Epatite C

Epatite C
Virus dell'epatite C al microscopio elettronico
Specialità	infettivologia
Eziologia	virus dell'epatite C
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM	131
ICD-10	B17.1, B18.2
OMIM	609532
MeSH	D006526
MedlinePlus	000284
eMedicine	177792 e 964761

L'epatite C è una malattia infettiva che colpisce soprattutto il fegato (epatite), causata dall'Hepatitis C Virus (HCV). L'infezione è spesso asintomatica ma la sua cronicizzazione può condurre alla cicatrizzazione del fegato e, infine, alla cirrosi, che risulta generalmente evidente dopo molti anni. In alcuni casi, la cirrosi porterà a sviluppare insufficienza epatica, cancro del fegato, varici esofagee e gastriche.

L'HCV è trasmesso principalmente per contatto diretto con il sangue infetto, spesso associato al'uso di droghe per via endovenosa, presidi medici non sterilizzati e trasfusioni di sangue. Si stima che circa 130-170 milioni di persone al mondo siano infettate dal virus dell'epatite C. L'esistenza di epatite C (in origine defnito "epatite non A non B") è stata ipotizzata nel 1970 e confermata nel 1989.

Il virus persiste nel fegato in circa l'85% delle persone infettate. Questa infezione persistente può essere trattata con i farmaci Interferone e Ribavirina che rappresentano l'attuale terapia standard. Complessivamente il 50-80% dei pazienti trattati sono guariti. Coloro che sviluppano cirrosi o cancro del fegato possono necessitare di un trapianto di fegato. Nessun vaccino contro l'epatite C è attualmente disponibile.

Storia

A metà degli aani 70, Harvey J. Alter, capo della sezione Malattie Infettive del Dipartimento di Medicina Trasfusionale presso lo statunitense National Institutes of Health, insieme al suo team di ricerca, ha dimostrato come la maggior parte dei casi di epatite post-trasfusionali non sono stati causati dal virus dell'epatite A o B. Nonostante questa scoperta, gli sforzi di ricerca internazionali per identificare il virus, inizialmente chiamato non-A, non-epatite B (NANBH), non hanno avuto successo per più di un decennio. Nel 1987, Michael Houghton, Qui-Lim Choo, e George Kuo, della Chiron Corporation, in collaborazione con il dottor D.W. Bradley del Centers for Disease Control and Prevention (CDC), hanno utilizzato un nuovo approccio di clonazione molecolare per identificare il microrganismo sconosciuto e sviluppare quindi un test diagnostico. Nel 1988, l'esistenza del virus è stata confermata da Alter verificando la sua presenza in un una serie di campioni NANBH. Nell'aprile 1989, la scoperta del virus HCV è stata pubblicata in due articoli sulla rivista Science. La scoperta ha portato a significativi miglioramenti nella diagnosi e una migliore trattamento antivirale. Nel 2000, Alter e Houghton sono stati premiati con il Lasker Award for Clinical Medical Research per "lavoro pionieristico che ha portato alla scoperta del virus che causa l'epatite C e lo sviluppo di metodi di screening che hanno ridotto il rischio di trasfusione di sangue infetto da epatite negli Stati Uniti dal 30% nel 1970 quasi a zero nel 2000".

Struttura e replicazione

Microfotografia di un virus dell'epatite C (scala = 50 nanometri.

Il virus dell'epatite C (HCV) appartiene alla famiglia dei Flavivirus ed è l'unico membro del genere Hepacivirus. È un virus dal diametro di 55-65 nm dotato di un pericapside a composizione prevalentemente lipidica e di un capside icosaedrico contenente una doppia molecola di RNA a filamento singolo con polarità positiva, lungo 9.100 nucleotidi. Il genoma alle estremità 5' e 3' contiene due regioni non codificanti, inoltre codifica per due glicoproteine del pericapside dette E1 e E2 che possiedono regioni ipervariabili responsabili della grande variabilità antigenica del virus, oltre a queste codifica per altre otto proteine. La proteina C è parte integrante del nucleocapside, NS1 e NS2 sono due proteine transmembrana, NS3 è una RNA elicasi e una proteasi, NS4A e NS4B sono cofattori della proteasi NS3, NS5A è una proteina di resistenza agli interferoni che si lega al recettore per TNF e alla proteina chinasi R bloccando l'apoptosi ed infine NS5B è la polimerasi virale. Quando entra in circolo si lega al recettore a CD81 (tetraspanina), espresso da epatociti e linfociti B oltre che ai recettori delle lipoproteine a bassa densità (LDL) dal momento che si ricopre di LDL o VLDL. Una volta endocitato nella cellula HCV esce dagli endosomi, rilascia il proprio RNA a polarità positiva che, funzionando come un mRNA, tramite un'ansa si lega ai ribosomi iniziando la traduzione. Si ottiene così un polipeptide di 3.011 amminoacidi che viene poi scisso proteoliticamente da NS2, NS3, NS4A e da proteasi cellulari. Il genoma viene replicato a partire dall'RNA a polarità positiva tramite NS5B, una RNA-polimerasi RNA-dipendente virale, si trascrive prima uno stampo di RNA a polarità negativa e successivamente a partire da questo si ottiene il genoma a polarità positiva. Il virione completo viene rilasciato per esocitosi. Si stima che ciascuna cellula infettata produca 50 virioni al giorno.

Sintomi e diagnosi

Una volta penetrato nel fegato il virus causa una epatite acuta che però, nella maggior parte dei casi, è asintomatica. Ciò fa sì che la malattia possa divenire cronica (nell'80% dei casi) senza che il paziente se ne accorga, né possa quindi curarla precocemente. Si stima che su 100 persone infettate dal virus HCV solamente il 15% non sviluppa alcuna patologia cronica liberandosi dal virus grazie al proprio sistema immunitario, il restante 85% sviluppa forme croniche della malattia con complicanze che nel 17% dei casi evolvono in cirrosi epatica, mentre nel 2% in carcinoma epatocellulare. Generalmente i danneggiamenti al fegato non si presentano se non dopo 10-30 anni dall'infezione. Altre patologie possono essere correlate alla presenza del virus C nell'organismo: ad esempio il distiroidismo, la crioglobulinemia mista e alcuni tipi di glomerulonefrite.

Come già detto le forme croniche decorrono per molti anni senza sintomi, ma talvolta si può avere affaticamento, perdita di appetito, nausea, debolezza, lievi dolori addominali.

Il test di screening per individuare gli individui ammalati è la ricerca degli anticorpi (generalmente con metodica immunoenzimatica, EIA) contro il virus, in sigla HCV Ab che sta per Hepatitis C Virus Antibody, in italiano "anticorpo dell'epatite C". Quando è presente significa che il paziente è stato infettato dal virus dell'Epatite C, ma non è in grado di stabilire quando è avvenuto il contagio, né se l'infezione è ancora in atto. Infatti il test rimane positivo per tutta la vita anche nelle persone guarite, sia spontaneamente che con le cure.

Per questo motivo è necessaria una diagnosi più specifica, come la ricerca dell'RNA del virus HCV tramite reazione a catena della polimerasi (PCR) e l'utilizzo del test ELISA. Tale metodica conferma o meno la presenza del virus nel sangue e quindi la presenza o meno della malattia cronica; è indicata in special modo nei soggetti positivi al test di screening per discriminare appunto la malattia attiva o l'avvenuta guarigione e in quelli che devono affrontare una terapia per monitorare la risposta: la negativizzazione di questo test fa capire che la cura è efficace.

Trasmissione

Trasmissione dell'epatice C secondo i dati del Centers for Disease Control and Prevention statunitense

La fonte di infezione è costituita da soggetti affetti da malattia acuta, ma soprattutto da malattia cronica. Questi spesso non sanno di essere ammalati e possono, inconsapevolmente, trasmettere l’infezione. Le modalità di trasmissione dell’infezione sono soprattutto le seguenti:

• Via Parenterale: il virus penetra attraverso punture con aghi o strumenti infetti (tossicodipendenti, infermieri, etc) o somministrazione di sangue o emoderivati infetti (prima degli anni Novanta);
• Via Parenterale Inapparente: il virus penetra attraverso microlesioni difficilmente visibili della cute o delle mucose (spazzolini da denti, lesioni da malattie cutanee, etc.);
• Via Sessuale: il virus C, sebbene con frequenza di gran lunga inferiore a quella del virus dell’epatite B e/o dell’HIV, si trasmette per via sessuale. La trasmissione per via sessuale avviene solo se durante l'atto vi è scambio di sangue. Non sono infettanti né lo sperma né la saliva, né le secrezioni vaginali. Il rischio è più basso nei partner sia eterosessuali sia omosessuali monogami rispetto ai soggetti con numerosi partner sessuali. La coinfezione HIV – HCV aumenta il rischio di trasmissione sessuale di HCV. Altri fattori potenzialmente in grado di aumentare il rischio di infezione sono: la presenza di altre malattie sessualmente trasmissibili (quali ad es. herpes simplex, gonorrea, tricomoniasi), rapporti sessuali traumatizzanti (ad es. rapporti anali passivi) e mancato uso del preservativo. Il rischio di infezione appare più frequente nelle donne partner di pazienti infetti che negli uomini partner di donne infette.
• Via materno–fetale: dai numerosi studi effettuati si può stimare che il rischio di infezione sia inferiore al 5%. Può aumentare solo in certi casi, ad esempio se la madre è tossicodipendente attiva o affetta anche da infezione da HIV. Non è mai stata dimostrata l'utilità del taglio cesareo elettivo (cioè eseguito prima della rottura delle membrane) per ridurre tale rischio. Anche l'allattamento al seno è permesso.

Epidemiologia

Distribuzione dell'Epatite C (1999)

Incidenza dell'epatite C nel 2004 per 100.000 abitanti

     nessun dato

     <10

     10-15

     15-20

     20-25

     25-30

     30-35

     35-40

     40-45

     45-50

     50-75

     75–100

     >100

Si stima che le persone infette da epatite C nel mondo siano circa 130 milioni. Si stima che HCV sia responsabile del 27% delle cirrosi e del 25% degli epatocarcinomi nel mondo. In Italia vi sono circa 1,5 milioni di persone infette con un migliaio di nuovi casi all'anno, per fortuna in diminuzione specie nei giovani, grazie alla maggiore attenzione alle pratiche di sterilizzazione, impiego di materiali monouso in chirurgia e odontoiatria e al controllo delle trasfusioni. La coinfezione col virus HIV è comune (circa il 30% dei pazienti HIV positivi sono anche infetti da HCV).

Attualmente sono disponibili test sierologici per rilevare l'infezione. Inoltre la PCR può essere usata per individuare il genotipo. Esistono 6 tipi di genotipo virale, divisi per area geografica. Il genotipo 1a è il più comune in Nord America mentre in Europa e in Italia il più diffuso è il tipo 1b.

L'infezione si diffonde soprattutto attraverso lo scambio di sangue (molto frequente in tossicodipendenti) e molto più di rado per via sessuale. Prima della disponibilità dei test, quindi prima del 1989, era di frequente causata da emoderivati e trasfusioni.

Anche se epatite A, epatite B ed epatite C hanno nomi simili (dato che tutte colpiscono il fegato) i virus sono completamente differenti.

A differenza delle prime due, per la epatite C non esiste ancora un vaccino: questo è dovuto alla variabilità delle proteine virali dell’envelope (E1/E2) che permette al virus di sfuggire alla sorveglianza immunitaria dell’ospite e alla bassa replicazione di HCV in vitro.

Terapia

La terapia ad oggi universalmente riconosciuta come la più efficace per l'epatite virale cronica da virus C è costituita dall'associazione di interferone alfa peghilato con la ribavirina per un periodo che va dalle 24 alle 48 settimane. Gli studi rilevano una guarigione di oltre l'80% per i genotipi 2 o 3 del virus e di circa il 40% per il genotipo 1. Per il genotipo 1 ed il genotipo 4 (considerati meno sensibili all'interferone) un ruolo importante nella risposta alla terapia è giocato dalla carica virale nel sangue prima di iniziare la cura: i soggetti che hanno una carica virale inferiore, pur con genotipo "sfavorevole", hanno una risposta migliore e più rapida alla terapia, arrivando anche al 70-80% di guarigione (simile quindi ai genotipi "favorevoli"). Secondo recenti studi anche l'epatite acuta può essere curata nel 90% dei pazienti se si inizia la terapia entro 12-24 settimane dall'inizio dei sintomi (quindi prima che diventi cronica) con una terapia di interferone peghilato. Anche nelle forme già croniche (la stragrande maggioranza che vengono all'osservazione del medico) è importante curarsi presto, prima dei 45 anni di età e prima che il fegato sia divenuto cirrotico; così si ha la migliore possibilità di guarigione. La terapia non richiede ricovero ospedaliero ma viene gestita a domicilio, eseguendo solo controlli mensili degli esami del sangue.

È importante smettere di bere alcolici: è noto che l'alcol favorisce la progressione in cirrosi dell'infezione e rende il trattamento con interferone molto meno efficace.

In particolari gruppi di soggetti, tossicodipendenti o alcolisti, la progressione della malattia avviene più rapidamente. Nell'infezione da HIV, sia per effetto primario di HIV, sia per le alterazioni del sistema immunitario, sia per il sovraccarico epatico dovuto a particolari tipologie di farmaci usati nella terapia di questa infezione, l'epatite cronica da HCV ha una evoluzione molto più rapida verso gli stadi più avanzati (fibrosi, cirrosi) rappresentando un quadro clinico di particolare importanza e di notevole impegno clinico.

Vittime

Natalie Cole, Pamela Anderson, Naomi Judd e Steven Tyler hanno reso pubblica la loro malattia e le loro esperienze. Anche Anthony Kiedis è affetto tuttora da tale malattia. Negli Stati Uniti 10.000-20.000 morti all'anno sono causate da HCV. Non si conosce con esattezza il numero reale delle persone positive al virus HCV.

In Italia, poiché molti di coloro che ne sono affetti non ne sono a conoscenza, questa categoria di persone viene definita "malati inconsapevoli". Questo è possibile anche grazie al fatto che l'incubazione della malattia è piuttosto lunga e spesso i primi a presentarsi sono i sintomi delle malattie che l'epatite C non curata porta con sé come effetto collaterale.

Indennizzo del danno per trasfusioni infette

In Italia esiste una legge dello Stato, la legge n. 210/92, che offre un indennizzo in termini pecuniari a tutti coloro che hanno contratto il virus (e di cui si abbia conclamazione accertata) da trasfusioni di sangue e/o emoderivati infetti e/o vaccini. Sono numerose le sentenze emesse da giudici di merito e dalla Corte di Cassazione che riconoscono, in aggiunta (totale o parziale) all'indennizzo previsto dalla L. 210/92, a soggetti che hanno contratto tale tipo di infezione virale a causa di trasfusioni, un risarcimento dei danni ritenendo, quindi, colpevole il Ministero della Salute (già della Sanità) per omessa attività normativa e carenza di pratica vigilanza circa la produzione, commercializzazione e distribuzione del sangue e suoi derivati. A coloro che già percepiscono l'indennizzo, si evidenzia che, sebbene detto beneficio economico debba essere rivalutato secondo il tasso annuale di inflazione programmato (t.i.p.), il Ministero non vi provvede se non dopo specifica e formale richiesta dell'interessato.

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Voci correlate

• Epatite
• Epatocita
• Virus

Altri progetti

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Collegamenti esterni

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• (EN) MST - Epatite virale C: sintomi e trattamento da Giovincelli in salute
• (EN) National Hepatitis C Program U.S. Department of Veterans Affairs
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