Porpora trombotica trombocitopenica

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Porpora trombotica trombocitopenica
Malattia rara
Codici di esenzione
SSN italiano RGG010
Codici di classificazione
ICD-9-CM (EN) 446.6
ICD-10 (EN) M31.1
Sinonimi
Sindrome di Moschcowitz
Eponimi
Eli Moschcowitz

La porpora trombotica trombocitopenica (PTT o sindrome di Moschcowitz) è una malattia rara caratterizzata da anemia emolitica, piastrinopenia da consumo, sintomi neurologici. È una anemia emolitica microangiopatica, Coombs negativa, associata a piastrinopenia con esordio acuto o subdolo e decorso spesso fulminante. Si accompagnano alterazioni fluttuanti dello stato di coscienza, febbre e deficit della funzione renale.

Si può verificare in gravidanza, nelle collagenopatie e nelle infezioni. Il sistema immunitario si rivolge contro piastrine e globuli rossi con anemia emolitica da microangiopatia. L'anemia comporta coagulazione con eccessivo uso di piastrine.

È una sindrome che colpisce prevalentemente il sesso femminile adulto.

Patogenesi[modifica | modifica wikitesto]

La sindrome può essere idiopatica (senza causa nota), oppure mediata da farmaci, stato di gravidanza, parto o uso di estroprogestinici, diarrea emorragica, trapianto allogenico di midollo, malattie autoimmuni, sepsi, neoplasie disseminate, trombocitopenia indotta da eparina e antiaggreganti (Ticlopidina). All'origine della malattia ci sarebbe un danno endoteliale sistemico a cui consegue il rilascio di elevate quantità di multimeri di fattore Von Willebrand di dimensioni maggiori alla norma per effetto di un deficit di una proteina plasmatica di clivaggio (deficit congenito o acquisito da autoanticorpi). Si ha la successiva formazione di trombi piastrinici microvascolari con alterazione della circolazione.

Secondo altri, solo in alcune sottocategorie della PTT, i pazienti mancherebbero di una proteasi nel sangue, la ADAMTS13 che catabolizza i multimeri del fattore di von Willebrand. Nella forma congenita si tratta di una mutazione di un gene che codifica per questa proteasi, nella forma acquisita sarebbe secondaria alla formazione di anticorpi diretti contro tale fattore. Pare che nella SEU (Sindrome emolitico-uremica) l'attività di tale fattore sia perfettamente normale. [1]

Modelli sperimentali dimostrano che le piastrine possono aderire transitoriamente anche all'endotelio intatto incatenate da molecole di fattore vW rilasciato dall'endotelio e che la molecola ADAMTS cliverebbe, liberando le piastrine. Quindi il mancato clivaggio da parte di ADAMTS13 provoca la formazione di microtrombi piastrinici.

Sintomatologia[modifica | modifica wikitesto]

Manifestazioni cliniche[modifica | modifica wikitesto]

I soggetti affetti possono presentare confusione, cefalea, alterazione dello stato mentale, perdita focale delle funzioni sensoriali e motorie, convulsioni e coma. Tali manifestazioni sono state attribuite a lesioni microtrombotiche dei vasi cerebrali che non causano l'occlusione completa del vaso.

Manifestazioni ematologiche[modifica | modifica wikitesto]

Gli esami di laboratorio mostrano un quadro di anemia microangiopatica moderata, con valori di emoglobina di solito maggiori di 10g/dl e piastrinopenia. Si osservano inoltre segni di emolisi (aumento della LDH, della bilirubina indiretta e riduzione dell'aptoglobina) con aumento della eritropoiesi (produzione di globuli rossi) nel midollo osseo e aumento dei reticolociti. Nel sangue c'è una percentuale variabile (0-18%) di schistociti. Il livello diagnostico non è definito: >2 per campo a grande ingrandimento oppure 1% dei globuli rossi.

Manifestazioni renali[modifica | modifica wikitesto]

In corso di PTT è possibile osservare segni di insufficienza renale con aumento della creatinina e dell'azotemia, mentre in altri casi sono presenti solo alterazioni delle urine come albuminuria e macroematuria. La biopsia renale mostra un interessamento prevalente dei capillari glomerulari parzialmente occlusi.

Manifestazioni gastrointestinali[modifica | modifica wikitesto]

Dolore addominale variabile e coinvolgimento splenico e pancreatico (pancreatite acuta può essere una manifestazione iniziale di PTT).

Manifestazione cardiaca[modifica | modifica wikitesto]

La maggior parte non ha sintomi cardiaci. Possibili alterazioni dell'ecg con segni di difetto di conduzione e aritmie. All'esame istologico estese lesioni microvascolari a carico del miocardio.

Gravidanza[modifica | modifica wikitesto]

La PTT non è comune ma è necessaria una DD con complicazioni della gravidanza come la preeclampsia; la HELLP Syndrome (Hemolisis, Elevated liver enzymes, low platelet count); insufficienza post partum. Outcome della gravida con PTT poco favorevole anche se c'è una buona risposta al plasma exchange.

Laboratorio[modifica | modifica wikitesto]

  • Anemia emolitica Coombs negativa con tutti i segni di emolisi.
  • Trombocitopenia anche severa con <20000 piastrine per mmcubico.
  • Presenza di emazie frammentate (schistociti) nel sangue periferico.
  • Aumento delle LDH.
  • Insufficienza renale.
  • PT, PTT e fibrinogeno Normali!
  • Aumento del fattore VIII circolante.

Terapia[modifica | modifica wikitesto]

Prima della terapia sono possibili due strade: effettuare test speciali che ricerchino: ULVWF, attività ADAMTS e gli anticorpi anti ADAMTS per poi effettuare una terapia immunosoppressiva, oppure effettuare il plasma exchange e osservare se si verifica un miglioramento oppure non c'è nessuna risposta. Nel caso non dia nessuna risposta terapeutica iniziare con una terapia immunosoppressiva. Terapie disponibili:

  • plasma-exchange ripetuto quotidianamente fino al recupero piastrinico.
  • corticosteroidi.
  • aspirina/antiaggreganti.
  • splenectomia-vincristina nei casi resistenti al PE.
  • Immunoadsorbimento su colonne.

Fattori prognostici[modifica | modifica wikitesto]

Attività della molecola ADAMTS13:

  • se <5% senza inibitori: c'è un'alta probabilità di remissione duratura.
  • se <5% con inibitori: la mortalità è al 25% e la recidiva al 75%.

Se persistenza degli inibitori e si osserva un mancato recupero dell'attività ADAMTS è necessario iniziare una terapia immunosoppressiva precoce.

Parametri predittivi per un successo del PE (plasma exchange):

Età <40anni; HB >120g/L; febbre >38,5 e segni neurologici.

Note[modifica | modifica wikitesto]

  1. ^ Thrombotic Thrombocytopenic Purpura

Collegamenti esterni[modifica | modifica wikitesto]

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