Medicina d'emergenza-urgenza

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La medicina d'emergenza-urgenza è la branca della medicina riferita alle attività normalmente svolte nell'ambito dei servizi di urgenza, come i servizi di pronto soccorso ospedaliero, o i servizi di soccorso sanitario extraospedaliero di emergenza, come il 118. Abitualmente viene considerata una parte della medicina interna, ma per sua natura comprende anche alcuni aspetti della chirurgia e della rianimazione.

Cenni storici[modifica | modifica sorgente]

Le prime iniziative organizzate di medicina di emergenza-urgenza nel periodo moderno risalgono ai tempi della Rivoluzione francese, grazie ai contributi del chirurgo francese Dominique Jean Larrey, che, al seguito delle armate Napoleoniche, ideò il concetto di ambulanza (o, come veniva chiamata all'epoca, di "Voiture d'ambulance volante"[1]), per il trasporto veloce dei soldati feriti presso le infermerie da campo; Jean Larrey viene per questo considerato come il padre della medicina d'urgenza.

La medicina di emergenza-urgenza ha storicamente conosciuto forti sviluppi in coincidenza con i grandi eventi bellici, ed in connessione con gli sviluppi applicativi della medicina militare.

Ambiti[modifica | modifica sorgente]

Negli ultimi 20 anni la medicina d'emergenza-urgenza ha conosciuto uno sviluppo enorme, acquisendo nel tempo maggiori competenze. Per citare alcuni esempi, sono parte essenziale della formazione e delle conoscenze in questa branca l'Advanced Trauma Life Support (ATLS), l'Advanced Life Support (ALS), l'Advanced Cardiac Life Support (ACLS), la gestione del paziente intossicato, l'ecografia in emergenza urgenza, l'utilizzo della ventilazione non invasiva. Inoltre, anche grazie allo sviluppo sempre maggiore delle unità OBI (Osservazione Breve Intensiva) nell'ambito dei DEA, Dipartimenti d'Emergenza e Accettazione, la diagnostica e le terapie di base in urgenza per problematiche quali la sincope, la dispnea acuta e lo shock (in condivisione con l'intensivista), l'astenia-capogiro, il dolore addominale o toracico, la terapia di sindromi dolorose acute, sono sempre più peculiari dell'emergentista. Per citare degli esempi, nei pronto soccorso di maggiori dimensioni (Hub), esistono degli ambienti dedicati allo shock (shock room) e delle équipe medico-infermieristiche specializzate (syncope unit, chest pain unit) sul modello anglosassone; oppure degli ambienti, dei percorsi e delle équipe specializzati nel trauma (Trauma Center).

Il Triage ospedaliero è una procedura infermieristica, che permette, tramite delle valutazioni standardizzate, l'attribuzione di una "priorità di intervento" ad una sintomatologia correlata con i parametri vitali (pressione arteriosa, saturazione di ossigeno, temperatura corporea, frequenza cardiaca, Glasgow Coma Scale, glicemia, scala del dolore). In questo modo si permette di predisporre un percorso di gestione rapido per le patologie che lo richiedano (infarto, ictus, embolia polmonare, emorragie cerebrali etc.). Il triage attribuisce alla sintomatologia un codice-colore (i colori usualmente utilizzati in Italia, sono il rosso, giallo, verde e bianco, per ordine di gravità decrescente), che avrà una priorità clinica differente.

La specificità della medicina d'urgenza risiede nell'occuparsi trasversalmente di una serie di temi clinici abitualmente di pertinenza di molte altre specializzazioni medico-chirurgiche, ma che vengono specificatamente declinate nell'ambito dell'intervento su eventi acuti.

Applicazioni ulteriormente specifiche sono relative all'intervento in ambiti di maxiemergenza, come nel caso della medicina delle catastrofi, che rappresenta un'estensione logico-organizzativa peculiare della medicina d'emergenza.

In Italia[modifica | modifica sorgente]

La disciplina di medicina e chirurgia di urgenza e accettazione è stata istituita in Italia solo nel 1997[2], collocandola specialità di area medica.

La medicina di urgenza negli ultimi anni ha avuto uno sviluppo iperbolico: la riorganizzazione del sistema dell'emergenza-urgenza (attraverso i vari piani sanitari nazionali dal 1996) ha visto nascere accanto al numero unico nazionale di emergenza, il 118, anche un nuovo assetto organizzativo e dunque professionale alle porte dell'ospedale.

La scuola di Specializzazione in Medicina d' Emergenza Urgenza in Italia è stata varata dal mondo accademico solo nel 2009 ed ufficialmente è partita in 25 sedi universitarie nell'anno accademico 2009/2010; al contrario, è da molto tempo riconosciuta in vari Paesi del mondo come USA, Canada, Australia, Israele, Regno Unito, e dall'agosto del 2000 essa è stata adottata dalla Comunità Europea e incorporata ufficialmente nella tabella delle specialità mediche[3]. La principale società scientifica che in Italia rappresenta i medici dell'urgenza è la SIMEU (Società Italiana Medicina di Emergenza-Urgenza).

Allo stato attuale, però, in Italia si assiste a una scissione tra la medicina d'emergenza-urgenza in ospedale (il Pronto Soccorso) e l'emergenza territoriale (il 118) in ambito medico. Possono lavorare in Pronto Soccorso medici specializzati in Medicina Interna o Chirurgia Generale (ed equipollenti); la possibilità di lavorare come medico del 118 richiede invece il superamento del "Corso di emergenza territoriale", o la specializzazione in anestesia e rianimazione.

Diagnostica in emergenza-urgenza[modifica | modifica sorgente]

Laboratoristica[modifica | modifica sorgente]

Sono numerosi gli esami di laboratorio effettuabili direttamente in urgenza: oltre ai consueti per la crasi ematica, funzionalità epatica, renale, pancreatica, indici di lisi muscolare, esame delle urine, alcolemia, test per stupefacenti, negli ultimi 10 anni d-dimero, troponina (determinanti nella diagnosi di patologie come embolia polmonare ed infarto, tanto da entrare nelle linee guida); più di recente in alcuni centri è stata utilizzata la procalcitonina, dirimente nel riconoscimento delle infezioni batteriche. L'emogasanalisi (EGA) è un esame rapido, essenziale nella diagnostica di alcune emergenze, come insufficienze respiratorie, scompensi metabolici o intossicazioni da monossido di carbonio.

Diagnostica per immagini[modifica | modifica sorgente]

Parte essenziale nella diagnostica in emergenza-urgenza viene svolta dalla diagnostica per immagini. Tra le metodiche strumentali essenziali in emergenza-urgenza, vi è la radiologia tradizionale nella diagnostica in traumatologia ed nelle patologie toraciche ed addominali. La TAC trova grande applicazione, in urgenza, nelle patologie craniche; crescente l'uso nella traumatologia del rachide e nella diagnostica dell'embolia polmonare. Sempre maggiormente utilizzata, anche la risonanza magnetica nucleare (RMN) nella traumatologia del rachide.

Tra le altre, l'ecografia, inizialmente considerata competenza esclusiva del radiologo, si sta diffondendo capillarmente, in molte branche della medicina. Attualmente l'utilizzo dell'ecografo viene considerato come un'appendice del fonendoscopio, quindi la valutazione del paziente prevede un tempo aggiuntivo: anamnesi, esame obiettivo ed ecografia focalizzata sul problema; naturalmente l'ecografia in elezione rimane competenza dell'ecografista. Le applicazioni in emergenza-urgenza sono notevoli e varie, così come le problematiche in questo contesto. Oltre alle ormai "classiche" applicazioni nell'ambito del trauma (ecografia FAST: Focused Abdominal Sonography for Trauma), all'ecografia in corso di dolori addominali, si è giunti all'ecocardioscopia (valutazione sintetica ed essenziale della funzionalità cardiaca) ed all'ecografia del torace.

Altri aspetti della diagnostica[modifica | modifica sorgente]

L'elettrocardiogramma è semplice, economico e di grande impatto, pur essendo utilizzato da oltre un secolo.

L'ampia gamma di test diagnostici rapidamente disponibili, è una delle cause del sovraffollamento dei Pronto Soccorso. E' crescente la richiesta di test da parte dell'autorità giudiziaria: alcolemia, stupefacenti, riscontro dell'età ossea, ricerca di corpi estranei in addome (ovuli di stupefacente).

Note[modifica | modifica sorgente]

  1. ^ "Relation médicale de campagnes et voyages, de 1815 à 1840: suivie de notices sur les fractures des membres pelviens, sur la constitution physique des Arabes, et d'une statistique chirurgicale des officiers-généraux blessés dans les combats et pansés sur les champs de bataille", p. 133; pubblicato da J.-B. Baillière, 1841
  2. ^ Decreto del presidente della Repubblica 10 dicembre 1997, n. 484, articolo 4, in materia di "Requisiti per l'accesso alla direzione sanitaria aziendale e dei requisiti e dei criteri per il personale del ruolo sanitario del SSN"
  3. ^ Delibera legislativa CEE 39810063 - All'art.27 della direttiva 93/16/EEC, punto (a), sotto "Primo gruppo (cinque anni)", è aggiunto: "Accident and Emergency Medicine" Bruxelles, 21.08.2000

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