Protesi valvolare cardiaca

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Alcune protesi valvolari cardiache

Le protesi valvolari cardiache sono costituite da un orifizio attraverso il quale passa il sangue e da un meccanismo che apre e chiude il dispositivo. Vengono utilizzate quando le valvole cardiache native sono talmente danneggiate da non essere più riparabili: la valvola viene quindi rimossa e sostituita tramite intervento chirurgico.

La protesi ideale dovrebbe consentire un flusso attraverso la valvola il più fisiologico possibile, dovrebbe essere in grado di non deteriorarsi velocemente, di non dare emolisi e di non favorire la formazione di trombi.

Le protesi valvolari cardiache vengono distinte in[1]:

  • artificiali o meccaniche, con sistemi di chiusura rigidi, prodotti dall'industria
  • biologiche o bioprotesi, con chiusure formate da lembi flessibili, che possono avere origine umana o animale

Protesi meccaniche[modifica | modifica wikitesto]

Si suddividono in protesi a palla, a monodisco oscillante e a bidisco (o emidischi). Il vantaggio nell'utilizzare questo tipo di valvole è la loro durata illimitata. Tuttavia, la forte incidenza di complicanze trombotiche obbliga il paziente ad una terapia anticoagulante orale a vita. Tali valvole sono state approntate negli anni '60[2]

Valvole a palla[modifica | modifica wikitesto]

L'evento che condiziona l'apertura/chiusura di questo tipo di valvola artificiale è passivo, poiché determinato dalla differenza di pressione creata dalla corrente ematica del circolo cardiaco. L'elemento costitutivo centrale della protesi è una pallina.

  • La Valvola di Starr-Edwards ancora oggi è utilizzata nelle sue versioni più recenti. È costituita da una gabbietta metallica (a 3 rami per la valvola aortica e a 4 rami per la valvola mitrale) contenente una pallina di caucciù ricoperto di silicone. La complicazione principale che la riguarda è l'impregnazione lipidica dell'elemento mobile, che diminuisce la sua escursione. In questo caso, non si sostituisce l'intera valvola, ma solo la pallina. Vengono stimati almeno 200.000 pezzi già utilizzati[3]
  • La Valvola di McGovern è fissata con fili chirurgici e l'anello ha una corona di uncini che ne consente la fissazione all'anulus valvolare.
  • La Valvola di Smelloff presenta, a differenza della Starr-Edwards, due gabbiette (una grande e una piccola) da parti opposte dell'anulus, che consentono una maggiore mobilità alla pallina e in tal modo diminuisce la possibilità di trombosi e tromboembolie.

Valvole a disco[modifica | modifica wikitesto]

Una prima tipologia di protesi fu quella di Björk-Shiley introdotta nel 1969 e che prevedeva un movimento di traslazione verticale con disco oscillante o single-tilting disk, ma tale condizione poteva essere bloccata. Sono state proposte, successivamente, numerose variazioni e fu impiantata in circa 360.000 casi. Un difetto strutturale che comportava il disinserimento dell'anello metallico saldato e non fissato all'armatura di contenimento, ne ha interrotto l'utilizzo[3].

Valvole a due emidischi[modifica | modifica wikitesto]

Le protesi attuali nascono sul progetto a due emidischi o bileaflet-tilting disk del St.Jude Medical nel 1977. È costituita da due emi-dischi collegati all'orifizio con un meccanismo a cardine: si aprono e si chiudono in base alle differenze di pressione che si sviluppano all'interno dei ventricoli cardiaci

La Valvola di St.Jude è formata da dischi fissi solidarizzati con un anello. Considerando le valvole prodotte anche dalla Carbomedics-Sorin sono state impiantate non meno di 1.200.000 pezzi in tutto il mondo [3].

Complicanze protesi meccaniche[modifica | modifica wikitesto]

Nel corso degli anni l'utilizzo sempre più esteso delle sostituzioni valvolari ha portato, in parallelo, all'evidenza di diverse complicanze alcune di notevole importanza[3][4]:

  • deterioramento strutturale della valvola, che porta in genere alla sua sostituzione
  • disfunzione sino al malfunzionamento non strutturale (compresa la discrepanza paziente-protesi)
  • trombosi della valvola da bassa portata o da rallentamento del circolo, come nell'ingrandimento degli atri
  • tromboembolia talora da posizionamento non corretto della protesi
  • emorragie legate all'utilizzo della terapia anticoagulante orale
  • endocarditi valvolari

La terapia delle complicanze spesso porta ad un nuovo intervento chirurgico associato ad alte dosi di antibiotici, talora invece è sufficiente migliorare l'anticoagulazione.

Protesi biologiche[modifica | modifica wikitesto]

Le protesi biologiche vanno incontro a possibile degenerazione nell'arco di 10-15 anni. Hanno il grande vantaggio di non richiedere anticoagulanti, per cui sono elettivamente utilizzate in pazienti con problemi emocoagulativi e in età maggiore di 70 anni. Anche le valvole biologiche hanno una discreta varietà di modelli.

Autologhe[modifica | modifica wikitesto]

Vengono costruite utilizzando del tessuto ricavato dallo stesso paziente: pericardio, fascia lata, valvola polmonare. Sono utilizzate nell'autotrapianto polmonare, che prevede la trasposizione della valvola polmonare del paziente sulla valvola aortica stenotica e l'impianto di protesi biologica al suo posto: tale intervento è noto come intervento di Ross[5]

Omologhe (o ibride)[modifica | modifica wikitesto]

Sono rappresentate da valvole naturali umane ricavate da donatore. L'indicazione all'impianto con valvola homograft o allograft viene posta nei pazienti più giovani: numerosi i metodi di prelievo e sterilizzazione.

Eterologhe[modifica | modifica wikitesto]

Vengono ricavate da animali, in genere dal Maiale. Il trattamento con la glutarato-semialdeide deidrogenasi rende la valvola porcina sterile, biocompatibile e migliora la sua durata, stabilizzando i legami del collagene. La Hancock e la Carpentier-Edwards sono le più utilizzate, almeno fra quelle a telaio (stent) rigido o flessibile; fra quelle prive di intelaiatura spiccano le St.Jude Medical Toronto SPV e la Medtronic Freestyle[3].

Valvole di pericardio bovino[modifica | modifica wikitesto]

Il pericardio bovino viene tagliato e cucito per riprodurre la morfologia valvolare, questa metodica permette la creazione di valvole emodinamicamente più complianti delle porcine, che hanno invece misure standard. La Carpentier-Edwards Perimount è utilizzata sia per la sostituzione aortica che per quella mitralica, mentre la Mitroflow Pericardial n.21 è indicata per l'aorta.

Note[modifica | modifica wikitesto]

  1. ^ Eugene Braunwald, Peter Libby, Robert O. Bonow, Douglas P. Zipes, Douglas L. Mann, Braunwald's Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine, 8ª ed., Saunders Elsevier, 2008, ISBN 978-1-4160-4105-4.
  2. ^ Harrison, Principi di Medicina Interna (il manuale - 16ª edizione), New York - Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 88-386-2459-3.
  3. ^ a b c d e Hurst, Il Cuore (il manuale - 12ª edizione), Milano, McGraw-Hill, 2009, ISBN 978-88-386-3943-2.
  4. ^ Protesi valvolari cardiache
  5. ^ Stenosi aortica