Cuore

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Cuore
Relations of the aorta, trachea, esophagus and other heart structures-ITA.png
Schema rappresentativo di un cuore umano
Gray490.png
Posizione del cuore rispetto ai polmoni
Anatomia del Gray subject #138 1
Sistema Apparato circolatorio
Arteria Aorta
Arteria polmonare
Arterie coronarie
Vena Vena cava superiore
Vena cava inferiore
Vene polmonari
Nervo sistema parasimpatico e sistema simpatico
Linfatici Vasi linfatici, che sboccano nelle linfoghiandole tracheobronchiali
Sviluppo embriologico Mesoderma
MeSH Heart
A07.541

Il cuore è un organo muscolare cavo presente nella maggior parte degli organismi animali. Negli esseri umani è posto al centro della cavità toracica, più precisamente nel mediastino anteriore fra i due polmoni, dietro lo sterno e le cartilagini costali, che lo proteggono come uno scudo, davanti alla colonna vertebrale, da cui è separato dall'esofago e dall'aorta, appoggiato sul diaframma, che lo separa dai visceri sottostanti. Costituito pressoché esclusivamente da tessuto muscolare striato, è circondato da un sacco fibroso che prende il nome di pericardio. Il cuore ha la forma di un cono con base superiore ed asse obliquo in avanti, in basso e a sinistra, pesa nell'adulto all'incirca 250-300 g e misura in lunghezza 13-15 cm, in larghezza 9-10 cm e di spessore circa 6 cm: si sottolinea che questi dati variano con età, sesso e costituzione fisica.[1]

L'organo si divide in due cavità, la sinistra dove circola sangue arterioso ricco di ossigeno e la destra dove circola sangue venoso desaturato; ognuna di queste cavità comprende una parte superiore, atri a pareti sottili, e da una parte inferiore, ventricoli a pareti più spesse. Ciascun atrio è in connessione con il ventricolo sottostante per mezzo dell'orifizio atrioventricolare; il cuore sinistro è separato da quello destro a livello atriale dal setto interatriale e a livello ventricolare dal setto interventricolare.[1]

Il cuore è l'organo centrale dell'apparato circolatorio; funge da pompa capace di produrre una pressione sufficiente a permettere la circolazione del sangue.

Etimologia[modifica | modifica sorgente]

Il nome cuore deriva dalla radice indoeuropea *krd (con "r" sonante indoeuropea: in latino corrisponde a or/ur, in greco ad αρ/ρα), che ha lasciato esiti diversi, ma affini, nelle lingue appartenenti al ceppo linguistico indoeuropeo: il greco antico "καρδία,-ας", il latino "cor, cordis", l'inglese "heart", il tedesco "herz", il francese "coeur", lo spagnolo "corazón" sono tutti riconducibili a questa radice comune.[2]

Cenni storici[modifica | modifica sorgente]

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi Storia della cardiologia.

Il cuore, nella storia della medicina è stato uno degli organi che ha incuriosito e affascinato maggiormente l'essere umano in gran parte per le implicazioni filosofiche e affettive da sempre legate a questo muscolo: misterioso e ricco di fascino fra il sacro e il magico, che senza sosta scandiva il tempo della vita e della morte, decretandola con il suo arresto.[3][4]

Gli uomini preistorici, babilonesi, egizi, civiltà precolombiane, civiltà cinese e indù si occuparono del cuore sia come organo sede dell'anima e degli affetti sia come origine della forza vitale.

Galeno e Ippocrate in un dipinto del XII secolo (Cattedrale di Anagni)

Per gli antichi romani il solo Apollo, con una freccia precisa e invisibile, riusciva a bloccarlo per sempre anzitempo. Poi, seguendo i progressi della scienza medica, grazie soprattutto all'opera del medico e filosofo Galeno (129-201), che condizionò le conoscenze sino al Rinascimento, si osservò che il suo arresto improvviso era dovuto all'occlusione di un'arteria coronarica.

Così il cuore passò dalla condizione di essere ritenuto sede dell'intelletto, come lo definirono i Sumeri, o di padrone assoluto del corpo, come veniva chiamato dagli Egizi, a quella di una pompa adibita ad un lavoro esclusivamente meccanico, anche se vitale. Di funzionamento molto semplice, se rapportato a quello degli altri organi del corpo, il cuore conserva tuttavia ancora una notevole dose di fascino, causato probabilmente dall'essere un organo pulsante che scandisce senza interruzione il ritmo della vita.

Disegno del cuore ad opera di Leonardo da Vinci

Per molti secoli ha rappresentato l'obiettivo centrale degli studi di medici e scienziati: dagli arabi Avicenna (980 - 1037) e Averroè (1126 - 1198) a Vesalio, Leonardo da Vinci, che rappresentò con molta esattezza l'anatomia del muscolo cardiaco, a Giovanni Maria Lancisi (1654 - 1720) che dettagliò i sintomi dell'infarto, degli aneurismi, dell'arteriosclerosi. Precedentemente a Lancisi un'opera fondamentale sulla funzione del cuore e sulla circolazione sanguigna fu scritta da William Harvey (1568 - 1657) Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus.

Immagine delle vene dalla Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus di Harvey

Fino a tutto il Settecento, il galenismo imperversò e solo successivamente, cominciò a perdere terreno e finalmente apparvero i primi veri cardiologi, come Giovanni Battista Morgagni e William Heberden, che per primo introdusse il concetto di angina pectoris rimasta un classico della terminologia cardiologia.[4]

I secoli XVII e XVIII segnarono le basi della sperimentazione e dell'osservazione diretta del cuore, ma solo nel successivo secolo si poté assistere alla vera e propria ricerca clinica che portò alle basi per lo sviluppo della cardiologia moderna.[3][5]

Nel XIX secolo arrivarono i primi grandi clinici come René Laennec che inventò lo stetoscopio, strumento che permise di auscultare i battiti cardiaci, ma inizialmente non fu ben accetto dai cardiologi del periodo che preferivano la classica auscultazione.[6]

Cuore: anatomia comparata[modifica | modifica sorgente]

Nei vertebrati l'apparato circolatorio presenta una complessità crescente dai pesci ai mammiferi, le modificazioni che ha subito nel corso dell'evoluzione sono in relazione allo sviluppo di un apparato respiratorio[7] sempre più efficiente.

Nei pesci il cuore è costituito da un solo atrio, che raccoglie il sangue povero di ossigeno proveniente da tutto il corpo, e un solo ventricolo, che raccoglie il sangue proveniente dall'atrio: esistono però un seno venoso nel punto di arrivo delle vene e un bulbo arterioso all’inizio delle arterie, quindi le camere sono in realtà quattro.

Le camere nel cuore dei pesci

La circolazione in questi animali è definita semplice perché il sangue compie un intero ciclo passando una sola volta per il cuore, da dove raggiunge le branchie per essere ossigenato così da arrivare ai tessuti trasportato dalle arterie. Dopo aver ceduto alle cellule l'ossigeno e aver prelevato il diossido di carbonio e i prodotti di rifiuto, il sangue torna verso l'atrio per mezzo delle vene. A questo punto torna nel ventricolo e da qui alle branchie: a questo punto il ciclo ricomincia.[8][9]

Nei vertebrati terrestri, mammiferi e uccelli, vi è una circolazione doppia (polmonare e sistemica), nella quale il sangue, nel corso di un ciclo completo, passa due volte per il cuore. Negli anfibi e nella maggior parte dei rettili il cuore ha due atri, ma un solo ventricolo così che i due tipi di sangue finiscono nell'unico ventricolo, qui si rimescolano parzialmente e riducono la quantità di ossigeno destinata ai tessuti; insieme all'aorta, alle arterie e vene polmonari esiste un’arteria pulmo-cutanea che porta il sangue alla pelle, dove il sangue circolante si ossigena.[9]

Solo nei coccodrilli i ventricoli sono separati, mentre l'aorta e l'arteria polmonare sono collegate dal forame di Panizza.

Per ricapitolare i diversi tipi di circolazione, potremmo così riassumere:[8]

  1. nei pesci la circolazione è semplice, è unidirezionale e ha un solo ventricolo
  2. negli anfibi e nei rettili è doppia e incompleta
  3. nei mammiferi e uccelli è doppia e completa vi sono due ventricoli completamente separati

Cuore nell'essere umano[modifica | modifica sorgente]

Embriologia[modifica | modifica sorgente]

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi Embriologia umana.
Cor sigma

Il cuore deriva embriologicamente dal mesoderma, il suo sviluppo termina al secondo mese di gestazione. I primi abbozzi compaiono tra la terza e la quarta settimana di sviluppo dell'embrione prima della delimitazione (ovvero dell'avvolgimento dell'embrione su sé stesso sia in senso latero-laterale che cranio-caudale, processo che fa sì che da una struttura piana esso divenga tubolare e chiuso), nella regione cefalica. Si tratta di cellule mesenchimali specializzate nella vasculogenesi, inizialmente ammassate irregolarmente che progressivamente si organizzano a delimitare i tubi endocardici destro e sinistro, che si uniranno nel tubo cardiaco primitivo e dopo 22-23 giorni dalla fecondazione dell'ovocita inizierà a battere.[10]

Il tubo cardiaco è immerso nel mesoderma splancnico che si ispessisce a formare il mantello, da cui derivano miocardio ed epicardio; si tratta della prima struttura in grado di contrarsi.

Il tubo cardiaco primitivo

Nel tubo cardiaco primitivo compaiono dilatazioni e solchi (in senso caudo-craniale):

  • Seno venoso (formato dai corni destro e sinistro)
  • Atrio primitivo con il solco atrioventricolare
  • Ventricolo primitivo con il solco bulboventricolare
  • Bulbo (formato dal cono di eiezione, dal tronco arterioso con le vie aortica e polmonare)

Successivamente si arriverà alla sepimentazione degli atri e dei ventricoli; attraverso questo processo si formeranno, sul piano sagittale, il septum primum negli atri e il setto interventricolare muscolare unitosi al septum intermedium, struttura che è essenziale nell'allineamento dei canali atrioventricolari in cui si vanno a formare due lembi con funzioni di valvole (le future valvola mitrale e valvola tricuspide) e le corde tendinee, che emergono da ispessimenti della parete interna dei ventricoli.[11] La parte craniale dei ventricoli comunica con il cono truncus da cui prenderanno origine il tronco dell'arteria polmonare e il tratto ascendente dell'aorta.[12]

Anatomia[modifica | modifica sorgente]

Ventricolo destro Ventricolo sinistro Valvola cardiaca#La valvola semilunare aortica Valvola cardiaca#La valvola mitrale Atrio (anatomia)#Atrio sinistro Atrio (anatomia)#Atrio destro Aorta Valvola cardiaca#La valvola semilunare polmonare Valvola cardiaca#La valvola tricuspide Vena cava inferiore Vena cava superiore Arteria polmonare Vena polmonare
Vista anteriore (frontale) di un cuore umano aperto. In rosso le frecce riguardanti sangue ossigenato, in blu quello da ossigenare. Si notano superiormente i grandi vasi collegati al cuore (aorta, vena cava, arterie polmonari e vene polmonari) e la divisione dell'organo in 4 cavità appaiate funzionalmente: atri e ventricoli.

Il cuore è un organo cavo fibromuscolare di forma conica schiacciata o di tronco piramidale rovesciato. Presenta quattro facce (sternocostale, diaframmatica, sinistra e destra), una base e tre margini (destro, inferiore, sinistro). Ha una lunghezza media dall'apice alla base di 12 cm, è largo trasversalmente 8–9 cm e in senso antero-posteriore circa 6 cm, nell'uomo pesa mediamente 300 g (280-340 g), mentre nella donna 250 g (230-280 g), nel neonato il peso è di circa 21 g e all'età di 11 anni pesa circa 164 g. Il suo peso definitivo da adulto è raggiunto nella tarda adolescenza, generalmente entro i 20 anni. Il volume del cuore corrisponde approssimativamente al pugno chiuso della persona stessa.[13]

Esso si trova nella cavità toracica e più precisamente nel mediastino medio e anteriore. La base guarda in alto, indietro e a destra, mentre l'apice è rivolto in basso, in avanti e a sinistra. È compreso tra la terza e sesta costa e corrisponde posteriormente alla zona tra la quinta e l'ottava vertebra toracica.[14] Posteriormente il cuore è in rapporto con l'esofago, con l'aorta discendente e le vene azygos ed emiazigos; inferiormente poggia sul diaframma mentre anteriormente vi sono lo sterno e le cartilagini costali. Ai lati del cuore vi sono gli Ilo polmonare, i due nervi frenici e i vasi periocardiofrenici. Sopra di esso vi sono i bronchi, il timo e i grossi vasi, quali l'aorta, le vene polmonari, le arterie polmonari e la vena cava.[15][16]

Sezione trasversa del torace che permette di apprezzare la morfologia del pericardio e rapporti con la pleura

Il cuore e la parte più prossimale della maggior parte dei grandi vasi a lui adiacenti sono avvolti nel pericardio, una membrana, spessa mediamente 20 µm, dalla forma grossolanamente conica. Nel pericardio si distinguono due componenti, il pericardio fibroso, più esterno, e il pericardio sieroso, interno.[16] I due foglietti del pericardio sieroso sono separati da uno spazio virtuale chiamato cavità pericardica e contenente normalmente da 20 a 50 ml di liquido chiaro roseo che permette al cuore una discreta libertà di movimento e di variazione di forma all'interno di questo rivestimento, minimizzando l'attrito.

La superficie esterna del cuore è segnata da due solchi: il solco coronario, che taglia l'organo in senso trasversale e quello interatriale (o longitudinale), che divide il cuore nella parte destra e sinistra. I due solchi si incrociano posteriormente in un punto definito "croce" (crux cordis), il quale è spesso occupato dall'arteria circonflessa.[17]

Internamente il cuore è diviso in quattro cavità, appaiate funzionalmente a due a due. Ogni paio di cavità è costituito da un atrio (a parete sottile) e un ventricolo (a parete più spessa) collegati tramite una valvola cardiaca. Le due paia di cavità sono separate da un setto cardiaco.[16]

Pareti del cuore[modifica | modifica sorgente]

Sotto al pericardio si trovano tre tonache, dall'esterno all'interno, l'epicardio, il miocardio e l'endocardio.

L'Epicardio è costituito da tessuto connettivo, contenente capillari sanguigni, capillari linfatici e fibre nervose e consiste nel foglietto viscerale del pericardio sieroso. Subito sotto vi è il Miocardio, formato da fibre muscolari cardiache costituito da uno scheletro fibroso al quale aderiscono le lamine di tessuto muscolare cardiaco, il cui spessore varia fra 5 e 15 mm (maggiore in corrispondenza dei ventricoli), ordinatamente orientate in modo da permettere la corretta contrazione. Nella parte più interna del cuore si trova l'Endocardio che costituisce un rivestimento protettivo formato da cellule endoteliali. Ha la funzione di favorire lo scorrimento del sangue all'interno del cuore per evitare la coagulazione del sangue; è strutturalmente simile all'endotelio che riveste internamente i vasi sanguigni.

Grandi vasi[modifica | modifica sorgente]

Dalla porzione superiore della faccia anteriore del cuore si dipartono i due vasi arteriosi principali: l'aorta a sinistra e l'arteria polmonare o tronco polmonare a destra, che si divide in un ramo sinistro ed in un ramo destro; ciascuna di queste è un prolungamento cavo del ventricolo corrispondente. Le basi di queste arterie sono abbracciate dalle auricole (così chiamate poiché la loro forma ricorda le orecchie pendule di un cane), che fanno parte degli atri.

Anche posteriormente sono presenti due vasi sanguigni che sfociano nell'atrio destro, le vene cave, distinte in vena cava superiore e vena cava inferiore.

Tra questi quattro vasi si trovano le vene polmonari, di destra e di sinistra, che sfociano nell'atrio sinistro.

Cavità del cuore e valvole[modifica | modifica sorgente]

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi Atrio (anatomia), Ventricoli cardiaci e Valvola cardiaca.

Il cuore è diviso in quattro cavità: gli atri (destro e sinistro) posti superiormente e i ventricoli (destro e sinistro) posti inferiormente. L'atrio e il ventricolo destro sono in continuità tra loro formando il cuore destro (che pompa il sangue venoso, povero di ossigeno), così come comunicano le due cavità sinistre, formando il cuore sinistro (che pompa il sangue arterioso, ossigenato). Ogni atrio comunica con il corrispondente ventricolo attraverso l'orifizio atrioventricolare che è fornito di una valvola cuspidata. Ulteriori orifizi che mettono in comunicazione le cavità cardiache con i vasi efferenti sono anch'essi protetti da valvole che impediscono il reflusso: valvola semilunare polmonare nel ventricolo destro per l'arteria polmonare, valvola semilunare aortica nel ventricolo sinistro per l'aorta.

L'atrio destro è collocato in posizione anteriore, inferiore e a destra rispetto all'atrio sinistro. Occupa la parte superiore della faccia sternocostale del cuore. Esso riceve, sulla parete posteriore, lo sbocco delle due vene cave, che portano il sangue non ossigenato dai tessuti periferici al cuore. La valvola tricuspide è la valvola atrioventricolare di destra, forma praticamente la faccia inferiore dell'atrio e si inserisce sull'anello fibroso dell'ostio atrio-ventricolare di destra, è formata da tre lembi, da cui il nome.

Nel ventricolo destro si distinguono una via di afflusso e una di efflusso: quella di afflusso è data dal sangue che dall'atrio entra nel ventricolo attraverso le vene cave, da qui origina la via di efflusso che convoglia il sangue nel lume del tronco della arteria polmonare, per immetterlo nella piccola circolazione.

Nella parete posteriore dell'atrio sinistro si aprono le quattro vene polmonari, due a destra e due a sinistra. Il setto interatriale presenta una leggera depressione che corrisponde alla fossetta ovale dell'atrio destro. In avanti questa depressione è limitata da una plica semilunare che rappresenta il residuo della valvola del forame ovale. In basso e in avanti presenta l'ostio della valvola bicuspide o mitrale che dà accesso al ventricolo sinistro. La parete laterale presenta l'auricola sinistra, molto ricca di tessuto muscolare.

Il ventricolo sinistro è caratterizzato da un parete muscolare molto più spessa, che lo porta ad avere una forza di contrazione di circa sette volte maggiore rispetto al ventricolo destro. Nella parete superiore, si trova la valvola bicuspide, detta anche mitralica dalla sua somiglianza alla mitra dei vescovi e la valvola aortica che dà accesso all'aorta ascendente. Anche qui si evidenziano una via di efflusso da una via di afflusso; le due vie sono separate solo da lembo valvolare anteriore della valvola mitrale.

Vascolarizzazione[modifica | modifica sorgente]

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi Circolazione coronarica e Vene del cuore.
Nell'immagine si notano i grossi vasi collegati al cuore e i vasi coronarici che lo perfondono
Origine delle arterie coronarie a livello dei seni coronarici della valvola aortica: in alto a destra l'origine dell'arteria coronaria destra, dal lato opposto l'origine dell'arteria coronaria sinistra o Interventricolare anteriore.

Sulla superficie del cuore si possono osservare le arterie coronarie di destra e di sinistra che originano dall'aorta ascendente; le coronarie si diramano irrorando tutto il cuore fino all'apice.

La coronaria sinistra è l'arteria principale del cuore e comprende l'arteria discendente anteriore (anche nota come interventricolare anteriore), l'arteria circonflessa e la più piccola, incostante, arteria intermedia; la coronaria destra dà origine a monte all'arteria del nodo del seno e alle arteriole atriali, e a valle al ramo interventricolare posteriore, più alcuni vasi minori. Le arteriole che irrorano i ventricoli penetrano nel miocardio dove terminano formando dei piccoli ciuffi.

Potremmo così riassumere: la coronaria sinistra irrora i due terzi del cuore[1] infatti raggiunge quasi tutto il ventricolo sinistro, la parte anteriore del setto interventricolare e una piccola parte del ventricolo destro; la coronaria destra irrora la maggior parte del ventricolo destro, la parte posteriore del setto e buona parte della parete posteriore del ventricolo sinistro. I muscoli papillari vengono raggiunti da entrambe le arterie, mentre il sistema di conduzione del cuore è prevalentemente, se non integralmente, irrorato dalla coronaria destra.

La coronaria destra, e i due rami della coronaria sinistra (discendente anteriore e circonflessa) sono considerati i tre vasi principali per l'irrorazione del cuore, e, se colpiti dall'arteriosclerosi, hanno un ruolo fondamentale nella patogenesi della cardiopatia ischemica.

I vasi che riportano il sangue al cuore sono le vene cardiache: esse decorrono parallelamente ai rami delle arterie coronarie e confluiscono in un tronco venoso presente sulla faccia diaframmatica del cuore nel solco coronarico, il seno coronario, per poi sfociare nell'atrio destro.

Regolazione della perfusione capillare

I vasi linfatici del cuore sono molto numerosi: si distinguono in sottoendocardici e miocardici, entrambi le reti raggiungono una terza rete, l'epicardica, dalla quale si formano dei grossi vasi collettori che raggiungono e sboccano nelle linfoghiandole tracheobronchiali e della biforcazione della trachea.[18]

Bisogna notare che le coronarie e i vasi venosi decorrono sulla superficie esterna del miocardio, immersi in un'atmosfera di adipe che evita ai vasi di essere costretti durante la contrazione miocardica, cosa che permette che il flusso sanguigno sia costante in sistole come in diastole. Questo rende agevole l'irrorazione arteriosa soprattutto durante la sistole, ovvero il momento in cui risulta massima la richiesta di energia e ossigeno.

Innervazione[modifica | modifica sorgente]

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi Sistema nervoso autonomo.

Il cuore è innervato da un cospicuo numero di fibre nervose autonome che nell'insieme prendono il nome di plesso cardiaco. Nel plesso cardiaco si possono distinguere nervi che giacciono su due piani principali differenti, il primo è compreso tra l'arco aortico e la superficie anteriore dell'arteria polmonare destra, questa è la parte ventrale o superficiale del plesso, mentre il secondo è compreso tra la superficie posteriore dell'arco aortico e la superficie anteriore della trachea e dei bronchi principali destro e sinistro e viene chiamata parte dorsale o profonda.

Oltre a queste due porzioni del plesso cardiaco si distinguono anche un plesso coronario destro che è formato da nervi del plesso cardiaco profondo che proseguono in vicinanza dell'arteria coronaria destra e che innervano il cuore destro e dal plesso coronario sinistro, più esteso del destro, formato dal prolungamento dei nervi della parte sinistra del plesso cardiaco profondo, i quali seguono l'arteria coronaria sinistra innervando principalmente il cuore sinistro. Non mancano tuttavia collegamenti tra i due plessi coronari.

Infine si possono distinguere anche due plessi atriali, uno sinistro ed uno destro, formati dai prolungamenti dei nervi del plesso cardiaco rispettivamente verso sinistra per l'atrio sinistro e verso destra per l'atrio destro; i nervi di questo plesso possiedono collegamenti con i plessi coronarici. Il plesso aortico che avvolge in una rete di sottili nervi l'aorta è talvolta considerato (almeno per quanto riguarda la porzione attorno all'aorta ascendente e all'arco aortico) come una porzione del plesso cardiaco.

Distribuzione del nervo vago

L’innervazione cardiaca è a carico del nervo vago, X nervo cranico, e dell’ortosimpatico. Il sistema nervoso simpatico e il parasimpatico hanno sul cuore, come sulla maggior parte degli organi un’azione antagonista. L’eccitazione del cuore è intrinseca, a carico del nodo senoatriale, che riceve innervazione sia dal sistema parasimpatico che dal simpatico. Il miocardio è innervato solo dal sistema adrenergico, quindi non vi è innervazione vagale nel muscolo cardiaco, solo il nodo senoatriale è innervato dal nervo vago; il sistema simpatico innerva invece sia il tessuto di conduzione che il muscolo.[19]

Il nervo vago rappresenta il principale nervo deputato all'innervazione parasimpatica e sensitiva del cuore, i suoi rami di destra e di sinistra discendono lateralmente alla cartilagine tiroidea e alla cartilagine cricoidea del laringe e a livello della prima emettono dei rami che si congiungono con altri provenienti dal ganglio cervicale superiore formando i nervi cardiaci cervicali superiori, caratterizzati da un contenuto di fibre simpatiche postgangliari, parasimpatiche pregangliari e sensitive.

Tali proseguono la loro discesa lateralmente alla tiroide e a questo livello emettono un ramo che si congiunge a fibre provenienti dal ganglio stellato o da altri gangli toracici del tronco del simpatico, formando il nervo cardiaco cervicale inferiore, che passa posteriormente al tronco arterioso brachiocefalico come fa la sua controparte superiore.

Arteria anonima o tronco brachiocefalico

A questo punto il ramo destro si porta anteriormente all'arteria anonima, incrociandola nel punto in cui essa si biforca nell'arteria carotide comune destra e nell'arteria succlavia destra, il sinistro invece si porta anteriormente all'arteria succlavia sinistra, poi scendono inferiormente, lateralmente all'arco aortico (il ramo sinistro antero-lateralmente) ed emettono numerosi rami mediali diretti al plesso cardiaco profondo, questi rami sono chiamati rami cardiaci toracici del vago. Alcuni rami si anastomizzano con il nervo laringeo ricorrente, altri con fibre nervose provenienti dai gangli toracici del tronco del simpatico. Questi rami nel loro complesso formano la gran parte sia del plesso cardiaco profondo che di quello superficiale, alcuni infatti si portano posteriormente all'arco aortico e anteriormente alla trachea, altri anteriormente all'arco aortico e posteriormente al tronco polmonare. Il ramo destro del nervo vago si porta anteriormente al bronco principale destro e posteriormente all'arteria polmonare destra, poi dietro all'esofago, costituendo il nervo vago posteriore, mentre il ramo sinistro scende seguendo l'aorta toracica discendente (emettendo il nervo laringeo ricorrente di sinistra) e si porta anteriormente all'esofago, costituendo il nervo vago anteriore.

L'innervazione simpatica del cuore è fornita dalle fibre simpatiche postgangliari provenienti dal tronco del simpatico, in particolare dal ganglio cervicale superiore e medio,dal ganglio stellato e dai gangli toracici sino al quarto. Talvolta è presente un ulteriore ganglio accessorio, il ganglio vertebrale.

Il tronco del simpatico decorre inferiormente e posteriormente all'arteria anonima a destra e all'arteria succlavia a sinistra. Ad intervalli abbastanza regolari nel suo decorso presenta dei gangli di dimensioni e forma differenti: i più voluminosi sono il ganglio cervicale superiore e il ganglio cervico-toracico (o stellato); il primo fornisce almeno un ramo che si unisce al nervo vago per costituire i nervi cardiaci cervicali superiori. Il ganglio cervicale medio da origine ai nervi cardiaci cervicali medi del simpatico che contribuiscono a formare il plesso cardiaco profondo.[20]

Il ganglio stellato dà origine a fibre che costituiscono i nervi cardiaci cervicali inferiori del simpatico. I gangli del tronco del simpatico dal secondo al quarto emettono medialmente fibre che costituiscono i nervi cardiaci toracici del tronco del simpatico e che contribuiscono a formare sia la parte superficiale che quella profonda del plesso cardiaco.[21]

Le ramificazioni pregangliari parasimpatiche del vago rallentano il battito cardiaco e hanno azione vasocostrittrice nei confronti delle arterie coronarie, mentre le fibre pregangliari simpatiche hanno un'azione vasodilatatrice sulle coronarie e accelerano il battito cardiaco.

Sistema di conduzione[modifica | modifica sorgente]

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi Sistema di conduzione del cuore, Nodo senoatriale e Nodo atrioventricolare.
Schema di conduzione elettrica del cuore
Il sistema di conduzione con evidenziati il Nodo senoatriale o nodo di Keith-Flack (1) e quello Nodo atrioventricolare (2) o nodo di Ashoff-Tawara. A valle il fascio AV di His e il sistema ventricolare di Purkinje.

Il cuore come tutti i muscoli è capace di contrarsi sfruttando l'energia prodotta dalla ossidazione di sostanze energetiche (come acidi grassi, carboidrati) in presenza di ossigeno. Le cellule muscolari striate involontarie[1] di cui è composto il cuore a differenza di quelle degli altri muscoli sono dotate della capacità di autoeccitarsi e autocontrarsi. Il controllo nervoso sul cuore può modulare la frequenza di contrazione aumentandola o diminuendola, anche se questa è generata in maniera spontanea dal miocardio.

Esiste una parte del miocardio dedicata alla sola generazione e conduzione degli impulsi attraverso il muscolo cardiaco: il cosiddetto miocardio specifico. Si tratta di un sistema specializzato del cuore che permette, in condizioni normali, che il cuore batta in maniera efficiente ed ordinata (prima gli atri, poi i ventricoli permettendo il completo riempimento di questi ultimi) e che l'impulso generato si diffonda velocemente, facendo contrarre tutte le parti del ventricolo in maniera pressoché simultanea.

Questo sistema è formato da diverse parti:

  • Il nodo senoatriale (NSA): si tratta di una piccola e appiattita striscia ellissoidale di miocardio specifico larga circa 3 mm, lunga 15 mm e spessa 1 mm, che si trova nella parte superiore laterale dell'atrio destro subito sotto allo sbocco della vena cava superiore. Le fibre del NSA hanno un diametro variabile tra i 3 e i 5 mm, mentre le fibre circostanti sono delle dimensioni di una decina di micrometri. In questo nodo si genera il normale impulso ritmico, e per fare in modo che l'impulso venga trasmesso alle fibre atriali le fibre del NSA si connettono direttamente con quelle atriali; il potenziale d'azione si diffonde, così, in maniera simultanea negli atri.[22]
  • Le vie internodali: si tratta di una striscia di tessuto di conduzione che deve condurre il segnale verso il nodo atrioventricolare.[23]
  • Il nodo atrioventricolare (NAV): è il principale responsabile del ritardo che deve essere attuato nel passaggio del segnale dagli atri ai ventricoli.[24] Un'altra importante funzione del NAV è quella di permettere il passaggio solo in un senso dell'impulso cardiaco, impedendo il passaggio dai ventricoli agli atri tramite uno strato fibroso che funziona da isolante per l'impulso.[25][26]
  • Le fibre del Fascio di His propagano l'impulso alla massa cardiaca ventricolare, dividendosi in due branche, destra e sinistra. La branca sinistra possiede due fascicoli: anteriore, più spesso, e posteriore, più sottile.

Propagazione dell'impulso elettrico[modifica | modifica sorgente]

Propagazione dell'impulso elettrico

La particolarità del miocardio specifico consiste nella possibilità di generare autonomamente gli impulsi elettrici: in pratica l'elettrogenesi principale si trova nel NSA, ma non è l'unica presente nel miocardio.[27] Lo si è scoperto escludendo dalla conduzione il NSA: il cuore continua a battere, anche se a ritmi inferiori (40/60 impulsi al minuto, contro i normali 60/100) e il ritmo che si impone è detto "sostitutivo", perché ha origine al di fuori del NSA.

Questo meccanismo può essere spiegato come una sorta di autoprotezione da parte del cuore: esistono infatti patologie[28] a causa delle quali viene rallentata o bloccata la conduzione del NSA e in questo caso il cuore può continuare a battere, poiché il NAV comincia a dettare il passo del ritmo con frequenze più basse, ma compatibili con la vita.

L'impulso generato nel NSA passa alle fibre atriali investendole in maniera simultanea; a questo punto, attraverso le fibre internodali, il segnale viene trasmesso al nodo atrioventricolare con un tempo di circa 0,02 secondi. In questo punto quando il segnale si trasferisce dagli atri ai ventricoli, si evidenzia un ritardo di trasmissione: questo ritardo è necessario affinché l'impulso cardiaco non possa propagarsi dagli atri ai ventricoli in maniera troppo veloce, infatti se ciò accadesse, sarebbe impossibile per i ventricoli un riempimento sufficiente e ciò condurrebbe ad un ridotto rendimento della pompa cardiaca.[29]

Sezione del cuore che mostra il setto interventricolare

Il NAV introduce un ritardo di circa 0,09 secondi prima che l'impulso invada il fascio di His. Subito dopo il passaggio attraverso il NAV abbiamo un ulteriore ritardo di 0,04 secondi dovuto ad una parte del fascio fibroso che separa atri e ventricoli: il ritardo complessivo dalla generazione dell'impulso all'arrivo dello stesso ai ventricoli è quindi di circa 0,16 secondi.[29]

Immediatamente a valle troviamo le fibre del Purkinje, che dal NAV si portano ai ventricoli passando attraverso il setto ventricolare. Queste fibre sono a conduzione molto veloce, il che permette di avere una trasmissione dell'impulso ai ventricoli praticamente immediata e simultanea (circa 0,03 secondi). L'alta velocità diminuisce una volta che si è arrivati nelle parti terminali delle fibre del Purkinje, per cui le ultime cellule miocardiche saranno raggiunte con un ritardo di circa 0,03 secondi; conseguentemente il tempo calcolato per far contrarre i ventricoli è di circa 0,06 secondi.[29]

Il sistema di eccitazione del miocardio[modifica | modifica sorgente]

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi Potenziale d'azione.

Per quanto riguarda il sistema di eccitazione e di conduzione del potenziale d'azione troviamo due tipi di sviluppo del potenziale elettrico: uno riguarda le fibre atriali e ventricolari, un altro riguarda le cellule del nodo seno-atriale (o cellule del pacemaker, in italiano segnapassi).[30] Le fibre atriali e ventricolari devono comportarsi in maniera simile alle fibre muscolari, ma dovranno anche assicurare un alto rendimento della pompa cardiaca. Il nodo seno-atriale si comporta in maniera diversa da qualsiasi altra fibra, poiché deve assicurare principalmente la generazione del potenziale d'azione.

  • Comportamento delle fibre muscolari atriali e ventricolari
Potenziale d'azione (risposta rapida)

Il potenziale di membrana a riposo è di circa -90 mV, potenziale dovuto alle differenti concentrazioni degli ioni fra interno ed esterno dalla cellula.

L'ampiezza del potenziale d'azione è di circa 105 mV, il che porta ad avere un picco (spike) del potenziale di circa 20 mV. Questo è maggiore che nella maggior parte delle cellule muscolari perché deve essere in grado di far rendere al massimo la pompa cardiaca.

Un miocita che sia stato depolarizzato non sarà più disponibile per un nuovo potenziale d'azione fino a che esso non si sia ripolarizzato parzialmente. L'intervallo fra il potenziale d'azione e il momento in cui il miocita è disponibile per un nuovo potenziale è definito Periodo Refrattario Assoluto. La completa eccitabilità non viene ristabilita fino a quando non si ha completa ripolarizzazione del miocita: l'intervallo è chiamato Periodo Refrattario Relativo. Questo periodo è indispensabile per il corretto funzionamento del cuore in quanto il ventricolo può riempirsi completamente di sangue prima di eseguire un'altra contrazione; inoltre permette di avere una netta distinzione tra fase pulsoria (sistole) e fase di riposo (diastole), in maniera tale da permettere l'apporto di sangue attraverso le coronarie, che può avvenire solo in fase diastolica.

  • Comportamento delle cellule pacemaker

Nelle cellule pacemaker nasce il battito cardiaco vero e proprio. Per questo motivo il comportamento di dette cellule differisce in maniera consistente rispetto a quella di ogni altra cellula e conseguentemente il comportamento elettrico assume delle modalità particolari: esse non possiedono un vero e proprio potenziale di riposo.

Tra un potenziale d'azione ed un altro si registra una progressiva depolarizzazione della cellula partendo da un valore di circa -65 mV, la depolarizzazione prosegue verso lo zero, come se dovesse raggiungere un potenziale di riposo, ma prima che si possa stabilizzare raggiunge il potenziale soglia (-50 mV), dopo il quale parte il picco del potenziale d'azione.

Fisiologia[modifica | modifica sorgente]

Circolazione polmonare

La circolazione sanguigna nell'essere umano e nei mammiferi è definita doppia e completa, vale a dire che le due metà del cuore funzionano autonomamente, ovvero come se vi fosse un doppio cuore e che il sangue venoso e quello arterioso non si mescolano mai. Il cuore funziona come una pompa aspirante e premente: richiama nelle sue cavità il sangue venoso, lo manda ai polmoni attraverso l'arteria polmonare. Da lì le vene polmonari lo riportano nuovamente al cuore, che, attraverso l'aorta, lo porta in tutte le reti capillari.

Flusso sanguigno attraverso le valvole

L'afflusso verso il cuore avviene attraverso il sistema venoso, quello dal cuore alla periferia attraverso il sistema arterioso. Gli atri ricevono le vene, nelle quali il sangue ha un percorso centripeto, ovvero dall'esterno del corpo verso il cuore. Dai ventricoli nascono le arterie, nelle quali il sangue ha un percorso centrifugo.

Normalmente le arterie trasportano sangue ossigenato (sangue arterioso) da distribuire ai tessuti, mentre le vene trasportano sangue non ossigenato (sangue venoso) proveniente dai tessuti che hanno fatto consumo di ossigeno. Come si può notare, fanno eccezione l'arteria polmonare, che conduce sangue venoso, quindi non ossigenato, al polmone e le vene polmonari, che trasportano verso il cuore sangue arterioso, quindi ossigenato, proveniente dai polmoni.

Schema di un elettrocardiogramma

Una frequenza cardiaca compresa tra 60 e 100 battiti per minuto (bpm) è considerata fisiologica; una frequenza inferiore ai 60 bpm viene chiamata bradicardia; una frequenza superiore ai 100 bpm è definita tachicardia. Non sempre le bradi- o tachicardie sono patologiche (ad esempio tachicardia fisiologica nell'attività fisica). Nel neonato la frequenza arriva a 120 bpm, nel feto è ancora superiore e decresce dalla nascita fino alla pubertà con l'accrescersi dell'organismo.

L'onda P corrisponde alla contrazione degli atri, il complesso QRS alla contrazione dei ventricoli.

Durante il sonno il cuore pompa 5 litri di sangue in un minuto, mentre durante un'attività fisica moderata la quantità è doppia. Per un'attività pesante o una vigorosa attività atletica si arriva a 20 litri al minuto. A riposo la pressione normale non deve superare il valore di 130/80 mmHg, anche se valori più bassi sono ugualmente considerati nella norma, sempre che siano ben tollerati dall'individuo. Solo in caso di patologie cardiovascolari, i valori di pressione vengono tenuti al disotto dei 130/80 mmHg.

Diagramma di Wiggers

La frazione di eiezione ovvero la quantità di sangue pompata ad ogni battito è pari a circa il 50-70% del volume telediastolico (quantità di sangue presente nel cuore al termine della diastole). La quantità residua rappresenta una riserva funzionale che il cuore può pompare se le richieste periferiche aumentano.

Il ciclo cardiaco che porta il cuore dallo stato di contrazione allo stato di riposo e quindi nuovamente a quello di contrazione è detto "rivoluzione cardiaca". Il ciclo cardiaco comprende le due fasi essenziali nelle quali si svolge l'attività del cuore:

L'onda P (2), il intervallo PR (3), il complesso QRS (4), intervallo QT (5), l'onda T (6) e il ritorno all'isoelettrica (1) della traccia ECG sono correlati agli eventi elettrici e meccanici della contrazione cardiaca. Ogni segmento corrisponde ad un evento del ciclo cardiaco. I singoli componenti del tracciato elettrocardiografico sono evidenziati e corrispondono agli eventi elettrici, dimostrando la relazione fra questi e la contrazione del muscolo cardiaco

Durante la diastole tutto il cuore è rilassato, permettendo al sangue di fluire nelle quattro cavità. Il sangue confluisce dalle vene cave nell'atrio destro e dalle vene polmonari nell'atrio sinistro. Le valvole cardiache sono contemporaneamente aperte e consentono il passaggio del sangue dagli atri ai ventricoli. La diastole dura circa 0,4 secondi, abbastanza da permettere ai ventricoli di riempirsi quasi completamente.

La sistole comincia con una contrazione degli atri, della durata di circa 0,1 secondi, che determina il riempimento completo dei ventricoli. Quindi si contraggono i ventricoli per circa 0,3 secondi. La loro contrazione chiude le valvole atrioventricolari e apre le valvole semilunari; il sangue povero di ossigeno viene spinto verso i polmoni, mentre quello ricco di ossigeno si dirige verso tutto il corpo attraverso l'aorta.

Queste fasi cardiache sono ascoltabili e traducibili attraverso due suoni distinti, detti toni cardiaci. Quando i ventricoli si contraggono abbiamo il primo tono, che è generato dalla vibrazione delle valvole atrio-ventricolari che si chiudono. Al primo tono segue una pausa durante la quale i ventricoli spingono il sangue nelle arterie. Successivo è il secondo tono, determinato dalla vibrazione delle valvole semilunari che si chiudono. Al secondo tono segue una pausa più lunga, con il riempimento dei ventricoli.

Patologia[modifica | modifica sorgente]

Come per qualsiasi altro organo anche il cuore può essere interessato da patologie che fondamentalmente si distinguono in acquisite e congenite.[31][32][33]

Alterazioni acquisite[modifica | modifica sorgente]

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi Sindrome coronarica acuta e Cardiomiopatia.
Un importante versamento pericardico di origine emorragica dovuta a tumore, visto in ecografia, che causa un tamponamento cardiaco. La freccia piena indica il cuore, quella aperta il versamento.

Il quadro è piuttosto complesso e ampio, di seguito si riporteranno le più comuni:

  1. alterazioni del pericardio:pericardite, pericardite adesiva, versamento pericardico e tamponamento cardiaco;
  2. alterazione delle arterie coronarie:cardiopatia ischemica con le manifestazioni che vanno dall'angina stabile, all'angina instabile, all'infarto acuto del miocardio;
  3. alterazioni del miocardio come le cardiomiopatie e le miocarditi;
  4. malattie dell'endocardio di diversa origine, la più comune l'endocardite infettiva;
  5. lesioni delle valvole cardiache stenosi valvolare o insufficienza valvolare secondarie a patologie reumatiche come la cardiopatia reumatica o traumatiche trauma toracico;
  6. disturbi della parte elettrica: dalle aitmie ai blocchi atrio ventricolari.

Alterazioni congenite[modifica | modifica sorgente]

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi Cardiopatia e Valvulopatia.

Raramente vi sono casi nei quali il cuore manca del tutto agenesia o è presente in forma rudimentale, poiché sono incompatibili con la vita e generalmente si arriva ad una morte intrauterine.

In altri casi, più frequenti, non vi è stato lo sviluppo corretto di una parte del cuore con la conseguenza di presenza di comunicazioni (shunt) inter-atriali o inter-ventricolari: difetto interatriale (o forame ovale pervio) e difetto interventricolare. Le cause possono essere molteplici, in particolare genetiche o insulti tossici e infettivi durante la vita fetale.

Tetralogia di Fallot: stenosi polmonare, aorta a cavaliere, pervietà del setto ventricolare, ipertrofia ventricolare destro.

Ricordiamo inoltre:

Strumenti diagnostici[modifica | modifica sorgente]

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi Elettrocardiogramma e Ecocardiografia.
Elettrocardiogramma con le 12 derivazioni

L'esame diagnostico più immediato per il cuore è l'auscultazione del torace che permette al medico di sentire i toni cardiaci e la presenza di eventuali soffi.[29] L'esame strumentale più comune è l'elettrocardiogramma che, mediante l'applicazione di elettrodi sul torace del paziente, permette di visualizzare l'attività elettrica del cuore su diverse derivazioni. Talora si ricorre al test da sforzo[34] per misurare la capacità del cuore di rispondere a segnali di stress insieme all'ecocardiografia da sforzo[35] e all'elettrocardiogramma secondo Holter che consiste nel monitoraggio continuo del tracciato elettrocardiografico, grazie all'utilizzo di uno strumento portatile.[36]

Holter ECG: disposizione degli elettrodi collegati all'unità esterna di registrazione

Un altro esame di facile attuazione è la misurazione della pressione arteriosa. I valori misurati, negli adulti, dovrebbero assestarsi sui 130-135 mmHg per la pressione sistolica e sugli 80-85 mmHg per la pressione diastolica. possiamo registrare la pressione per un periodo di 24-48 con un sistema simile al monitoraggio elettrocardiografico.[37]

Per quanto riguarda le tecniche di imaging biomedico, una radiografia al torace, fornisce molte informazioni sulla morfologia cardiaca e dei grandi vasi. Negli ultimi anni si sono però sviluppati esami radiologici sempre più avanzati come la tomografia computerizzata cardiaca che fornisce dettagli anatomici a grande risoluzione, al costo di una esposizione non indifferente alle radiazioni ionizzanti e all'utilizzo di mezzo di contrasto.

Ecocardiogramma tridimensionale a destra, eco bidimensionale a sinistra: sono visibili i movimenti di apertura e chiusura dei lembi della valvola mitrale e della valvola tricuspide rispettivamente a destra e a sinistra in entrambi i fotogrammi.

Ormai è comune l'utilizzo dell'imaging a risonanza magnetica[38] per lo studio del cuore anche in tempo reale. In ambito di medicina nucleare, la scintigrafia miocardica viene utilizzata per cercare possibili anomalie nella perfusione del miocardio sotto stress, previa somministrazione di un radiofarmaco.

Una tecnica di diagnostica per immagini frequentemente utilizzata in cardiologia, sia per la sua non invasività che per il suo potenziale diagnostico è l'ecografia cardiaca. Grazie all'utilizzo di ultrasuoni è possibile rilevare la presenza di alterazioni anatomiche e funzionali delle valvole cardiache e lo spessore e lo stato del muscolo cardiaco, si possono individuare infiammazioni del pericardio e l'eventuale presenza di liquido in eccesso (rischio di tamponamento cardiaco). L'ecografia permette di calcolare la frazione di eiezione e sempre con l'utilizzo di ultrasuoni è possibile ottenere immagini dinamiche tramite tecniche di ecocolor Doppler.

La disciplina della cardiologia interventistica permette di eseguire indagini cardiache invasive; tra di esse troviamo la coronarografia (studio delle coronarie), l'angiografia dei grossi vasi, la misurazione delle pressioni cavitarie (tramite catetere di Swan-Ganz) e gli studi di elettrofisiologia. Questi esami si eseguono introducendo per via percutanea, in anestesia locale, dei cateteri nelle cavità cardiache.

Terapie[modifica | modifica sorgente]

Visione di cuore trapiantato nel torace del ricevente. Si possono individuare le suture chirurgiche sui due rami arteriosi: in alto a destra il tronco comune dell'arteria polmonare e immediatamente a sinistra l'aorta ascendente.

L'approccio terapeutico più immediato per il cuore, come per il resto dei nostri apparati e organi, è di tipo farmacologico.

Le categorie di farmaci più utilizzati in cardiologia sono i beta bloccanti, gli antiaritmici, gli anticoagulanti, gli antipertensivi, i digitalici, i diuretici ed altre categorie di farmaci.

Purtroppo non sempre le patologie possono beneficiare della sola terapia medica e per tale motivo la terapia chirurgica si affianca e spesso è l'unica soluzione ai problemi cardiologici.

La nascita della chirurgia cardiaca risale al 1945, con l'intervento di Alfred Blalock sul cuore di un bambino affetto da tetralogia di Fallot.[39] Nel 1967 si giunse al primo trapianto di cuore, effettuato da Christiaan Barnard[40] e via via le tecniche si affinarono tanto da considerare, tra gli interventi più comuni il bypass coronarico e quelli di sostituzione valvolare.

La cardiologia interventistica ha permesso inoltre di realizzare complesse procedure a bassa invasività per il paziente; esse si realizzano introducendo dei cateteri nel cuore o nelle coronarie, come succede per l'angioplastica coronarica e la TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation), che è la sostituzione valvolare aortica per via percutanea.[41][42]

Note[modifica | modifica sorgente]

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  3. ^ a b Mirko D. Grmek, Storia del pensiero medico occidentale, Milano, Laterza, 2007, ISBN 978-88-420-8403-7.
  4. ^ a b Philippe Gorny, Storia illustrata della cardiologia dalla preistoria ai giorni nostri, Milano, Editiemme, 1988.
  5. ^ La meravigliosa storia della cardiologia, Capitolo primo. URL consultato il 20 agosto 2014.
  6. ^ Roguin A., Rene Theophile Hyacinthe Laënnec (1781-1826): the man behind the stethoscope in Cardiol Prat, vol. 4, settembre 2006, pp. 230-234.
  7. ^ Apparato respiratorio nei vertebrati. URL consultato il 22 agosto 2014.
  8. ^ a b La circolazione dei vertebrati. URL consultato il 22 agosto 2014.
  9. ^ a b L'apparato circolatorio dei vertebrati. URL consultato il 22 agosto 2014.
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  11. ^ Riassunti di embriologia. URL consultato il 20 agosto 2014.
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  17. ^ Nell'86% dei casi secondo Gross (da Trattato di Anatomia Topografica)
  18. ^ Giuseppe Anastasi, et al., Trattato di anatomia umana, vol. 1, 5ª ed., Milano, Ermes, 2012, ISBN 978-1-910201-20-6.
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Bibliografia[modifica | modifica sorgente]

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