Cirrosi biliare primitiva

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Cirrosi biliare primitiva
Primary biliary cirrhosis intermed mag much cropping.jpg
Reperto bioptico
Codici di classificazione
ICD-9-CM (EN) 571.6
ICD-10 (EN) K74.3

La cirrosi biliare primitiva (PBC) è una malattia autoimmune che provoca un'infiammazione cronica delle vie biliari intraepatiche. Determina così colestasi (ristagno di bile) e secondariamente danno del fegato. Solo tardivamente evolve in cirrosi, pertanto è più correttamente definita "colangite cronica non suppurativa"[1].

Eziologia[modifica | modifica wikitesto]

La precisa causa di tale patologia non è nota; sono implicati fattori genetici, legati ad una disfunzione del sistema immunitario[2], e fattori ambientali, come l'interazione dell'organismo con alcuni agenti infettivi. Recentemente, tra i principali fattori genetici alla base della PBC, è emerso il ruolo dell'interleuchina 12 (IL-12) nel mediare il danno infiammatorio delle vie biliari.

Epidemiologia[modifica | modifica wikitesto]

Colpisce prevalentemente il sesso femminile (con un rapporto di 9:1 rispetto ai maschi) e si presenta tipicamente nelle donne di mezza età, nel periodo prossimo alla menopausa[3].

Diagnosi[modifica | modifica wikitesto]

Nella metà dei casi la PBC viene diagnosticata in modo casuale quando, per altri accertamenti o durante uno screening, vengono rilevati anomali livelli dei marcatori di patologia epatica: le transaminasi (AST e ALT) e soprattutto gli indici di colestasi (gamma-GT e Fosfatasi Alcalina)[4].

La diagnosi è data dalla presenza di almeno due dei seguenti tre criteri:

  • positività della ricerca degli Anticorpi Anti-Mitocondrio (AMA) (che si riscontra nel 95% dei casi) a titolo adeguato (1:40 all'immunofluorescenza indiretta);
  • persistenza per oltre 6 mesi di alti valori di fosfatasi alcalina (maggiori di 1.5 volte);
  • biopsia epatica compatibile[5].

Gli AMA sono considerati anticorpi altamente specifici e sensibili, e la loro presenza nel siero è virtualmente diagnostica. Talora si rileva anche la presenza degli Anticorpi Anti-Nucleo (ANA), soprattutto nei casi in cui siano assenti gli AMA (condizione chiamata "Colangite Autoimmune").

La Biopsia epatica dà la certezza diagnostica e mostra una "colangite cronica destruente non suppurativa" (ovvero la presenza di granulomi che danneggiano i dotti biliari). Il danno istologico è classificato in 4 stadi, solo l'ultimo dei quali corrisponde ad una franca cirrosi:

  • Stadio 1 - Infiltrato infiammatorio portale
  • Stadio 2 - Infiammazione e/o fibrosi periportale con proliferazione dei piccoli dotti biliari
  • Stadio 3 - Setti Fibrosi
  • Stadio 4 - Cirrosi Biliare (noduli di rigenerazione)

Aspetti clinici[modifica | modifica wikitesto]

I sintomi cardinali sono 2: il prurito e la stanchezza[6][7]. Il prurito, all'inizio della fase sintomatica della malattia, è un sintomo tenace ed è diffuso. L'astenia è molto precoce e può manifestarsi come una eccessiva sonnolenza diurna. Può esserci anche febbricola serotina (modesti rialzi della temperatura nelle ore serali).

Per quanto attiene al decorso, la malattia ha un andamento cronico e solitamente progredisce in modo lento e graduale, con periodi anche lunghi di relativo benessere.

Complicanze[modifica | modifica wikitesto]

Rilevante è la possibilità che alla PBC si associno altre malattie autoimmuni, per questo è consigliabile effettuare uno screening sierologico per rilevarne la presenza.

L'osteoporosi è piuttosto frequente in quanto:

  • le pazienti sono donne di mezza età e pertanto possono essere affette dall'osteoporosi post-menopausale
  • la stasi biliare non consente un corretto assorbimento intestinale della vitamina D esogena (che è liposolubile)
  • il danno epatico determina una ridotta attivazione della vitamina D endogena

È inoltre aumentato il rischio di sviluppare l'Epatocarcinoma, per il quale è consigliabile intraprendere un programma di sorveglianza (ecografia epatica e dosaggio dell'alfa-fetoproteina).

Nelle fasi avanzate della malattia compaiono i segni dell'insufficienza epatica e dell'ipertensione portale:

Prognosi[modifica | modifica wikitesto]

I principali fattori prognostici sono:

  • la precocità della diagnosi
  • lo stadio istopatologico rivelato dalla biopsia
  • l'entità della sintomatologia
  • la positività a specifici tipi di ANA (anticorpi anti-nucleo), come gli anti-gp210, anti-sp100, anti-sp140 e anti-p62
  • la risposta alla terapia (in particolare la diminuzione della fosfatasi alcalina ed i livelli di bilirubina)
  • la sovrapposizione con altre patologie autoimmuni

La prognosi a breve termine (fino a 2 anni) può essere calcolata secondo il "Mayo Score", un sistema di punteggio elaborato dalla Mayo Clinic di Rochester.[8]

Terapia[modifica | modifica wikitesto]

Innanzitutto possono giovare alcune norme igieniche, finalizzate a preservare il più possibile la funzionalità epatica residua:

  • astensione dal consumo di alcol
  • mantenimento di un corretto peso corporeo (Indice di massa corporea <25 kg/m2)
  • seguire una dieta iposodica (per prevenire l'ipertensione portale)
  • limitare l'uso di farmaci epatotossici (es. FANS)
  • valutare la possibile vaccinazione contro i virus dell'epatite A e B

La terapia farmacologica della PBC si basa elettivamente sull'assunzione dell'Acido UrsoDesossiColico (UDCA) ad alto dosaggio (da 15 fino a 25 mg/Kg/die), che ha potere coleretico ed antinfiammatorio. Questo farmaco determina, nella maggior parte dei casi, una rapida diminuzione dei marcatori patologici, ed è, secondo numerosi studi clinici, in grado di rallentare la progressione della malattia e quindi di aumentare la sopravvivenza. L'UDCA è ben tollerato dall'organismo ed è sostanzialmente privo di effetti collaterali (raramente diarrea).

Solo nei casi in cui il prurito sia persistente viene prescritta la Colestiramina, una resina che neutralizza gli acidi biliari ritesi dall'organismo (responsabili di tale sintomo).

Farmaci ad attività immunosoppressiva (come Methotrexate, Budesonide e Colchicina) sono stati sperimentati vista la natura autoimmune della malattia, ma i risultati non si sono rivelati soddisfacenti, pertanto non vengono normalmente utilizzati. Vi si ricorre qualora la risposta all'UDCA (valutata in base all'abbattimento degli indici biochimici come la fosfatasi alcalina) risulti insufficiente.

Alcuni studi clinici hanno mostrato risultati incoraggianti da parte del Bezafibrato, un farmaco ipolipemizzante con attività epatoprotettiva. In fase di sperimentazione clinica sono l'acido Obeticolico (agonista del recettore nucleare FXR, che regola la sintesi ed il trasporto degli acidi biliari) ed il farmaco biologico Ustekinumab (un anticorpo monoclonale che blocca la IL-12, riservato a pazienti che non rispondono alle terapie tradizionali).

Per l'osteoporosi si procede alla supplementazione di vitamina D (preferibilmente la forma 25-idrossilata o calcifediolo) e calcio; eventualmente si può ricorrere a farmaci anti-fratturativi come i bisfosfonati (es. alendronato 70mg/settimana).

L'astenia può trarre giovamento dal Modafinil 100-200 mg/die.

L'evoluzione allo stadio terminale (cirrosi, ipertensione portale, insufficienza epatica) richiede inevitabilmente il trapianto di fegato, proprio per il quale la PBC rappresenta una delle principali indicazioni. La ricorrenza della malattia sul trapianto è bassa e la percentuale di sopravvivenza ottima.

Bibliografia[modifica | modifica wikitesto]

  • Lindor KD, Gershwin ME, Poupon R, Kaplan K, Bergasa NV, Heathcote EJ - Primary biliary cirrhosis - HEPATOLOGY 2009;50:291-308.
  • Crosignani A, Battezzati PM, Invernizzi P, Selmi C, Prina E, Podda M - Clinical features and management of primary biliary cirrhosis - World J Gastroenterol. 2008 Jun 7;14(21):3313-27
  • Kaplan MM, Gershwin ME - Primary biliary cirrhosis - N Engl J Med. 2005 Sep 22; 353(12):1261-73.
  • Muratori L, Granito A, Muratori P, Pappas G, Bianchi FB - Antimitochondrial antibodies and other antibodies in primary biliary cirrhosis: diagnostic and prognostic value - Clin Liver Dis. 2008 May;12(2):261-76

Note[modifica | modifica wikitesto]

The Updated Natural History Model for Primary Biliary Cirrhosis (prediction of short term survival)

  1. ^ Colangite destruente non suppurativa nota in passato come Cirrosi Biliare Primitiva
  2. ^ Cirrosi biliare primitiva
  3. ^ Cirrosi biliare primitiva
  4. ^ Cirrosi biliare primitiva
  5. ^ Cirrosi biliare primitiva /CBP
  6. ^ la cirrosi biliare primitiva
  7. ^ Cirrosi biliare primitiva
  8. ^ Updated PBC Model for Prediction of Short-Term Survival

Collegamenti esterni[modifica | modifica wikitesto]

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