Utente:Rocco Cusari/Prova2
Per Emorragie digestive in medicina si intende l'insieme dei quadri clinici caratterizzati da una emorragia secondaria a malattie dell' apparato digerente.
Generalità[modifica | modifica wikitesto]
L' Emorragia è la conseguenza della rottura patologica o traumatica di un vaso arterioso o venoso, e presenta aspetti fisio-patologici, sintomatologici e diagnostici comuni legati alla perdita di sangue e alle sue conseguenze sull'organismo. Come tale è oggetto di studio della Patologia Generale.
Esistono poi manifestazioni diverse, peculiari, legate al distretto e all'organo coinvolto. Nel caso delle emorragie dell'apparato digerente la particolarità consiste nel fatto che il sangue, prima di essere espulso attraverso uno dei due orifizi naturali del canale alimentare: bocca e ano, si raccoglie nel lume intestinale dove viene sottoposto all'azione dei succhi digestivi.
Muscolo sospensore del duodeno
Le modalità e i tempi del processo digestivo sono variabili e dipendono da alcuni fattori:
- sede della lesione: che rispetto al legamento di Treitz punto che segna convenzionalmente la fine del duodeno e l'inizio del digiuno può essere alta (esofago, stomaco, duodeno) o bassa (intestino tenue, colon, retto, ano)
- entità e durata del sanguinamento: che può essere imponente o modesto (stillicidio), acuto o cronico, episodico o reiterato
- tipo di malattia
- tipo di vaso: arterioso o venoso
Ciò determina una molteplicità di aspetti clinici tale da giustificare l'impiego del termine 'emorragie' piuttosto che 'emorragia'. Di conseguenza la dizione 'emorragie digestive' appare più corretta di emorragia gastrointestinale, sinonimo frequentemente utilizzato e che peraltro, almeno dal punto di vista etimologico, fa riferimento alle sedi gastrica e intestinale escludendo quella esofagea.
Terminologia[modifica | modifica wikitesto]
- Enterorragia (gr. έντερο: intestino e ῥέω: scorrere; ma anche ροή: flusso) - fuoruscita di sangue rosso vivo (perchè poco o affatto digerito) dall'orifizio anale.
- Rettorragia - sanguinamento ' che si è fatto strada' attraverso il retto piuttosto che 'dovuto' a lesioni del retto. Sinonimo del precedente.
- Proctorragia (gr. πρωκτός: ano) - fuoruscita di sangue attraverso l'ano. Altro sinonimo.
- Ematochezia (gr. kezèin: defecare) - fuoruscita di sangue durante la defecazione. Secondo alcuni autori [1]. indicherebbe più precisamente la presenza di sangue non commisto alle feci ma che le vernicia.
- Melena (gr. μελανός :nero ) - presenza di sangue digerito nelle feci che assumono un aspetto ed un colore caratteristico: feci picee o a posa di caffè
- Vomito Caffeano - vomito color caffè per la presenza di sangue che, rimanendo qualche tempo nello stomaco, è stato soggetto all'azione dell'acido cloridrico e delle sostanze peptiche.
Da notare che il sangue emesso dalla bocca può provenire anche da lesioni di organi appartenenti ad altri apparati, come quello respiratorio. Si parla di Emoftoe (gr.', αίμα: sangue e φτύσισ:sputo) se il sangue si presenta in forma di striature nell' espettorato e invece di Emottisi quando il sangue, in quantità maggiore e schiumoso per la presenza di bollicine di aria, si accompagna alla tosse.
Eziopatogenesi[modifica | modifica wikitesto]
Molte malattie dell'apparato gastro-enterico possono essere complicate da emorragie, a volte drammatiche. L'entità della perdita, la sua durata e la forma in cui il sangue sarà espulso dipendono dai seguenti fattori:
- sede della lesione patologica
- Il sangue proveniente da una lesione a localizzazione alta, quale può essere quella gastrica o duodenale, procederà lungo l'intestino in senso ab-orale, quindi dalla bocca verso il retto, subendo l'intero processo digestivo e dando luogo a una melena .
- Il sangue derivante da una malattia del colon discendente o del retto, quindi a localizzazione bassa, non subendo in pratica alcuna digestione darà luogo a una enterorragia.
- localizzazione rispetto all'orifizio orale e anale
- una emorragia alta segue normalmente la via ab-orale, peristaltica, ma può anche invertire la direzione, risalire in senso orale, antiperistaltico, e dare luogo a emorragie per via buccale. Sono i casi in cui possono coesistere episodi di ematemesi associata a melena.
- Le lesioni esofagee possono essere responsabili di emorragie esterne dirette, ma di norma il sangue fluisce prima nello stomaco e solo in un secondo tempo e dopo aver subito l'aggressione da parte dell'acido cloridrico e delle sostanze peptiche, viene vomitato: ematemesi. Una parte di sangue può essere evacuato come melena.
- Le emorragie basse, del tenue e soprattutto del colon, seguono il percorso ab-orale e vengono espulse per via retto-anale: enterorragia. La risalita in senso antiperistaltico, possibile in teoria, è da considerarsi eccezionale.
- entità e durata della emorragia:
- emorragie minime e transitorie: quando il sangue viene perso in quantità modeste subisce il processo digestivo insieme agli alimenti ai quali si mescola diventando indistinguibile nelle feci. In questi casi può essere svelato con particolari indagini di laboratorio: test per la ricerca di sangue occulto nelle feci, praticate occasionalmente .
- emorragie massive e cataclismatiche: in alcuni casi l'entità della perdita è tale che il sangue, anche se di provenienza 'alta' , percorre l'intero canale digerente tanto velocemente da sottrarsi al processo digestivo. In tal caso invece che con una melena si manifesterà con una rettorragia!
- malattia
- l'emorragia rappresenta una complicazione che si può presentare con caratteri diversi a seconda della patologia scatenante. Sarà drammatica perchè imponente e reiterata nelle varici esofagee o nell' ulcera duodenale , meno abbondante e più discontinua nel cancro del colon-retto.
- tipo di vaso sanguigno
- in genere il sanguinamento dei vasi arteriosi è più raro ma anche più grave in quanto la pressione ematica al loro interno rende più difficile una emostasi spontanea o a seguito di terapia specifica, ma anche le emorragie venose sono temibili per la maggiore vulnerabilità della parete .
| Organo | Ematemesi | Melena | Rettorragia |
| esofago | XXXXX | XXXX | X |
| stomaco e duodeno | XXXX | XXXXX | X |
| intestino tenue | X | XXXXX | XXX |
| colon | XX | XXXXX | |
| retto e canale anale | XXXXX |
Organi dell'apparato digerente - patologie emorragiche più frequenti[modifica | modifica wikitesto]
- collega la parte bassa della faringe alla prima porzione dello stomaco. Percorre il distretto cervicale e toracico prima di giungere in addome. È dotato di un plesso venoso molto ricco e importante perchè costituisce un raccordo tra sistema portale e sistema delle azygos il che lo rende particolarmente predisposto alla formazione di varici
- costituisce una ampia dilatazione a forma di sacca in cui comincia la digestione degli alimenti ad opera dei succhi gastrici, in particolare dell' acido cloridrico. Vi si riconoscono una zona cardiale, un corpo, un fondo e un canale terminale, il piloro
- intestino tenue detto anche piccolo intestino ha una lunghezza variabile, 6-8 metri [2] a seconda che si misuri nel vivente o nel cadavere. Vi si distinguono tre segmenti:
- duodeno: comincia dopo il piloro. Lungo circa 25 cm. Nel suo percorso assume una forma a 'C' . Vi si distinguono 4 porzioni.
- digiuno: inizia subito dopo la IV porzione duodenale con un'angolazione dovuta al legamento di Treitz o muscolo sospensore del duodeno e si continua per circa i 2/5 dell'intera lunghezza dell'intestino tenue.
- ileo: rappresenta i 3/5 distali del tenue. Termina alla valvola ileo-cecale che segna il passaggio tra piccolo intestino e colon.
- malattie infiammatorie, diverticoli (in particolare il diverticolo di Meckel)
- intestino crasso: detto anche grosso intestino o colon. Lungo complessivamente tra 1,40 e 1,80 metri [2] vi si riconoscono le seguenti porzioni:
- cieco: lungo circa 4-8 cm. ha la forma di un sacco. Vi confluisce l'ileo dal quale lo separa una formazione sfinteriale, la valvola ileo-cecale.
- colon ascendente: lungo dai 12 ai 17 centimetri segue al cieco dirigendosi verso l'alto
- colon trasverso: lungo 50-60 centimetri si porta da destra (flessura epatica del colon) a sinistra (flessura splenica del colon) continuando nel
- colon discendente : costituisce la porzione che si porta verso il basso, per 14-20 centimetri terminando nel
- sigma o colon sigmoideo o colon pelvico che ha un decorso curvo e una lunghezza molto variabile che in alcuni casi (dolicosigma) lo disloca ben oltre la sua sede naturale pelvica.
- retto: così chiamato per il suo decorso dritto rappresenta l' ultima porzione, lunga 10-15 cm., del grosso intestino.
- diverticoli, polipi, tumori maligni, malattie infiammatorie
- ano: posto all'estremità distale del canale anale costituisce la parte terminale del canale digerente
Vascolarizzazione dell'apparato digerente[modifica | modifica wikitesto]
Sistema Arterioso[modifica | modifica wikitesto]
I molti organi che compongono il canale digestivo, lungo alcuni metri, hanno una vascolarizzazione molto complessa basata su un sistema arterioso formato da alcuni tronchi principali, che partono direttamente dall' aorta, che a loro volta si suddividono in rami secondari ed infine in branche più periferiche. La circolazione non è di tipo terminale e la irrorazione dei vari distretti è garantita da numerose anastomosi ( sia tra i tronchi principali sia tra i loro rami secondari) che formano un ampio circolo collaterale.
- Tripode Celiaco: irrora parte dell'esofago, lo stomaco e il duodeno
- Arteria mesenterica superiore: irrora l'intestino tenue, il cieco e la metà destra del colon
- Arteria mesenterica inferiore: irrora la metà sinistra del colon, il sigma e la parte superiore del retto
- Arteria iliaca interna o Arteria ipogastrica: irrora la parte media e inferiore del retto
Sistema Venoso[modifica | modifica wikitesto]
La circolazione venosa segue abbastanza fedelmente il percorso delle arterie.
La Vena mesenterica superiore corre lungo l'arteria omonima e si fonde con la Vena mesenterica inferiore e con quelle che provengono dalla milza e dallo stomaco (e dalla parte inferiore dell'esofago) per formare la Vena porta che termina nel fegato. In questo modo tutto il sangue proveniente dall'apparato digerente e quindi ricco di sostanze nutritive giunge alla ghiandola epatica ove verrà utilizzato in vari processi metabolici.
Questo sangue è tributario della Vena cava inferiore e come detto proviene anche dalla porzione inferiore, endoaddominale, dell'esofago. La parte alta dell'esofago è invece tributaria della Vena cava inferiore. Questo aspetto anatomico è estremamente importante perchè spiega la patogenesi delle Varici esofagee responsabili di emorragie molto gravi.
Diagnosi[modifica | modifica wikitesto]
La diagnosi di emorragia digestiva non presenta alcuna difficoltà considerata l'evidenza della sintomatologia. L'esame clinico del paziente (pallore della cute e delle mucose, ipotensione, tachicardia) e la valutazione dei dati delle indagini di laboratorio sono in genere sufficienti a valutarne anche la gravità. Molto più complessa e difficile è invece la diagnosi eziologica. Il reperto di una enterorragia o di una melena da solo non permette di stabilire con certezza la sede, la entità e la natura del sanguinamento. Pertanto in presenza di una emorragia digestiva è indispensabile il ricorso ad alcune indagini strumentali:
Endoscopia[modifica | modifica wikitesto]
Questa tecnica, disponibile oggi anche nelle strutture sanitarie più piccole e periferiche, viene impiegata con ottimi risultati fin dall'arrivo del paziente in Pronto soccorso. Consiste nella introduzione di un apparecchio a fibre ottiche detto endoscopio nel canale alimentare attraverso i suoi due orifizi naturali, la bocca o l'ano.
- Vantaggi
- nella maggior parte dei casi consente di accertare la sede e la causa del sanguinamento
- potendo essere ripetuta nel tempo serve a monitorare la lesione e/o l'emorragia
- permette prelievi bioptici mirati necessari a distinguere la natura di una lesione (ulcera gastrica di origine peptica o neoplastica!)
- consente interventi sulla fonte emorragica finalizzati alla risoluzione del sanguinamento mediante l'apposizione di collanti speciali o di clip metalliche, foto-coagulazione con laser, scleroterapia, iniezioni di vasocostrittori sul perimetro della lesione.
- Limitazioni
- La presenza di residui alimentari e di materiale fecale o una notevole quantità di coaguli e sangue rende difficoltosa la esatta valutazione del fenomeno e qualche volta anche la localizzazione della fonte emorragica.
- È fortemente limitata dalle condizioni del paziente se in stato di shock o anche se sottoposto a terapia intensiva.
- Non riesce a raggiungere tutti i segmenti intestinali. Con la endoscopia alta o Esofago-gastro-duodenoscopia al più si riesce a raggiungere l'angolo duodeno digiunale di Treitz. Con quella bassa o Retto-sigmoido-colonscopia si riesce anche a superare, ma di pochi centimetri, la valvola ileo-cecale. Pertanto rimane escluso dalle possibilità di questo esame la quasi totalità dell'intestino tenue.
Radiografia[modifica | modifica wikitesto]
Nell'ambito delle emorragie digestive la radiografia può offrire buone informazioni ma presenta anch'essa delle limitazioni. Praticamente inutili sono le indagini praticate senza mezzo di contrasto mentre quelle che utilizzano il bario pur non essendo in grado di fornire dati sulla emorragia consentono almeno di svelare la natura (ulcera, neoformazione, diverticolo) della lesione che ne è responsabile.
Altro discorso invece è quello che riguarda le indagini angiografiche .
Questi esami riescono a offrire la soluzione a ogni dubbio diagnostico ma sono fortemente limitati dal fatto che richiedono apparecchiature sofisticate e personale addetto specializzato, non sempre o dovunque disponibile. Inoltre l'esame, che consiste nella introduzione mirata di un mezzo di contrasto in un'arteria specifica o in suo ramo, mediante cateterismo, per risultare efficace deve mettere in evidenza uno spandimento del mezzo di contrasto al di fuori del vaso e ciò è possibile esclusivamente se l'emorragia è in corso e se la sua portata è alta.
L'angiografia offre inoltre grandi possibilità terapeutiche. La cateterizzazione selettiva di un vaso consente infatti di iniettare nella sede del sanguinamento farmaci vasocostrittori o di effettuare embolizzazioni arteriose o venose.
Terapia[modifica | modifica wikitesto]
La terapia di una emorragia si basa su una serie di provvedimenti intesi a reintegrare la massa ematica perduta mediante somministrazione di sangue, plasma e succedanei , soluzioni idro-saline oltre che di farmaci attivi sulla cogulazione. Tutto ciò risulta indispensabile a correggere la compromissione delle condizioni generali e sufficiente se l'evento emorragico cessa per emostasi spontanea.
In molti casi l'emostasi deve essere indotta. Per via indiretta endoscopica o radiologica, come detto, o mediante un intervento chirurgico diretto, finalizzato esclusivamente al controllo della fonte di sanguinamento o più frequentemente alla risoluzione della patologia scatenante.
Riferimenti[modifica | modifica wikitesto]
Bibliografia[modifica | modifica wikitesto]
- Renzo Dionigi, Chirurgia basi teoriche e Chirurgia generale, Milano, Elsevier-Masson, 2006, ISBN 978-88-214-2912-5.
- Giuseppe Zannini, Chirurgia generale, Firenze, USES, 2006.
- Harrison, Principi di Medicina Interna, Milano, McGraw-Hill Libri Italia, XXII edizione 2006.
[[Categoria:Emorragia]]
[[Categoria:Gastroenterologia]]
