Fibrosi polmonare idiopatica

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La fibrosi polmonare idiopatica (o IPF) è una malattia cronica, invalidante e con esito fatale caratterizzata da un progressivo declino della funzionalità polmonare.[1][2] Il termine fibrosi polmonare significa cicatrizzazione del tessuto, ed è la causa del peggioramento della dispnea (mancanza di fiato). La fibrosi si associa solitamente a una prognosi infausta.[1][2][3] Il termine "idiopatica" viene utilizzato poiché la causa della fibrosi polmonare è ancora sconosciuta.[1]

La IPF solitamente si manifesta in soggetti adulti di età compresa tra 50 e 70 anni, in particolare nei soggetti con un pregresso di abitudine al fumo, e colpisce maggiormente gli uomini rispetto alle donne.[1][4]

La IPF appartiene a un ampio gruppo di oltre 200 malattie polmonari, conosciute come malattie polmonari interstiziali (ILD), caratterizzate dal fatto che colpiscono l'interstizio polmonare.[2] L'interstizio, il tessuto tra gli alveoli nel polmone, è la sede maggiormente colpita da ILD. Tali disturbi, tuttavia, spesso non colpiscono solamente l'interstizio, ma anche gli spazi aerei, le vie aeree periferiche e i vasi sanguigni.[2] Il tessuto polmonare nei soggetti con IPF presenta le caratteristiche istopatologiche proprie della polmonite interstiziale usuale(UIP). La UIP pertanto è la controparte patologica della IPF.[1][4]

È opportuno prendere in considerazione la possibilità di IPF in tutti i pazienti adulti di età superiore ai 50 anni che presentano:[1]

  • aumento di affanno sotto sforzo;
  • tosse secca e non produttiva sotto sforzo;
  • crepitii inspiratori di fondo all'auscultazione, con suoni simili all'apertura del velcro.

Nel 2011 sono state pubblicate nuove linee guida per la diagnosi e la gestione della IPF.[1] La diagnosi di IPF necessita dell'esclusione di altre cause conosciute di ILD e la presenza di specifiche caratteristiche radiologiche, identificate attraverso la tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT). In un contesto clinico appropriato è possibile effettuare la diagnosi di IPF attraverso il solo uso della HRCT, evitando la necessità di una biopsia polmonare chirurgica.[1][2]

Classificazione[modifica | modifica sorgente]

La IPF appartiene a un ampio gruppo di oltre 200 malattie polmonari, conosciute come malattie polmonari interstiziali (ILD), caratterizzate dal fatto che colpiscono l'interstizio,[2] il tessuto tra gli alveoli nel polmone. La IPF è una manifestazione specifica della polmonite interstiziale idiopatica (IIP), che è a sua volta una forma di ILD, conosciuta anche come interstiziopatia polmonare.

La distinzione più importante tra i diversi tipi di IIP è la distinzione tra IPF e altre forme di IIP.[2] Le IIP sono determinate sia da cause conosciute sia sconosciute. Tra le altre forme di IIP si annoverano la polmonite interstiziale non specifica (NSIP), la polmonite interstiziale desquamativa (DIP) e la polmonite interstiziale acuta (AIP).[2]

Alcuni esempi di ILD da causa conosciuta sono la polmonite da ipersensibilità, la istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans, l'asbestosi e la collagenopatia vascolare. Tali malattie, tuttavia, spesso non colpiscono solamente l'interstizio, ma anche gli spazi aerei, le vie aeree periferiche e i vasi sanguigni.[2]

Fibrosi polmonare idiopatica
Codici di classificazione
ICD-9-CM (EN) 516.3
ICD-10 (EN) J84.1
MIM (EN) 178500

Sarà presto pubblicata una nuova classificazione delle ILD con un’allocazione delle malattie aggiornata.

Epidemiologia[modifica | modifica sorgente]

Sebbene sia rara, la IPF è la forma più comune di IIP.[2] Si stima che negli Stati Uniti la IPF colpisca da 132.000 a 500.000 persone.[4] La prevalenza della IPF è stata stimata tra 14 e 42,7 ogni 100.000 persone, sulla base di un'analisi statunitense di dati raccolti dalle assicurazioni sanitarie, con alcune differenze che si basano sulle definizioni dei casi utilizzati in questa analisi.[4][5] La IPF è più frequente negli uomini che nelle donne e viene solitamente dianosticata in soggetti di età superiore ai 50 anni.[1] È difficile determinare l'incidenza della IPF, stimata a circa 50.000 nuovi casi diagnosticati ogni anno,[5] dal momento che manca un'applicazione uniforme dei criteri diagnostici.[1] Nei 28 Paesi dell'Unione Europea, una serie di fonti stima un'incidenza sulla popolazione di 4,6–7,4 persone ogni 100.000,[6][7] valore che indica che ogni anno saranno diagnosticati 30.000–35.000 nuovi casi di IPF.[4][8]

Eziologia e patogenesi[modifica | modifica sorgente]

Nonostante la IPF sia stata ampiamente studiata, le sue cause sono tuttora sconosciute.[1] La fibrosi della IPF è stata messa in correlazione con il fumo di sigaretta, fattori ambientali (ad es. fattori occupazionali, quali l'esposizione a gas, fumo, agenti chimici o polveri), altre condizioni mediche, tra cui la malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), o a una predisposizione genetica (forma familiare). Non tutti questi fattori sono tuttavia presenti in tutti i soggetti affetti da IPF, e non forniscono pertanto una spiegazione soddisfacente di questa patologia.[1][9]

Si ritiene che la IPF sia il risultato di un processo alterato di guarigione di una lesione, che comprende e comporta un deposito anomalo ed eccessivo di collagene (fibrosi) nell'interstizio polmonare con una infiammazione minima associata.[10]

Si ipotizza che nella IPF si verifichi un danno iniziale o ripetuto alle cellule polmonari, dette cellule epiteliali alveolari (AEC), che occupano gran parte della superficie alveolare.[11] Quando le AEC di tipo I sono danneggiate o distrutte, si ritiene che le AEC di tipo II proliferino per coprire la membrana basale esposta. In un normale processo di riparazione, le cellule epiteliali alveolari di tipo II muoiono e le restanti cellule si diffondono e subiscono un processo di differenziazione per divenire AEC di tipo I. In presenza di condizioni patologiche e del fattore di crescita trasformante beta (TGFβ), i fibroblasti si accumulano in queste aree lese e si differenziano in miofibroblasti che secernono collagene e altre proteine.[11] In passato si pensava che l'infiammazione fosse il primo fattore a determinare la cicatrizzazione del tessuto polmonare. I risultati più recenti, tuttavia, mostrano che lo sviluppo di foci fibroblastici precede l'accumulo di cellule infiammatorie e, di conseguenza, il deposito di collagene.[12]

Etiology and pathobiology of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF)

Tale modello patogenetico viene supportato indirettamente dalle caratteristiche cliniche della IPF, tra cui un’insorgenza insidiosa, la progressione per diversi anni, le esacerbazioni acute relativamente poco frequenti e la mancata risposta alla terapia immunosoppressiva.[10][13] Attualmente diverse terapie che si concentrano sull'attivazione dei fibroblasti o sulla sintesi della matrice extracellulare, sono in fase di studio iniziale o se ne sta considerando lo sviluppo.

La IPF familiare rappresenta meno del 5% di tutti i casi di IPF e non è possibile distinguerla a livello clinico e istologico dalla IPF sporadica.[1] Tra le associazioni genetiche vi sono le mutazioni delle proteine surfattanti del polmone A1, A2, C (SFTPA1, SFTPA2B) e della mucina (MUC5B).[14] Anche alcune mutazioni nei geni umani della telomerasi (trascrittasi inversa telomerasica o TERT, componente ad RNA della telomerasi o TERC) vengono associate alla fibrosi polmonare familiare e, nel caso di alcuni pazienti, con la IPF sporadica.[14]

Diagnosi[modifica | modifica sorgente]

La diagnosi precoce di IPF è il prerequisito di un trattamento tempestivo che potenzialmente comporta un migliore risultato clinico a lungo termine di questa malattia progressiva e con esito fatale.[1] In caso di sospetto di IPF, la diagnosi può essere difficile; si è dimostrato tuttavia che un approccio multidisciplinare che coinvolga pneumologi, radiologi e patologi esperti in malattie polmonari interstiziali contribuisca all'accuratezza della diagnosi di IPF.[1][15][16] Un Documento di Consenso Multidisciplinare sulle polmoniti interstiziali idiopatiche è stato pubblicato dalla American Thoracic Society (ATS) e dalla European Respiratory Society (ERS) nel 2000, proponendo criteri specifici principali e minori per determinare la diagnosi di IPF.[2] Nel 2011, tuttavia, sono stati pubblicati dei nuovi criteri semplificati e aggiornati per la diagnosi e la gestione della IPF da ATS ed ERS, in cooperazione con la Japanese Respiratory Society (JRS) e la Latin American Thoracic Association (ALAT).[1] Attualmente i fattori che determinano una diagnosi di IPF sono:

  • l’esclusione di cause conosciute di ILD, ad esempio l'esposizione ambientale domestica e professionale, disturbi del tessuto connettivo o esposizione/tossicità farmacologica;
  • la presenza di un pattern radiologico tipico di UIP all'esame HRCT.

In un contesto clinico appropriato è possibile effettuare la diagnosi di IPF attraverso il solo uso della HRCT, evitando la necessità di una biopsia polmonare chirurgica.[1][2]

Riconoscere l’IPF nella pratica clinica può essere difficoltoso dal momento che i sintomi che si presentano sono simili a quelli di patologie più comuni, quali l'asma, la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e lo scompenso cardiaco congestizio. La principale difficoltà per i medici è determinare se il pregresso, i sintomi (o segni), la radiologia e i test di funzionalità polmonare siano coerenti con una diagnosi di IPF o se invece i risultati siano determinati da un altro processo patologico. Per lungo tempo è stato difficile distinguere i pazienti con forme di ILD associate a esposizione all'amianto, a farmaci (quali gli agenti chemioterapici o la nitrofurantoina), ad artrite reumatoide e scleroderma/sclerosi sistemica dai pazienti affetti da IPF. Tra le altre considerazioni opportune per una diagnosi differenziale si annoverano le malattie polmonari interstiziali connesse a malattie del tessuto connettivo misto, sarcoidosi avanzata, polmonite da ipersensibilità cronica, istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans e fibrosi da radiazioni.[1][2]

Caratteristiche cliniche[modifica | modifica sorgente]

Dita ippocratiche riscontrabili nella IPF

In molti pazienti i sintomi si manifestano molto tempo prima della diagnosi.[3] Tra le caratteristiche cliniche più comuni della IPF si elencano:[1][2][17]

  • età superiore a 50 anni;
  • tosse secca e non produttiva sotto sforzo;
  • dispnea da sforzo progressiva (difficoltà a respirare durante l'esercizio fisico);
  • crepitii inspiratori bibasali secchi, che ricordano il suono del velcro, rilevati all'auscultazione (lo stetoscopio rileva un suono nei polmoni durante l'inalazione simile a una lenta apertura del velcro);[1][5][18]

ippocratismo digitale, una deformazione della punta delle dita di mani o piedi (vedi immagine); risultati dei test di funzionalità polmonare non nella norma, con evidenza di restrizione bronchiale e difetto nella diffusione alveolare dei gas.

Tali caratteristiche sono dovute a una cronica carenza di ossigeno nel sangue e si possono verificare in numerose altre forme di malattie polmonari, senza essere specifiche della IPF. È tuttavia opportuno prendere in considerazione la presenza di IPF in tutti i pazienti con dispnea cronica da sforzo che manifestano tosse, crepitii inspiratori bibasilari o ippocratismo delle dita.[1]

Valutare la presenza di crepitii simili al suono del velcro attraverso l'auscultazione dei polmoni è un metodo pratico per favorire una diagnosi precoce di IPF. I crepitii sottili sono facilmente riconosciuti dai medici e sono caratteristici della IPF.[19]

Aiuto
Suono polmonare nella IPF (info file)
crepitii polmonari simili all’apertura del velcro durante l'auscultazione di pazienti con IPF

Se sono presenti dei crepitii sottili bilaterali per l'intera durata dell'atto respiratorio e questi persistono dopo diversi respiri profondi, e in caso si manifestino nuovamente in diverse occasioni a diverse settimane di distanza in un soggetto di età ≥ 60 anni, è opportuno prendere in considerazione l'ipotesi di IPF e di conseguenza valutare l'esecuzione di un esame HRCT (TC ad alta risoluzione) del torace, più sensibile rispetto a una radiografia toracica.[18] Dal momento che i crepitii non sono specifici della IPF, è necessario avviare un percorso diagnostico approfondito.[1]

Radiologia[modifica | modifica sorgente]

La radiografia toracica è utile per la routine di follow-up dei pazienti con IPF. La sola RX toracica purtroppo non è determinante ai fini diagnostici ma può tuttavia individuare una diminuzione del volume polmonare, solitamente con evidenti segni interstiziali reticolari alla base dei polmoni.[2]

Radiografia toracica di un paziente con IPF. Notare i piccoli campi polmonari e il pattern periferico di opacità reticolo-nodulare.

La valutazione radiologica attraverso HRCT è un punto focale nel percorso diagnostico della IPF. La HRCT viene effettuata utilizzando un comune tomografo assiale computerizzato senza iniettare mezzo di contrasto. Le sezioni dell'analisi sono molto sottili(1–2 mm).

La TC ad alta risoluzione (HRCT) del torace nei pazienti con IPF mostra tipicamente la presenza di alterazioni fibrotiche in entrambi i polmoni, con prevalenza alla base e nelle aree periferiche. Secondo le linee guida congiunte di ATS/ERS/JRS/ALAT del 2011, la HRCT è un elemento essenziale del percorso diagnostico della IPF in grado di individuare le forme di UIP attraverso la presenza di:[1]

  • opacità reticolari, spesso associate a bronchiectasie da trazione;
  • polmone a nido d’ape (honeycombing) caratterizzato da raggruppamenti di spazi aerei cistici, con diametro solitamente simile (3–10 mm), occasionalmente più ampie. Generalmente a livello sub-pleurale e caratterizzato da pareti ben definite e con cisti disposte su almeno due file. Solitamente una sola fila di cisti non è sufficiente per definire l'aspetto a nido d’ape;
  • opacità a vetro smerigliato, frequente ma meno estesa del pattern reticolare;
  • caratteristica distribuzione alla base e periferica, sebbene spesso non uniforme.
HRCT del torace di un paziente con IPF. Le caratteristiche principali sono un pattern prevalentemente periferico o localizzato alla base, con conformazione reticolare e ad alveare

Istologia[modifica | modifica sorgente]

Secondo le linee guida aggiornate del 2011, in assenza di un pattern tipico di UIP all'esame HRCT, è necessario effettuare una biopsia polmonare per una diagnosi certa.[1] I campioni istologici per la diagnosi di IPF devono essere prelevati almeno in tre diversi punti ed essere sufficientemente grandi al fine di consentire al patologo di valutare l'architettura polmonare sottostante. I frammenti bioptici di dimensioni ridotte, come quelli ottenuti con la biopsia polmonare transbronchiale (effettuata durante la broncoscopia) spesso non sono sufficienti a questo scopo. Pertanto, sono solitamente necessari campioni bioptici di dimensioni maggiori prelevati chirurgicamente attraverso una toracotomia o una toracoscopia.[2]

Il tessuto polmonare nei soggetti con IPF presenta solitamente un pattern istopatologico caratteristico di UIP ed è pertanto la controparte patologica della IPF.[1][4] Sebbene una diagnosi patologica di UIP spesso corrisponda a una diagnosi clinica di IPF, è possibile osservare un pattern istologico di UIP anche in altre patologie e fibrosi di origine conosciuta (ad esempio nelle patologie reumatiche).[1][2] Esistono quattro caratteristiche chiave delle UIP che comprendono la fibrosi interstiziale in "conformazione irregolare", lesioni interstiziali, strutture a nido d’ape e foci fibroblastici.

I foci fibroblastici sono accumuli compatti di miofibroblasti e tessuto cicatriziale; assieme all'aspetto a nido d’ape sono i principali dati patologici che consentono la diagnosi di IPF.

L'ingrandimento (sulla destra) mostra una concentrazione di proliferazione fibroblastica accanto a un'area di fibrosi all'interno della quale è possibile osservare un infiltrato cellulare con lieve infiammazione cronica non specifica. Nell'area sub-pleurica è possibile individuare il tipico aspetto a nido d’ape.

Lavaggio broncoalveolare[modifica | modifica sorgente]

Il lavaggio broncoalveolare (BAL) è una procedura diagnostica ben tollerata nell'ambito delle ILD.[20] L'analisi citologica con BAL (conta cellulare differenziale) può essere presa in considerazione per la valutazione dei pazienti con IPF a discrezione del medico curante sulla base della disponibilità ed esperienza di tale procedura nella propria struttura. Il BAL può portare a diagnosi alternative specifiche: malignità, infezioni, polmonite eosinofila, istiocitosi X, o proteinosi alveolare. Nella valutazione dei pazienti con sospetta IPF, l'applicazione più importante del BAL risiede nell'esclusione di altre diagnosi. Una linfocitosi evidente (>40%) suggerisce una diagnosi di IPF.[1]

Test di funzionalità polmonare[modifica | modifica sorgente]

La spirometria individua tipicamente una riduzione della capacità vitale (VC) con una riduzione proporzionale della ventilazione o un aumento della ventilazione per la capacità vitale analizzata. Quest'ultimo dato è indicativo di una maggiore rigidità polmonare (minore adattamento polmonare) associata a fibrosi polmonare, che porta a una maggiore forza di retrazione elastica del polmone.[21]

La misurazione del volume polmonare statico attraverso la pletismografia corporea o altre tecniche, rivela tipicamente una riduzione del volume polmonare (restrizione). Ciò è rappresentativo delle difficoltà incontrate nell'espansione di polmoni fibrotici.

La capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO) è invariabilmente ridotta nella IPF e potrebbe essere l'unica anomalia nella patologia precoce o lieve. Tale insufficienza è alla base della propensione dei pazienti con IPF a manifestare una desaturazione di ossigeno durante l'esercizio fisico, che può essere analizzata anche tramite l'utilizzo del test del cammino di 6 minuti (6MWT).[1]

Termini quali "lieve" o "moderata" e "grave" sono a volte utilizzati per classificare la malattia e si basano solitamente sulle misurazioni dei test di funzionalità polmonare a riposo.[1] Non vi è tuttavia un chiaro consenso sulla classificazione dei pazienti affetti da IPF e su quali siano i migliori criteri e valori da applicare. La IPF da lieve a moderata è definita attraverso i seguenti criteri funzionali:[22][23]

  • capacità vitale forzata (FVC) ≥50%;
  • DLCO ≥35%;
  • distanza percorsa nel 6MWT ≥150 metri.

Prognosi[modifica | modifica sorgente]

Confronto del tasso di sopravvivenza a 5 anni nella IPF e nelle neoplasie comuni. Adattato da Bjoraker et al. 1998.[24]

Il decorso clinico della IPF può essere difficile da predire.[1][25] La progressione della IPF è associata a un tempo medio di sopravvivenza stimato di 2-5 anni dopo la diagnosi.[1][2]

La sopravvivenza a 5 anni alla IPF varia dal 20 al 40%,[25] con un tasso di mortalità superiore a numerose neoplasie, tra cui il cancro al colon, il mieloma multiplo e il cancro della vescica.[25][24]

La maggior parte dei pazienti affetti da IPF mostra un declino progressivo della funzionalità a seguito della diagnosi. Una minoranza di pazienti sembra avere una malattia di breve durata con un decorso clinico progressivo più rapido. Altri pazienti manifestano episodi di peggioramento clinico acuto (esacerbazioni acute) che precedono e, potenzialmente, danno inizio alla fase terminale della malattia.[25]

Recentemente sono stati proposti un indice multidimensionale e un sistema di classificazione per predire la mortalità nella IPF.[26] Il nome dell'indice è GAP (Gender, Age, Physiology), e si basa su genere, età e due variabili fisiologiche polmonari (FVC e DLCO) solitamente valutate nella pratica clinica al fine di predire la mortalità della IPF. Il valore maggiore dell'indice GAP (grado III) è risultato associato a un rischio di mortalità del 39% al primo anno.[26]

Trattamento[modifica | modifica sorgente]

Gli obiettivi del trattamento della IPF sono essenzialmente la riduzione dei sintomi, l'arresto della progressione della malattia, la prevenzione delle esacerbazioni acute e il prolungamento della sopravvivenza. Il trattamento preventivo (ad esempio i vaccini) e i trattamenti sintomatici dovrebbero essere iniziati precocemente in ogni paziente.[27]

Interventi farmacologici[modifica | modifica sorgente]

N-acetilcisteina e la tripla terapia[modifica | modifica sorgente]

La N-acetilcisteina (NAC) è un precursore del glutatione, un antiossidante. Si ipotizza che il trattamento con dosi elevate di NAC possa agire sullo squilibrio ossidante-antiossidante che si verifica nel tessuto polmonare dei pazienti con IPF. Nel primo trial clinico su 180 pazienti (IFIGENIA), è stato dimostrato che la terapia con NAC riduce il declino di VC e DLCO in 12 mesi di follow-up se assunto in combinazione con il prednisone e l'azatioprina (tripla terapia).[28]

Più recentemente, un ampio studio controllato randomizzato (PANTHER-IPF) è stato avviato dal National Institutes of Health (NIH) negli Stati Uniti al fine di valutare la tripla terapia e la monoterapia con NAC nei pazienti con IPF. Questo studio ha rilevato che la combinazione di prednisone, azatioprina e NAC aumenta il rischio di morte e il numero di ospedalizzazioni; il NIH ha quindi annunciato nel 2012 la chiusura anticipata del braccio in tripla terapia dello studio PANTHER-IPF.[29] Lo studio sta inoltre valutando la terapia con solo NAC, i risultati sono attesi nel 2013 (vedi sotto).

In considerazione di tali limitazioni, né la tripla terapia né la monoterapia con NAC sono oggi raccomandate nelle linee guida più recenti per il trattamento della maggior parte dei pazienti affetti da IPF.[1][30]

Agenti anti-fibrotici[modifica | modifica sorgente]

Nel passato sono stati studiati numerosi trattamenti per l’IPF, tra cui l'interferone gamma-1β,[31] il bosentan,[32] l'ambrisentan,[33] e gli anticoagulanti;[34] tali trattamenti tuttavia oggi non sono più considerati delle opzioni terapeutiche valide. Molti di questi studi iniziali si basavano sull'ipotesi che la IPF fosse una patologia infiammatoria.

Il pirfenidone, invece, è una piccola molecola che combina sia effetti anti-infiammatori che anti-ossidanti e anti-fibrotici in modelli sperimentali di fibrosi.[35] Il pirfenidone, presente sul mercato con il nome commerciale Esbriet, è approvato in Europa per il trattamento dei pazienti con IPF da lieve a moderata. È approvato anche in Giappone (nome commerciale Pirespa), India e Cina.

Il pirfenidone è stato approvato nell'Unione Europea sulla base dei risultati di tre studi di fase III randomizzati, in doppio cieco, placebo controllati: uno condotto in Giappone, gli altri due in Europa e negli Stati Uniti (studi CAPACITY).[22][36]

Una review sulla Cochrane Library (la rivista della Cochrane Collaboration for evidence-based Medicine) basata su quattro studi che hanno coivolto 1155 pazienti in cui veniva confrontato il pirfenidone con il placebo, ha dimostrato una riduzione significativa del 30% nella progressione della malattia nei pazienti trattati con pirfenidone.[37] Anche i valori di FVC o VC risultavano significativamente migliorati con pirfenidone, sebbene si sia dimostrato un lieve calo di FVC in solamente uno dei due studi CAPACITY.[11] Sulla base di tali risultati contrastanti, la American Federal Food and Drug Administration (FDA) ha richiesto un terzo studio clinico di fase III, ASCEND, attualmente in corso negli Stati Uniti.[38]


Interventi non farmacologici[modifica | modifica sorgente]

Trapianto di polmone[modifica | modifica sorgente]

Il trapianto polmonare può essere utile nei pazienti candidabili da un punto di vista fisico a essere sottoposti a un intervento di tale portata. È stato dimostrato che nei pazienti affetti da IPF il trapianto di polmone riduca il rischio di decesso del 75% rispetto ai pazienti che restano in lista d'attesa.[39] Dall'introduzione del punteggio di allocazione del polmone (LAS), che classifica i candidati al trapianto sulla base della probabilità di sopravvivenza, la IPF è divenuta l'indicazione più frequente per il trapianto di polmone negli Stati Uniti.[40]

I pazienti sintomatici affetti da IPF con età inferiore ai 65 anni e con un indice di massa corporea (BMI) ≤26 kg/m2 dovrebbero essere candidati al trapianto polmonare; non esistono tuttavia dei dati chiari che indichino il momento preciso per il trapianto. Sebbene controversi, i dai più recenti indicano che il trapianto bilaterale polmonare è prevalente rispetto al trapianto polmonare singolo nei pazienti con IPF.[41] Il tasso di sopravvivenza a cinque anni dal trapianto di polmone è stimato tra 50% e 56%.[1][42][43]

Ossigenoterapia a lungo termine (LTOT)[modifica | modifica sorgente]

Nelle linee guida sulla IPF del 2011, l'ossigenoterapia, od ossigenazione integrativa per uso domestico, è divenuta una raccomandazione per i pazienti con ipossiemia a riposo clinicamente significativa. Sebbene non sia stato dimostrato che l'ossigenoterapia migliori la sopravvivenza nei pazienti con IPF, alcuni dati indicano un miglioramento nella capacità di svolgere esercizio fisico.[1][44]

Riabilitazione polmonare[modifica | modifica sorgente]

La stanchezza e la perdita di massa muscolare sono problematiche frequenti e debilitanti per i pazienti con IPF. La riabilitazione polmonare può alleviare i sintomi manifesti di IPF e migliorare la funzionalità stabilizzando e/o invertendo le caratteristiche extrapolmonari della malattia.[40][45] I principali programmi di riabilitazione prevedono esercizio fisico, regolazione dell'alimentazione, terapia occupazionale, supporto informativo, e terapia psicosociale.

Nella fase avanzata della malattia, i pazienti con IPF tendono a interrompere l'attività fisica a causa dell'aumento di dispnea. Dove possibile, è opportuno scoraggiare l'interruzione dell'attività fisica.

Cure palliative[modifica | modifica sorgente]

Le cure palliative si concentrano maggiormente sulla riduzione dei sintomi e sul miglioramento della condizione del paziente, più che sul trattamento della malattia. Vi può essere il trattamento di sintomi in fase di peggioramento con l'utilizzo di oppioidi cronici per dispnea acuta e tosse. Anche l'ossigenoterapia può essere utile come cura palliativa della dispnea nei pazienti ipossiemici.

Tra le cure palliative vi sono anche il supporto fisico ed emotivo e il sostegno psicosociale per i pazienti e i loro familiari.[1] Con la progressione della malattia, i pazienti essere spaventati, e andare incontro ad ansia e depressione: è pertanto consigliato prendere in considerazione un supporto psicologico. Uno studio recente su pazienti ambulatoriali con ILD, tra cui la IPF, ha mostrato come il grado di depressione, la funzionalità generale (sulla base dei risultati del test di cammino) e la funzionalità polmonare contribuiscano alla gravità della dispnea.[46]

È possibile prendere in considerazione l'uso di morfina in casi specifici di dispnea particolarmente acuta. La morfina può ridurre la dispnea, l'ansia e la tosse senza andare a ridurre in modo significativo la saturazione di ossigeno.[47]

Gestione e follow-up[modifica | modifica sorgente]

Sono frequenti i casi di diagnosi errata di IPF, perlomeno fino a che i dati fisiologici e/o di imaging non indichino la presenza di una ILD, determinando un ritardo nell'avvio delle cure appropriate.[40] Considerando che la IPF è una patologia con una sopravvivenza media di 3 anni dalla diagnosi, sarebbe opportuno indirizzare tempestivamente qualsiasi paziente con ILD manifesta o sospetta a un centro con competenze specifiche. Sulla base della complessità della diagnosi differenziale, è estremamente importante, ai fini di una diagnosi accurata, uno scambio multidisciplinare tra pneumologo, radiologo e patologo esperti nella diagnosi di ILD.[1]

A seguito della diagnosi di IPF e di un'adeguata scelta terapeutica sulla base dei sintomi e dello stadio della malattia, è opportuno effettuare uno stretto follow-up del paziente. A causa del decorso estremamente variabile della malattia e dell’elevata incidenza di complicanze, quali il cancro al polmone (fino al 25% dei pazienti con IPF), è indispensabile effettuare delle analisi di routine ogni 3-6 mesi, che includano la spirometria (pletismografia corporea), il test della capacità di diffusione, il 6MWT, oltre alla valutazione della dispnea, della qualità della vita e della necessità di ossigeno.

Inoltre, la maggiore consapevolezza delle complicanze e delle condizioni cliniche concomitanti spesso associate alla IPF, richiede una valutazione di routine delle comorbidità, la maggior parte delle quali riflette semplicemente malattie concomitanti di invecchiamento, l’uso di farmaci e la loro interazione e gli effetti collaterali.

Esacerbazioni acute[modifica | modifica sorgente]

Le esacerbazioni acute della IPF (AE-IPF) vengono definite come un peggioramento immotivato o lo sviluppo di dispnea nell'arco di 30 giorni con la presenza di nuovi infiltrati radiologici all'esame HRCT, spesso sovrapposti a un pattern di fondo compatibile con UIP. L'incidenza precoce delle AE-IPF varia dal 10% al 15% di tutti i pazienti. La prognosi di AE-IPF è infausta, con un tasso di mortalità compreso tra il 78% e il 96%.[48] Vanno eslcuse altre cause di AE-IPF, quali l'embolia polmonare, lo scompenso cardiaco congestizio, lo pneumotorace o l'infezione. L'infezione polmonare deve essere esclusa tramite l’aspirato endotracheale o il BAL.

Molti pazienti che subiscono un peggioramento acuto necessitano di trattamenti intensivi, soprattutto se lo scompenso respiratorio si associa a instabilità emodinamica, comorbidità importanti o ipossiemia acuta.[49] Tuttavia, il tasso di mortalità durante l'ospedalizzazione è elevato.[49] La ventilazione meccanica va introdotta solamente dopo un'attenta valutazione della prognosi a lungo termine del paziente e, dove possibile, tenendo in considerazione le sue volontà. Le attuali linee guida, tuttavia, scoraggiano l'utilizzo della ventilazione meccanica nei pazienti con scompenso respiratorio conseguente a IPF.[1]

In altre specie[modifica | modifica sorgente]

La IPF è stata individuata in diverse razze di cani e di gatti;[50] la sua manifestazione più tipica si riscontra nel West Highland White Terrier.[51] Gli animali che ne sono affetti, condividono molte delle manifestazioni cliniche dell’uomo, tra cui una maggiore e progressiva intolleranza all'esercizio fisico, una frequenza respiratoria più elevata e una possibile disfunzione respiratoria.[52] La prognosi solitamente è infausta.

Note[modifica | modifica sorgente]

  1. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al, An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: Idiopathic pulmonary fibrosis: Evidence-based guidelines for diagnosis and management in Am. J Respir. Crit. Care Med., vol. 183, nº 6, 2011, pp. 788-824, DOI:10.1164/rccm.2009-040GL, PMID 21471066.
  2. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This joint statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001. Am Respir Crit Care Med. 165 (2): 277–304. January 2002. PMID 11790668
  3. ^ a b Meltzer EB, Noble PW, Idiopathic pulmonary fibrosis in Orphanet J Rare Dis., vol. 3, nº 1, 2008, DOI:10.1186/1750–1172-3-8, PMC 2330030, PMID 18366757.
  4. ^ a b c d e f Pulmonary Fibrosis Foundation. “Prevalence and Incidence”. Pulmonaryfibrosis.org. Retrieved 2013-04-11
  5. ^ a b c Raghu G, Weycker D, Edesberg J, Bradford WZ, Oster G, Incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis in Am. J Respir. Crit. Care Med, vol. 174, nº 7, 2006, pp. 810–816.
  6. ^ Gribbin J, Hubbard RB, Le Jeune I, Smith CJ, West J, Tata LJ, Incidence and mortality of idiopathic pulmonary fibrosis and sarcoidosis in the UK in Thorax, vol. 61, nº 11, 2006, pp. 980-985, PMC 2121155, PMID 16844727.
  7. ^ Navaratnam V, Fleming KM, West J, Smith CJ, Jenkins RG, Fogarty A, Hubbard RB, The rising incidence of idiopathic pulmonary fibrosis in the U.K in Thorax, vol. 66, nº 6, 2011, pp. 462-467, DOI:10.1136/thx.2010.148031, PMID 21525528.
  8. ^ Eurostat News Release. European demography. 110/2010. 27 July 2010.[1]
  9. ^ García-Sancho C, Buendía-Roldán I, Fernández-Plata MR, Navarro C, Pérez-Padilla R, Vargas MH, Loyd JE, Selman M. Buendía-Roldán I, Fernández-Plata MR, et al., Familial pulmonary fibrosis is the strongest risk factor for idiopathic pulmonary fibrosis in Respir Med., vol. 105, nº 12, 2011, pp. 1902–1990, PMID 21917441.
  10. ^ a b Harari S, Caminati A, IPF: new insight on pathogenesis and treatment, vol. 65, nº 5, 2010, pp. 537–553, DOI:10.1111/j.1398-9995.2009.02305, PMID 20121758.
  11. ^ a b c Loomis-King H, Flaherty KR, Moore BB, Pathogenesis, current treatments and future directions for idiopathic pulmonary fibrosis in Curr. Opin. Pharmacol., vol. 13, nº 3, aprile 2013, pp. 377-385, DOI:10.1016/j.coph.2013.03.015.
  12. ^ Pardo A, Selman M, Idiopathic pulmonary fibrosis: new insights in its pathogenesis in Int J Biochem Cell Biol., vol. 34, nº 12, 2002, pp. 1534–1538.
  13. ^ Selman M, King TE, Pardo A, Idiopathic pulmonary fibrosis: prevailing and evolving hypotheses about its pathogenesis and implications for therapy in Ann Intern Med., vol. 134, nº 2, 2001, pp. 136–151, PMID 11177318.
  14. ^ a b Online 'Mendelian Inheritance in Man' (OMIM) 178500 [2]
  15. ^ Flaherty KR, King TE, Raghu G, Lynch JP, Colby TV, Travis WD, Gross BH, Kazerooni EA, et al., Idiopathic interstitial pneumonia: what is the effect of a multidisciplinary approach to diagnosis? in Am J Respir Crit Care Med., vol. 170, nº 8, 2004, pp. 904-910, DOI:10.1164/rccm.200402-147OC, PMID 15256390.
  16. ^ Flaherty KR, Andrei AC, King TE Jr, Raghu G, Colby TV, Wells A, Bassily N, Brown K, et al., Idiopathic interstitial pneumonia: do community and academic physicians agree on diagnosis? in Am J Respir Crit Care Med., vol. 175, nº 10, 2007, pp. 1054–1060, PMC 1899268, PMID 17255566.
  17. ^ Flaherty KR, Mumford JA, Murray S, Kazerooni EA, Gross BH, Colby TV, Travis WD, Flint A, et al., Prognostic implications of physiologic and radiographic changes in idiopathic interstitial pneumonia in Am J Respir Crit Care Med., vol. 168, nº 5, 2007, pp. 543-548, PMID 12773329.
  18. ^ a b Cottin V, Cordier JF, Velcro crackles: the key for early diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis in Eur Respir J., vol. 40, nº 3, 2012, pp. 519-521, DOI:10.1183/09031936.00001612, PMID 22941541.
  19. ^ Baughman RP, Shipley RT, Loudon RG, Lower EE, Crackles in interstitial lung disease. Comparison of sarcoidosis and fibrosing alveolitis in Chest, vol. 100, nº 1, 1991, pp. 96-101, PMID 2060395.
  20. ^ Ohshimo S, Bonella F, Cui A, Beume M, Kohno N, Guzman J, Costabel U, Significance of bronchoalveolar lavage for the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis in Am J Respir Crit Care Med., vol. 179, nº 11, 2009, pp. 1043–1047.
  21. ^ Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, Coates A, van der Grinten CP, et al., Interpretative strategies for lung function tests in Eur Respir J., vol. 26, nº 5, 2005, pp. 948–968, DOI:10.1183/09031936.05.00035205, PMID 16264058.
  22. ^ a b Noble PW, Albera C, Bradford WZ, Costabel U, Glassberg MK, Kardatzke D, King TE, Lancaster L, et al., Pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (CAPACITY): two randomised trials in Lancet, vol. 377, nº 9779, 2011, pp. 1760–1769, DOI:10.1016/S0140-6736(11)60405-4, PMID 21571362.
  23. ^ Martinez FJ, Safrin S, Weycker D, Starko KM, Bradford WZ, King TE Jr, Flaherty KR, Schwartz DA, et al. IPF study group, The clinical course of patients with idiopathic pulmonary fibrosis in Ann Intern Med., vol. 377, nº 9779, 2005, pp. 1760–1769, DOI:10.1016/S0140-6736(11)60405-4, PMID 21571362.
  24. ^ a b Bjoraker JA, Ryu JH, Edwin MK, Myers JL, Tazelaar HD, Schroeder DR, Offord KP, Prognostic significance of histopathologic subsets in idiopathic pulmonary fibrosis in Am J Respir Crit Care Med., vol. 157, nº 1, 1998, pp. 199-203, PMID 9445300.
  25. ^ a b c d Kim DS, Collard HR, King TE, Classification and natural history of the idiopathic interstitial pneumonias in Proc Am Thorac Soc., vol. 3, nº 4, 2006, pp. 285-292, DOI:10.1513/pats.200601-005TK, PMC 2658683, PMID 1673819.
  26. ^ a b Ley B, Ryerson CJ, Vittinghoff E, Ryu JH, Tomassetti S, Lee JS, Poletti V, Buccioli M, Elicker BM, Jones KD, King TE Jr, Collard HR, A multidimensional index and staging system for idiopathic pulmonary fibrosis in Ann Intern Med., vol. 156, nº 10, pp. 684–691.
  27. ^ Lee JS, McLaughlin S, Collard HR, Comprehensive care of the patient with idiopathic pulmonary fibrosis in Curr Opin Pulm Med., vol. 17, nº 5, 2011, pp. 348-354.
  28. ^ Demedts M, Behr J, Buhl R, Costabel U, Dekhuijzen R, Jansen HM, MacNee W, Thomeer M, et al., High-dose acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis in N Engl J Med., vol. 353, nº 21, 2005, pp. 2229–2242, DOI:10.1056/NEJMoa042976, PMID 16306520.
  29. ^ Commonly used three-drug regimen for idiopathic pulmonary fibrosis found harmful[3], Nih.gov., Retrieved 2013-04-11
  30. ^ Behr J., Prednisone, azathioprine an N-acetylcysteine for pulmonary fibrosis in N Engl J Med., vol. 367, nº 9, 2012, pp. 869–871, DOI:10.1056/NEJMc1207471, PMID 22931324.
  31. ^ King TE Jr, Albera C, Bradford WZ, Costabel U, Hormel P, Lancaster L, Noble PW, Sahn SA, et al. INSPIRE Study Group, Effect of interferon gamma-1b on survival in patients with idiopathic pulmonary fibrosis in Lancet, vol. 374, nº 9685, 2009, pp. 222-228, DOI:10.1016/S0140-6736(09)60551-1, PMID 19570573.
  32. ^ King TE Jr, Brown KK, Raghu G, du Bois RM, Lynch DA, Martinez F, Valeyre D, Leconte I, et al., BUILD-3: a randomized, controlled trial of bosentan in idiopathic pulmonary fibrosis in Am J Respir Crit Care Med., vol. 184, nº 1, 2011, pp. 92-99, DOI:10.1164/rccm.201011-1874OC, PMID 21474646.
  33. ^ Raghu G, Behr J, Brown KK, Egan JJ, Kawut SM, Flaherty KR, Martinez FJ, Nathan SD, et al., Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis with ambrisentan: a parallel, randomized trial in Ann Intern Med., vol. 158, nº 9, 2013, pp. 641-649, DOI:10.7326/0003-4819-158-9-201305070-00003, PMID 23648946.
  34. ^ Noth I, Anstrom KJ, Calvert SB, de Andrade J, Flaherty KR, Glazer C, Kaner RJ, Olman MA, Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network (IPFnet) A placebo-controlled randomized trial of warfarin in idiopathic pulmonary fibrosis in Am J Respir Crit Care Med., vol. 186, nº 1, 2012, pp. 88-95, DOI:10.1164/rccm.201202-0314OC, PMID 22561965.
  35. ^ Schaefer CJ, Ruhrmund DW, Pan L, Seiwert SD, Kossen K, Antifibrotic activities of pirfenidone in animal models in Eur Respir Rev., vol. 20, nº 120, 2011, pp. 85-97.
  36. ^ Taniguchi H, Ebina M, Kondoh Y, Ogura T, Azuma A, Suga M, Taguchi Y, Takahashi H, et al., Pirfenidone in idiopathic pulmonary fibrosis in Eur Respir J., vol. 35, nº 4, 2010, pp. 821-829, DOI:10.1183/09031936.00005209, PMID 19996196.
  37. ^ Spagnolo P, Del Giovane C, Luppi F, Cerri S, Balduzzi S, Walters EH, D'Amico R, Richeldi L (2010). “Non-steroid agents for idiopathic pulmonary fibrosis”. Cochrane Database Syst Rev. (9):CD003134. doi: 10.1002/14651858.CD003134.pub2.
  38. ^ Efficacy and safety of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)[4](ASCEND). ClinicalTrials.gov. Retrieved 2013-04-11.
  39. ^ Russo MJ, Iribarne A, Hong KN, Davies RR, Xydas S, Takayama H, Ibrahimiye A, Gelijns AC, Bacchetta MD, D'Ovidio F, Arcasoy S, Sonett JR, High lung allocation score is associated with increased morbidity and mortality following transplantation in Chest, vol. 137, nº 3, 2010, pp. 651-657.
  40. ^ a b c Spagnolo P, Tonelli R, Cocconcelli E, Stefani A, Richeldi L, Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnostic pitfalls and therapeutic challenges in Multidiscip Respir Med., vol. 7, nº 1, 2012, p. 42.
  41. ^ George TJ, Arnaoutakis GJ, Shah AS, Lung transplantation for idiopathic pulmonary fibrosis in Ann Thorac Surg., vol. 84, nº 4, 2007, pp. 1121–1128, PMID 17888957.
  42. ^ Mason DP, Brizzio ME, Alster JM, McNeill AM, Murthy SC, Budev MM, Mehta AC, Minai OA, et al., Lung transplant in idiopathic pulmonary fibrosis in Arch Surg., vol. 146, nº 10, 2011, pp. 1204–1209.
  43. ^ Keating D, Levvey B, Kotsimbos T, Whitford H, Westall G, Williams T, Snell G, Lung transplantation in pulmonary fibrosis challenging early outcomes counter balanced by surprisingly good outcomes beyond 15 years in Transplant Proc., vol. 41, nº 1, 2009, pp. 289–291, DOI:10.1016/j.transproceed.2008.10.042., PMID 19249537.
  44. ^ Morrison DA, Stovall JR., Increased exercise capacity in hypoxemic patients after long-term oxygen therapy in Chest, vol. 102, nº 2, 1992, pp. 542-550, PMID 1643945.
  45. ^ Lee JS, McLaughlin S, Collard HR, Comprehensive care of the patient with idiopathic pulmonary fibrosis in Curr Opin Pulm Med., vol. 17, nº 5, 2011, pp. 348-354.
  46. ^ Ryerson CJ, Berkeley J, Carrieri-Kohlman VL, Pantilat SZ, Landefeld CS, Collard HR, Depression and functional status are strongly associated with dyspnea in interstitial lung disease in Chest, vol. 139, nº 3, 2011, pp. 609-616.
  47. ^ Allen S, Raut S, Woollard J, Vassallo M, Low dose diamorphine reduces breathlessness without causing a fall in oxygen saturation in elderly patients with end-stage idiopathic pulmonary fibrosis in Palliat Med., vol. 19, nº 2, 2005, pp. 128–130.
  48. ^ Agarwal R, Jindal SK, Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: a systematic review in Eur J Intern Med., vol. 19, nº 4, 2008, pp. 227–235.
  49. ^ a b Stern JB, Mal H, Groussard O, Brugière O, Marceau A, Jebrak G, Fournier M, Prognosis of patients with advanced idiopathic pulmonary fibrosis requiring mechanical ventilation for acute respiratory failure in Chest, vol. 120, nº 1, 2001, pp. 213-219.
  50. ^ Williams K, Malarkey D, Cohn L, Patrick D, Dye J, Toews G, Identification of spontaneous feline idiopathic pulmonary fibrosis: morphology and ultrastructural evidence for a type II pneumocyte defect in Chest, vol. 125, nº 6, 2004, pp. 2278–2288, PMID 15189952.
  51. ^ Webb JA, Armstrong J, Chronic idiopathic pulmonary fibrosis in a West Highland white terrier in Can Vet J., vol. 43, nº 9, 2002, pp. 703–705, PMC 339552, PMID 12240528.
  52. ^ Canine Pulmonary Fibrosis.[5] Akcchf.org. Retrieved 2013-04-11.

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