Acromegalia

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Acromegalia
Soggetto acromegalico; l'eccessiva crescita delle ossa acrali è evidente in questo soggetto, in cui si evidenzia la protrusione di entrambe le arcate sopraccigliari e dei processi zigomatici, il caratteristico prognatismo e il naso largo e carnoso.
Specialitàendocrinologia
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM253.0
ICD-10E22.0
OMIM102200
MeSHD000172
MedlinePlus000321
eMedicine116366 e 1095619
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L'acromegalia (dal greco άκρος akros "estremo" o "estremità" e μεγάλος megalos "grande" che significa "crescita delle estremità") è un quadro clinico patologico derivato dall'esposizione dell'organismo ad un eccesso di ormone della crescita (GH) nell'età postpuberale e dal conseguente aumento del fattore di crescita insulinosimile 1, detto anche IGF-1, secreto principalmente dal fegato in risposta al GH.[1]
L'acromegalia deve essere distinta dal gigantismo ipofisario in cui l'ipersecrezione di GH inizia prima della saldatura delle epifisi.

Storia

La malattia è stata descritta per la prima volta nell'agosto del 1886 da Marie P,[2] in seguito veniva constatato durante le autopsie fino al 1909 quando Bailey, Cushing e Davidoff comprendono che la neoplasia causa un'anomalia alla persona.[3]

Epidemiologia

Colpisce esclusivamente soggetti di età giovanile, dal secondo al quarto decennio.[4] Tale fenomeno viene riscontrato, anche se in rari casi, in atleti che fanno uso di ormone della crescita a scopo anabolizzante. L'incidenza cambia a seconda del paese dove si sono condotti gli studi, arrivando anche a 70 casi su un milione, 300 persone ogni anno nella sola Germania si ammalano di tale patologia,[5] mentre negli USA ne soffrono 15.000 persone; anche se l'incidenza media annua è stimata a 3-4 casi per milione d'abitanti.[6]

Sintomatologia

I sintomi e i segni clinici che indicano tale patologia sono innumerevoli, ma si manifestano circa 10 anni dopo l'insorgenza della neoplasia ipofisaria: La malattia è caratterizzata da progressivo ingrossamento delle ossa acrali, dalle labbra, delle mani. Alcuni organi come il fegato, la tiroide e la prostata possono ingrandirsi a dismisura (visceromegalia); in questo contesto è possibile lo sviluppo di una ipertrofia cardiaca, associata a ipertensione arteriosa a cardiopatia ischemica. Altre manifestazioni sono macroglossia, diastasi dentaria, ipercalcemia (fino al 16% dei casi),[7]artrite, galattorrea, amenorrea, disfunzioni sessuali fino all'impotenza, disturbi del sonno come nel caso dell'apnea notturna (60% dei casi) e la sonnolenza, sindrome del tunnel carpale. Si riscontrano anche altre alterazioni di tipo metabolico come diabete mellito (25%)[8] e ipertrigliceridemia. L'insieme di queste alterazioni organiche comporta un aumento della mortalità nei soggetti affetti.

Manifestazioni cardiache

L'ipertensione, associata ad ipertrofia cardiaca e a disfunzione diastolica, è presente nel 30% dei casi. Studi hanno dimostrato che anche l'aorta è soggetta all'ingrandimento.[9]

Manifestazioni neurologiche

L'accrescimento delle ossa può portare alla compressione di alcuni nervi causando diverse neuropatie (sindrome del tunnel carpale). La cefalea può invece essere causata dalla compressione operata dalla massa tumorale; analoghi della dopamina (come la bromocriptina), in virtù della capacità di ridurre la dimensione del tumore, possono eliminare la sintomatologia cefalgica con ottimi risultati.[10]
La crescita della massa tumorale in sede ipofisaria può portare alla compressione del chiasma ottico, con disturbi visivi di vario tipo ed entità.[11]

Immagine in risonanza magnetica di un tumore ipofisario, prima causa dell'acromegalia

Esami

  • Esami per misurare la concentrazione plasmatica di IGF-1 (nell'acromegalia risultano molto elevati).
  • Tomografia computerizzata e risonanza magnetica sono svolte per una ricerca di masse tumorali a livello della sella turcica.
  • Elettrocardiografia dinamica ambulatoriale, detta anche "Holter", un esame che registra l'ECG per 24 o 48 ore, utile per comprendere la situazione cardiaca del soggetto.[12]

Eziologia

Cause maggiori

Nella stragrande maggioranza dei casi esso è dovuto alla incontrollata secrezione dell'ormone della crescita da parte di un adenoma della ghiandola ipofisi (95-98% dei casi),[13], aumentando di conseguenza anche la concentrazione del fattore di crescita insulinosimile 1.[11]

Tale percentuale si divide fra i vari gruppi di adenomi (somatotropi a cellule granulate, il più diffuso poi a cellule miste e cellule mammosomatotrope)

Cause minori

Altre cause molto meno comuni sono diverse forme di neoplasia che non interessano la ghiandola ipofisaria: tra queste il carcinoma polmonare. La percentuale di incidenza di queste forme ectopiche mediamente si attesta al 2% dei casi.

Terapia

Generale

La terapia mira ad ottenere 3 risultati:[14]

  • Invertire la crescita del tumore (causa della malattia)
  • Diminuire la gravità dei sintomi che sono correlati agli aumenti del GH e del IGF-1
  • Diminuire l'alta mortalità (e il relativo abbassamento dell'aspettativa di vita) nelle persone affette

Come trattamento è previsto l'intervento chirurgico, e fra le varie possibilità l'operazione di scelta rimane la resezione transsfenoidale, il cui successo è molto alto, 80 ma anche 90% dei casi,[15] mentre in attesa dell'operazione vengono somministrati analoghi della somatostatina, che fornisce molteplici effetti: da un lato riduce i sintomi offrendo sollievo ai pazienti e dall'altra diminuisce le masse tumorali interessate.

Trattamento farmacologico

Farmaci utilizzati:

  • Octreotide acetato (analogo della somatostatina, scoperto nel 1970), molto più potente della somatostatina; la dose da somministrare è di 50 ug (3 volte al giorno) e, per allungarne la durata, viene modificato con il mannitolo in una formulazione nota come Octreotide LAR.[16]
  • Bromocriptina mesilato (dopamino-agonista), a dosi elevate per dare maggiori effetti, da 1,25 mg fino a 5 mg.
  • Pegvisomant (antagonista dell'ormone della crescita),[17] che è stato testato anche su donne incinte ed è stato dimostrato trasmettere al nascituro il farmaco in parti talmente piccole da non risultare nocivo.[18]

Radioterapia

Si utilizza come terapia con un dosaggio molto elevato, normalmente 5000 cGy mentre la dose aumenta fino a raddoppiare se si utilizza il trattamento con protoni accelerati, ad una così elevata esposizione risultano diversi effetti indesiderati.

Inoltre se il normale trattamento chirurgico non dovesse essere sufficiente si utilizzano delle nuove tecniche, introdotte recentemente, come il GKR (una terapia di radiochirurgia, dove si utilizza un coltello particolare a raggi gamma, per la persona comporta soltanto pochi effetti indesiderati.[19]

Prognosi

Dipende dalla grandezza degli adenomi, se essi sono di grandezza minima la prognosi è buona per il 70% dei casi altrimenti la percentuale scende diventando inferiore al 50%.[20] In una piccola percentuale delle persone si è vista una recidiva, ma questa a distanza di anni, si può formare ipopitutuitarismo. Per via delle malattie cardiache che possono insorgere la mortalità risulta alta,[21] se non si riesce a controllare l'anomalo lavoro dell'ormone della crescita, l'aspettativa di vita si riduce di almeno una decade,[22] lo stesso dicasi per il controllo sull'IGF-1.[23] La vita media così riformulata è stata calcolata in 68 negli uomini, mentre per le donne è stata valutata in 74 anni.[24] Durante gli anni recenti è stato predisposto un questionario per valutare la qualità della vita delle persone sottoposte a radioterapia, il questionario in questione viene chiamato ACRO-QOL (Q.O.L. quality of life, "qualità della vita in inglese") dove venivano misurati depressione, senso di fatica, riduzione della motivazione personale, energia e dolore. Dalle risposte risultava che nel breve periodo si ha un'influenza negativa ma superati 4 anni la situazione migliora.[25]

Celebrità affette da acromegalia

André the Giant, icona del wrestling mondiale affetto da acromegalia
Paul Wight, in arte Big Show, è un lottatore di wrestling affetto da acromegalia che si è operato nel 1990

Note

  1. ^ Loeper S, Ezzat S., Acromegaly: re-thinking the cancer risk., in Rev Endocr Metab Disord., vol. 9, marzo 2008, pp. 41-58.
  2. ^ Marie P, On two cases of acromegaly: Marked hypertrophy of the upper and lower limbs and the head., in Rev Med, vol. 6, 1886.
  3. ^ Davidoff LM, Studies in acromegaly lI-Historical note., in Endocrinology, vol. 10, 1926.
  4. ^ Research Laboratories Merck, The Merck Manual quinta edizione, pag 1252, Milano, Springer-Verlag, 2008, ISBN 978-88-470-0707-9.
  5. ^ Reincke M, Petersenn S, Buchfelder M, Gerbert B, Skrobek-Engel G, Franz H, Lohmann R, Quabbe HJ., The German Acromegaly Registry: description of the database and initial results., in Exp Clin Endocrinol Diabetes., vol. 114, ottobre 2006, pp. 498-505.
  6. ^ Acromegaly Therapy Consensus Development Panel., Consensus statement: benefits versus risks of medical therapy for acromegaly, in Am J Med, 1994.
  7. ^ Lund B, Eskildsen PC, Calcium and vitamin D metabolism in acromegaly., in Acta Endocrinol, vol. 96, 1981.
  8. ^ Lakhotia M, Mathur R, Singh H, Gahlot A, Tiwari V, Gahlot RS., Diabetic ketosis as a presenting feature of acromegaly., in J Assoc Physicians India., vol. 55, maggio 2007, pp. 377-378..
  9. ^ van der Klaauw A, Bax J, Smit J, Holman E, Delgado V, Bleeker G, Biermasz N, Roelfsema F, Romijn J, Pereira A., Increased Aortic Root Diameters in Patients with Acromegaly., in Eur J Endocrinol., 2008.
  10. ^ Levy MJ, Matharu M, Goadsby PJ., Chronic headache and pituitary tumors., in Curr Pain Headache Rep., gennaio 2008.
  11. ^ a b Melmed S, Ho K, Klibsanski A, Reichlin S, Thorner M, Clinical review 75: recent advances in pathogenesis, diagnosis, and management of acromegaly., in Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1995.
  12. ^ Twardowski R, Dabek J, Jakubowski D, Gasior Z., Standard electrocardiography and Holter monitoring changes in acromegalic patients, in Pol Merkur Lekarski., vol. 22, 2007, pp. 519-523.
  13. ^ Bush ZM, Vance ML., Management of acromegaly: is there a role for primary medical therapy?, in Rev Endocr Metab Disord., marzo 2008.
  14. ^ Melmed S, Casanueva FF, Cavagnini F, Chanson P, Frohman L, Grossman A, Ho K, Kleinberg D, Lamberts S, Laws E, Lombardi G, Vance ML, Werder KV, Wass J, Giustina A, Guidelines for acromegaly management., in Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, vol. 87, 2002, pp. 4054–4058.
  15. ^ Sheaves R, Jenkins P, Blackburn P, Huneidi AM, Afshar F, Medback S, Grossman AB, Besser GM, Wass JA, Outcome of transsphenoidal surgery for acromegaly using strict criteria for surgical cure, in Clinical Endocrinology, 1996.
  16. ^ Ben-Shlomo A, Melmed S., Somatostatin agonists for treatment of acromegaly., in Mol Cell Endocrinol., 2008.
  17. ^ Trainer PJ, Drake WM, Katznelson L, Freda PU, Herman-Bonert V, van der Lely AJ, Dimaraki EV, Stewart PM, Friend KE, Vance ML, Besser GM, Scarlett JA, Thorner MO, Parkinson C, Klibanski A, Powell JS, Barkan AL, Sheppard MC, Malsonado M, Rose DR, Clemmons DR, Johannsson G, Bengtsson BA, Stavrou S, Kleinberg DL, Cook DM, Phillips LS, Bidlingmaier M, Strasburger CJ, Hackett S, Zib K, Bennett WF, Davis RJ., Treatment of acromegaly with the growth hormone-receptor antagonist pegvisomant, in N Engl J Med., 2000.
  18. ^ Brian SR, Bidlingmaier M, Wajnrajch MP, Weinzimer SA, Inzucchi SE., Treatment of acromegaly with pegvisomant during pregnancy: maternal and fetal effects., in J Clin Endocrinol Metab., vol. 92, settembre 2007.
  19. ^ Vik-Mo EO, Oksnes M, Pedersen PH, Wentzel-Larsen T, Rødahl E, Thorsen F, Schreiner T, Aanderud S, Lund-Johansen M., Gamma knife stereotactic radiosurgery for acromegaly., in Cardiol Prat., settembre 2007.
  20. ^ Laws ER., Surgery for acromegaly: evolution of the techniques and outcomes., in Rev Endocr Metab Disord., marzo 2008.
  21. ^ Maffei P, Menegazzo C, Michelotto M, Salmaso R, Martini C, De Carlo E, Carli M, Barban M, Fassina A, Vettor R, Sicolo N., Sudden death due to aortic rupture in acromegaly, in Heart Vessels., gennaio 2008.
  22. ^ Jameson J. Larry, Harrison: Endocrinologia clinica, pag. 47, Casarile (Milano), McGraw-Hill, 2007, ISBN 978-88-386-3921-0.
  23. ^ Holdaway IM., Excess mortality in acromegaly., in Horm Res., vol. 68, 2007, pp. 166-172.
  24. ^ Bex M, Abs R, T'Sjoen G, Mockel J, Velkeniers B, Muermans K, Maiter D., AcroBel--the Belgian registry on acromegaly: a survey of the 'real-life' outcome in 418 acromegalic subjects, in Eur J Endocrinol., ottobre 2007.
  25. ^ van der Klaauw AA, Biermasz NR, Hoftijzer HC, Pereira AM, Romijn JA., Previous radiotherapy negatively influences quality of life during four years of follow-up in patients cured from acromegaly, in Clin Endocrinol (Oxf)., gennaio 2008.

Bibliografia

  • Jameson J. Larry, Harrison: Endocrinologia clinica, Casarile (Milano), McGraw-Hill, 2007, ISBN 978-88-386-3921-0.
  • Joseph C. Segen, Concise Dictionary of Modern Medicine, New York, McGraw-Hill, 2006, ISBN 978-88-386-3917-3.
  • Douglas M. Anderson, A. Elliot Michelle, Mosby’s medical, nursing, & Allied Health Dictionary sesta edizione, New York, Piccin, 2004, ISBN 88-299-1716-8.
  • (EN) Moises Mercado, Fatima Borges, Hakim Bouterfa, Tien-Chun Chang, Alberto Chervin, Andrew J Farrall, Attila Patocs, Stephan Petersenn, Jan Podoba, Mitra Safari, Joanna Wardlaw, A prospective, multicentre study to investigate the efficacy, safety and tolerability of octreotide LAR (long-acting repeatable octreotide) in the primary therapy of patients with acromegaly, in Clin Endocrinol (Oxford), vol. 66, giugno 2007, pp. 859–868.

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