Preeclampsia

La pre-eclampsia, nota anche come gestosi, è una sindrome caratterizzata dalla presenza, singola o in associazione, di sintomi quali edema, proteinuria o ipertensione in una donna gravida. Dalle iniziali delle parole inglesi di questi tre sintomi (Edema, Proteinuria, Hypertension) è stato coniato l’acronimo EPH, con il quale si indicava la concomitante presenza di questa triade sintomatologica (gestosi trisintomatica). Venivano inoltre adoperati gli acronimi EH per indicare la presenza di edema ed ipertensione (gestosi bisintomatica di tipo EH) e PH per indicare la presenza di proteinuria ed ipertensione (gestosi bisintomatica di tipo PH). Infine si potevano contemplare le così dette gestosi monosintomatiche di tipo E, P, e H a seconda del sintomo riscontrato.

Poiché numerosissime casistiche raccolte nel corso degli anni dimostrarono l’aspecificità degli edemi (appannaggio di numerosissime gravidanze fisiologiche e perfino assenti in alcune forme severe di gestosi), si è deciso di modificare la denominazione della sindrome e di darne una definizione ed una classificazione più aderente alla realtà clinica, comprendendola nel più grande ambito dei fenomeni ipertensivi che possono interessare la paziente gravida.

Definizione

Si parla di ipertensione in gravidanza quando la pressione arteriosa sistolica (PAS) è > 140 mmHg e/o la pressione arteriosa diastolica (PAD) è > 90 mmHg

Invece della pressione arteriosa sistolica e diastolica si può usare il valore della pressione arteriosa media (PAM) che si esprime secondo la seguente formula: $PAM={\frac {PAS+2PAD}{3}}$

Usando tale metodo, si considera significativo per la presenza di ipertensione in gravidanza un valore pari o superiore a 105 mmHg se non sono noti i valori basali.
Tali riscontri pressori, qualunque sia il metodo adoperato, devono essere “stabili”, cioè confermati in due o più misurazioni consecutive ripetute a distanza di 4-6 ore l’una dall’altra.

Classificazione

Sono state proposte molte classificazioni delle sindromi ipertensive in gravidanza ed ognuna di esse presenta pregi e difetti. La più esauriente ed utilizzata oggi è la classificazione del National High Blood Pressure Education Program nella sua versione II. Tutte queste classificazioni possiedono tuttavia dei punti in comune che definiscono due gruppi di ipertensione arteriosa:

• A
  • Forme indotte dalla gravidanza
  • Ipertensione gestazionale
  • Preeclampsia
  • Eclampsia
  • Sindrome HELLP

• B
  • Forme croniche preesistenti alla gravidanza o riscontrate prima della 20a settimana di età gestazionale

Ipertensione gestazionale (IG)

Si parla di ipertensione gestazionale quando l’aumento pressorio è riscontrato dopo la 20a settimana di gravidanza in donne precedentemente normotese, in assenza di proteinuria e di altri segni di coinvolgimento sistemico.

Preeclampsia (PE)

Si parla di preeclampsia quando l’incremento pressorio rilevato dopo la 20a settimana di gestazione in donne precedentemente normotese, si accompagna a proteinuria circa 0,3 g/l in un campione delle 24h.

Eclampsia

Si parla di eclampsia quando alla sintomatologia classica si associano crisi convulsive.

Sindrome HELLP

La sindrome HELLP è una sindrome caratterizzata, come evidenzia lo stesso acronimo HELLP (H=hemolysis, E=elevated, L=liver enzimes, L=low, P=platelets) da emolisi, aumento del valore sierico degli enzimi epatici, piastrinopenia.

Eziopatogenesi

L’eziopatogenesi di questa sindrome non è ancora nota, tuttavia sin dal 1972 Page formulò alcune ipotesi, basate su osservazioni sperimentali, che hanno permesso di comprendere meglio l’evoluzione della malattia. Tali osservazioni furono poi ampliate da Zeeman, Dekker et al. negli anni ’90, ottenendo un quadro più completo della fisiopatologia di questa sindrome. Secondo questi autori, alcuni fattori come ipertensione essenziale preesistente, patologie renali preesistenti, eccessivo incremento ponderale durante la gravidanza, diabete e fattori immunologici innescherebbero un circolo vizioso che porterebbe alla evoluzione del quadro tipico della preeclampsia.

Fisiopatologia della preeclampsia e dell’eclampsia

Ricerche più recenti hanno dimostrato che un elemento fondamentale nel determinismo della preeclampsia è rappresentato da alterazioni a carico della placenta.

La presenza del feto non è necessaria, è sufficiente la presenza del trofoblasto in condizioni di vitalità, come dimostra l’osservazione di casi di preeclampsia in donne portatrici di mola vescicolare non tempestivamente riconosciuta. Nelle donne sane si hanno modificazioni del numero e del calibro delle arterie spirali che portano il flusso ematico uterino da 50 ml/min intorno alla 9a-10a settimana di gestazione, a 500 ml/min a termine di gravidanza. Nelle pazienti preeclamptiche il flusso placentare risulta sensibilmente ridotto. Il motivo di questa ipoperfusione sembrerebbe risiedere nell’inadeguata invasione delle arterie spirali della decidua e del miometrio da parte del citotrofoblasto durante la fase di placentazione. Questo fenomeno provocherebbe, inoltre, una diminuita reattività alle catecolamine endogene causando una marcata riduzione del calibro delle arterie utero-placentari. Tutto ciò impedisce la formazione di un distretto circolatorio a bassa resistenza e ad alta capacità che irrora lo strato intervilloso.

Anche se l’ischemia placentare sembra avere un ruolo preponderante, numerosi altri fattori concorrono nella patogenesi della malattia. Dai dati provenienti dal Reproductive genetics Program dell’Università dello Utah si evince una predisposizione familiare a sviluppare la preeclampsia. Il gene AGT235 sembra essere responsabile dell’invio di un segnale anomalo alla placenta durante la formazione del letto vascolare. Kevin H., O’ Shaughnessy et al. hanno dimostrato che una mutazione del gene che codifica per il Fattore V di Leiden, oltre a predisporre la paziente a gravi complicanze ostetriche come infarti placentari, distacco intempestivo di placenta, trombosi venosa profonda ed embolia polmonare, predispone anche alla preeclampsia. Le placente di pazienti preeclamptiche si presentano ridotte di volume; il loro quadro anatomopatologico è caratterizzato da microtrombosi diffuse con zone infartuate, più o meno estese, e da calcificazioni. Questa osservazione ha portato i ricercatori ad indagare sui fenomeni apoptotici a carico del trofoblasto conseguenti all’ischemia placentare.

Diagnosi differenziale

La preeclampsia-eclampsia deve essere distinta da moltre altre patologie, quali l'ipertensione cronica, la malattia renale cronica, le neuropatie associate a convulsioni, la porpora trombotica trombocitopenica, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi e la sindrome emolitico-uremica. Deve essere sempre presa in considerazione nelle donne gravide dopo la ventesima settimana di gestazione. La diagnosi risulta difficile in presenza di una patologia preesistente come l'ipertensione.

Complicanze

La complicanza più grave della preeclampsia è l'eclampsia. Studi effettuati nel Regno Unito riportano un'incidenza di 1 caso su 2000 gravidanze, con associata mortalità materna dell'1,8%. La sindrome HELLP è più comune (circa 1 su 500 gravidanze), ma anch'essa è rischiosa per la vita e rappresenta un'emergenza medica che richiede la pronta interruzione della gravidanza. L'emorragia cerebrale che può verificarsi in caso di eclampsia è potenzialmente letale.

Terapia

L'espletamento del parto sembra essere l'unica terapia realmente efficace nel ridurre l'ipertensione materna e questo conferma ulteriormente il ruolo della placenta nel determinismo di questa patologia.