Scoliosi

Scoliosi
Scoliosi
Specialità	ortopedia
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM	737.3
ICD-10	M41.0-Q67.5-Q76.3
MeSH	D012600
MedlinePlus	001241

La scoliosi è una condizione che implica una complessa curvatura laterale e di rotazione della colonna vertebrale. La rotazione delle vertebre determina il gibbo, in genere costale.

Questa deformità è più evidente a livello costale. Esistono delle eccezioni in cui non vi è rotazione ma vi è "atteggiamento scoliotico". La colonna vertebrale scoliotica contiene muscoli atrofici ad un lato e muscoli ipertrofici dall'altro che la deformano ed è spesso associata a cifosi e lordosi.

L'altezza dei dischi intervertebrali e delle vertebre diminuisce dal lato concavo della flessione: il corpo vertebrale diventa cuneiforme.

Eziologia

Le scoliosi si possono classificare in diversi gruppi, a seconda della loro eziologia:

• L'80% di tutte le scoliosi è rappresentato dalla scoliosi idiopatica.
• Esistono poi le scoliosi congenite (difetti vertebrali, eventualmente associati a difetti di altri organi, risalenti ad una alterazione dell'organogenesi nel periodo embrionale),
• le scoliosi neuromuscolari (dopo poliomielite, distrofie muscolari, ecc.),
• le scoliosi collagenopatiche (alterazioni primitive del collageno, artrite reumatoide, ecc.).

La scoliosi idiopatica è circa 7 volte più frequente nelle donne, perché queste hanno uno sviluppo muscolare minore rispetto a quello degli uomini, ed è molto probabilmente ereditaria. Si può manifestare:

• fra la nascita ed i 3 anni (forma infantile),
• fra i 4 e 10 anni (forma giovanile),
• tra i 10 anni e la maturità scheletrica (scoliosi idiopatica dell'adolescenza).

La curvatura della colonna può essere di diverso tipo, singola o doppia: i tipi più comuni sono la curva toracica o toracolombare destra, accompagnate da curve minori o compensatorie, una sovrastante e l'altra sottostante.

La deformità estetica prodotta è variabile; se vi è uno spiccato spostamento delle coste, ne deriverà una sgradevole gibbo costale.

Le scoliosi, infatti sono classificabili anche in base alla forma della curvatura e alla sua localizzazione:

• scoliosi cervico-dorsali;
• scoliosi toraciche;
• scoliosi toraco-lombari;
• scoliosi lombari;
• scoliosi doppie.

Le scoliosi idiopatiche sono di causa sconosciuta, forse già presenti nel feto.

Le scoliosi congenite, invece sono date da predisposizione ereditaria.

Quelle acquisite sono conseguenze di vari processi infiammatori, degenerativi, vestibolari, ortodontici, atteggiamenti viziosi o coatti, che comportano poi conseguenze sul rachide.

Le zone della colonna maggiormente colpite dalla scoliosi, sono la dorsale e la lombare. Talvolta, le due possono essere combinate e si parla di scoliosi dorso-lombare.

Cause

Si stima che, approssimativamente, il 65% dei casi di scoliosi sia idiopatica, circa il 15% siano congenite e circa il 10% siano secondarie a una patologia neuromuscolare..

La scoliosi idiopatica è una condizione che perdura per l'intera vita, ma non influenza negativamente la speranza di vita degli individui affetti.

La scoliosi idiopatica dell'adolescente non ha un chiaro agente causale ed è generalmente considerata come originata da cause multifattoriali, anche se si ritiene che vi giochino un ruolo fattori genetici. Varie cause sono state implicate, nessuna delle quali ha raccolto il consenso degli scienziati quale causa della scoliosi, sebbene sia ampiamente accettato il ruolo di fattori genetici nello sviluppo di quetsa condizione . In uno studio, ad esempio, il gene CHD7 è stato associato a una forma idiopatica di scoliosi. In uno studio del 2006, tre polimorfismi di microsatelliti del gene MATN1 (responsabile della codifica della proteina Matrilin 1, cartilage matrix protein) costituiti, rispettivamente, da 103, 101, e 99 coppie di basi, sono stati messi in relazione alla scoliosi idiopatica.

Forme congenite della scoliosi possono essere fatte risalire a malformazioni della spina tra la tera e la sesta settimana in utero. ÈIt il risultato sia di una incompleta formazione, sia di una mancanza di segmentazione, sia di una combinazione di entrambi.

Scoliosi secondarie a patologie neuromuscolari possono svilupparsi durante l'adolescenza, come nel caso della sindrome del midollo spinale legato .

Scoliosi operata

Trattamento rieducativo

Nel trattamento rieducativo, la fase iniziale mira alla prevenzione dello stabilirsi di alterazioni strutturali, con manovre fisioterapiche nei casi di rigidità o nelle fasi acute della scoliosi, al fine di permettere la flessione del busto senza accentuare la deviazione dei corpi vertebrali. Nella fase successiva, si passa alla correzione posturale, chiedendo allo stesso paziente di assumere durante la giornata, un atteggiamento corretto del rachide, magari con l’aiuto dei genitori che sollecitano il ragazzo a mantenerla.

Successivamente, verranno esaltati il tono e il trofismo dei muscoli con esercizi simmetrici nonostante l’asimmetria muscolare, al fine di ricoordinare gli stessi muscoli con una risposta di forza differente.

Per la scoliosi si usava in passato la ginnastica di Klapp, un metodo correttivo la cui efficacia è ora considerata dubbia.

In base a recenti scoperte è invece sconsigliato il nuoto come terapia, in quanto svilupperebbe un'eccessiva flessibilità della colonna che, in coloro che soffrono di determinate patologie della stessa, risulterebbe dannosa in fase prepuberale e in fase di crescita.

Corsetto e busto

Quando, nelle forme un po’ più gravi, verrà applicato al paziente il corsetto o il busto in gesso, un esercizio al fine di mobilizzare la curva, sarà lo sgusciamento, e possibili esercizi isotonici e isometrici, da svolgere durante tutta la giornata. Importante è l’incremento della capacità respiratoria, con esercizi di ginnastica, al fine di rieducare la respirazione del paziente nell’apparecchio gessato. Se il corsetto o il busto in gesso sono adatti al problema della persona ci sarà miglioramento oppure la situazione rimarrà statica, invece se non sono adatti al problema potrebbe verificarsi un peggioramento e anche una rotazione. I corsetti si classificano in inamovibili e amovibili.

Tra i corsetti inamovibili, troviamo il Risser e il modello E.D.F. Tra i corsetti amovibili più utilizzati, troviamo il corsetto Milwaukee, il corsetto Boston, il corsetto La Padula, il Lionese, il Riviera e lo Cheneau.

Corsetto Milwaukee

Il primo è caratterizzato da una presa di bacino in polietilene, "pelotte" di compressione che esercitano delle spinte sui gibbi, aste verticali in lega leggera e collare. E' indicato per la scoliosi toracica, toraco lombare, a doppia curva e per il dorso curvo, sempre per curve comprese tra i 20 e 40 gradi Cobbs. E' un busto poco compressivo e non deforma la gabbia toracica, per la presenza di aperture che non limitano la funzione respiratoria. Inoltre, il collarino rende questo corsetto dinamico; infatti, esso induce il paziente ad allontanare il capo dal collare. Il risultato è il rafforzamento della muscolatura del tronco. Le indicazioni sono riconducibili fondamentalmente a:

Curve cervicodorsali

Nella prima infanzia

In altri casi è preferibile ricorrere ad altre ortesi in quanto quest'ultimo per la presenza del collare, e quindi per la mancata occultabilità, è mal tollerato psicologicamente.

Inoltre gli elementi dinamici (spinte) aggiungibili sulla struttura di base, non garantiscono un buon modellamento dei gibbi.

La durata del trattamento deve essere posologicamente commisurata al grado di deformità, nel senso che deve essere sufficientemente protratta nel tempo cioè fino a maturità scheletrica, ed erogata quotidianamente per un sufficiente numero d'ore:

dalle 23 ore su 24, alle 8 ore su 24 in fase di divezzamento dall'ortesi, con verifiche oggettive della stabilità della/e curva/e. Altro modello di Milwaukee è il modello ribassato, usato nella scoliosi toracica semplice bassa – apice T9 – e nella scoliosi toraco-lombare. Identico al precedente busto, per l’eliminazione dell’anello cervicale si rende più accettato dal paziente perché più facilmente occultabile.

Corsetto Boston

Il Boston può essere considerato come uno sviluppo del tutore Milwaukee. Presenta infatti le stesse indicazioni ma è privo di collare.

Corsetto La Padula

Il modello La Padula un corsetto monovalva basso realizzato in polietilene, che avvolge il tronco dalla linea sottomammaria all'inguine e posteriormente da D5 sino ai glutei.

Trova indicazione:

Nelle curve lombari Nelle curve dorsolombari Fino a 30° Cobb, con buona riducibilità della curva La chiusura è anteriore mediana, può essere sormontato da un telaio metallico all'altezza del manubrio sternale, che evita la fuga anteriore del tronco. La spinta è realizzata con cuscinetti di plastazote opportunamente sagomati e posizionati sul tronco del paziente. Questo corsetto in Altuglass, con lamine dello spessore di almeno 4 mm, rappresenta l'ideale prosecuzione della cura dopo corsetti inamovibili tipo Risser, ma può essere utilizzato da solo all'esordio:

In curve scoliotiche fino a 35° Cobb In curve estese cranialmente fino a D4 Gibbosità fino a 20 mm

Corsetto lionese

Il modello Lionese consta di una presa di bacino a due valve laterali e da due ascellari, incernierati posteriormente ad un montante metallico longitudinale mediano e solidarizzati anteriormente da un montante analogo con uno scudetto imbottito davanti al manubrio sternale, all'estremità superiore. Al " telaio" sono aggiunte le spinte incernierate posteriormente e raccordate con outrigger che segue l'inclinazione costale che consente una modulabilità della spinta stessa. Tale corsetto è di difficile costruzione e va realizzato da tecnici esperti; richiede, inoltre, un adattamento antropometrico ottimale.

Corsetto Riviera

Il Riviera è usato per il trattamento incruento della scoliosi lombare e della scoliosi toraco-lombare con vertebra apicale su T12. Le forze correttive di questo semplice tutore agiscono in tre punti : 1° punto = la pelota sull’apice del gibbo 2° punto = la presa pelvica 3° punto = il supporto sottoascellare dal lato opposto

I principi meccanici si ispirano a quelli del busto MW, fornendo una azione correttiva sia passiva che attiva. Il dettaglio particolarmente importante è il modellamento del montante laterale dal lato opposto alla pelotta laterale, in modo da consentire la traslazione del tronco indotta dalla pelotta stessa con la sua pressione. Una eventuale pelotta toracica previene un possibile aggravamento della curva di compenso toracica a volte favorito dalle forze che agiscono sulla curva principale. Non essendovi ampie zone di contatto rigido con il torace il busto non è causa di – deformità toraciche – verticalizzazione di coste – diminuzione della capacità respiratoria. Di facile occultabilità, non determina danno estetico ed è quindi facilmente accettato dai pazienti e familiari.

Corsetto Cheneau

Il modello Cheneau è un corsetto monovalva in polietilene che si differenzia dal precedente perché è più alto, arriva, infatti, fino a D4 e le parti ascellari si prolungano anteriormente e sono raccordate da un tirante modulare. L'ortesi è utilizzata anche per l'immobilizzazione di pazienti che hanno subito fratture e interventi chirurgici. Non presenta parti metalliche.

Esso trova indicazione:

• Curve dorsali e lombari, pure o doppie
• Curve dorsolombari
• Fino a30° Cobb
• Controllo dei gibbi dorsali fino a 5 mm

La strutturazione più alta consente il controllo di una curva dorsale, purché abbia caratteristiche di buona riducibilità.

Corsetti inamovibili

Il corsetto gessato proposto da Risser sin dagli anni trenta è utile in particolare per vincere la resistenza opposta da curve rigide, con raggio di curvatura relativamente breve e sensibile componente di rotazione. Il paziente viene posto su di un particolare "letto" in posizione supina e ad anche flesse. Concetto fondamentale della correzione è quello di agire con spinte che facendo fulcro sull'apice della curva agiscano in deflessione, provocando una correzione della rotazione della deviazione laterale. Il corsetto gessato nel suo schema classico viene confezionato in due parti distinte che vengono poi riunite per riportare il rachide ad una situazione di rettilineità.

Per quanto riguarda il modello E.D.F, terminato il periodo di preparazione della durata di una decina di giorni si confeziona il corsetto gessato secondo la tecnica di Cotrel che permette una triplice azione di elongazione, derotazione e deflessione laterale (E.D.F.). Il paziente viene posto sul lettino con il bacino fissato da fasce di tela che s'incrociano sopra le creste iliache ed in trazione al capo per mezzo di una mentoniera. L'elongazione viene controllata da un dinamometro con valori di trazione corrispondenti ad 1/3 del peso corporeo. Si confeziona il corsetto gessato e prima che faccia presa si applicano le bende di derotazione e la benda di fissazione scapolare a tre capi. Quando il gesso è asciutto viene ampiamente fenestrato anteriormente, lasciando una spinta sulla gibbosità costale anteriore e posteriormente a livello della concavità della curva dorsale per permettere l'espansione della parte depressa del torace. Man mano che si forma uno spazio libero tra spinta gessata e parete toracica della parte della convessità della curva si aggiungono feltri per ridurre gradualmente la gibbosità. Le spalle vengono tagliate asimmetricamente per permettere la retroposizione dal lato convesso e l'anteposizione dal lato concavo. Vengono confezionati 2-3 corsetti gessati per un periodo totale di sei-otto mesi.

Un particolare attenzione è da dedicare al moderno tipo di corsetto amovibile chiamato Spinecor, nato nel ’93 in Canada, presso il St. Justine Hospital di Montreal, a seguito di una ricerca sull’eziopatogenesi della scoliosi. E' utilizzato in maniera selettiva nelle scoliosi adolescenziali per curve lievi tra i 20° e i 30° e fino a 35° e per ritardare, nelle scoliosi giovanili, l’indossamento del corsetto rigido ma al tempo stesso fornire già una terapia efficace. Lo Spinecor è un corsetto dinamico basato sul principio del Movimento Correttivo Spinecor che viene insegnato e mantenuto nel tempo attraverso una specifica fasciatura elastica.

Vantaggi e svantaggi derivanti dall'uso dello Spinecor

Rispetto agli esercizi il Sistema SpineCor ha una maggiore efficacia terapeutica (migliori risultati) e di risparmio di tempo (gli esercizi vanno comunque effettuati, ma con minor frequenza), uno svantaggio in termini di invasività e di costo iniziale.

Rispetto al corsetto rigido il Sistema SpineCor è praticamente invisibile (una maglietta sotto i vestiti…) e consente tutti i movimenti del tronco; inoltre, richiede esercizi compensativi meno assidui perché ha un impatto negativo minore a livello fisico (nonché, ovviamente, psicologico); lo svantaggio è la minore efficacia complessiva e il fatto che il follow-up richiede un controllo più ravvicinato e assiduo e un maggior numero di radiografie.

Lo svantaggio in termini assoluti rispetto ai corsetti tradizionali, è che, come per gli apparecchi ortodontici e gli occhiali da vista, non esiste al momento la possibilità di avere un rimborso da parte del Sistema Sanitario Nazionale e nè risulta mutuabile, nonostante sia anch'esso rivolto a pazienti minorenni, come avviene per gli altri corsetti tradizionali; essendo una prestazione sanitaria, il costo può comunque essere dedotto dalla dichiarazione dei redditi.

La prescrizione

La prescrizione del Sistema Spinecor deve essere effettuata da un medico specialista. La sua collocazione terapeutica si pone tra la prescrizione di soli esercizi e la prescrizione di un corsetto rigido. Di conseguenza, è appropriato in particolare per questi gruppi di pazienti affetti da scoliosi: ragazzi in peggioramento nonostante il trattamento con esercizi, ma non ancora così gravi da richiedere un corsetto rigido; ragazzi che richiederebbero un corsetto rigido a tempo parziale, ma in cui è ancora possibile cercare un miglioramento con un trattamento meno invasivo; ragazzi che rifiutano assolutamente il trattamento con esercizi o con corsetto rigido (in questo caso però i risultati ottenuti con il Sistema SpineCor sono meno affidabili); bambini piccoli.

Trattamento chirurgico

La chirurgia è una terapia nei casi in cui gli altri rimedi non abbiano portato a miglioramenti soltanto quando la curva scoliotica raggiunga i 45-50° oppure quando siano rilevate situazioni di cifosi giunzionali o di importante anomalia strutturale delle curvature sagittali. L'intervento, normalmente, viene effettuato il più tardi possibile (dopo i diciotto anni d'età), e consiste in un innesto nella zona bersaglio, di tessuto osseo, autoplastico endogeno o esogeno (banca dell'osso), per correggere il tratto anormale e portare alla maturazione la artrodesi.

Terapia in medicina popolare

Dato che le dissimmetrie articolari creano anche delle tensioni e limitazioni muscolari, si tende a rendere funzionale la curva scoliotica; nei pazienti giovani (fase di crescita; età pubere) si può ottenere anche il completo ritorno alla normale anatomo-fisiologia della colonna, mentre in età evolutiva si possono effettuare solo delle manovre tendenti ad un parziale e funzionale ripristino dell'anatomo-fisiologia della colonna, affinché la curva sia quanto più funzionale, pur mantenendo una certa asimmetria. Nello specifico si può intervenire con varie metodiche:

• Osteopatiche
• Biomeccaniche;

• Altre metodiche che interessano specificatamente i movimenti respiratori toracici e le giunture costo-vertebrali e costo-sternali.

Questo lavoro si fa con medicina manuale posturale come spesso viene insegnato nel metodo di Rolfing o altre tecniche.

Note sui corsetti ortopedici

Una curiosità a parte è dedicata al corsetto Milwaukee classico, ovvero con mentoniera. Ancor oggi, seppur in maniera minore rispetto a prima, alcuni ortopedici, anche esperti nel campo, consigliano di portare la mentoniera (o collarino come a volte viene nominato) al massimo della trazione in pazienti con vizi posturali del capo, per l'intera durata del trattamento, quattro - cinque anni partendo dall'età prepuberale, quindi dagli 11 - 12 anni, anche in casi di scoliosi non di grave entità, intorno ai 20 gradi Cobbs ma con probabile decorso evolutivo se non corretta in tempo, per cui se da una parte si evita che il paziente possa assumere posture errate come quella di reclinare il capo, nel caso di mentoniere abbassate e soprattutto nel caso di pazienti poco collaboranti, dall'altra non solo si possono manifestare complicazioni come problemi psicologici legati a una ancor minore occultabilità se la trazione è alta, una ancor più limitata libertà di movimento, che col Milwuakee risulta comunque meno possibile rispetto ad altri corsetti, ma anche problemi legati alla dentizione, per cui almeno per questo inconveniente si provvede a far portare al paziente un apparecchio ortodontico durante il periodo in cui indosserà il corsetto. In ogni caso, son stati ideati dei "trucchetti" per far sopportare nei limiti del possibile la trazione alta. Alcuni di questi metodi sono validi per i Milwaukee realizzati appositamente per scoliosi e non per cifosi. Anzitutto, salvo nei casi in cui la cute risulti particolarmente irritabile, si consiglia di non far indossare maglie sotto il corsetto, in modo che quest'ultimo si possa stringere al massimo senza avvertire il fastidio dato da indumenti, che certi pazienti non sopportano bene, al punto che le due parti posteriori, a seconda di come è realizzata l'ortesi, andranno "una sopra l'altra", alle volte esercitando un certo sforzo per compiere questa operazione. Questo primo "trucco" è in ogni caso valido per tutti i corsetti simili al Milwaukee, che siano quindi dotati o meno di mentoniera. Infatti senza maglietta sotto, non solo si avvertirà meno il caldo durante la stagione estiva ma il corsetto aderirà ancora meglio, senza "scivolare", evitando il rischio di aumentare così la probabilità della comparsa di possibili piaghe. E' ovviamente importante la cute del paziente e infatti si consigliano delle creme apposite. Una volta stretto al massimo, ovviamente il paziente avvertirà ancor di più il collarino, se presente, soprattutto sedendosi, per cui sarà necessario che le due pelotte di spinta (o una se è presente soltanto quella dorsale) vengano strette ugualmente il più possibile e così non solo in questo modo si avvertirà meno la mentoniera, ma il lavoro svolto dal corsetto e in particolare dalla pelotta risulterà più efficace, in quanto la curva dorsale, subendo una maggior spinta, non avrà alcuna possibilità di evolversi, a meno che ci si trovi davanti a situazioni particolarmente critiche, per cui il trattamento con corsetto non risulta di alcuna utilità o nei casi di pazienti che mal tollerano questo tipo di corsetto. E' proprio a causa della maggior spinta delle pelotte che si avverte meno la mentoniera, a meno che sia troppo alta, ma di fatto si evitano trazioni oggi ritenute eccessivamente alte rispetto a quelle attuali, o in ogni caso, per quanto alte risultino, per trazione massima non viene generalmente intesa quella di un tempo. Nel caso di corsetti Milwuakee adatti per cifosi, è altresì utile che venga indossato correttamente, ma avendo delle pelotte diverse e soprattutto posizionate in modo diverso, anche stringendo quest'ultime, non si ottiene l'effetto desiderato, se non in misura minore rispetto all'altro tipo di Milwuakee. In genere è necessario concordare col tecnico ortopedico un sistema di chiusura del corsetto e soprattutto delle pelotte, in modo che il paziente non possa toglierselo da solo o farselo togliere con la complicità di qualcuno, allentarlo o, peggio ancora, non stringendo al massimo le pelotte o arrivando persino a svitare o farsi svitare parti che lo compongono al fine, spesso, di abbassare la mentoniera, facendo un segnetto con matite o simili per indicare il punto in cui si trovava precedentemente la parte svitata come era stata montata dal tecnico, in modo da rimontarla quando occorre per non essere scoperti, in quanto i corsetti, soprattutto il Milwaukee, non sono ben tollerati, specie da pazienti in età adolescenziale. Altro consiglio è quello di non toccare assolutamente elettrodomestici, phon compresi, quando si indossano ortesi con parti metalliche, in quanto, pur sembrando incredibile, si sono verificati casi di folgorazione di pazienti. Oltre questi consigli, esistono altri "trucchi" che in genere vengono "scoperti" dal paziente stesso e che a volte vanno a comporre un'ampia letteratura in merito. Ad esempio si sconsiglia di bere bevande gassate e in ogni caso di non mangiare in eccesso, onde evitare che il corsetto si avverta ancora più stretto di ciò che si può avvertire, quindi anche di non ingrassare; di portare le gambe all'indietro quando si sta seduti, in modo che il corsetto non comprima eccessivamente sull'inguine; di non dormire a pancia su, specie se la mentoniera è alta, per evitare di russare. Un altro modo per capire se il corsetto è ben stretto è quello di sdraiarsi a pancia su e cercare di portare quest'ultima all'indietro. Se la pancia continua a essere a contatto con l'ortesi, allora significa che dovrebbe essere ben stretto, anche se dipende dalla fattura dello stesso, ossia, se notiamo i corsetti di un tempo, erano bombati verso l'esterno in corrispondenza della zona addominale, per cui questo trucchetto non risulterebbe di alcuna utilità. Inoltre quando si è sdraiati a pancia su, se una mano o qualcosa di meno spesso riescono a passare tra l'addome e il corsetto, significa che questo o non è ben stretto o non risulta ben realizzato, anche se vien considerato normale che in questa posizione, per un normale effetto gravitazionale, l'addome rientri di un certo tanto, lasciando appunto un leggero spazio. In merito agli esercizi con corsetto, è spesso prescritto il cosiddetto "sgusciamento", che consiste nell'appoggiare le mani sui fianchi e cercare, esercitando una certa pressione con le stesse, di "uscire". Altri consigli, trucchi, esercizi di vario genere, vengono ovviamente scelti in base al tipo di corsetto, al carattere del paziente e a una serie di fattori ben specifici a seconda del caso in questione, del medico curante e del tecnico ortopedico. Si è infine dimostrato che anche col corsetto Milwaukee risulta, nei limiti del possibile e delle circostanze, svolgere delle mansioni, dei compiti, che normalmente si compiono senza di esso o con corsetti meno invasivi, come ad esempio andare in bici, guidare uno scooter, farsi il bidè, la doccia se non s'indossano maglie sotto, etc etc. L'inconveniente di alcuni corsetti è che, avendo delle parti incollate, queste possono togliersi con l'acqua o col calore, inconveniente che può essere risolto usando colle resistenti adatte all'uso.

Voci correlate

• Cifosi
• Lordosi
• Matrilin 1 (MATN1)

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Collegamenti esterni

• Scoliosis Science photo library
• GSS Gruppo di Studio della Scoliosi e delle patologie vertebrali