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Volo British Midland 92
La scena del disastro, il Boeing 737-400 della British Midland G-OBME, che ha subito un incendio del motore in atterraggio all'Aeroporto East Midlands, schiantandosi sull'autostrada M1.
Tipo di evento	Atterraggio di emergenza
Data	8 gennaio 1989
Tipo	errore del pilota, difetto di progettazione, scarso addestramento con l'aereo
Luogo	Kegworth, Leicestershire, Inghilterra
Stato	Regno Unito
Coordinate	52°49′55″N 1°17′57.5″W
Tipo di aeromobile	Boeing 737-4Y0
Numero di registrazione	G-OBME
Partenza	Aeroporto di Londra-Heathrow, Londra
Destinazione	Aeroporto di Belfast-Aldergrove, Belfast
Passeggeri	118
Equipaggio	8
Vittime	47
Feriti	79
Sopravvissuti	79
Mappa di localizzazione
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Il volo British Midland 92 era su un volo programmato dall'aeroporto di Londra Heathrow all'aeroporto di Belfast, succedde che una lama di una ventola si stacca nel motore sinistro, interrompendo l'aria condizionata e riempendo pieno di fumo la cabina di pilotaggio. I piloti credevano che ciò avesse indicato un difetto nel motore giusto, dato che i modelli precedenti dei Boeing 737 ventilavano il ponte di volo da destra e non sapevano che il Boeing 737-400 usasse un sistema diverso. L'equipaggio ha interrotto erroneamente il buon motore e ha pompato più combustibile nel malfunzionante, che è scoppiato in fiamme. Delle 126 persone a bordo, 47 morti e 74 gravemente feriti.

L'indagine ha attribuito la frattura della lama a fatica metallica, causata da vibrazioni pesanti nei motori recentemente aggiornati, che erano stati testati solo in laboratorio e non in condizioni di volo rappresentative.

Coinvolti

Un Boeing 737-400 della British Midland, simile al veicolo coinvolto nell incidente.

Aereo

Il velivolo è stato un Boeing 737-4Y0 gestito dalla British Midland, registrato G-OBME su un volo in programma dall'aeroporto di Heathrow all'Aeroporto Internazionale di Belfast, Irlanda del Nord, avendo già volato da Heathrow a Belfast e indietro quel giorno. L'aereo era nuovo, avendo accumulato 521 ore di volo da quando è entrato in servizio il 15 ottobre 1988.

Equipaggio della cabina di guida

Il volo è stato equipaggiato dal capitano di 43 anni Kevin Hunt e del primo ufficiale di 39 anni David McClelland. Capitano Hunt è stato un pilota veterano della British Midland che era stato con la compagnia aerea dal 1966 e aveva circa 13.200 ore di esperienza di volo. Il primo ufficiale McClelland si è unito a British Midland nel 1988 e aveva accumulato circa 3.300 ore di volo totali. Tra di loro, i piloti avevano quasi 1.000 ore nella cabina di pilotaggio del Boeing 737, di cui solo 76 erano registrati in aerei di serie Boeing 737-400.

Dinamica dell'incidente

Dopo aver decollato da Heathrow alle 19:52, il volo BD 92 saliva a quota di 28.300 piedi per raggiungere la sua altitudine di crociera di 35.000 piedi quando una lama del motore sinistro si è staccato dal motore CFM International CFM56. Mentre i piloti non conoscevano la fonte del problema, si udì improvvisamente un rumore assordante, accompagnato da forti vibrazioni. Inoltre, il fumo è stato versato nella cabina attraverso il sistema di ventilazione e un profumo di combustione è entrato nell'aereo. Molti passeggeri seduti vicino alla parte posteriore del piano avvertono fumo e scintille provenienti dal motore sinistro.

Il volo è stato deviato all'Aeroporto East Midlands a suggerimento delle operazioni di British Midland Airways

Dopo la frattura iniziale della lama, il capitano Kevin Hunt aveva disimpegnato l'autopilota dell'aereo. Quando Hunt chiede al primo ufficiale David McClelland che il motore non funzionasse correttamente, McClelland rispose: "E 'la sinistra ... è la giusta". Nelle versioni precedenti dei Boeing 737, il condizionatore d'aria sinistro, alimentato con il compressore emette l'aria dal motore sinistro (numero 1), alimenta l'aria al ponte di pilotaggio, mentre il giusto condizionatore d'aria alimentato destra (numero 2) motore fornito aria alla cabina. Sul Boeing 737-400 questa divisione dell'aria è offuscata; il pacco sinistro alimenta il ponte di pilotaggio, ma alimenta anche la zona di cabina di poppa, mentre il diritto alimenta la cabina di andata. I piloti erano stati abituati alla versione più vecchia del velivolo e non si rendevano conto che questo velivolo (che era stato pilotato solo da British Midland per 520 ore in un periodo di due mesi) era diverso. Il capitano ha poi affermato che la sua percezione del fumo che si avvicinava dalla cabina li ha portati ad assumere che la colpa era nel motore giusto. I piloti hanno girato indietro il motore destro di lavoro anziché il motore sinistro funzionante. Non avevano alcun modo di controllare visivamente i motori dal pozzetto, e l'equipaggio di cabina - che non sentiva il comandante riferirsi al motore a destra nel suo indirizzo di cabina - non avvisava che fumo e fiamme erano state viste dal motore sinistro

Quando i piloti chiudevano completamente il motore giusto, non avrebbero più odore il fumo, che li ha portati a credere di aver risolto correttamente il problema. Come si è rivelato, questa è stata una coincidenza: quando l'autoclave era disinserito per arrestare il motore giusto, il flusso di carburante al motore sinistro è stato ridotto e il carburante in eccesso che era stato acceso nell'aspirapolvere scomparve; perciò, il danno in corso è stato ridotto, l'odore di fumo cessato e la vibrazione ridotta, anche se sarebbe ancora visibile sugli strumenti della cabina di guida.

Durante l'approccio finale all'Aeroporto East Midlands, più benzina è stata pompata nel motore danneggiato per mantenere la velocità, che ha causato la sua interruzione del funzionamento e scoppiare in fiamme. L'equipaggio di pilotaggio ha tentato di riavviare il motore giusto da mulino a vento, usando l'aria che attraversa il motore per ruotare le palette della turbina e avviare il motore, ma l'aereo stava volando a 185 km / h troppo lento per questo . Poco prima di attraversare l'autostrada M1 alle 20:24:43, la coda ha colpito il suolo e l'aereo ha rimbalzato in aria e sull'autostrada, abbattendo gli alberi e un lampione prima di schiantarsi sull'altro argine e rompendosi in tre sezioni circa 475 metri (519 m) a poca distanza dalla superficie pavimentata della pista attiva e circa 630 metri dalla sua soglia Notevole, non esistevano veicoli che viaggiavano in quella parte dell'autostrada al momento del l'incidente.

Vittime

Dei 118 passeggeri a bordo, 39 sono stati uccisi esattamente nel crollo e otto sono morti dopo le loro ferite, per un totale di 47 feriti. Tutti e otto i membri dell'equipaggio sopravvissero all'incidente. Dei 79 superstiti, 74 hanno subito gravi ferite e cinque hanno subito feriti minori. Inoltre, cinque pompieri hanno subito lesioni minori durante l'operazione di soccorso. Nessuno sull'autostrada è stato ferito e tutti i veicoli in prossimità del disastro erano intatti. La prima persona che arriva alla scena per rendere l'aiuto è stato un automobilista, Graham Pearson. Un ex Royal Marine, ha aiutato i passeggeri per più di tre ore e ha successivamente ricevuto danni per il disordine post-traumatico.

Cause

Spegnimento del motore sbagliato

Il capitano Kevin Hunt credeva che il motore giusto fosse malfunzionato a causa dell'odore di fumo nella cabina perché nelle precedenti varianti Boeing 737 emesse aria per l'aria condizionata della cabina è stata presa dal motore giusto. A partire dalla variante Boeing 737-400, Boeing aveva ridisegnato il sistema per utilizzare l'aria di sfiato da entrambi i motori. Molti personale di cabina e passeggeri notavano che il motore a sinistra aveva un flusso di combustibile non combustibile che si accende nel gas di scarico. le informazioni non sono state trasmesse ai piloti perché il personale della cabina presupponeva di essere consapevole del fatto che il motore sinistro non funzionasse correttamente.

L'odore di fumo è scomparso quando l'autoclave è stato disinserito e il motore giusto si è arrestato a causa della riduzione del carburante al motore danneggiato sinistro quando è tornato a far girare manualmente In caso di guasto, i piloti sono stati addestrati controllare tutti i metri e rivedere tutte le decisioni, e capitano Hunt continuò a farlo. Mentre stava conducendo la revisione, però, è stato interrotto da una trasmissione dall'Aeroporto East Midlands che gli ha informato che poteva scendere ulteriormente a 3.700 m in preparazione per l'atterraggio deviato. Non ha ripreso la revisione dopo la fine della trasmissione e ha iniziato invece la discesa.

I quadranti sui due indicatori di vibrazione (uno per ogni motore) erano piccoli e l'ago a LED è andato intorno all'esterno del quadrante in contrasto con l'interno del quadrante come negli aeromobili precedenti della serie 737. I piloti non avevano ricevuto formazione simulatore sul nuovo modello, in quanto nessun simulatore per il 737-400 esisteva nel Regno Unito in quel momento. All'epoca, gli indicatori di vibrazione erano noti per essere inaffidabili (e normalmente ignorati dai piloti), ma ignoti ai piloti, questo era uno dei primi aerei per avere una lettura molto precisa delle vibrazioni.

The site of the disaster in May 2006

Malfunzionamento del motore

L'analisi del motore dalla caduta ha determinato che le lame del ventilatore (LP Stage 1 compressor) del motore CFM International CFM56 usate sulla 737-400 sono state soggette ad anormali quantità di vibrazioni quando operano a livelli di potenza superiori ai 10.000 piedi (3.000 m )

Come era un aggiornamento a un motore esistente, i test in volo non erano obbligatori e il motore era stato testato solo in laboratorio. Su questa scoperta i rimanenti 99 Boeing 737-400s in servizio sono stati messa a terra e i motori sono stati modificati. A seguito del crash, è ora obbligatorio verificare tutti i motori turbofan di nuova concezione e significativamente ridisegnati in condizioni di volo rappresentative.

Questa vibrazione inosservata crea stanchezza eccessiva di metallo nelle palette del ventilatore, e su G-OBME ciò ha causato la rottura di una delle ventole. Questo danneggiava il motore in modo terminale e sconvolgeva anche il suo delicato equilibrio, causando una riduzione del potere e un aumento della vibrazione. L'autoclave tentò di compensare questo aumento del flusso di carburante al motore. Il motore danneggiato non è riuscito a bruciare tutto il combustibile addizionale, con gran parte che si accende nel flusso di scarico, creando un grande sentiero di fiamma dietro il motore.

Memorial scroll in St Anne's Cathedral, Belfast

Conseguenze

La relazione ufficiale sul disastro ha reso 31 raccomandazioni sulla sicurezza.

La valutazione delle lesioni subite ha portato a notevoli miglioramenti nella sicurezza degli aeromobili e nelle istruzioni di emergenza per i passeggeri. Questi sono stati ricavati da un programma di ricerca finanziato dal CAA e realizzato da team dell'Università di Nottingham e di Hawtal Whiting Structures (società di consulenza). Lo studio tra personale medico e ingegneri ha utilizzato tecniche analitiche "cinematiche occupanti" per valutare l'efficacia della posizione del brace. Nell'ottobre 1993 è stata rilasciata una nuova notifica agli operatori che rivedevano la posizione di guida.

La ricerca su questo incidente ha portato alla formazione del Comitato Internazionale per la Ricerca sugli Aviazione Aerei (IBRACE) il 21 novembre 2016. IBRACE è una collaborazione congiunta tra esperti del settore allo scopo di produrre un insieme internazionale basato su prove delle posizioni di rinforzo dell'impatto per i passeggeri e (eventualmente) i membri dell'equipaggio di cabina in una varietà di configurazioni di posti a sedere. Questi saranno sottoposti all'Organizzazione internazionale dell'aviazione civile (ICAO) attraverso il suo gruppo di sicurezza per cabina (ICSG).

C'è un memoriale di "coloro che sono morti, quelli che sono stati feriti e quelli che hanno partecipato all'operazione di salvataggio", nel cimitero del villaggio nella vicina Kegworth, insieme a un giardino fatto utilizzando

Il capitano Hunt e il primo ufficiale McClelland sono stati gravemente feriti durante il crash e sono stati successivamente licenziati seguendo le critiche delle loro azioni nella relazione AAIB. [7]

Hunt ha subito lesioni alla sua colonna vertebrale e alle gambe nel crollo. Nell'aprile del 1991 ha raccontato un documentario della BBC: "Eravamo l'opzione facile, l'opzione economica se lo desideravi. Abbiamo commesso un errore: entrambi abbiamo commesso errori, ma la domanda che vorremmo rispondere è perché abbiamo commesso questi errori". BM ha successivamente pagato a McClelland un contenzioso extragiudiziale per licenziamento ingiusto. [9]

Alan Webb, responsabile del fuoco di volo nell'Aeroporto di East Midlands, è stato assegnato un MBE nell'elenco degli onori del nuovo anno del 1990 per il coordinamento della sua squadra negli sforzi di salvataggio che hanno seguito l'incidente.

Graham Pearson, un uomo che ha aiutato i sopravvissuti di Kegworth, ha citato in giudizio la compagnia aerea e ha ricevuto un danno di 57.000 sterline nel 1998. [11]

Il volo British Midland 92 nei media

Il volo British Midland 92 è stato analizzato nella puntata Fuoco a bordo della quattordicesima stagione del documentario Indagini ad alta quota trasmesso da National Geographic Channel.

Collegamenti esterni

• (EN) ASN Aircraft accident Boeing 737-4Y0 G-OBME Kegworth, in Aviation Safety Network, http://aviation-safety.net/index.php. URL consultato il 20 febbraio 2012.