Esercizi di Kegel: differenze tra le versioni

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===== Vescica iperattiva =====
===== Vescica iperattiva =====
La vescica iperattiva o OAB (OverActive Bladder) è causata da contrazioni involontarie del muscolo detrusore sia spontanee che provocate durante il riempimento della vescica. Di solito sono lettivi i farmaci anticolinergici come l'[[ossibutinina]], la [[tolterodina]], il [[trospium cloruro]] ecc. In questa circostanza non sembra che le teraie ribilitative (esercizi di Kegel) offrano vantaggi.<ref name="Herschorn-2004">{{Cita pubblicazione | cognome = Herschorn | nome = S. | coauthors = D. Becker; E. Miller; M. Thompson; L. Forte | titolo = Impact of a health education intervention in overactive bladder patients. | rivista = Can J Urol | volume = 11 | numero = 6 | pagine = 2430-7 | mese = Dec | anno = 2004 | doi = | id = PMID 15636668 }}</ref>
La vescica iperattiva o OAB (OverActive Bladder) è causata da contrazioni involontarie del [[muscolo detrusore]] sia spontanee che provocate durante il riempimento della [[vescica]]. Di solito sono elettivi i farmaci anticolinergici<ref name="Novara-2008">{{Cita pubblicazione | cognome = Novara | nome = G. | coauthors = A. Galfano; S. Secco; C. D'Elia; S. Cavalleri; V. Ficarra; W. Artibani | titolo = A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with antimuscarinic drugs for overactive bladder. | rivista = Eur Urol | volume = 54 | numero = 4 | pagine = 740-63 | mese = Oct | anno = 2008 | doi = 10.1016/j.eururo.2008.06.080 | id = PMID 18632201 }}</ref><ref name="Novara-2008">{{Cita pubblicazione | cognome = Novara | nome = G. | coauthors = A. Galfano; S. Secco; C. D'Elia; S. Cavalleri; V. Ficarra; W. Artibani | titolo = A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with antimuscarinic drugs for overactive bladder. | rivista = Eur Urol | volume = 54 | numero = 4 | pagine = 740-63 | mese = Oct | anno = 2008 | doi = 10.1016/j.eururo.2008.06.080 | id = PMID 18632201 }}</ref><ref name="Muhlstein-2008">{{Cita pubblicazione | cognome = Muhlstein | nome = J. | coauthors = B. Deval | titolo = [Anticholinergic drugs in overactive bladder] | rivista = Gynecol Obstet Fertil | volume = 36 | numero = 1 | pagine = 90-6 | mese = Jan | anno = 2008 | doi = 10.1016/j.gyobfe.2007.07.041 | id = PMID 18178506 }}</ref>
come l'[[ossibutinina]],<ref name="Cartwright-2010">{{Cita pubblicazione | cognome = Cartwright | nome = R. | coauthors = S. Srikrishna; L. Cardozo; D. Robinson | titolo = Patient-selected goals in overactive bladder: a placebo controlled randomized double-blind trial of transdermal oxybutynin for the treatment of urgency and urge incontinence. | rivista = BJU Int | volume = | numero = | pagine = | mese = Jul | anno = 2010 | doi = 10.1111/j.1464-410X.2010.09508.x | id = PMID 20626389 }}</ref><ref name="Meek-2010">{{Cita pubblicazione | cognome = Meek | nome = PD. | coauthors = SD. Evang; M. Tadrous; D. Roux-Lirange; DM. Triller; B. Gumustop | titolo = Overactive Bladder Drugs and Constipation: A Meta-Analysis of Randomized, Placebo-Controlled Trials. | rivista = Dig Dis Sci | volume = | numero = | pagine = | mese = Jul | anno = 2010 | doi = 10.1007/s10620-010-1313-3 | id = PMID 20596778 }}</ref>
la [[tolterodina]],<ref name="Chung-2009">{{Cita pubblicazione | cognome = Chung | nome = DE. | coauthors = AE. Te | titolo = Tolterodine extended-release for overactive bladder. | rivista = Expert Opin Pharmacother | volume = 10 | numero = 13 | pagine = 2181-94 | mese = Sep | anno = 2009 | doi = 10.1517/14656560903167965 | id = PMID 19663610 }}</ref> il [[trospium cloruro]]<ref name="Biastre-2009">{{Cita pubblicazione | cognome = Biastre | nome = K. | coauthors = T. Burnakis | titolo = Trospium chloride treatment of overactive bladder. | rivista = Ann Pharmacother | volume = 43 | numero = 2 | pagine = 283-95 | mese = Feb | anno = 2009 | doi = 10.1345/aph.1L160 | id = PMID 19193592 }}</ref> ecc.<ref name="Yoshida-2010">{{Cita pubblicazione | cognome = Yoshida | nome = M. | coauthors = K. Masunaga; T. Nagata; M. Yono; Y. Homma | titolo = The forefront for novel therapeutic agents based on the pathophysiology of lower urinary tract dysfunction: pathophysiology and pharmacotherapy of overactive bladder. | rivista = J Pharmacol Sci | volume = 112 | numero = 2 | pagine = 128-34 | mese = | anno = 2010 | doi = | id = PMID 20134115 }}</ref><ref name="Robinson-2010">{{Cita pubblicazione | cognome = Robinson | nome = D. | coauthors = L. Cardozo | titolo = New drug treatments for urinary incontinence. | rivista = Maturitas | volume = 65 | numero = 4 | pagine = 340-7 | mese = Apr | anno = 2010 | doi = 10.1016/j.maturitas.2009.12.022 | id = PMID 20097022 }}</ref>

Le terapie ribilitative svolgono un ruolo estremamente importante nel trattamento conservativo dei pazienti con vescica iperattiva, molti studi hanno dimostrato la loro efficacia. Molti autori hanno utilizzato diversi metodi riabilitativi in modo eterogeneo: i migliori risultati sono stati ottenuti usando protocolli che richiedono l'uso contemporaneo di due o più tecniche contemporaneamente.<ref name="Di Benedetto-2004">{{Cita pubblicazione | cognome = Di Benedetto | nome = P. | coauthors = | titolo = Female urinary incontinence rehabilitation. | rivista = Minerva Ginecol | volume = 56 | numero = 4 | pagine = 353-69 | mese = Aug | anno = 2004 | doi = | id = PMID 15377984 }}</ref>


===== Incontinenza urinaria da stress =====
===== Incontinenza urinaria da stress =====

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Musculus pubococcygeus (muscolo pelvico)

Sono definiti esercizi di Kegel, dal nome del dr. Arnold Kegel, che li ha ideati, delle semplici contrazioni volontarie attuate per esercitare i muscoli del pavimento pelvico. Questi esercizi vengono utilmente prescritti in caso di incontinenza urinaria.

Metodo

Più precisamente, gli esercizi di Kegel consistono nel contrarre e rilassare, secondo determinate modalità e sequenze, i muscoli pubococcigei, che si possono facilmente individuare sforzandosi di interrompere il flusso urinario durante la minzione. Una volta individuato il muscolo responsabile dell'interruzione del flusso dell'urina, si può continuare a esercitarlo anche in qualsiasi altra circostanza e momento della giornata, mediante ripetizioni più o meno frequenti e durature, con contrazioni più intense o più dolci, facendo brevi pause fra una contrazione e l'altra.

Tecnica degli esercizi

La corretta tecnica di esecuzione degli esercizi di Kegel[1] prevede:

  1. Lo svuotamento iniziale della vescica.
  2. Stringere i muscoli del pavimento pelvico e mantenerli contratti contando fino a 10.
  3. Rilassare i muscoli completamente contando fino a 10.
  4. Fare una serire di 10 esercizi, 3 volte al giorno (mattina, pomeriggio e notte).

È possibile fare questi esercizi in qualsiasi momento e in qualsiasi luogo. La maggior parte delle persone preferisce fare gli esercizi, mentre sta sdraiato o seduto su una sedia. Dopo 4 - 6 settimane, la maggior parte delle persone nota un certo miglioramento; talvolta possono essere necessari fino a 3 mesi prima di vedere un apprezzabile miglioramento.

Avvertenza: il sovra-esercizio va assolutamente evitato perché può invece provocare l'affaticamento muscolare e aumentare la perdita di urina come effetto indesiderato.

Una volta fatti nel modo corretto, gli esercizi di Kegel hanno mostrato di essere molto efficaci nel migliorare la continenza urinaria.

Dispositivi medici

Bilanciere di Kegel

Di norma è possibile usare, su consiglio medico, degli attrezzi che facilitano la riabilitazione e il rafforzamento del muscolo pubococcigeo. Solitamente si usa l'attrezzo ginnico di Kegel che è un dispositivo medico. Ci sono tre tipi principali di attrezzi: bilancieri, molle, e bulbi di gomma. Il bilanciere è fatto di acciaio liscio ed inossidabile, è di forma cilindrica, con un rigonfiamento arrotondato a ciascuna estremità. Di norma, pesa 454g e misura 17,1 cm di lunghezza con un diametro di 2,5 cm nella parte più larga. Esistono altri dispositivi in gomma o materie plastiche come i coni vaginali di Plevnik a pesi crescenti.[2][3][4] Questi coni hanno un peso crescente da 20 a 100 gr, si usano per esercitare i muscoli del pavimento pelvico a contrarsi ritmicamente in modo da aumentare il tono della muscolatura per meglio controllare le perdite involontarie di urina. La prima volta sono stati usati nel 1989 in una ricerca condotta su un gruppo di 39 pazienti in premenopausa affette da incontinenza da sforzo, che erano in attesa di intervento chirurgico correttivo. L'efficacia degli esercizi nel ridurre la perdita urinaria è stato valutato con un test standard di misura delle urine perse su un assorbente prima e dopo 1 mese di allenamento. Delle 30 donne che hanno completato 1 mese di esercizi il 70% ha avuto la sensazione di essere migliorata o guarita e il 90% ha ritenuto questa essere una metodologia di trattamento accettabile. Delle 30 donne, solo il (37%) ha preferito effettuare l'intervento chirurgico dopo l'allenamento con i coni. Lo studio ha dimostrato una correlazione altamente significativa tra la diminuzione delle perdite urinarie è l'aumento del peso del cono utilizzato.[5]

Altri dispositivi medici vengono usati, questi permettono di effettuare una tecnica di tipo bio-feedback; avendo opportuni indicatori di pressione che permettono di ottenere un feedback visivo, tramite l'indicazione del livello di pressione esercitata dalle pareti della vagina. Il primo di questi strumenti è stato il manometro di Kegel o manometro perineale.[6]

Benefici

I benefici apportati dagli esercizi di Kegel sembrano essere molteplici. Essi riguardano in particolare, in campo medico, la cura e la prevenzione dell'incontinenza urinaria, in particolare per quanto riguarda le donne, che ne sono afflitte in seguito a gravidanze e parti naturali particolarmente traumatici; inoltre, in generale, l'uso di questi esercizi può contenere i rischi di prolasso degli organi pelvici, proprio mediante la fortificazione del pavimento muscolare che contiene e sostiene questi organi. Per quanto riguarda più strettamente la sfera della sessualità, l'uso di questi esercizi consente di ottenere, sia per il maschio che per la femmina, una maggiore consapevolezza rispetto al funzionamento del proprio apparato genitale e una maggiore capacità di controllare l'orgasmo, sia ritardandolo, in caso di problemi di eiaculazione precoce, che facilitandone il raggiungimento, per quanto riguarda la donna. Inoltre, la donna che ha avuto un parto vaginale che ha provocato un eccessivo rilassamento o perdita di tono dei muscoli della vagina, può recuperarne la tonicità proprio attraverso questi esercizi.

N. B.: Interrompere il flusso quando di urina è solo un test che serve per identificare la muscolatura corretta e potrebbe interferire con il normale svuotamento della vescica con possibile complicanze infettive, questo si deve fare solo per identificare il muscolo su cui agire.

Patricia B Neumann et al. della University of South Australia, Adelaide, Australia in una ricerca di tipo metanalitico[7] sostiene che c'è una forte evidenza dell'efficacia della terapia fisica per il trattamento di incontinenza urinaria da stress in donne, ma ulteriori studi di alta qualità sono necessari per valutare i programmi di trattamento ottimali e i protocolli di allenamento nei vari sottogruppi di donne e la loro efficacia nella pratica clinica. In ogni caso in questa ricerca si evidenzia che il trattamento combinato con: allenamento dei muscoli pelvici (esercizi di Kegel) insieme al bio-feedback vaginale (con o senza stimolazione elettrica) o (biofeedback electrical stimulation BES) e i coni vaginali a pesi crescenti è la combinazione che dà migliori risultati, con tassi di tassi di guarigione fino al 73% e miglioramenti fino al 97%. Il trattamento rieducativo richiede tempi di almeno 3 mesi, i miglioramenti si evidenziano maggiormente nelle donne giovani e di media età ma non nelle donne anziane. Non è del tutto chiaro quale deve essere il protocollo di allenamento per tutte le situazioni cliniche, inoltre i protocolli di allenamento devono essere personalizzati in funzione della gravità dei sintomi iniziali. Il bio-feedback con o senza elettrostimolazione può essere difficile da praticare nella pratica domiciliare. Infine non sono riportati eventi avversi a seguito di questa terapia riabilitativa.

Indicazioni cliniche

Gli esercizi di Kegel sono spesso chiamati in altro modo:[8]

  • terapia fisica del pavimento pelvico,
  • riabilitazione dl pavimento pelvico,
  • rieducazione dei muscoli pelvici,
  • traning del pavimento pelvico.

Donna

Nella donna il motivo clinico per ricorrere all'uso degli esercizi di Kegel è rappresentato dall'incontinenza urinaria.

Incontinenza urinaria

Lo stesso argomento in dettaglio: Incontinenza urinaria.
Vescica iperattiva

La vescica iperattiva o OAB (OverActive Bladder) è causata da contrazioni involontarie del muscolo detrusore sia spontanee che provocate durante il riempimento della vescica. Di solito sono elettivi i farmaci anticolinergici[9][9][10] 

come l'ossibutinina,[11][12]
la tolterodina,[13] il trospium cloruro[14] ecc.[15][16]

Le terapie ribilitative svolgono un ruolo estremamente importante nel trattamento conservativo dei pazienti con vescica iperattiva, molti studi hanno dimostrato la loro efficacia. Molti autori hanno utilizzato diversi metodi riabilitativi in modo eterogeneo: i migliori risultati sono stati ottenuti usando protocolli che richiedono l'uso contemporaneo di due o più tecniche contemporaneamente.[17]

Incontinenza urinaria da stress

Le terapie comportamentali e gli esercizi di rinforzo dei muscoli del pavimento pelvico (esercizi di Kegel), da soli o con il bio-feedback rappresentano una alternativa di primo livello valida rispetto la chirurgia; altre opzioni prevedono: la stimolazione elettrica attraverso elettrodi ad ago o di superficie del nervo pudendo ed il plesso pelvico, le terapie farmacologiche di vario tipo[18] e i pressari vaginali.[19]

Insieme agli esercizi di Kegel sono utili in prima istanza i Coni vaginali di Plevnik e l'elettro stimolazione dei muscoli del pavimento delle pelvi, in seconda istanza la terapia farmacologica con (α-mimetici, antidepressivi triciclici, estrogeni e la duloxetina) e la terapia con pressari e con gli otturatori utretrali (tipo medical device) possono rappresentare una ulteriore opzione di trattamento conservativo di forme di incontinenza urinaria da stress.[20]

Ricerche indicano che nell'incontinenza urinaria da stress anche a distanza di 10 anni, i successi ottenuti inizialmente con gli esercizi di Kegel, si mantengono nel 66% dei casi.[21]

Incontinenza di tipo mista

Prevenzione prolasso uterino

Rieducazione post partum

Incontinenza fecale

Lo stesso argomento in dettaglio: Incontinenza fecale.

L'incontinenza fecale insieme all'incontinenza vescicale e al prolasso uterino va ascritta al capitolo delle alterazioni patologiche del pavimento delle pelvi.[22] Una importante indagine condotta presso l'Department of Obstetrics and Gynaecology and Department of Urology, Queen's University, Kingston, ON, Canada, dimostra, in modo quasi conclusivo che la prevenzione delle alterazioni patologiche post-partum del pavimento delle pelvi grazie agli esercizi di Kegel sono utili solamente nella prevenzione dell'incontinenza urinaria, mentre nella prevenzione dell'incontinenza fecale i dati della letteratura sono ancora insufficienti e cosi anche nella prevenzione del prolasso uterino.[22]

L'incontinenza fecale è una complicanza sporadicamente frequente nel post partum per via vaginale di donne con nascituri di oltre i 4 kg e quando si realizza una lesione dello sfintere anale; mentre questa condizione non è correlata ai parti a basso rischio.[23][24] La letteratura, in modo molto eterogeneo, indica una prevalenza che va dal 3 al 29%.[24] Non è chiaro se gli esercizi di Kegel abbiano un ruolo protettivo contro l'insorgenza di questa condizione. Nelle donne con incontinenza fecale di vecchia data il danno al muscolo elevatore dell'ano non può essere più recuperato funzionalmente con gli esercizi di Kegel.[25]

La conoscenza delle conseguenze dovute all'episotomia è nota solo nel 51.3% delle donne esaminate in uno studio USA del 2006,[26] nello stesso studio solo il 46.1% delle donne conosce l'importanza dell'esecuzione degli esercizi di Kegel nel prevenire l'incontinenza urinaria e l'incontinenza fecale la neuropatia e cambiamento del calibro vaginale. Ciò suggerisce la necessità di una maggiore istruzione e consapevolezza da parte delle donne nei confronti del rischio di un basso tono muscolare del pavimento pelvico.[26]

La Terapia non chirurgica dell'incontinenza fecale prevede comunque gli esercizi di Kegel, inseme alle modificazioni dietetiche, la cura perianale della cute e la terapia con bio-feedback.[27]

Uomo

Prostatectomia

Incontinenza urinaria

Disfunzione erettile

Rieducazione post cateterismo urinario

Pediatria

In una esperienza condotta su 79 bambini con gli esercizi di Kegel si è avuta una eliminazione, nel 60% dei bambini, del disturbo sia nel caso di un enuresi notturna che diurna. Verosimilmente per un miglior controllo del muscolo detrusore nei confronti di contrazioni involontarie.[28] In uno studio del 2006 utilizzando la rieducazione dei muscoli pelvici insieme alla terapia con bio-feedback pelvico si è ottenuta una riduzione degli episodi di incontinenza e delle infezioni urinarie in soggetti di età compresa tra i 5,9 e i 12.6 anni.[29]

Nel 1999 è stata usata una tecnica di bio-feedback associata ad un videogame, insieme alla rieducazione pelvica (esercizi di Kegel), ottenendo risultati molto incoraggianti in soggetti maschi e femmine di età compresa tra i 5 e gli 11 anni su una varietà di sintomi quali: enuresi diurna e notturna, costipazione (stipsi) ed encopressi.[30]

Nell'incontinenza pediatrica da risata (giggle) uno studio ha mostrato un miglioramento usando tecniche di bio-feedback associate alla rieducazione pelvica.[31]

Note

  1. ^ Kegel exercises: MedlinePlus Medical Encyclopedia, su nlm.nih.gov. URL consultato il 9-10-2010.
  2. ^ J. Belo, [Pelvic floor muscle training with Plevnik's cones in women with urinary incontinence], in Acta Med Port, vol. 18, n. 2, pp. 117-22, PMID 16202344.
  3. ^ P. Herbison, Weighted vaginal cones for urinary incontinence., in Cochrane Database Syst Rev, n. 1, 2002, pp. CD002114, DOI:10.1002/14651858.CD002114, PMID 11869623.
  4. ^ P. Herbison, Weighted vaginal cones for urinary incontinence., in Cochrane Database Syst Rev, n. 2, 2000, pp. CD002114, DOI:10.1002/14651858.CD002114, PMID 10796862.
  5. ^ AB. Peattie, Vaginal cones: a conservative method of treating genuine stress incontinence., in Br J Obstet Gynaecol, vol. 95, n. 10, Oct 1988, pp. 1049-53, PMID 3191043.
  6. ^ AH. KEGEL, The nonsurgical treatment of genital relaxation; use of the perineometer as an aid in restoring anatomic and functional structure., in Ann West Med Surg, vol. 2, n. 5, May 1948, pp. 213-6, PMID 18860416.
  7. ^ PB. Neumann, Pelvic floor muscle training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in women: a systematic review., in BMC Womens Health, vol. 6, 2006, p. 11, DOI:10.1186/1472-6874-6-11, PMID 16805910.
  8. ^ AP. Bourcier, Physical therapy for female pelvic floor disorders., in Curr Opin Obstet Gynecol, vol. 6, n. 4, Aug 1994, pp. 331-5, PMID 7742496.
  9. ^ a b G. Novara, A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with antimuscarinic drugs for overactive bladder., in Eur Urol, vol. 54, n. 4, Oct 2008, pp. 740-63, DOI:10.1016/j.eururo.2008.06.080, PMID 18632201.
  10. ^ J. Muhlstein, [Anticholinergic drugs in overactive bladder], in Gynecol Obstet Fertil, vol. 36, n. 1, Jan 2008, pp. 90-6, DOI:10.1016/j.gyobfe.2007.07.041, PMID 18178506.
  11. ^ R. Cartwright, Patient-selected goals in overactive bladder: a placebo controlled randomized double-blind trial of transdermal oxybutynin for the treatment of urgency and urge incontinence., in BJU Int, Jul 2010, DOI:10.1111/j.1464-410X.2010.09508.x, PMID 20626389.
  12. ^ PD. Meek, Overactive Bladder Drugs and Constipation: A Meta-Analysis of Randomized, Placebo-Controlled Trials., in Dig Dis Sci, Jul 2010, DOI:10.1007/s10620-010-1313-3, PMID 20596778.
  13. ^ DE. Chung, Tolterodine extended-release for overactive bladder., in Expert Opin Pharmacother, vol. 10, n. 13, Sep 2009, pp. 2181-94, DOI:10.1517/14656560903167965, PMID 19663610.
  14. ^ K. Biastre, Trospium chloride treatment of overactive bladder., in Ann Pharmacother, vol. 43, n. 2, Feb 2009, pp. 283-95, DOI:10.1345/aph.1L160, PMID 19193592.
  15. ^ M. Yoshida, The forefront for novel therapeutic agents based on the pathophysiology of lower urinary tract dysfunction: pathophysiology and pharmacotherapy of overactive bladder., in J Pharmacol Sci, vol. 112, n. 2, 2010, pp. 128-34, PMID 20134115.
  16. ^ D. Robinson, New drug treatments for urinary incontinence., in Maturitas, vol. 65, n. 4, Apr 2010, pp. 340-7, DOI:10.1016/j.maturitas.2009.12.022, PMID 20097022.
  17. ^ P. Di Benedetto, Female urinary incontinence rehabilitation., in Minerva Ginecol, vol. 56, n. 4, Aug 2004, pp. 353-69, PMID 15377984.
  18. ^ SA. Farrell, Continence pessaries in the management of urinary incontinence in women., in J Obstet Gynaecol Can, vol. 26, n. 2, Feb 2004, pp. 113-7, PMID 14965476.
  19. ^ SJ. Kielb, Stress incontinence: alternatives to surgery., in Int J Fertil Womens Med, vol. 50, n. 1, pp. 24-9, PMID 15971718.
  20. ^ L. Horcicka, [Conservative therapy of female urinary incontinence--potential and effect], in Cas Lek Cesk, vol. 144, n. 3, 2005, pp. 152-4, PMID 15887395.
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  22. ^ a b MA. Harvey, Pelvic floor exercises during and after pregnancy: a systematic review of their role in preventing pelvic floor dysfunction., in J Obstet Gynaecol Can, vol. 25, n. 6, Jun 2003, pp. 487-98, PMID 12806450.
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  24. ^ a b C. Brincat, Fecal incontinence in pregnancy and post partum., in Int J Gynaecol Obstet, vol. 106, n. 3, Sep 2009, pp. 236-8, DOI:10.1016/j.ijgo.2009.04.018, PMID 19481750.
  25. ^ C. Lewicky-Gaupp, Fecal incontinence in older women: are levator ani defects a factor?, in Am J Obstet Gynecol, vol. 202, n. 5, May 2010, pp. 491.e1-6, DOI:10.1016/j.ajog.2010.01.020, PMID 20452496.
  26. ^ a b MT. McLennan, Patients' knowledge of potential pelvic floor changes associated with pregnancy and delivery., in Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, vol. 17, n. 1, Jan 2006, pp. 22-6, DOI:10.1007/s00192-005-1325-2, PMID 16003482.
  27. ^ ED. Ehrenpreis, Pharmacotherapy for fecal incontinence: a review., in Dis Colon Rectum, vol. 50, n. 5, May 2007, pp. 641-9, DOI:10.1007/s10350-006-0778-9, PMID 17205204.
  28. ^ MS. Schneider, Kegel exercises and childhood incontinence: a new role for an old treatment., in J Pediatr, vol. 124, n. 1, Jan 1994, pp. 91-2, PMID 8283381.
  29. ^ M. Vasconcelos, Voiding dysfunction in children. Pelvic-floor exercises or biofeedback therapy: a randomized study., in Pediatr Nephrol, vol. 21, n. 12, Dec 2006, pp. 1858-64, DOI:10.1007/s00467-006-0277-1, PMID 16967285.
  30. ^ PH. McKenna, Pelvic floor muscle retraining for pediatric voiding dysfunction using interactive computer games., in J Urol, vol. 162, 3 Pt 2, Sep 1999, pp. 1056-62; discussion 1062-3, PMID 10458431.
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