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La malattia da reflusso faringo-laringeo, spesso abbreviata come RFL (in inglese LPR, Laryngo-Pharyngeal Reflux), è una malattia di interesse gastroenterologico causata dal reflusso in faringe e in laringe delle secrezioni contenute nello stomaco. Il RFL si presenta a livello respiratorio con tosse e respiro sibilante[1] ed è spesso associato a disturbi della testa e del collo come disfonia, bolo faringeo, e disfagia.[2] Il RFL potrebbe avere un ruolo in altre patologie, come sinusite, otite media, e rinite,[2] e può costituire una comorbidità dell' asma.[1] Sebbene la terminologia di reflusso faringo-laringeo sia comunemente utilizzata in maniera pressoché intercambiabile con quella della Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), identifica una condizione caratterizzata da una diversa fisiopatologia.

Eziologia[modifica | modifica wikitesto]

Le cause di questa tipologia di reflusso sono tuttora poco conosciute. Alcune fonti parlano di fattori mucosali individuali come fonte del danno tissutale causato dall'azione dei reflussi gassosi in faringe e in laringe.

L'ipotesi più realistica è che l'acido cloridrico di provenienza gastrica e gli enzimi pancreatici vengano a contatto, per malfunzionamento dello sfintere esofageo inferiore (SEI) ed eventualmente anche di quello superiore (SES) con le vie aero-digestive superiori, creando così un ricircolo infiammatorio difficile da diagnosticare, specie per il medico meno esperto, e soprattutto difficile da trattare.

Segni e sintomi[modifica | modifica wikitesto]

I sintomi extraesofagei originano dall'esposizione del tratto aerodigestivo superiore al contenuto gastrico. Quest'evento provoca una varietà di manifestazioni, tra cui raucedine, scolo retronasale, mal di gola, disfagia, dispepsia, respiro sibilante, globo faringeo e schiarimento cronico della gola. Il bruciore di stomaco è lamentato da parte dei soggetti con RFL, mentre altri ne fanno menzione marginale o non lo riferiscono affatto, dal momento che il contenuto gastrico refluito non ristagna in esofago abbastanza a lungo da infiammare i tessuti adiacenti. [3] Gli individui con forme più gravi di RFL possono presentare anche abrasione dello smalto dentale a causa dell'azione erosiva intermittente degli acidi gastrici nella cavità orale. [4]

Inoltre, il RFL può causare un'infiammazione del tratto vocale che si manifesta con disfonia o raucedine. La raucedine è classificata tra i sintomi primari del RFL ed è associata a stress, affaticamento fonatorio, tensione muscoloscheletrica e attacchi glottali acuti, [5] tutti sintomi che che possono ridurre la capacità comunicativa del paziente. [6] Inoltre, i soggetti con RFL possono cercare di compensare la raucedine aumentando la tensione muscolare del proprio tratto vocale: questa tecnica iperfunzionale, messa in atto in risposta all'infiammazione causata dal RFL, può portare a una condizione chiamata disfonia da tensione muscolare, che può persistere anche dopo la scomparsa della disfonia vera e propria e dell'infiammazione.

Spesso, per la risoluzione di questo comportamento compensatorio si rivela necessaria la figura del logopedista-foniatra, che può proporre l'introduzione della terapia vocale nel trattamento. [7]

Nell'infanzia, il RFL si manifesta come patologia cronica e intermittente. [8] Nei bambini e nei neonati, la malattia tende a presentarsi con una gamma specifica di sintomi, [9] che nei bambini affetti includono tosse, raucedine, stridor, mal di gola, asma, vomito, globo faringeo, respiro sibilante, polmoniti ab ingestiis e ricorrenti. [9] Nei neonati, invece, si osservano più specificamente respiro sibilante, stridor, tosse persistente o ricorrente, apnea, difficoltà di alimentazione, aspirazione, rigurgito e ritardo della crescita. [9] Inoltre, il RFL nei bambini è di frequente contestuale ad altri disturbi del tratto laringeo come laringomalacia, stenosi sottoglottica e papillomatosi laringea. [8]

Relazione con la Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)[modifica | modifica wikitesto]

Il RFL è spesso considerato come una particolare forma di reflusso gastroesofageo che si verifica quando il contenuto gastrico refluisce in senso inverso attraverso l'esofago raggiungendo il distretto faringo-laringeo. Tuttavia, il RFL è caratterizzato da una differente manifestazione sintomatologica. [10] RFL e MRGE divergono spesso nella prevalenza relativa del bruciore di stomaco e dello schiarimento della gola. Mentre il bruciore di stomaco è presente in più dell'80% dei casi di MRGE, è riferito solo nel 20% dei casi di RFL. Lo schiarimento della gola, al contrario, si verifica nell'87% circa dei casi di RFL e in meno del 5% dei casi di MRGE. [11] A differenza di quest'ultima, il RFL comporta anche un rischio per lo sviluppo di bronchite o polmonite, poiché il reflusso di acido gastrico a livello della laringe può favorirne l'aspirazione. [12] il RFL è anche comunemente associato a eritema o arrossamento, nonché ad edema dei tessuti laringei esposti al contenuto gastrico. [10] Al contrario, la maggior parte dei casi di MRGE sono non erosivi, senza lesioni macroscopiche del rivestimento mucoso del tessuto esofageo esposto al materiale refluito. [13]

Le differenze nell'anatomia microscopica del tessuto epiteliale che riveste il tratto laringofaringeo possono essere in parte responsabili delle diverse manifestazioni sintomatiche del RFL rispetto alla MRGE. Rispetto all'esofago, protetto da un resistente rivestimento di epitelio pavimentoso pluristratificato (di varietà non cheratinizzata), la laringe è rivestita da epitelio respiratorio ciliato, più fragile e soggetto a danno patologico. Mentre l'epitelio che riveste l'esofago è in grado di sopportare giornalmente fino a 50 eventi di esposizione al contenuto gastrico (il limite massimo nell'intervallo della normale fisiologia), possono verificarsi lesioni all'epitelio laringeo in seguito anche solo alla breve esposizione a piccole quantità di contenuto gastrico acido. [14]

Diagnosi[modifica | modifica wikitesto]

La malattia da reflusso faringo-laringeo si presenta con sintomi e segni non specifici che rendono difficile la diagnosi differenziale. Inoltre, la sua sintomatologia si sovrappone in maniera importante a quella di altri disturbi. Pertanto, il RFL risulta essere una condizione largamente sottodiagnosticata e sottotrattata. [15] Dal momento che sussistono molteplici potenziali eziologie per i sintomi respiratori e laringei della patologia, la diagnosi di RFL basata unicamente sui sintomi non risulta affidabile. Per porre diagnosi di malattia, dunque, sono stati spesso utilizzati ritrovamenti laringoscopici di tipo eritematoso, edematoso, granulomi laringei o segni di ipertrofia interaritenoidea; tuttavia, questi reperti sono piuttosto aspecifici e sono stati descritti anche nella maggior parte dei pazienti asintomatici sottoposti a laringoscopia. [16] Per dare conferma diagnostica di RFL è stata suggerita come parametro la risposta alla terapia di soppressione acida, ma gli studi hanno dimostrato che la risposta concreta a questo tipo di trattamento (con inibitori della pompa protonica come farmaci d'elezione) in questi pazienti è spesso deludente. [17] Diversi studi hanno sottolineato l'importanza della misurazione dell'esposizione all'acido dell'esofago prossimale, o addirittura della faringe, in pazienti con clinica di RFL, per stabilire che sia proprio questo tipo di reflusso la causa dei sintomi. [18] [19]

  1. ^ a b Comorbidities of asthma: current knowledge and future research needs., in Current Opinion in Pulmonary Medicine, vol. 19, n. 1, January 2013, pp. 36–41, DOI:10.1097/MCP.0b013e32835b113a.
  2. ^ a b How to Approach Laryngopharyngeal Reflux: An Otolaryngology Perspective., in Current Gastroenterology Reports, vol. 18, n. 8, August 2016, p. 44, DOI:10.1007/s11894-016-0515-z.
  3. ^ voiceinstituteofnewyork.com, 2010, http://www.voiceinstituteofnewyork.com/silent-reflux-laryngopharyngeal-reflux-lpr-is-ubiquitous/. URL consultato il 20 January 2014.
  4. ^ 4ª ed., ISBN 9781597566384.
  5. ^ Voice outcomes of laryngopharyngeal reflux treatment: a systematic review of 1483 patients., vol. 274, DOI:10.1007/s00405-016-3984-7.
  6. ^ Impact of laryngopharyngeal reflux on subjective and objective voice assessments: a prospective study, vol. 45, 2016, DOI:10.1186/s40463-016-0171-1.
  7. ^ Fourth, 2013, ISBN 9781597565387, OCLC 882106592.
  8. ^ a b vol. 79, DOI:10.1016/j.ijporl.2015.07.037, https://oadoi.org/10.1016/j.ijporl.2015.07.037.
  9. ^ a b c vol. 60, DOI:10.1016/j.pcl.2013.04.011, https://oadoi.org/10.1016/j.pcl.2013.04.011.
  10. ^ a b 4ª ed., ISBN 9781597566384.
  11. ^ ISBN 9781597567541.
  12. ^ 19ª ed., ISBN 978-0071748902.
  13. ^ vol. 16, DOI:10.5056/jnm.2010.16.1.8, https://oadoi.org/10.5056/jnm.2010.16.1.8.
  14. ^ ISBN 9781597567541.
  15. ^ Laryngopharyngeal reflux: A confounding cause of aerodigestive dysfunction., in Australian Family Physician, vol. 46, n. 1, 2017, pp. 34–39.
  16. ^ The prevalence of hypopharynx findings associated with gastroesophageal reflux in normal volunteers., in J Voice, vol. 16, n. 4, Dec 2002, pp. 564–79, DOI:10.1016/S0892-1997(02)00132-7.
  17. ^ Treatment of chronic posterior laryngitis with esomeprazole, in Laryngoscope, vol. 116, n. 2, Feb 2006, pp. 254–60, DOI:10.1097/01.mlg.0000192173.00498.ba.
  18. ^ A new pH catheter for laryngopharyngeal reflux: Normal values, in Laryngoscope, vol. 119, n. 8, August 2009, pp. 1639–43, DOI:10.1002/lary.20282.
  19. ^ Proximal esophageal pH monitoring: improved definition of normal values and determination of a composite pH score, in J. Am. Coll. Surg., vol. 210, n. 3, March 2010, pp. 345–50, DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2009.12.006.
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