Fisioterapia respiratoria: differenze tra le versioni

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disostruzione bronchiale
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Dai risultati di una recente revisione sistematica, sembra che tra le tecniche di disostruzione manuali solo l' ELTGOL, il drenaggio autogeno e ACBT presentino livelli di evidenza "B". Tutte le altre tecniche hanno livelli di evidenza inferiori. Le tecniche manuali utilizzate precedentemente tra cui le percussioni manuali al torace, vibrazioni manuali o il drenaggio posturale non sono supportate da nessuna evidenza scientifica.<ref>{{Cita pubblicazione|autore=Michel Cabillic|autore2=Pascal Gouilly|autore3=Gregory Reychler|titolo=[Manual airway clearance techniques in adults and adolescents: What level of evidence?|rivista=Rev Mal Respir|volume=35|numero=5|doi=10.1016/j.rmr.2015.12.004}}</ref>
Dai risultati di una recente revisione sistematica, sembra che tra le tecniche di disostruzione manuali solo l' ELTGOL, il drenaggio autogeno e ACBT presentino livelli di evidenza "B". Tutte le altre tecniche hanno livelli di evidenza inferiori. Le tecniche manuali utilizzate precedentemente tra cui le percussioni manuali al torace, vibrazioni manuali o il drenaggio posturale non sono supportate da nessuna evidenza scientifica.<ref>{{Cita pubblicazione|autore=Michel Cabillic|autore2=Pascal Gouilly|autore3=Gregory Reychler|titolo=[Manual airway clearance techniques in adults and adolescents: What level of evidence?|rivista=Rev Mal Respir|volume=35|numero=5|doi=10.1016/j.rmr.2015.12.004}}</ref>


La fisioterapia respiratoria è una parte essenziale della gestione multidisciplinare di questi individui. La disostruzione bronchiale può essere eseguita mediante tecniche manuali o meccaniche o mediante ausili per l'eliminazione delle secrezioni delle vie aeree prossimali e distali, talvolta è necessaria l'esecuzione della broncoaspirazione (tramite tecnica sterile o pulita a seconda del setting).
La fisioterapia respiratoria è una parte essenziale della gestione delle secrezioni bronchiali sia nei pazienti ristretti come quelli affetti da disordini muscolari che in quelli ostruttivi ( [[Broncopneumopatia cronica ostruttiva|BPCO]], [[Bronchiectasia|bronchiettasie]], ecc.). Le tecniche di disostruzione bronchiale sembrano essere sicure per gli individui (adulti e bambini) con bronchiettasie stabili che possono avere miglioramenti nell'espettorazione e nella qualità dell'espettorato<ref>{{Cita pubblicazione|autore=Annemarie L Lee|autore2=Angela T Burge|autore3=Anne E Holland|titolo=Airway clearance techniques for bronchiectasis|rivista=Cochrane Database Syst Rev|volume=|numero=|doi=https://doi.org/10.1002/14651858.CD008351.pub3}}</ref>, migliorando la frequenza delle riacutizzazioni e i sintomi anche nel paziente BPCO stabile <ref>{{Cita pubblicazione|autore=Enya Daynes|autore2=Arwel W Jones|autore3=Neil J Greening|titolo=The Use of Airway Clearance Devices in the Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials|rivista=Annals of the American Thoracic Society|volume=|numero=|doi=10.1513/AnnalsATS.202005-482OC}}</ref>. La disostruzione bronchiale può essere eseguita mediante tecniche manuali o meccaniche o mediante ausili per l'eliminazione delle secrezioni delle vie aeree prossimali e distali, talvolta è necessaria l'esecuzione della tracheobroncoaspirazione<ref>{{Cita web|url=https://www.arirassociazione.org/documenti-ufficiali/#1569272852916-f6c258d1-a72e|titolo=Parere pro-veritate natura giuridica attività di tracheobroncoaspirazione e ventilazione non invasiva|data=11/07/2011}}</ref> (tramite tecnica sterile o pulita a seconda del setting).


=== <small>Ventilazione meccanica Invasiva e Non Invasiva</small> ===
=== <small>Ventilazione meccanica Invasiva e Non Invasiva</small> ===

Versione delle 19:26, 7 nov 2020

Dal 2019 la formazione attraverso il master universitario di 1° livello è stata ampliata: lo specialista in Fisioterapia Cardiorespiratoria e di Area Critica acquisisce competenze nella gestione di modelli organizzativi innovativi, di progetti di ricerca e formazione in ambito cardiorespiratorio in sintonia con le tendenze e le prospettive attuali del mondo scientifico internazionale.[1]

La fisioterapia respiratoria (FTR) è un ambito specialistico della fisioterapia dedicato alla prevenzione, valutazione e trattamento fisioterapico delle disfunzioni cardio-respiratorie acute e croniche. L'obiettivo generale della fisioterapia respiratoria è quello di migliorare la ventilazione, lo scambio di gas, ridurre la dispnea, migliorare la tolleranza all'esercizio e la qualità di vita. È costituita da una serie di tecniche e procedure specialistiche, ma prima ancora di una valutazione diagnostica funzionale del sistema respiratorio. Gli interventi riabilitativi sono molteplici e vengono applicati talvolta in modo differente a seconda della conformazione dell' apparato respiratorio che assume differenze a seconda se il paziente è neonato, bambino o adulto.

I principali interventi terapeutici sono:

  • Disostruzione delle vie aeree prossimali e distali.
  • Titolazione Ossigeno Terapia a riposo, sotto sforzo e durante il sonno.
  • Ricondizionamento all'esercizio fisico nel paziente cardiorespiratorio.
  • Adattamento e svezzamento dalla Ventilazione meccanica Non Invasiva e Invasiva.
  • Monitoraggio dei disturbi del sonno.
  • Nursing e svezzamento della cannula tracheostomica.
  • Educazione alla corretta gestione ausili e corretta assunzione terapia inalatoria e aerosolica.
  • Mobilizzazione precoce e gestione del dolore dopo interventi cardio-toraco chirurgici.

Caratteristiche

Allenamento su treadmill.

La fisioterapia respiratoria è considerata un intervento terapeutico non farmacologico di comprovata efficacia[2] sul trattamento di:

  • malattie croniche che impattano sul sistema respiratorio (BPCO, asma, fibrosi cistica)
  • malattie neuromuscolari (a essere compromessi sono i muscoli respiratori)
  • processi acuti (polmoniti, ascesso polmonare) o interventi operatori di grande complessità (trapianti polmonari, cardiaci e epatici nonché altri interventi cardiaci o del torace).
  • disturbi del sonno (OSAS ecc..).

Il fisioterapista che intende di concentrare la sua attività professionale nell'ambito della riabilitazione respiratoria, deve continuare la sua formazione con studi post-laurea o master.

Ad oggi[3] in Italia il percorso può essere realizzato attraverso il "Master Universitario in fisioterapia cardio-respiratoria e di Area Critica" (ex master in Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria) nato dalla collaborazione tra Università degli Studi di Milano, ArIR (Associazione Riabilitatori dell'Insufficienza Respiratoria) e Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico: il titolo è riconosciuto dall’International Education Recognition System dell’American Association of Respiratory Care (AARC).[4]

Esame clinico e valutazione in riabilitazione respiratoria

Il fisioterapista respiratorio, esegue una valutazione specifica a seconda della tipologia del paziente per misurare non solo la perdita specifica della funzionalità respiratoria ma anche i danni che quella perdita ha determinato al resto dell' organismo (impatto sullo stile di vita, riduzione delle abilità).

Una valutazione multidimensionale del paziente effettuata in collaborazione con altre figure specialistiche (medico pneumologo) prevede:[5]

  • Anamnesi e intervista: valutazione della storia clinica remota e attuale, valutazione terapia farmacologica, valutazione di dispnea, dolore, espettorato, tosse, ecc.
  • Osservazione: livello di coscienza, meccanica e morfologia del torace, profilo ventilatorio, monitoraggio parametri vitali, osservazione eventuali presidi.
  • Auscultazione.
  • Valutazione forza muscoli respiratori (MIP, SNIP, MEP) e della tosse misurando il Picco di flusso espiratorio sotto tosse (PCEF).
  • Valutazione dei volumi polmonari e della diffusione: spirometria semplice e forzata e misura della diffusione alveolo-capillare (DLCO).
  • Monitoraggio SpO2 tramite un saturimetro, Polisonnografia ( PSG), monitoraggio transcutaneo della Co2 (tPCo2).
  • Valutazione invasiva degli scambi gassosi: Emogasanalisi arteriosa (EGA).
  • Test complementari: raggi X, TC, ECG e esami di laboratorio, valutazione dell' alimentazione, valutazione gestione secrezioni ecc.
  • Valutazione funzionale: test del cammino dei 6 minuti, Test da sforzo cardiopolmonare (TCP); che riportano l'adattamento fisiologico dell'organismo all'aumento del carico muscolare esterno.

Principali interventi

Sulla base di una valutazione multidisciplinare, il fisioterapista respiratorio stabilirà gli obiettivi terapeutici progettando delle strategie di intervento specifiche per il paziente.

Disostruzione bronchiale

In individui sani, la clearance mucociliare e i meccanismi della tosse sono efficaci ed efficienti nella difesa e contro l'ingombro delle secrezioni, ma questi meccanismi possono diventare inefficaci se i sistemi funzionano male e / o in presenza di secrezioni bronchiali eccessive. Una tosse efficace è quindi essenziale per eliminare le secrezioni delle vie aeree dalle vie aeree più prossimali. Gli individui con disturbi neuromuscolari che presentano muscoli inspiratori e / o espiratori deboli o compromessi, con o senza problemi di chiusura della glottide (insufficienza bulbare, tracheostomia), avranno un PCF ( Peak Cough Flow) ridotto. La disfunzione bulbare grave e la disfunzione glottica si verificano più comunemente nei pazienti con sclerosi laterale amiotrofica (SLA), atrofia muscolare spinale (SMA) di tipo 1, altri disturbi neuromuscolari più rari: l'incapacità di chiudere la glottide e le corde vocali provoca la completa perdita della capacità di tossire e deglutire. La difficoltà a deglutire i liquidi può provocare un ristagno di saliva e muco nella faringe. Alterazioni nella ventilazione alveolare, atelettasia, ostruzione del muco e infezioni ricorrenti delle vie respiratorie, come conseguenza di una tosse inefficace; insieme alla grave disfunzione bulbare, sono le principali cause di morbilità e mortalità nei pazienti con NMD ( Neuromuscolar disorders ). L'ipoventilazione e la gestione delle secrezioni sono tra i problemi più importanti dal punto di vista dei pazienti.[6]

Dai risultati di una recente revisione sistematica, sembra che tra le tecniche di disostruzione manuali solo l' ELTGOL, il drenaggio autogeno e ACBT presentino livelli di evidenza "B". Tutte le altre tecniche hanno livelli di evidenza inferiori. Le tecniche manuali utilizzate precedentemente tra cui le percussioni manuali al torace, vibrazioni manuali o il drenaggio posturale non sono supportate da nessuna evidenza scientifica.[7]

La fisioterapia respiratoria è una parte essenziale della gestione delle secrezioni bronchiali sia nei pazienti ristretti come quelli affetti da disordini muscolari che in quelli ostruttivi ( BPCO, bronchiettasie, ecc.). Le tecniche di disostruzione bronchiale sembrano essere sicure per gli individui (adulti e bambini) con bronchiettasie stabili che possono avere miglioramenti nell'espettorazione e nella qualità dell'espettorato[8], migliorando la frequenza delle riacutizzazioni e i sintomi anche nel paziente BPCO stabile [9]. La disostruzione bronchiale può essere eseguita mediante tecniche manuali o meccaniche o mediante ausili per l'eliminazione delle secrezioni delle vie aeree prossimali e distali, talvolta è necessaria l'esecuzione della tracheobroncoaspirazione[10] (tramite tecnica sterile o pulita a seconda del setting).

Ventilazione meccanica Invasiva e Non Invasiva

in collaborazione con medico pneumologo o medico anestesista, mediante la scelta della corretta interfaccia, umidificazione, pressioni, monitoraggio delle curve del ventilatore, monitoraggio dei dati di compliance (Ventilazione Meccanica Domiciliare) al fine di garantire i corretti volumi e dei buoni scambi gassosi.

Ossigenoterapia

Monitoraggio e terapia per i disturbi del sonno

Ricondizionamento all'esercizio fisico

mediante protocolli e strategie di esercizi mirate al miglioramento dell'endurance e della forza degli Arti inferiori e superiori.

Educazione

ai caregivers e ai pazienti per continuare a domicilio le attività proposte, per la corretta assunzione della terapia inalatoria e aerosolica, per la corretta esecuzione della tecnica di broncoaspirazione delle secrezioni bronchiali se necessario.

Campi di azione

Post-operatorio e Post-acuto

Nel caso di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico al torace, al cuore, all'addome o ai polmoni o a seguito di traumi cranici che vedono compromessi i centri della respirazione portando a Insufficienza Respiratoria Acuta (IRA). A seconda delle esigenze si propongono tecniche di disostruzione e riespansione per ridurre il rischio di complicanze, Educazione del paziente all'utilizzo dei device in autonomia e al controllo del dolore durante la tosse o i passaggi posturali. Mobilizzazione precoce (cambi di postura, verticalizzazione e deambulazione). Supporto ventilatorio o ossigenoterapia se necessario.

Terapia intensiva e Rianimazione

Gestione della ventilazione meccanica con annessi circuiti, interfacce e sistemi di umidificazione. Gestione e titolazione Ossigenoterapia a basso o ad alto flusso. Facilitare la fisiologica clearance mucociliare, se necessario eseguire manovra di broncoaspirazione. Il fine è quello di garantire adeguati volumi, scambi gassosi, facilitare lo svezzamento dalla ventilazione meccanica e promuovere quindi il recupero della funzionalità cardio respiratorio e di conseguenza della abilità motorie.

Riabilitazione pneumologica e cardiologica

A seconda della valutazione iniziale e della tipologia del paziente gli obiettivi sono molteplici. Questi possono essere differenti: migliorare la qualità del sonno, titolazione del fabbisogno di ossigeno a riposo, sotto sforzo e durante lo sforzo, adattamento alla ventilazione meccanica, svezzamento dalla ventilazione meccanica, gestione e pervietà della cannula tracheostomica, svezzamento della cannula tracheostomica, assistenza alla tosse, disostruzione bronchiale, ricondizionamento fisico, scelta della corretta tipologia del device per la terapia inalatoria a seconda della capacità del paziente e del tipo di farmaco da assumere, educazione, ecc. In questo campo di applicazione possiamo trovare differenti tipologie di pazienti: paziente neuromuscolare, paziente BPCO riacutizzato, paziente post intervento cardiochirurgico che ha subito sternotomia mediana a seguito di sostituzione valvolare, paziente con scompenso cardiaco acuto.

Malattie neuromuscolari

Nel caso specifico delle malattie neuromuscolari (come nel caso di distrofie, sclerosi multipla, SLA, paralisi cerebrale infantile, Parkinson, lesioni del midollo spinale, malattie metaboliche ecc.), Il trattamento respiratorio che si avvale della ventilazione meccanica non Invasiva e assistenza alla tosse può essere essenziale a evitare complicazioni (insufficienza respiratoria acuta) e ritardare eventuale ricorrenza alla ventilazione meccanica invasiva. Nel caso di necessità alla ventilazione meccanica 24 h su 24 si può ricorrere a differenti interfacce e modalità di ventilazione (maschera nasale, oronasale, ventilazione a boccaglio, ventilazione addominale).

Medicina del sonno

Assistenza domiciliare

I pazienti con Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC) talvolta, nelle fasi stabili possono essere assistiti e monitorati anche al domicilio.

  1. ^ Master in fisioterapia cardiorepiratoria e di area critica - primo livello, su unimi.it.
  2. ^ Andrea Bellone, RIABILITAZIONE RESPIRATORIA Nuovi Orientamenti, 1996ª ed., ISBN 88-87012-00-8.
  3. ^ Miur, Documento finale sui Master, a cura del Comitato di Presidenza dell’Osservatorio MIUR, in 17/12/2018 (archiviato dall'originale).
  4. ^ master universitario I livello in fisioterapia cardiorespiratoria e di area critica, su arirassociazione.org.
  5. ^ Marta Lazzeri, Enrico M. Clini e Elena Repossini, Esame clinico e valutazione in riabilitazione respiratoria.
  6. ^ Michelle Chatwin, Michel Toussaint e Miguel R Gonçalves, Airway clearance techniques in neuromuscular disorders: A state of the art review, in Respir Med, vol. 136, P98-110, DOI:https://doi.org/10.1016/j.rmed.2018.01.012.
  7. ^ Michel Cabillic, Pascal Gouilly e Gregory Reychler, [Manual airway clearance techniques in adults and adolescents: What level of evidence?, in Rev Mal Respir, vol. 35, n. 5, DOI:10.1016/j.rmr.2015.12.004.
  8. ^ Annemarie L Lee, Angela T Burge e Anne E Holland, Airway clearance techniques for bronchiectasis, in Cochrane Database Syst Rev, DOI:https://doi.org/10.1002/14651858.CD008351.pub3.
  9. ^ Enya Daynes, Arwel W Jones e Neil J Greening, The Use of Airway Clearance Devices in the Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials, in Annals of the American Thoracic Society, DOI:10.1513/AnnalsATS.202005-482OC.
  10. ^ Parere pro-veritate natura giuridica attività di tracheobroncoaspirazione e ventilazione non invasiva, su arirassociazione.org, 11/07/2011.

Collegamenti

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