Taglio cesareo
Il taglio cesareo (TC) è un intervento chirurgico per mezzo del quale il ginecologo procede all'estrazione del feto. Può essere programmato (ad esempio in una donna che sia già stata sottoposta a TC), oppure urgente se le condizioni della madre o del feto ne pongano l'indicazione. Può essere eseguito in anestesia subaracnoidea, anestesia epidurale o anestesia generale.
Consiste in un'anestesia di venti minuti e in una piccola incisione addominale, che consentono un parto indolore. Fino alla fine degli anni '80 il taglio cesareo veniva effettuato solitamente in anestesia generale. Oggi invece, quando possibile, è effettuato in anestesia locale, grazie alla quale la paziente restando sveglia e cosciente durante l'intervento, e può partecipare con consapevolezza alla nascita del suo bambino.
Attualmente la frequenza dei tagli cesarei in Italia, in rapporto al totale dei parti, si attesta su cifre varianti intorno al 38% in rapida crescita rispetto allo scorso decennio [1].
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[modifica] Procedimento
Il taglio cesareo inizia dopo l'effettuazione dell'anestesia per ridurre la morbilità perioperatoria con l'incisione trasversale o longitudinale. L'incisione più usata è quella detta di Joel Coen, che penetra nella cute fino al derma. Centralmente si incide l'adipe sottocutaneo (meno vascolarizzato) fino a raggiungere la fascia muscolare. Con una forbice retta semiaperta si taglia la fascia a destra e sinistra sotto il piano adiposo sottocutaneo. Si allarga la fascia in senso cranio-caudale, fino a vedere i muscoli retti che vengono divaricati. Una volta esposto il peritoneo parietale si lacera con digitoplessione a livello craniale (per non lacerare la vescica e i vasi prevescicali). Si incide la plica uterovescicale e si incide l'utero a livello del segmento uterino inferiore. Successivamente si procede all'estrazione del feto e annessi fetali, e poi si chiude la breccia uterina e la parete addominale. Per estrarre il feto si può utilizzare la valva di ocida, che facilita la fuoriuscita della testa fetale. La breccia uterina si chiude con filo di Monocril numero uno lungo 90 centimetri, con sutura continua incavigliata. La parete addominale si chiude con filo di Vycril numero uno con sutura continua non incavigliata. La cute esterna si chiude con 2-3 punti "Donati" e, infine, si posizionano pinze emostatiche dette di Ellis per 4 minuti. Le pinze danno tempo necessario alla formazione di uno strato di fibrina, il collante istologico naturale.
[modifica] Indicazioni
Il taglio cesareo si rende necessario in tutte quelle occasioni in cui un parto per via vaginale è impossibile o presenta rischi (per la madre o il bambino) maggiori rispetto alla via addominale.
Le indicazioni all'effettuazione del taglio cesareo possono essere relative a problemi fetali (ad esempio sofferenza fetale, distacco intempestivo di placenta, ecc.), o a problemi materni (gestosi, diabete, nefropatie, ecc.). Spesso possono coesistere nello stesso caso più motivazioni simultaneamente. Non costituisce motivazione per un cesareo il pregresso cesareo. In questo caso l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, in inglese WHO) raccomanda il parto vaginale dopo cesareo (cosiddetto VBAC: vaginal birth after cesarean).
[modifica] Storia
La storia del taglio cesareo è antichissima. Essa inizia intorno al 715 a.C. con una legge romana che prevedeva l'estrazione del feto dalle donne morte. Per molti secoli esso fu fatto solo sulla donna morta con lo scopo di salvare il bambino. Il primo taglio cesareo su donna viva fu fatto dal francese Rousset, medico del Duca di Sardegna nel 1581; da allora il T.C. ha subìto qualche modifica col passare degli anni, ma si svolge prevalentemente su donna viva.
[modifica] Distocia
Si raggruppano sotto il termine di "distocia" tutte quelle condizioni che comportano un'anomalia nello svolgimento del parto. Pertanto mentre un parto che si svolge normalmente, in assenza di complicazione viene definito "eutocico" (dal greco "eu": bene), un parto che si svolge con delle complicazioni si definisce "distocico" (dal greco "dis": difficile).
Nell'espletamento del parto possono presentarsi diversi tipi di problemi o di "distocie".
Si tratta di anomalie delle contrazioni uterine, caratterizzate dalla presenza di contrazioni irregolari per intensità, o incoordinate. Per effetto di tale situazione si va incontro solitamente a un rallentamento o arresto della dilatazione del collo dell'utero, o a una rallentata o mancata discesa della testa fetale nel bacino materno. Spesso tale problema può essere corretto con l'impiego di farmaci (ad esempio l'ossitocina), o praticando la rottura artificiale del sacco amniotico (se ciò non si è già verificato spontaneamente). Talora un travaglio rallentato nella sua evoluzione per effetto di una distocia può trarre giovamento dall'analgesia peridurale. Se queste procedure non hanno risultato può rendersi necessario l'espletamento del parto mediante taglio cesareo.
Tuttavia va tenuto presente che il parto è un evento fisiologico, in cui ha un peso significativo l'aspetto psicologico della madre. Il parto può quindi presentarsi distocico a causa di una situazione di disagio da parte della donna, quando questa percepisca, ad esempio, che non vengono rispettati i suoi tempi fisiologici, viene violata la sua intimità, non viene opportunamente incoraggiata sulle proprie capacità di portare a termine il parto in autonomia. Anche l'induzione del parto può essere causa di complicanze, che richiedono interventi medici e taglio cesareo al fine di portare a termine il parto senza rischi per madre e figlio.
[modifica] Presentazione anomala
Con il termine di "presentazione" ci si riferisce alla parte fetale che si confronta con il bacino materno in occasione del parto.
Per presentazione "cefalica" si intende che il feto si presenta con la testa all'ingresso del bacino materno. Questa presentazione si verifica nel 95% dei parti a termine.
Per presentazione "podalica" si intende che il feto si presenta all'ingresso del bacino materno con le natiche. Tale presentazione si verifica nel 4% dei parti a termine.
In casi più rari a termine di gravidanza il feto può trovarsi in situazione trasversale, cioè con la testa verso un fianco materno e con le natiche verso il fianco opposto. Quanto il feto si trova in questa situazione, la sua parte che si presenta all'ingresso del bacino è una spalla; pertanto in questa circostanza si parla di presentazione "di spalla".
Di queste tre presentazioni (cefalica, podalica, di spalla) viene considerata fisiologica solo la presentazione cefalica, mentre vengono considerate anomale la presentazione podalica e la presentazione di spalla.
In caso di presentazione di spalla, il parto per via vaginale è impossibile, non potendo ovviamente il feto percorrere il bacino materno in posizione trasversale; pertanto la presentazione di spalla è una indicazione assoluta all'espletamento del parto mediante taglio cesareo.
In caso di presentazione podalica il parto per via vaginale non è impossibile, ma comporta maggiori rischi fetali; per questo motivo abitualmente si preferisce alla via vaginale il parto mediante taglio cesareo.
[modifica] Sofferenza fetale
Nel corso del travaglio di parto il benessere fetale viene valutato soprattutto con il monitoraggio cardiotocografico. Ciò consiste nella registrazione mediante un apparecchio a ultrasuoni (il cardiotocografo) dell'attività cardiaca fetale. Questa viene visualizzata su un display solitamente disposto sul pannello frontale dell'apparecchio, e contemporaneamente stampata su un tracciato. Contemporaneamente con un altro trasduttore appoggiato sull'addome materno si registrano le contrazioni uterine, valutando così la loro frequenza e intensità. La valutazione dell'attività cardiaca fetale, e soprattutto il suo comportamento in relazione alle contrazioni uterine, fornisce indicazioni sul benessere fetale in travaglio. Qualora il monitoraggio cardiotocografico fornisse informazioni non rassicuranti riguardo al benessere fetale, rivalutato tutto il contesto della situazione (epoca di gravidanza, sviluppo fetale, preesistenza di eventuali patologie, ad esempio ipertensione, eventuale meconio nel liquido amniotico, entità della dilatazione del collo dell'utero in quel momento, ecc.) potrebbe rendersi necessario accelerare i tempi dell'espletamento del parto. A seconda della situazione, da valutare in ogni singolo caso, può presentarsi l'indicazione all'espletamento del parto mediante taglio cesareo.
[modifica] Pregresso taglio cesareo
Il pregresso taglio cesareo, pur non essendo di per sé un'indicazione assoluta alla ripetizione del taglio cesareo, rappresenta, insieme alla distocia, la causa più frequente di taglio cesareo. Data la complessità del problema, in questa pagina ci si limita a considerare alcuni degli aspetti più importanti, ricordando che ogni singolo caso clinico va valutato a sé stante nel suo contesto clinico.
Va tenuto conto che l'utero della donna che ha già subito un taglio cesareo presenta una cicatrice che, come tutti i tessuti cicatriziali, ha una minore elasticità in confronto a un tessuto sano. Pertanto la donna che ha già avuto un precedente taglio cesareo, in una gravidanza successiva presenta, almeno sul piano teorico, un rischio di rottura d'utero. Tale rischio è significativo soprattutto in caso di precedente taglio cesareo eseguito con incisione longitudinale sul corpo dell'utero; nella quasi totalità del casi si esegue una incisione uterina trasversale bassa. Tenendo conto comunque dell'esistenza della cicatrice, e considerata questa come un punto di minor resistenza, qualora si scelga la via di un parto vaginale, solitamente ci si astiene da un'induzione farmacologica del parto, per evitare una eventuale stimolazione eccessiva delle contrazioni. Pertanto nella donna con un pregresso taglio cesareo si preferisce attendere l'insorgenza spontanea del travaglio.
In genere è sconsigliato il parto vaginale se si è di fronte a un bambino con una crescita superiore alla media, potendosi in questo caso prevedere la possibilità di un parto vaginale difficoltoso. Parimenti si sconsiglia il parto vaginale se in passato vi sono stati almeno due tagli cesarei.
Sono infine da considerare due condizioni necessarie fondamentali per poter seguire la scelta del parto vaginale:
- considerata la maggiore probabilità di dover effettuare durante il travaglio un taglio cesareo urgente, la struttura ospedaliera deve essere in grado (per struttura e personale) di effettuare un taglio cesareo in emergenza;
- consenso della paziente al parto vaginale.
La rottura di utero, anche nelle strutture in grado di effettuare un taglio cesareo in emergenza, può avere come conseguenza la morte fetale, la perdita dell'utero, la morte materna.
[modifica] Gravidanza gemellare
La gravidanza gemellare rappresenta l'1% di tutte le gravidanze.
In questi ultimi anni vi è una tendenza all'aumento del numero delle gravidanze gemellari, e ciò in conseguenza della maggiore diffusione delle tecniche di fecondazione assistita.
Nel caso di gravidanza gemellare, con ambedue i gemelli in posizione cefalica e un'epoca gestazionale adeguata (almeno 34 settimane), è generalmente riconosciuta la sicurezza del parto per via vaginale, mentre il TC dovrebbe essere riservato ai casi di sproporzione feto-pelvica o di stress fetale.
Nel caso in cui il primo gemello fosse in posizione podalica, già questo di per sé, pur prescindendo dalla gemellarità, costituisce un'indicazione al taglio cesareo.
Nel caso di presentazione podalica o trasversale del secondo gemello, con il primo in presentazione cefalica, oggi si ritiene preferibile ricorrere al taglio cesareo. Infatti dopo la nascita per via vaginale del primo potrebbero esservi complicazioni per la nascita del secondo gemello in presentazione anomala. Per evitare tali complicazioni si preferisce oggi espletare il parto mediante taglio cesareo in tutte le gravidanze gemellari in cui i bambini non siano entrambi in presentazione cefalica.
Oltre alle indicazioni descritte finora (che sono le più frequenti), possono esservi numerose altre indicazioni all'effettuazione del taglio cesareo: placenta praevia, distacco intempestivo di placenta, infezioni materne, patologie cardiovascolari, patologie respiratore, patologie renali, diabete e altre.
[modifica] Note
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