Commozione cerebrale

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Commozione cerebrale
Concussion mechanics.svg
L'accelerazione può esercitare una forza di rotazione nel cervello, in particolare nel mesencefalo e nel diencefalo.
Specialità medicina d'emergenza-urgenza e neurologia
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM 850
ICD-10 M3D
MeSH D001924
MedlinePlus 000799
eMedicine 92095
Sinonimi
Concussione cerebrale
Lieve lesione cerebrale
Lieve lesione cerebrale traumatica
Lieve trauma cranico
Trauma cranico minore
Commozione

La commozione cerebrale (o, più appropriatamente concussione cerebrale), dal latino concutere ("tremare violentemente")[1] o concussus ("azione di colpire insieme"),[2] è il più frequente tipo di lesione cerebrale traumatica. I termini lieve lesione cerebrale, lieve lesione cerebrale traumatica, lieve trauma cranico, trauma cranico minore e commozione, possono essere utilizzati con lo stesso significato,[3][4] anche se l'ultimo viene spesso trattato come una categoria ristretta.[5] La commozione cerebrale viene spesso definita come un trauma al cranio con una temporanea perdita della funzione cerebrale, accompagnata da una varietà di sintomi fisici, cognitivi ed emotivi che, se minimi possono anche non essere riconosciuti.

Il trattamento prevede il monitoraggio e il riposo fisico e cognitivo (riduzione di alcune attività come il lavoro, la scuola, giocare con i videogiochi e scrivere testi).[6] I sintomi di solito si risolvono entro tre settimane, anche se possono persistere o possono verificarsi complicazioni.[7]

Sembra che coloro che hanno subito una commozione cerebrale siano più sensibili ad un altro evento di tale genere, soprattutto se il nuovo infortunio si verifica prima che i sintomi del primo siano stati completamente risolti.[8] Si riscontra anche un processo progressivo negativo per il quale, gli impatti più piccoli provocano la stessa gravità dei sintomi di quelli maggiori.[6] Traumi ripetuti possono aumentare il rischio in età avanzata di insorgenza di demenza, malattia di Parkinson e/o depressione.[8]

Una varietà di segni accompagnano la concussione tra cui somatici (come il mal di testa), cognitivi (un generale senso di "annebbiamento"), emotivo (espresso in una mutevolezza emozionale), segni fisici (come la perdita di coscienza o amnesia), alterazioni del comportamento (come l'irritabilità ), deterioramento cognitivo (ad esempio tempi di reazione rallentati) e/o disturbi del sonno.[6] Meno del 10% delle commozioni cerebrali che si verificano nei bambini e legate allo sport sono associate alla perdita di coscienza.[6][9]

Per via delle diverse definizioni ed un eventuale sottostima dei casi, il tasso di commozioni cerebrali che si verifica ogni anno non è noto con precisione, ma è stimato a più di 6 casi ogni 1.000 persone.[10] Le cause più comuni sono le lesioni sportive e gli incidenti stradali, quest'ultima la più frequente tra gli adulti.[11] Oltre ad un colpo alla testa, la commozione cerebrale può essere causata dalle forze di accelerazione, senza che vi sia un impatto diretto; nei teatri di guerra può essere una potenziale conseguenza di esplosioni avvenute nelle vicinanze.[12]

Non è esattamente chiarito come si verifichi il danno e quali siano le cause dei sintomi, ma si ritiene che l'allungamento degli assoni e i cambiamenti nei canali ionici, siano coinvolti.[13][14] Tramite esami come la tomografia computerizzata, sono stati riscontrati danni a livello cellulare nel cervello di pazienti che hanno subiro una commozione cerebrale, tuttavia ciò potrebbe essere dovuto ad artefatti dell'immagine.[15] Si ritiene che fattori strutturali e neuropsichiatrici possano essere entrambi responsabili degli effetti della commozione cerebrale.[16]

Cenni storici[modifica | modifica wikitesto]

Il Corpus Hippocraticum menziona la commozione cerebrale.[17]

Il Corpus Hippocraticum, una raccolta di scritti di medicina dell'antica Grecia, menziona la commozione, poi tradotta in commotio cerebri, e descrive la perdita della parola, dell'udito e della vista che può derivare dalla "commozione cerebrale".[17] Questa idea di interruzione della funzione mentale dovuta allo "scuotimento del cervello" è rimasta ampiamente accettata fino al 19° secolo.[17] Il medico persiano Rhazes è stato il primo a descrivere la commozione differenziandola da altri tipi di trauma cranico nel 10° secolo d.C.[18] Egli potrebbe essere stato il primo ad usare il termine "commozione cerebrale" e la sua definizione della condizione, una perdita transitoria della funzione con nessun danno fisico, ponendo le basi per la comprensione medica della condizione per secoli.[5] Nel XIII secolo, nel'opera Chiurgia Magna del medico Lanfranco da Milano è stato descritto lo scuotimento al cervello come "commozione", riconoscendo anche una differenza tra la commozione cerebrale e altri tipi di lesioni cerebrali traumatiche, discutendo la caducità dei sintomi post-commotivi.[18] Nel XIV secolo, il chirurgo Guy de Chauliac ha sottolineato la prognosi relativamente buona della commozione cerebrale rispetto ai più gravi tipi di trauma cranico, come le fratture del cranio e i traum penetranti del cranio.[18] Nel XVI secolo, il termine "concussione" è entrato in uso, e i sintomi come confusione, letargia e problemi di memoria vennero descritti.[18] Nello stesso secolo, il medico Ambroise Paré utilizzò il termine commotio cerebri[5], così come "agitazione del cervello", "commozione", e "sbattimento".[17]

Guillaume Dupuytren fece una distinzione tra la commozione cerebrale e la perdita di coscienza associata alla contusione cerebrale.[17]

Fino al XVII secolo, la commozione cerebrale veniva solitamente descritta dalle sue caratteristiche cliniche, ma dopo l'invenzione del microscopio, più medici hanno iniziato ad esplorare i meccanismi fisici e strutturali di fondo.[18] Tuttavia, l'opinione prevalente del tempo era che l'infortunio non risultasse da danni fisici e questo punto di vista continuò ad essere largamente diffusa in tutto il XVIII secolo.[18] In quegli anni il termine "concussione" è stato utilizzato per descrivere lo stato dei problemi funzionali che hanno portato all'incidente, piuttosto che un condizione fisiologica. [18]

Nel 1839, Guillaume Dupuytren descrisse le contusioni cerebrali, che comportavano molte piccole emorragie, come contusio cerebri e ha mostrato la differenza tra incoscienza associata ai danni al parenchima cerebrale e quella dovuta al trauma cranico senza un tale danno.[17] Nel 1941, gli esperimenti sugli animali hanno mostrato che nessun danno macroscopico si verifica nella commozione cerebrale.[17][19]

Epidemiologia[modifica | modifica wikitesto]

L'incidenza annuale della commozione cerebrale per fascia di età in Canada.[20]

La maggior parte dei casi di lesioni cerebrali sono conseguenti a traumi. Uno studio dell'Organizzazione Mondiale della Sanità stima che tra il 70% e il 90% delle lesioni al cranio che ricevono un trattamento sono di lieve entità.[10] Tuttavia, per via delle numerose segnalazioni mancate e per le diverse definizioni di commozione cerebrale nel mondo, è difficile stimare quanto la condizione sia comune.[21] Le stime dell'incidenza della commozione cerebrale possono essere artificialmente basse, in parte dovuta alla mancanza di accesso alle cure mediche: almeno il 25% di chi subisce un trauma cranico non riesce ad ottenere una valutazione medica.[4] Gli studi sull'epidemiologia dei traumi cranici minori ha dimostrato un tasso di trattamento ospedaliero di 1-3 casi per 1000 persone.[10]

I bambini piccoli hanno il più alto tasso di commozione cerebrale tra tutti i gruppi di età.[11] Tuttavia, la maggior parte delle persone che subiscono un trauma cranico sono i giovani adulti.[22] Uno studio canadese ha scoperto che l'incidenza annuale delle commozioni cerebrali è più bassa nei gruppi di età più avanzata (si veda il grafico a destra).[20] Gli studi suggeriscono che i maschi hanno circa il doppio del rischio rispetto alle femmine.[10] Tuttavia, gli atleti di sesso femminile possono essere un più alto rischio di commozione cerebrale rispetto ai loro colleghi maschi.[23]

Fino al 5% degli infortuni sportivi sono commozioni cereblrali.[24] Il centro per la prevenzione e il controllo delle malattie (CDC) statunitense stima che 300.000 commozioni cerebrali legate allo sport si verificano ogni anno negli Stati Uniti, ma questo numero comprende solo gli atleti che hanno perso coscienza.[25] Dal momento che si ritiene che la perdita di coscienza si verifica in meno del 10% dei traumi,[26] la stima del CDC è probabilmente molto inferiore al numero reale.[25] Gli sport in cui la commozione cerebrale è particolarmente frequente includono il calcio e il pugilato, per quest'ultima disciplina tale infortunio è così frequente che diversi gruppi di medici, tra cui l'American Academy of Neurology e la World Medical Association, hanno avanzato proposte per vietarlo.[27]

A causa della mancanza di una definizione coerente, i costi economici dovuti alla commozione cerebrale non sono noti, ma si stima che possano essere molto elevati,[28] in parte dovuti alla grande percentuale di ricoveri ospedalieri per trauma cranico lieve,[29] ma per la maggior parte dovuti a costi indiretti, come il tempo di lavoro perso e il pensionamento anticipato.[28] Questi costi diretti e indiretti causano la spesa per i traumi cerebrali lievi a rivaleggiare con quelli delle lesioni moderate e gravi.[30]

Eziologia[modifica | modifica wikitesto]

Le forze rotazionali sono fondamentali come causa della commozione cerebrale. I pugni nella boxe possono procurare forze rotazionali importanti alla testa in misura maggiore rispetto ai tipici impatti del football americano.[31]

Il cervello è circondato dal liquido cerebrospinale, che lo protegge dai traumi lievi. Gli impatti più gravi, o le forze associate ad una rapida accelerazione, non possono essere assorbiti da questo "cuscino".[14] La commozione cerebrale può essere causate da forze di impatto in cui viene colpita la testa o essa viene colpita oppure viene sottoposta a forze impulsive che la fanno muovere senza essere direttamente soggetta a un trauma (per esempio, quando il torace colpisce qualcosa e la testa scatta in avanti).[5]

Le forze possono causare un movimento lineare, rotazionale o angolare del cervello, o una combinazione di essi.[5] Bel caso di un movimento rotazionale, la testa gira attorno al suo centro di gravità, nel movimento angolare gira su un asse che non attraversa il suo centro di gravità.[5] La forza rotazionale è ritenuta essere la componente principale nei casi di commozione cerebrale[32] e che ne determina la sua gravità.[7] Studi su atleti hanno dimostrato che la quantità di forza e la posizione dell'impatto non sono, tuttavia, necessariamente correlati con la gravità del trauma cranico o dei suoi sintomi.[33][34]

Le parti del cervello più colpite dalla forze rotazionali sono il mesencefalo e il diencefalo.[1][11] Si ritiene che le forze del trauma possano compromettere le normali attività cellulari nel sistema reticolare attivatore ascendente che trova in queste zone l'attivazione e che tale compromissione può portare alla perdita di coscienza che si riscontra nella commozione cerebrale.[11] Altre aree del cervello che possono essere influenzate includono la parte superiore del tronco cerebrale, il fornice, il corpo calloso, il lobo temporale e il lobo frontale.[35] Si stima che per accelerazioni angolari di 4600, 5900 o 7900 radianti/s2 il rischio di incorrere in commozione cerebrale è del 25%, 50% e 80% rispettivamente.[36]

Fisiopatologia[modifica | modifica wikitesto]

Sia negli animali che negli esseri umani, la commozione cerebrale può alterare la fisiologia del cervello per ore o per anni,[37][38] mettendo in moto una serie di eventi patologici.[39] Si è osservato, su modelli animali, che dopo un iniziale aumento nel metabolismo del glucosio, vi è un successivo stato metabolico ridotto, che ouò persistere fino a quattro settimane dopo la lesione.[9] Anche se si ritiene che questi eventi possano interferire con l'attivitò neuronale e con la funzione del cervello, i processi metabolici che seguono la commozione cerebrale sono reversibili nella grande maggioranza dei neuroni colpiti; tuttavia, alcune cellule possono morire dopo l'infortunio.[21]

Tra gli eventi "a cascata" che incorrono nel cervello a seguito di una commozione cerebrale vi è una compromissione della neurotrasmissione, una perdita della regolazione degli ioni, una modificazione nel consumo di energia e nel metabolismo cellulare e una riduzione del flusso sanguigno cerebrale.[21] Alcuni neurotrasmettitori eccitatori, prodotti chimici come l'acido glutammico che servono per stimolare le cellule nervose, vengono rilasciati in quantità eccessive;[24] l'eccitazione cellulare risultante fa sì che i neuroni raggiungano più velocemente il potenziale d'azione.[40] Questo crea uno squilibrio di ioni, quali quelli dell potassio e del calcio, attraverso le membrane cellulari dei neuroni (un processo noto come eccitotossicità).[21]

Allo stesso tempo, il flusso sanguigno cerebrale appare, per ragioni sconosciute, relativamente ridotto.[41] Nonostante tale riduzione non sia così grave come nel caso di una ischemia,[21] le cellule ottengono comunque meno glucosio rispetto al normale, causando una "crisi energetica".[41]

Contemporaneamente a questi processi, l'attività dei mitocondri può apparire ridotta, e ciò induce le cellule a fare affidamento sul metabolismo anaerobico per produrre energia, con conseguente crescita dei livelli di lattato come sottoprodotto.[21]

Per un periodo che può andare da alcuni minuti a giorni dopo una commozione cerebrale, il cervello risulta particolarmente vulnerabile ai cambiamenti nella pressione intracranica, ad alterazioni del flusso di sangue e a momenti di anossia.[41] Secondo gli studi condotti su animali (che non sempre sono applicabili per gli esseri umani), un gran numero di neuroni possono morire durante questo periodo, in risposta a lievi variazioni, normalmente innocue nel flusso sanguigno.[41]

La commozione cerebrale comporta una diffusa lesione cerebrale (al contrario di una di tipo focale), il che significa che la disfunzione si verifica su una vasta area del cervello, piuttosto che in un punto particolare.[42] Si pensa comuqne che il danno assonale sia più circoscritto, poiché gli assoni possono essere feriti in misura minore a causa di stiramento.[5] gli studi sugli animali (primati) hanno rivelato danni ai tessuti cerebrali come piccole petecchie emorragiche e danno assonale.[43] Il danno assonale è stato trovato, postmortem, anche nel cervello di persone con commozione cerebrale che sono decedute per altre cause, ma un inadeguato flusso sanguigno al cervello dovuto ad altri motivi può aver contribuito a ciò.[15] Uno studio che ha analizzato lo stato del tessuto cerebrale di atleti di football americano deceduti e che avevano accusato almeno una commozione cerebrale quando erano in vita, ha suggerito che un danno permanente possa essere stato causato da questi eventi. Questo danno, la cui gravità aumenta con il numero cumulativo di commozioni cerebrali subite, può portare a una serie di altri problemi di salute.[44]

Il dibattito se la commozione cerebrale sia un fenomeno funzionale o strutturale è in corso.[18] Un danno strutturale è stato trovato nel cervello lievemente traumatizzato di animali, ma non è chiaro se questi risultati si possano applicare anche per gli esseri umani.[1] Tali cambiamenti nella struttura del cervello potrebbe essere responsabile di alcuni sintomi, come disturbi visivi, ma anche di altri tipi, in particolare quelli di natura psicologica e psichiatrica dovuti all'alterazione biochimica dei neuroni.[7] Questi cambiamenti potrebbero spiegare perché i sintomi sono spesso temporanei.[18] Un gruppo di esperti di trauma cranico, durante un simposio tenutosi nel 2001, ha asserito che "la commozione cerebrale può causare cambiamenti neuropatologici, ma la clinica acuta dei sintomi riflette in gran parte un disturbo funzionale piuttosto che un danno strutturale."[45]

Segni e sintomi[modifica | modifica wikitesto]

La commozione cerebrale è associata ad una varietà di sintomi, che in genere si verificano rapidamente dopo l'evento traumatico;[45] solitamente essi regrediscono entro pochi giorni o settimane.[15] Il numero e il tipo di sintomi che colpiscono un individuo varia ampiamente.[46]

Fisici[modifica | modifica wikitesto]

La cefalea è il sintomo più comune nelle commozioni cerebrali.[47] Altri includono vertigini, vomito, nausea, mancanza di coordinazione motoria, difficoltà a mantenere l'equilibrio[47] e diminuzione o abolizione della sensibilità ai diversi stimoli e della mobilità sia volontaria sia involontaria. Sintomi visivi comprendono sensibilità alla luce,[41] visione di luci,[48] visione offuscata[15] e diplopia.[49] Si riscontra frequentemente anche acufene, o un ronzio nelle orecchie.[15] In circa un caso ogni settanta commozioni cerebrali, si verificano convulsioni commotive, ma gli attacchi epilettici che si verificano durante o immediatamente dopo la commozione cerebrale non sono considerate "convulsioni post-traumatiche" e, a differenza delle convulsioni post-traumatiche, non sono predittive di epilessia post-traumatica, le quali sono probabilemnte dovute a una qualche forma di danno strutturale del cervello.[50] Si ritiene che le convulsioni commotive siano il risultato di una perdita temporanea o dell'inibizione della funzione motoria e non sono associate all'epilessia o a più gravi danni strutturali. Essi non sono correlate a particolari condizioni postume e hanno lo stesso elevato tasso di esiti favorevoli delle commozioni cerebrali senza convulsioni.[51]

Cognitivi ed emotivi[modifica | modifica wikitesto]

I sintomi cognitivi comprendono confusione, disorientamento e difficoltà di attenzione. Si può verificare una perdita di coscienza parziale o totale, ma ciò non è necessariamente correlata con la gravità del trauma cranico, se essa è di breve durata.[52] L'amnesia retrograda post-traumatica, è un segno distintivo della commozione cerebrale.[47] La confusione, un altro segno distintivo commozione cerebrale, può essere presente immediatamente o può svilupparsi in diversi minuti.[47] Una persona può ripetere le stesse domande,[53] essere lenta a rispondere, avere uno sguardo vacante[47] o intraprendere un discorso incoerente.[54] Altri sintomi includono cambiamenti nel sonno[15] e difficoltà nel ragionamento,[49] nella concentrazione e nell'esecuzione delle attività quotidiane.[47]

La commozione cerebrale può portare a cambiamenti di umore, tra cui irritabilità, perdita di interesse nelle attività preferite,[55] pianto[5] e manifestazioni di emozione inappropriate alla situazione.[54] I sintomi più comuni nei bambini che hanno subito commozione cerebrale includono irrequietezza, letargia e irritabilità.[56]

Diagnosi[modifica | modifica wikitesto]

I Red flag sono segni che possono indicare un problema più serio
Red flag[57]
Convulsioni
Mal di testa in peggioramento
Difficoltà nello svegliarsi
Visione doppia
Difficoltà nel riconoscere persone e luoghi
Vomito ripetuto
Deficit neurologici focali
Atteggiamento non usuale

Chi subisce un trauma cranico inizialmente viene valutato per escludere una più grave emergenza, come ad esempio una emorragia intracranica. Questo include una valutazione "ABC" (vie aeree, respirazione, circolazione) e la stabilizzazione del rachide cervicale che si presume possa essere coinvolto. Indicazioni per valutazioni più accurate comprondono un peggioramento dei sintomi come il mal di testa, vomito persistente,[58] crescente disorientamento o peggioramento del livello di deterioramento della coscienza,[59] convulsioni e dimensioni disuguali della pupilla.[60] A coloro che accusano tali sintomi, o chi è a più alto rischio di lesione cerebrale grave, può essere consigliato sottoporsi ad indagini di imaging biomedico cerebrale al fine di rilevare eventuali lesioni e frequentemente vengono posti in osservati per 24-48 ore. Una tomografia computerizzata cerebrale o una risonanza magnetica cerebrale dovrebbe essere evitate a meno che non vi siano sintomi neurologici progressivi, deficit neurologici focali o una preoccupazione curca una possibile frattura del cranio.[61]

Le pupille di diverso diametro sono un segno di un possibile danno cerebrale più grave della commozione cerebrale.

La diagnosi di commozione cerebrale si basa su riscontri fisici e neurologici, la durata del periodo di incoscienza (solitamente inferiore a 30 minuti) e dell'amnesia post-traumatica (meno di 24 ore) e il punteggio della Glasgow Coma Scale (chi ha ricevuto una commozione cerebrale presenta punteggi tra 13 e 15).[62] Esistono test neuropsicologici per misurare la funzione cognitiva che possono essere effettuati da giorni o settimane dopo l'evento traumatico o in tempi diversi per dimostrare il decorso.[6] [15][63]

Se a due ore dall'evento, la Glasgow Coma Scale è inferiore a 15 dopo due ore, o inferiore a 14 in qualsiasi momento, si raccomanda l'esecuzione di una tomografia computerizzata (TC).[11] Inoltre, la TC può essere eseguita se non è possibile assicurare l'adeguato periodo di osservazione dopo l'evento scarico non è assicurata o è presente una concomitante intossicazione, si sospetta un aumento del rischio di sanguinamento, o il paziente è di età superiore ai 60 anni o inferiore ai 16.[11] La maggior parte dei traumi, senza complicazioni, non vengono rilevati con a risonanza magnetica o con la TC.[32] Tuttavia, sono stati riportati alcuni cambiamenti alla risonanza magnetica e alla SPECT in coloro che hanno subito un trauma cranico e hanno una TC normale, mentre la sindrome post-commozione cerebrale può essere associata ad anomalie visibili sulla SPECT e PET.[21] Un trauma cranico lieve potrebbe, come no, manifestarsi con letture anormali di elettroencefalogramma.[64]

La commozione cerebrale può essere sotto-diagnosticata a causa della mancanza di segni e di sintomi evidenti, mentre gli atleti possono minimizzare l'evento allo scopo di non dover abbandonare la gara.[65] Un'indagine retrospettiva del 2005 ha suggerito che oltre l'88% dei traumi sono vengono riconosciuti.[66]

La diagnosi può essere complessa, pocihé la commozione cerebrale condivide i sintomi con altre condizioni. Ad esempio, alcuni sintomi della post-commozione cerebrale, come problemi cognitivi, possono essere attribuiti erroneamente a lesioni cerebrali quando, in realtà, sono dovuti al disturbo post traumatico da stress.[67]

Classificazione[modifica | modifica wikitesto]

Al 2016 non vi è nessuna singola definizione di commozione cerebrale, trauma cranico minore[68] o di lieve lesione cerebrale traumatica, universalmente accettata.[68] Nel 2001, un simposio internazionale sulle commozioni cerebrali nello sport[45] l'ha definita come "un processo fisiopatologico complesso che colpisce il cervello, indotto da forze biomeccaniche traumatiche".[52] Si è convenuto che la commozione cerebrale in genere comporta la compromissione temporanea della funzione neurologica che guarisce da sola nel tempo e che gli esami di neuroimaging normalmente non mostrano particolari alterazioni della struttura del cervello.[7]

Nonostante, secondo la definizione classica non si verifichino alcun danno cerebrale strutturale,[69] alcuni ricercatori hanno incluso casi nei quali alcuni danni si verificano e il National Institute for Health and Care Excellence include anche l'interruzioni fisiologica o fisica nella sinapsi del cervello.[70] Nonostante che storicamente la definizione di commozione cerebrale comportasse una perdita di coscienza, la definizione si è evoluta nel tempo includendo un cambiamento nello stato di coscienza, come ad esempio l'amnesia,[71] anche se il dibattito contina sul fatto che la definizione dovrebbe includere solo quelle lesioni in cui si verifica una effettiva perdita di coscienza.[1] Queste due diverse visioni riemergono quando vi sono episodi che coinvolgono la perdita di coscienza e vengono classificati come più gravi rispetto a quelli in cui ciò non avviene.[72]

La definizione di lievi lesioni cerebrali traumatiche era incompatibili fino a che la International Classification of Diseases (ICD-10) dell'Organizzazione Mondiale della Sanità ha fornito una autorevole definizione coerente nel 1992.[4] Da allora, varie organizzazioni, come l'American Congress of Rehabilitation Medicine[47] e la American Psychiatric Association nel suo Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali[4] ha definito i traumi commotivi cerebrali come una combinazione di perdita di coscienza, amnesia post-traumatica e una valutazione della Glasgow Coma Scale.

Il "trauma cranico minore" e la "commozione cerebrale" sono spesso considerate come sinonimi nella letteratura medica[73], ma altre lesioni, come emorragie intracraniche (ad esempio l'ematoma intra-assiale, l'ematoma epidurale ed l'ematoma subdurale) non sono necessariamente precluse nella definizione di "trauma cranico minore",[74] o "lieve lesione cerebrale",[75][76] come lo sono nella commozione cerebrale.[77] Il trauma cranico minore è correlato con reperti di neuroimaging anormali e possono essere considerati come "traumi cranici minori con complicazioni".[21] La "commozione" può essere considerata ocme uno stato in cui la funzione del cervello è compromessa temporaneamente.[74]

Sistemi di classificazione[modifica | modifica wikitesto]

Vi sono almeno 41 sistemi utilizzati per misurare la gravità, o il grado, di un trauma cranico lieve,[7] e non vi è accordo quale di essi sia il migliore.[48] Nel tentativo di semplificare, la II conferenza internazionale sulla commozione cerebrale nello sport, tenutosi a Praga nel 2004, ha stabilito che tali sistemi dovrebbero essere abbandonati in favore di una classificazione "semplice" o "complessa".[78] Tuttavia, la riunione del 2008 a Zurigo ha deciso di preferire la terminologia semplice rispetto a quella complessa, nonostante che i partecipanti fossero d'accordo nel mantenere il concetto che la maggior parte dei casi(80-90%) si risolvono in breve periodo (7-10 giorni) anche se il periodo di recupero può essere più lungo nei bambini e negli adolescenti.[6]

In passato, la decisione di permettere agli atleti di tornare a partecipare all'attività sportiva era spesso basata sul grado del trauma, tuttavia la ricerca attuale e le raccomandazioni da parte delle organizzazioni professionali, raccomandano di non utilizzare tali sistemi di classificazione. Attualmente, agli atleti infortunati è fatto divieto di tornare a praticare prima di dimostrare di essere senza sintomi sia durante il riposo che durante lo sforzo e fino a quando i risultati dei test neuropsicologici non siano tornati a livelli pre-infortunio.

Tra i sistemi di classificazione, tre sono stati quelli più frequentemente utilizzati: quello formulato da Robert Cantu, dalla Società Medica del Colorado, e dalla American Academy of Neurology.[72] Ognuna utilizza tre gradi, come riassunto nella tabella seguente:[48]

Confronto tra alcune storiche scale di classificazione della commozione cerebrale di classificazione - non sono tuttavia attualmente raccomandate per l'uso da parte di medici professionisti
Linea guida  I grado II grado III grado
Cantu Amnesia post-traumatica <30 minuti, nessuna perdita di conoscenza Perdita di conoscenza <5  minuti o amnesia lunga almeno 30 minutu–24 ore Perdita di conoscenza >5 minuti o amnesia >24 ore
Colorado Medical Society Confusione, nessuna perdita di conoscenza Confusione, amnesia post-traumatica, nessuna perdita di conoscenza Qualsiasi perdita di conoscenza
American Academy of Neurology Confusione, scomparsa dei sintomi <15 minuti, nessuna perdita di conoscenza Scomparsa dei sintomi >15 minutei, nessuna perdita di conoscenza Perdita di conoscenza (IIIa, per alcuni secondi, IIIb per minuti)

Trattamento[modifica | modifica wikitesto]

Dopo aver escluso lesioni al rachide cervicale, una periodo di osservazione deve essere continuato per diverse ore. Se si presenta vomito ripetuto, peggioramento del mal di testa, vertigini, crisi epilettiche, sonnolenza eccessiva, visione doppia, difficoltà a parlare, instabilità nella deambulazione o debolezza o intorpidimento in braccia o gambe, sviluppo di segni di frattura della base cranica, è necessario valutare un urgente ricovero in un dipartimento di emergenza.[6][9] Dopo che questo periodo iniziale è trascorso, vi è il dubbio se sia necessario svegliare la persona più volte durante la prima notte, come tradizionalmente è stato fatto, o se vi sia più beneficio nel sonno ininterrotto.[9][11]

Il riposo fisico e cognitivo deve essere continuato fino a quando tutti i sintomi si sono risolti e la maggior parte (80%-90%) delle commozioni si risolvono in sette-dieci giorni, anche se il tempo di recupero può essere più lungo nei bambini e negli adolescenti.[6] Il riposo cognitivo comprende la riduzione delle attività che richiedono concentrazione e attenzione, come lo studio, i videogiochi e la scrittura dei messaggi di testo.[6] È stato suggerito che anche la lettura di svago possa peggiorare i sintomi nei bambini e negli adolescenti.[9]

A coloro che hanno subito una commozione cerebrale viene, dunque, generalmente prescritto riposo,[79] tra cui un adeguato sonno notturno e riposo durante il giorno.[60] Ciò deve essere continuato fino a quando non vi sia la scomparsa di sintomi chiari[6] per poi fare un graduale ritorno alle normali attività.[60] Una chiara istruzione circa i sintomi, la loro gestione e il loro decorso nel tempo, può portare ad un miglioramento dell'esito.[46]

Per le persone che praticano atletica, lo Zurich Consensus Statement on Concussion in Sport del 2008, raccomanda che i partecipanti alle prove siano privi di sintomi. Dopo un evento commotivo si consiglia agli atleti di progredire attraverso una serie di passaggi graduali:

  • riposo fisico e cognitivo completo,
  • attività aerobica leggera (meno del 70% della frequenza cardiaca massima),
  • attività specifici per lo sport,
  • esercizi senza contatto (esercizio fisico, coordinazione e carico cognitivo),
  • allenamento con contatto,
  • pratica con contatto.

Solo quando si è senza sintomi per 24 ore, dovrebbe essere fatta una progressione verso la fase successiva. In caso di sintomi, la persona dovrebbe scendere nuovamente al livello precedente asintomatico per almeno altre 24 ore.[6]

Farmaci possono essere prescritti per il trattamento dei disturbi del sonno e della depressione.[46] Gli analgesici, come l'ibuprofene, possono essere presi per trattare il mal di testa,[7] ma il paracetamolo è preferito per ridurre al minimo il rischio di emorragia intracranica. [80] Alle persone che hanno avuto una commozione cerebrale si sconsiglia di assumere bevande alcoliche o altri farmaci che non siano stati approvati dal proprio medico, in quanto possono ostacolare la guarigione.[81]

Circa l'uno per cento delle persone che ricevono il trattamento a seguito di una commozione cerebrale necessitano di un intervento chirurgico per una lesione cerebrale.[62] L'attento monitoraggio per l'evoluzione della condizione è una parte importante del trattamento.[82]

Le persone possono essere dimesse dopo il periodo di osservazione in ospedale o pronto soccorso per essere affidate ad una persona di fiducia, con l'istruzione di tornare nel caso si manifesti un peggioramento dei sintomi[11] o in coloro che hanno sintomi che potrebbero indicare una condizione emergente, come ad esempio: cambiamento nello stato di coscienza, convulsioni, forte mal di testa, debolezza alle estremità, vomito, sordità in una o entrambe le orecchie.[83]

Prognosi[modifica | modifica wikitesto]

Coloro che hanno avuto una commozione cerebrale sembrano essere più sensibili ad un altro simile evento, in particolare se il nuovo infortunio si verifica prima che i sintomi del primo siano completamente scomparsi.[8] I traumi ripetuti possono aumentare il rischio di una persona in età avanzata di sviluppare demenza, malattia di Parkinson e la depressione.[8]

La commozione cerebrale ha un tasso di mortalità pari quasi a zero.[62] Nella maggior parte dei casi i sintomi si risolvono in poche settimane, ma alcuni problemi possono persistere,[7] anche se raramente essi sono permanenti e il risultato è generalmente eccellente.[21] La prognosi globale per il recupero può essere influenzate da una varietà di fattori che includono l'età al momento della lesione, le capacità intellettuali, l'ambiente familiare, il sistema di sostegno sociale, lo status professionale, le strategie di coping e la situazione finanziaria.[84] Le persone oltre i 55 anni possono richiedere più tempo a guarire o possono recuperare in modo incompleto.[85] Allo stesso modo, fattori come un trauma cranico precedente o condizioni mediche coesistenti si sono dimostrati come predittori di sintomi post-commotivi di più lunga durata.[43] Altri fattori che possono allungare i tempi di recupero comprendono problemi psichiatrici, come l'abuso di sostanze o la depressione clinica, cattive condizioni di salute antecedenti al danno o le lesioni aggiuntive subite durante esso e lo stress.[21] Periodi più lunghi di amnesia o perdita di coscienza subito dopo l'infortunio possono comportare tempi di recupero più lunghi dai sintomi residui.[17] Per ragioni sconosciute, aver subito una commozione cerebrale aumenta significativamente il rischio per una persona di incorrerene in un'altra.[63] Altri fattori importanti includono la pratica di uno sport di contatto e di massa corporea.[86] La prognosi può essere diversa tra adulti e bambini; è stata effettuata una scarsa ricerca sulle commozioni cerebrali nella popolazione pediatrica ma esiste una preoccupazione che traumi gravi possano interferire con lo sviluppo del cervello nei bambini.[63]

Uno studio del 2009 ha trovato che gli individui con una storia di traumi potrebbero avere una diminuzione in termini di prestazioni fisiche e mentali. Rispetto ai loro coetanei senza una storia di traumi cerebrali, chi ha subito una commozione cerebrale mostra effetti tra cui la perdita di memoria episodica e una velocità ridotta dei muscoli.[87]

La sindrome post-commozione cerebrale[modifica | modifica wikitesto]

Nella sindrome post-commotiva cerebrale, i sintomi non si risolvono per settimane, mesi o anche anni e, occasionalmente, possono essere permanenti.[22] Tra circa il 10% e il 20% dei casi si riportano sindromi post commozione cerebrale che durano oltre un mese.[88] I sintomi possono includere mal di testa, vertigini, stanchezza, ansia, deficit di memoria e di concentrazione, problemi di sonno e irritabilità.[89] Per questa condizione non esiste un trattamento scientificamente provato, se non di raccomandare il riposo, rimedio comunque dagli effetti limitati.[79] I sintomi di solito scompaiono autonomamente in pochi mesi.[77] A lungo si è dibattuto se la sindrome sia dovuta a danni strutturali o ad altri fattori, come ad esempio quelli psicologici, o una combinazione di questi.[67]

Effetti cumulativi[modifica | modifica wikitesto]

Gli effetti cumulativi della commozione cerebrale sono poco conosciuti, a maggior ragione con i bambini. La gravità dei traumi e dei loro sintomi possono peggiorare nel caso di successive lesioni, anche se l'evento successivo si verifica mesi o anni dopo.[90] I sintomi possono essere più gravi e modifiche nella neurofisiologia possono verificarsi dopo la terza commozione cerebrale.[63] Studi effettuati su atleti vittime di commozioni cerebrali hanno portato a risultati contrastanti sul fatto che essi abbiano avuto tempi di recupero più lunghi dopo traumi ripetuti e se si verificano degli effetti cumulativi, come una compromissione della conoscenza e della memoria.[31]

Gli effetti cumulativi possono includere disturbi psichiatrici e perdita di memoria a lungo termine. Ad esempio, il rischio di sviluppare il disturbo depressivo è stato trovato essere significativamente maggiore nei giocatori di football americano in pensione con una storia di tre o più commozioni cerebrali rispetto a coloro che non ne hanno mai avuta.[91] Tre o più commozioni sono state correlate con una probabilità maggiore di cinque volte di sviluppare la malattia di Alzheimer e del triplo di incorrere in deficit di memoria.[91]

Encefalopatia traumatica cronica[modifica | modifica wikitesto]

Exquisite-kfind.png Lo stesso argomento in dettaglio: Encefalopatia traumatica cronica.

L'encefalopatia traumatica cronica è un esempio del danno cumulativo che può verificarsi come risultato di molteplici traumi o colpi meno gravi alla testa. La condizione è stato precedentemente indicata come "demenza pugilistica", essendo stata osservata dapprima nei pugili. La condizione può portare ad handicap cognitivi e fisici, come problemi di parkinsonismo, del linguaggio e della memoria, rallentamento nell'elaborazione mentale, tremore, depressione e comportamento inappropriato.[92] L'encefalopatia traumatica cronica condivide alcune caratteristiche della malattia di Alzheimer.[93]

Sindrome da secondo impatto[modifica | modifica wikitesto]

La "sindrome da seconda impatto", in cui il cervello si gonfia pericolosamente dopo un colpo minore, può verificarsi in casi molto rari. La condizione può svilupparsi nelle persone che ricevono una secondo trauma dopo alcuni giorni o settimane in seguito ad una commozione cerebrale, prima che i suoi sintomi siano andati via.[41] Non vi sono certezza sulla causa di questa, spesso fatale, complicanza, ma comunemente si ritiene che il gonfiore si verifichi poiché le arteriole del cervello perdono la capacità di regolare il loro diametro, causando una perdita di controllo sul flusso sanguigno cerebrale. Come la tumefazione si ingrandisce anche la pressione intracranica aumenta rapidamente.[63] Può verificarsi erniazione del cervello e il tronco cerebrale può smettere di funzionare entro cinque minuti.[41] Tranne nel pugilato, tutti i casi si sono verificati negli atleti sotto i 20 anni di età.[24] A causa del numero molto limitato di casi documentati, la diagnosi è controversa, e il dubbio esiste circa la sua validità.[94]

Prevenzione[modifica | modifica wikitesto]

La prevenzione per le commozioni cerebrali prevede l'adozione di misure di carattere generale, quali l'utilizzo di cinture di sicurezza e l'installazione degli airbag nelle automobili.[47] Gli anziani sono incoraggiati a ridurre il rischio di caduta, mantenendo in ordine le stanze dove si spostano, e indossando scarpe sottili, piatte, con suole dure che non interferiscano con l'equilibrio.[55]

Dispositivi di protezione, come ad esempio caschetti, si sono dimostrati utili nel ridurre i casi negli atleti[31] e il migliorament nella loro progettazione può diminuire ulteriormente il numero e la gravità.[95] La nuova tecnologia "Head Impact Telemetry System" viene utilizzata nei caschi per studiare i meccanismi delle lesioni e può fornire dati che potenzialmente possono contribuire a ridurre il rischio di traumi tra i giocatori di football americano.[31]

Note[modifica | modifica wikitesto]

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Bibliografia[modifica | modifica wikitesto]

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Voci correlate[modifica | modifica wikitesto]

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