bluastro della pelle.[5] I sintomi iniziano da due ore a cinque giorni dopo l'esposizione.[2]

Il colera è causata da un certo numero di tipi di Vibrio cholerae e alcuni tipi sono in grado di causare una malattia più grave di altri. Questi batteri si sviluppano per lo più in acqua e cibo che è stato contaminato con feci umane contenenti batteri.[3] Anche i frutti di mare non sufficientemente cotti sono una fonte comune.[6] Gli esseri umani sono gli unici ad essere colpiti da questi agenti patogeni. Fattori di rischio per la malattia comprendono una scarsa igiene, un'insufficiente disponibilità di acqua potabile e la povertà. Vi sono preoccupazioni riguardo alla possibilità che l'innalzamento del livello del mare possa aumentere i tassi di malattia. Il colera può essere diagnosticato da un esame delle feci.[3] Un test rapido è disponibile, ma non è così preciso.[7]

La prevenzione consiste nel predisporre servizi igienici adeguati e fornire accesso all'acqua potabile.[4] I vaccini contro il colera somministrati per via orale forniscono una protezione ragionevole per circa sei mesi e hanno il vantaggio di proteggere anche dall'infezione da Escherichia coli. Il trattamento primario consiste nella terapia di reidratazione orale, ovvero la sostituzione dei liquidi con soluzioni leggermente dolci e salati.[3]Le soluzioni a base di riso sono preferite.[3] La supplementazione di zinco è utile nei bambini.[8] Nei casi più gravi, può essere richiesta la somministrazione di fluidi per via endovenosa, come il Ringer lattato, mentre gli antibiotici possono fornire un beneficio. Il test per evidenziare quale tipo di antibiotico sia più efficace per fronteggiare l'infezione può aiutare nella scelta del trattamento ottimale.[2]

Il colera colpisce circa da 3 a 5 milioni di persone in tutto il mondo e nel 2010 aveva causato tra i 58.000 e i 130.000 decessi.[3][9] Anche se è attualmente classificato come una pandemia, nel mondo sviluppato è assai raro. I bambini sono i più soggetti a contrarre l'infezione.[3][10] Il colera si presenta sia come una epidemia circoscritta che come endemia cronica in alcune zone. Le aree che hanno un rischio permanente di malattia comprendono l'Africa e l'Asia sud-orientale. Nonostante che il rischio di morte tra le persone infettati sia solitamente inferiore al 5%, tale valore può arrivare al 50% in alcuni gruppi che non hanno accesso alle cure.[3] Alcune descrizioni storiche del colera si trovano già a paritre dal V secolo a.C. in alcuni scritti in sanscrito.[4] Lo studio della malattia da parte del medico inglese John Snow, svolto tra il 1849 e il 1854, ha portato a significativi progressi nel campo dell'epidemiologia.[4][11] Il batterio è stato identificato per la prima volta nel 1854 dall'anatomista italiano Filippo Pacini e studiato dettagliatamente nel 1884 dal medico tedesco Robert Koch. Il nome deriva dal greco choléra (cholé=bile) e indicava la malattia che scaricava con violenza gli umori del corpo e lo stato d'animo conseguente: la collera.

Epidemiologia[modifica | modifica wikitesto]

Exquisite-kfind.png Lo stesso argomento in dettaglio: Storia del colera ed Epidemia di Colera dello Zimbabwe del 2008.

Sebbene il colera sia endemico in molte regioni del mondo, molti aspetti dell'epidemiologia di questa malattia rimangono sconosciuti. Nonostante i numerosi studi su Vibrio cholerae, le modalità di diffusione, le caratteristiche dei cicli stagionali e le dinamiche di passaggio fasi endemiche, episodi epidemici e pandemie, non sono stati ancora del tutto chiariti.
Le aree dove si manifestano casi clinici di colera a ricorrenza stagionale, senza un'apparente "importazione", vengono definite aree endemiche. Sebbene la diffusione del colera possa raggiungere gran parte delle zone temperate, non in tutte si osserva la presenza di V. cholerae nei periodi interepidemici. Esistono due tipi di focolai endemici: aree in cui i casi di colera si manifestano indipendentemente dalla presenza della pandemia (principalmente in India e Bangladesh) e zone dove i casi clinici sono registrati solo durante una pandemia (Africa, Europa e America). Le caratteristiche ambientali comuni ai due tipi di focolai forniscono la chiave per capire come il Vibrio cholerae si mantenga in queste aree durante i periodi interepidemici.

Da una prima analisi epidemiologica, si osserva che le aree vicino a fiumi o alla costa sono strettamente associate con le aree epidemiche, e che frequentemente i primi casi di colera di un'epidemia si verificano in comunità di pescatori. In Bangladesh le epidemie di colera si manifestano due volte l'anno, con un andamento stagionale regolare. Durante tali epidemie, Vibrio cholerae O1 viene isolato sia da pazienti sia dall'acqua, ma scompare nelle stagioni interepidemiche. Ultimi studi hanno confermato l'ipotesi che vedeva il patogeno trasportato, in stato Vbnc, da un invertebrato marino. Le migrazioni di questo animale lo portano infatti nei pressi delle coste asiatiche proprio in concomitanza con le epidemie. Il batterio quindi si risveglia dallo stato letargico per motivi ancora poco noti (temperatura che aumenta?) e diviene patogeno per l'uomo in quanto si nutre di questi invertebrati trasportatori. Diversamente, in Perù i casi di colera hanno un andamento annuale che segue l'aumento delle temperature in primavera.

Patogenesi[modifica | modifica wikitesto]

Si conoscono circa 200 sierotipi di vibrione del colera[12][13][14] ma di essi solamente il sierotipo O1 e O139 (quest'ultimo scoperto nel 1992 per un'epidemia avvenuta nel Bangladesh) sono responsabili di epidemie. Altri sierotipi di Vibrio cholerae sono stati comunque associati a casi sporadici di colera.

Il sierotipo O1 si differenzia ulteriormente in Classico ed El Tor: quest'ultimo, con il suo ceppo denominato N16961, è responsabile della VII pandemia, iniziata nel 1961 e ancora oggi in corso[15].

Il batterio si trasmette per via oro-fecale, tramite l'ingestione di acqua o cibi contaminati da esso. I molluschi, a causa della loro azione filtrante, sono in grado di accumulare al loro interno un buon numero di vibrioni, costituendo, così, un buon mezzo d'infezione qualora siano consumati crudi o poco cotti.

Generalmente la dose infettante del batterio è piuttosto elevata (circa un milione di vibrioni) ma può essere più bassa in persone con ipocloridria (per malattie gastriche, uso di antiacidi, pasti con azione tamponante o malnutrizione). La malattia si verifica nel 20% delle persone infette (il 20% di costoro presenta anche vomito).

I vibrioni del colera rimangono all'interno del lume intestinale aderendovi per il tramite di proteine flagellari (necessarie anche per la motilità del batterio) e secernendo una specifica tossina, codificata da un fago, CTXPhi, responsabile della comparsa di diarrea acquosa. Per il distacco della parete dell'intestino viene utilizzata un'emoagglutinina metalloproteasica.

La tossina prodotta dal batterio, detta tossina colerica (CT), è formata da due subunità dette A (divisa in due componenti A1 e A2 legate da un ponte disolfuro) e B. La subunità B è formata da cinque polipeptidi uguali, i quali si legano ai carboidrati del ganglioside GM1, situato sulla superficie delle cellule dell'epitelio. Una volta che la tossina è penetrata nella cellula, il ponte disolfuro della subunità A viene scisso, liberando, così, le due frazioni A1 e A2. La subunità A1 va a legarsi a una proteina G, detta fattore di ADP-ribosilazione, che ne amplifica l'attività catalitica ADP-ribosilante.

Questo complesso, insieme con una molecola di GTP, catalizza l'ADP-ribosilazione di un'altra proteina G (di 49 kd) che, in questo stato, si lega a una molecola di GTP ma non è in grado di staccarsene. Ciò ha come risultato, un continuo stato di attivazione della proteina G che va a stimolare l'attività di una adenilato ciclasi. L'elevata presenza di cAMP risultante attiva una PKA che, attivando il canale per il Cloro CFTR, aumenta l'efflusso verso il lume di cloro e di conseguenza sodio, H2CO3 e acqua.

In alcuni esperimenti in vitro si è visto che cellule di persone eterozigoti per la fibrosi cistica sono più resistenti all'azione della tossina colerica, per cui alcuni hanno avanzato l'ipotesi che tale mutazione potesse comportare un vantaggio verso alcune forme di malattie infettive.

Profilo clinico[modifica | modifica wikitesto]

Esempio di feci ipocoliche di un soggetto affetto da colera

Le manifestazioni del colera sono variabili da uno stato asintomatico a uno di diarrea profusa, in assenza di dolore addominale e tenesmo rettale, che compare dopo 24-48 ore di incubazione. In questo caso si può arrivare fino a una perdita di un litro di feci in un'ora con conseguente stato di disidratazione che può culminare in uno stato di shock ipovolemico. Le scariche sono brevi (50-150 ml eliminati a scarica) e frequenti (dalle 50 alle 100 scariche quotidiane). La persona presenta sete, debolezza, raramente ottundimento dello stato sensorio senza delirio, ipotensione, tachicardia e tachipnea. La cute è viscida e fredda (a causa dell'acidosi e dell'ipokaliemia) e le mucose sono asciutte. La perdita di potassio può determinare lo sviluppo di crampi muscolari. Deplezioni di liquidi superiori al 10% del peso dell'individuo possono portare alla oligo-anuria (vi può essere la possibilità di necrosi tubulare acuta con conseguente insufficienza renale), polso filiforme, ipotensione marcata, tachicardia con polso filiforme, infossamento oculare, raggrinzimento della pelle ("facies da mummia") e sonnolenza fino al coma.

La perdita di bicarbonato con le feci genera uno stato di acidosi metabolica cui si aggiungono alterazioni degli elettroliti e aumento dell'ematocrito (dovuto all'aumento della concentrazione ematica causato dalla perdita di acqua).

Diagnosi[modifica | modifica wikitesto]

Vibrio cholerae, batterio responsabile del colera visto al microscopio

In persone aventi diarrea profusa e provenienti da aree di endemia, è bene considerare la diagnosi di colera.

Il batterio si rinviene nelle feci e, dopo arricchimento in brodo peptonato, la sua identificazione può avvenire con microscopio ottico su campo oscuro o con un test di immobilizzazione con l'uso di un antisiero specifico. La conferma definitiva avviene con coltura su di un terreno adatto (agar tiosolfato-citrato-bile-saccarosio) incubato per 18 ore circa a 37 °C.

Terapia[modifica | modifica wikitesto]

Persona disidratata affetta da colera

Continuare ad alimentarsi accelera il recupero della normale funzione intestinale. L'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda ciò in questo genere di casi di diarrea, qualsiasi sia la causa di fondo.[16] Un manuale di addestramento edito dai centri per la prevenzione e il controllo delle malattie creato appositamente per gli stati colpiti dal colera afferma: "Continuare ad allattare il proprio bambino, se il bambino presenta diarrea acquosa, anche quando si viaggia per ottenere un trattamento. Adulti e bambini più grandi dovrebbero continuare a mangiare spesso."[17]

Fluidi[modifica | modifica wikitesto]

L'errore più comune nella cura dei pazienti affetti da colera è quello di sottovalutare la velocità e il volume dei fluidi necessari.[18] Nella maggior parte dei casi, il colera può essere trattato con successo con la sola soluzione reidratante orale che è molto efficace, sicura e semplice da gestire.[19] Le soluzioni basate sul riso sono preferibili a quelle a base di glucosio, per via di una maggiore efficienza.[19] Nei casi più gravi, con notevole disidratazione, la reidratazione per via endovenosa può essere necessaria. Il ringer lattato è la soluzione preferita, spesso con l'aggiunta di potassio.[20][16] Può essere necessaria la continua somministrazione di grandi volumi di liquidi fino a quando la diarrea si è placata.[20] Un individuo può aver bisogno di ricevere il 10% del proprio peso corporeo attraverso la somministrazione di liquidi nelle prime due-quattro ore.[20] Questo metodo è stato prima provato su scala di massa durante la guerra di liberazione bengalese ed è stato trovato per avere molto successo.[21]

Se le soluzioni per la reidratazione orale prodotte commercialmente sono troppo costose o difficili da ottenere, le soluzioni possono quindi essere realizzate artigianalmente. Una di queste ricette richiede 1 litro di acqua bollita, 1/2 cucchiaino di sale, 6 cucchiaini di zucchero e una banana schiacciata per il potassio e per migliorare il gusto.[22]

L'OMS consiglia l'utilizzo di soluzioni reidratanti orali che si sono dimostrate sicure nel trattamento della malattia, tranne nel caso di disidratazione seria per cui si comincia, come detto precedentemente con una soluzione endovenosa. La soluzione da utilizzare, però, deve presentare un elevato quantitativo di sodio (90 mmol/l), viste le alte perdite di questo elettrolita durante la malattia. Generalmente le soluzioni reidratanti standard non presentano livelli di sodio così elevati, per cui diventa importante avere diagnosi rapida di colera. L'OMS consiglia una soluzione orale così composta:

  • Sodio: 90 mmol/l
  • Potassio: 20 mmol/l
  • Cloro: 80 mmol/l
  • Citrato: 10 mmol/l
  • Glucosio: 110 mmol/l

Il problema è solo nei paesi più poveri, dove non viene fatta diagnosi e non ci sono terapie. Attualmente è allo studio l'uso di soluzioni reidratanti a base di cereali che, avendo una osmolarità minore del glucosio, potrebbero ridurre la quota di feci emesse (ad esempio aggiungere a un litro d'acqua 30 g di polvere di riso).

Elettroliti[modifica | modifica wikitesto]

Poiché non vi spesso acidosi iniziale, il livello di potassio può essere normale, anche se si sono verificate perdite di grandi dimensioni.[20] Quando la disidratazione viene risolta, i livelli di potassio possono diminuire rapidamente, ed è necessario porre rimedio.[20] Questo può essere fatto mangiando cibi ad alto contenuto di potassio, come banane o acqua di cocco verde.[23]

Antibiotici[modifica | modifica wikitesto]

L'uso degli antibiotici ha dimostrato di ridurre la durata della malattia e la necessità di reidratazione.[23] Tuttavia, la maggior parte dei pazienti guarisce senza dover farne ricorso se viene mantenuta una sufficiente idratazione.[19] L'Organizzazione Mondiale della Sanità, in particolare, raccomanda gli antibiotici solamente in coloro che accusano una grave disidratazione.[23]

Gli antibiotici più usati sono la tetraciclina o la doxiciclina anche in una somministrazione singola. Tali antibiotici, però, sono controindicati nei bambini in quanto possono formare depositi nei denti e nelle ossa; per questo si preferisce usare l'eritromicina. Inltre, alcuni ceppi di V. cholerae hanno mostrato resistenza agli antibiotici.[20] Altri antibiotici che hanno dimostrato di essere efficaci sono: il cotrimossazolo, l'eritromicina, il cloramfenicolo e il furazolidone.[24] I fluorochinoloni, come la ciprofloxacina, possono essere anch'essi utilizzati, tuttavia è stata riportata resistenza.[25]

In molte aree del mondo, la resistenza agli antibiotici è in aumento. In Bangladesh, per esempio, la maggior parte delle infezioni risultano resistenti alla tetraciclina, al cotrimossazolo e all'eritromicina.[19] Testi diagnostici rapidi sono disponibili per l'identificazione dei casi resistenti ai farmaci.[26] È stato scoperto, in studi in vitro, che gli antimicrobici di nuova generazione possono essere efficaci.[27]

Supplementazione di zinco[modifica | modifica wikitesto]

In Bangladesh la supplementazione di zinco ha portato alla riduzione della durata e della gravità della diarrea nei bambini sofferenti di colera quando somministrato con gli antibiotici e, se necessario, con la terapia di reidratazione.[28] L'integrazione sembra essere anche efficace sia nel trattamento e nella prevenzione della diarrea infettiva dovuta ad altre cause tra i bambini nel mondo in via di sviluppo.[28][29]

Prognosi[modifica | modifica wikitesto]

Se i pazienti affetti da colera vengono trattati rapidamente e correttamente, il tasso di mortalità è inferiore all'1%, con un leggero aumento nei bambini; tuttavia, senza trattamento, il tasso di mortalità sale al 50-60%.[20][30] Per alcuni ceppi di colera, come quella presente durante l'epidemia del 2010 in Haiti e l'epidemia del 2004 in India, la morte può verificarsi entro due ore dal contagio.[31]

Prevenzione[modifica | modifica wikitesto]

Il cardine della prevenzione del colera risiede nella potabilizzazione delle acque e nel miglioramento dei servizi igienici e sanitari presso le zone di endemia.[32]

All'inizio esistevano dei vaccini usati per via parenterale ma si è visto che conferivano una protezione transitoria e talvolta scarsa e davano effetti collaterali tipo febbre, dolore nella sede dell'iniezione e malessere generale. Attualmente esistono dei vaccini orali che si sono dimostrati efficaci al punto che organizzazioni come Medici Senza Frontiere e alcune nazioni stanno portando avanti programmi di vaccinazione di massa presso le aree più colpite.

Note[modifica | modifica wikitesto]

  1. ^ Richard Finkelstein, Medical microbiology, ncbi.nlm.nih.gov. URL consultato il luglio 2015.
  2. ^ a b c d Cholera - Vibrio cholerae infection Information for Public Health & Medical Professionals, su cdc.gov, 6 gennaio 2015. URL consultato il 17 marzo 2015.
  3. ^ a b c d e f g h i Cholera vaccines: WHO position paper. (PDF), in Weekly epidemiological record, vol. 13, nº 85, 26 marzo 2010, pp. 117–128, PMID 20349546.
  4. ^ a b c d JB Harris, RC LaRocque, F Qadri, ET Ryan e SB Calderwood, Cholera., in Lancet, vol. 379, nº 9835, 30 giugno 2012, pp. 2466–76, PMID 22748592.
  5. ^ Diane Bailey, Cholera, 1st, New York, Rosen Pub., 2011, p. 7, ISBN 978-1-4358-9437-2.
  6. ^ Sources of Infection & Risk Factors, su cdc.gov, 7 novembre 2014. URL consultato il 17 marzo 2015.
  7. ^ Diagnosis and Detection, su cdc.gov, 10 febbraio 2015. URL consultato il 17 marzo 2015.
  8. ^ Cholera - Vibrio cholerae infection Treatment, su cdc.gov, 7 novembre 2014. URL consultato il 17 marzo 2015.
  9. ^ Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, Abraham J, Adair T, Aggarwal R, Ahn SY, Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010, in Lancet, vol. 380, nº 9859, 15 dicembre 2012, pp. 2095–128, DOI:10.1016/S0140-6736(12)61728-0, PMID 23245604.
  10. ^ Cholera - Vibrio cholerae infection, su cdc.gov, 27 ottobre 2014. URL consultato il 17 marzo 2015.
  11. ^ Thomas C. Timmreck, An introduction to epidemiology, 3.ª ed., Sudbury, Mass., Jones and Bartlett Publishers, 2002, p. 77, ISBN 978-0-7637-0060-7.
  12. ^ Shimada, T., Arakawa, E., Itoh, K., Okitsu, T., Matsushima, A., Asai, Y., Yamai, S., Nakazato, T., Nair, G. B., Albert, M. J.&Takeda, Y. (1994) Curr. Microbiol. 28: 175–178
  13. ^ Karaolis, D. K., Lan, R. & Reeves, P. R. (1995) J. Bacteriol. 177: 3191–3198
  14. ^ Faruque, S. M., Sack, D. A., Sack, R. B., Colwell, R. R., Takeda, Y. & Nair, G. B. (2003) Proc. Natl. Acad. Sci. USA 100: 1304–1309
  15. ^ Kaper JB, Morris JG, Levine MM, Cholera, in Clin. Microbiol. Rev., vol. 8, nº 1, gennaio 1995, pp. 48–86, PMC 172849, PMID 7704895.
  16. ^ a b THE TREATMENT OF DIARRHOEA, A manual for physicians and other senior health workers, World Health Organization, 2005. See page 10 (14 in PDF) and esp chapter 5; "MANAGEMENT OF SUSPECTED CHOLERA", pages 16-17 (20-21 in PDF).
  17. ^ Community Health Worker Training Materials for Cholera Prevention and Control, CDC, slides at back are dated 11/17/2010. See esp pages 7-8.
  18. ^ globalhealthcenter.umn.edu
  19. ^ a b c d Sack DA, Sack RB, Chaignat CL, Getting serious about cholera, in N. Engl. J. Med., vol. 355, nº 7, August 2006, pp. 649–51, DOI:10.1056/NEJMp068144, PMID 16914700.
  20. ^ a b c d e f g Sack DA, Sack RB, Nair GB, Siddique AK, Cholera, in Lancet, vol. 363, nº 9404, January 2004, pp. 223–33, DOI:10.1016/S0140-6736(03)15328-7, PMID 14738797.
  21. ^ The Civil War That Killed Cholera, foreignpolicy.com.
  22. ^ Oral Rehydration Solutions: Made at Home, The Mother and Child Health and Education Trust, 2010. URL consultato il 29 ottobre 2010.
  23. ^ a b c First steps for managing an outbreak of acute diarrhea (PDF), World Health Organization Global Task Force on Cholera Control. URL consultato il 23 novembre 2013.
  24. ^ Cholera treatment, Molson Medical Informatics, 2007. URL consultato il 3 gennaio 2008.
  25. ^ Krishna BV, Patil AB, Chandrasekhar MR, Fluoroquinolone-resistant Vibrio cholerae isolated during a cholera outbreak in India, in Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., vol. 100, nº 3, March 2006, pp. 224–6, DOI:10.1016/j.trstmh.2005.07.007, PMID 16246383.
  26. ^ Mackay IM (editor), Real-Time PCR in microbiology: From diagnosis to characterization, Caister Academic Press, 2007, ISBN 978-1-904455-18-9.
  27. ^ Ramamurthy T, Antibiotic resistance in Vibrio cholerae, in Vibrio cholerae: Genomics and molecular biology, Caister Academic Press, 2008, ISBN 978-1-904455-33-2.
  28. ^ a b Cholera-Zinc Treatment, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 28 novembre 2011.
  29. ^ Telmesani AM, Oral rehydration salts, zinc supplement and rota virus vaccine in the management of childhood acute diarrhea, in Journal of family and community medicine, vol. 17, nº 2, May 2010, pp. 79–82, DOI:10.4103/1319-1683.71988, PMC 3045093, PMID 21359029.
  30. ^ Todar K, Vibrio cholerae and Asiatic Cholera, Todar's Online Textbook of Bacteriology. URL consultato il 20 dicembre 2010.
  31. ^ Presenter: Richard Knox: NPR News, NPR, 10 dicembre 2010.
  32. ^ Colera, su www.epicentro.iss.it. URL consultato il 27 giugno 2015.

Bibliografia[modifica | modifica wikitesto]

  • A. Cast. e F. Rh., «Colera» la voce nella Enciclopedia Italiana, Volume 10, Roma, Istituto dell'Enciclopedia Italiana, 1931.
  • Augusto Panà e Riccardo De Sanctis, «Colera» in Universo del Corpo, Roma, Istituto dell'Enciclopedia Italiana, 1999.

Voci correlate[modifica | modifica wikitesto]

Altri progetti[modifica | modifica wikitesto]

Collegamenti esterni[modifica | modifica wikitesto]

Controllo di autorità GND: (DE4147855-1