Nervo laringeo ricorrente

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Il nervo laringeo ricorrente(o "laringeo inferiore") è un ramo del nervo vago ( X nervo cranico), che innerva tutti i muscoli intrinseci della laringe, fatta eccezione per i muscoli cricotiroidei (innervati invece dal nervo laringeo superiore). Nell'organismo esistono due nervi laringei ricorrenti, il destro e il sinistro. Questi due nervi non sono simmetrici: il nervo sinistro infatti viene a circondare l'arco dell'aorta mentre il nervo destro viene a circondare l'arteria succlavia destra, quindi si sposta verso l'alto. Entrambi i nervi viaggiano a fianco della trachea. Un'altra caratteristica di questi nervi (molto rara nel corpo umano) è la tendenza a seguire un decorso ricorrente, muovendosi cioè nella direzione opposta al nervo da cui si dipartono; il nome del nervo deriva appunto da questa caratteristica.

I nervi laringei ricorrenti innervano e permettono la sensibilità della laringe, al di sotto delle corde vocali, danno fibre nervose (rami cardiaci) al plesso cardiaco profondo e si ramificano alla trachea, all'esofago e al muscolo costrittore inferiore. I muscoli cricoaritenoidei posteriori, i soli muscoli che possono muovere le corde vocali, sono innervati da questo nervo.

I nervi laringei ricorrenti sono i nervi del sesto arco faringeo. L'esistenza del nervo laringeo ricorrente fu documentata per la prima volta dal medico Galeno.

Struttura[modifica | modifica wikitesto]

Il nervo laringeo ricorrente si dirama dal nervo vago, e al decorso di quest'ultimo deve il suo nome; il termine "ricorrente" sta infatti ad indicare che il nervo decorre in direzione opposta rispetto al nervo vago, da cui si dirama. Il nervo vago discende infatti nel torace mentre i nervi laringei ricorrenti risalgono fino alla laringe.

Il nervo vago, da cui si dipartono i nervi laringei ricorrenti, esce dal cranio in corrispondenza del forame giugulare e viaggia all'interno della guaina carotidea, accanto alle arterie carotidi, attraverso il collo. I nervi laringei ricorrenti si dipartono dal vago, il sinistro dall'arco dell'aorta e il destro dall'arteria succlavia destra. Il nervo laringeo ricorrente sinistro passa davanti all'arco aortico e quindi lo circonda. Dopo la diramazione, il nervo tipicamente risale in un solco alla giunzione tra trachea e esofago. Successivamente decorre posteriormente ai lobi esterni della ghiandola tiroidea e entra nella laringe, al di sotto della zona più bassa del muscolo costrittore della faringe, passando nella laringe appena posteriormente all'articolazione cricotiroidea. Il ramo terminale è chiamato nervo laringeo inferiore.[1][2]

A differenza degli altri nervi che forniscono la laringe, i nervi laringei ricorrenti di destra e di sinistra mancano di simmetria bilaterale. Il nervo laringeo ricorrente di sinistra è più lungo del destro, perché attraversa sotto l'arco dell'aorta il legamento arterioso.[3]

Nucleo[modifica | modifica wikitesto]

Le fibre motorie somatiche che innervano i muscoli laringei e faringei si trovano nel nucleo ambiguo e emergono dal midollo spinale nella radice cranica del nervo accessorio. Le fibre si incrociano e si uniscono al nervo vago nel forame giugulare. I corpi cellulari sensitivi si trovano nel ganglio giugulare inferiore, e le fibre terminano nel nucleo solitario. Le fibre parasimpatiche ai segmenti della trachea e dell'esofago nel collo hanno origine nel nucleo dorsale del nervo vago.[4]

Sviluppo embrionale[modifica | modifica wikitesto]

Durante lo sviluppo dell'organismo umano e di tutti i vertebrati, una serie di coppie di archi faringei si formano nell'embrione in via di sviluppo. Questi proiettano in avanti dalla parte posteriore dell'embrione verso la parte anteriore del viso e del collo. Ogni arco sviluppa la propria arteria, il nervo che controlla uno specifico gruppo muscolare e il tessuto scheletrico. Gli archi sono numerati da 1 a 6, considerando che 1 è l'arco più vicino alla testa dell'embrione e il quinto arco esiste solo transitoriamente.

Gli archi 4 e 6 producono le cartilagini laringee. Il nervo del sesto arco diventa il nervo laringeo ricorrente. Il nervo del quarto arco dà origine al nervo laringeo superiore. Le arterie del quarto arco, che si sviluppano tra i nervi della quarta e della sesta arcata, diventano l'arco sinistro dell'aorta e l'arteria succlavia destra. Le arterie del sesto arco persistono come dotto arterioso a sinistra e vengono a obliterarsi a destra.

Dopo la nascita, il dotto arterioso regredisce per formare il legamento arterioso. Durante la crescita, queste arterie scendono nelle loro posizioni finali nel torace, creando le vie ricorrenti.

Varianti anatomiche[modifica | modifica wikitesto]

In circa 1 su 100-200 persone, il nervo laringeo inferiore destro non è ricorrente, si dirama infatti dal nervo vago all'incirca a livello della cartilagine cricoide. Tipicamente, tale variante anatomica è accompagnata anche da altre varianti, e in particolare nella disposizione delle principali arterie nel torace; più spesso, l'arteria succlavia destra si origina dal lato sinistro dell'aorta e attraversa l'esofago. Un nervo laringeo inferiore non ricorrente, ma a sinistra è ancora più raro, poiché richiede che l'arco aortico sia sul lato destro, e si associ a una variante arteriosa che impedisce al nervo di essere stirato nel torace dalla arteria succlavia sinistra.[5]

In circa 4 persone su 5, c'è un ramo di collegamento tra il nervo laringeo inferiore (un ramo del nervo laringeo ricorrente) e il nervo laringeo interno (un ramo del nervo laringeo superiore). Questa variante è comunemente chiamata anastomosi di Galeno o ansa galeni ed è una delle numerose anastomosi documentate tra i due nervi.[6]

Mentre il nervo laringeo ricorrente circonda l'arteria succlavia o l'aorta, emette diversi rami nervosi. Esistono diverse variabili nella configurazione di questi rami diretti al plesso cardiaco, alla trachea, all'esofago e al muscolo costrittore faringeo inferiore.[7]

Funzione[modifica | modifica wikitesto]

Il nervo laringeo ricorrente controlla tutti i muscoli intrinseci della laringe, ad eccezione del muscolo cricotiroideo . Innerva quindi il muscolo cricoaritenoideo posteriore, il muscolo cricoaritenoideo laterale, il muscolo aritenoideo trasverso, il muscolo aritenoideo obliquo, il muscolo tiroaritenoideo (comprendente il muscolo vocale).[8][9] Questi muscoli agiscono per aprire, chiudere e regolare la tensione delle corde vocali e includono il muscolo cricoaritenoideo posteriore, l'unico muscolo con funzione di apertura delle corde vocali. Il nervo laringeo ricorrente innerva i muscoli che si trovano sullo stesso lato del corpo, ad eccezione del muscolo interaritenoideo che riceve fibre nervose da entrambi i lati.

Il nervo laringeo ricorrente trasporta anche informazioni sensoriali provenienti dalle membrane mucose della laringe, al di sotto della superficie inferiore della corda vocale, e fibre sensoriali, secretorie e motorie ai segmenti cervicali dell'esofago e della trachea.[10]

Significato clinico[modifica | modifica wikitesto]

Trauma[modifica | modifica wikitesto]

Il nervo laringeo ricorrente visibile durante la resezione di un gozzo

Il nervo laringeo ricorrente può essere lesionato a seguito di un trauma, durante un intervento chirurgico, a causa della diffusione locale di un tumore o con altre modalità. Una lesione al nervo laringeo ricorrente può causare un indebolimento della voce (raucedine), disfonia, oppure completa perdita della voce (afonia; talvolta si registrano problemi alle vie respiratorie. La lesione al nervo può paralizzare il muscolo cricoaritenoideo posteriore dallo stesso lato. Questo muscolo è l'unico responsabile dell'apertura delle corde vocali e la paralisi può causare difficoltà a respirare (dispnea), più spesso durante l'attività fisica. Lesioni a entrambi i nervi laringei ricorrenti, destro e sinistro, possono provocare danni più gravi, ad esempio l'incapacità di parlare. Ulteriori problemi possono emergere durante la guarigione, poiché le fibre nervose che ri-anastomizzano, possono provocare alterazione del movimento delle corde vocali e movimenti non coordinati della corda vocale.

Chirurgia[modifica | modifica wikitesto]

Il nervo riceve molta attenzione da parte dei chirurghi, poiché durante le operazioni chirurgiche al collo, in particolare alla tiroide e alle paratiroidi, il nervo è ad alto rischio di lesioni. Il danno al nervo può essere valutato mediante laringoscopia: durante questa procedura un otorinolaringoiatra avvalendosi di una fonte luminosa (ad esempio una luce stroboscopica) conferma l'assenza di movimento delle corde vocali nel lato interessato. Il nervo laringeo ricorrente di destra è più suscettibile ad un danno durante la chirurgia tiroidea, perché si trova molto vicino alla biforcazione dell'arteria tiroidea inferiore destra, e decorre in modo variabile davanti, dietro o tra i suoi rami. Il nervo viene ad essere danneggiato in modo permanente nello 0,3-3% degli interventi chirurgici sulla tiroide; un danno transitorio si registra nel 3-8% degli interventi chirurgici. Questa complicanza è una delle principali cause di problemi medico-legali per i chirurghi.[11][12][13][14]

Tumori[modifica | modifica wikitesto]

Il nervo laringeo ricorrente può essere compresso da masse tumorali. Gli studi hanno dimostrato che il 2-18% dei pazienti con cancro del polmone sviluppa raucedine a causa della compressione del nervo laringeo, generalmente a sinistra.[15] La comparsa di raucedine è associata ad una prognosi peggiori e, qualora risulti essere il sintomo di presentazione, indica spesso tumori inoperabili. Il nervo può essere interrotto intenzionalmente durante un intervento chirurgico per cancro al polmone, al fine di rimuovere completamente la massa tumorale.

Altre malattie[modifica | modifica wikitesto]

Nella sindrome di Ortner (anche chiamata sindrome cardiovocale), una rara causa di paralisi del nervo laringeo ricorrente di sinistra, l'espansione delle strutture all'interno del cuore o dei vasi sanguigni maggiori viene a ledere il nervo, causando sintomatologia da plegia nervosa unilaterale.[16]

Cenni storici[modifica | modifica wikitesto]

Il medico dell'antichità Galeno dimostrò il decorso del nervo e la sindrome clinica associata alla paralisi del nervo laringeo ricorrente, osservando che i maiali a cui veniva reciso il nervo non erano più in grado di strillare. Galeno fu il primo a dare il nome a questo nervo, chiamandolo nervo ricorrente, e descrisse lo stesso effetto segnalato nei maiali in due bambini umani sottoposti a chirurgia per gozzo. Nel 1838, l'anatomista Richard Owen riferì sulla dissezione di tre giraffe, compresa una descrizione dell'intero corso del nervo laringeo ricorrente sinistro.[17]Infine si deve agli anatomisti Andreas Vesalius e Thomas Willis la descrizione 'anatomica standard' del nervo, ed al dottor Frank Lahey la documentazione di una modalità per la sua identificazione interoperatoria durante gli interventi chirurgici sulla tiroide.

Note[modifica | modifica wikitesto]

  1. ^ Shindo ML, Wu JC, Park EE, Surgical anatomy of the recurrent laryngeal nerve revisited, in Otolaryngol Head Neck Surg, vol. 133, nº 4, 2005, pp. 514–9, DOI:10.1016/j.otohns.2005.07.010, PMID 16213921.
  2. ^ Ardito G, Revelli L, D'Alatri L, Lerro V, Guidi ML, Ardito F, Revisited anatomy of the recurrent laryngeal nerves, in Am. J. Surg., vol. 187, nº 2, 2004, pp. 249–53, DOI:10.1016/j.amjsurg.2003.11.001, PMID 14769313.
  3. ^ Prades JM, Dubois MD, Dumollard JM, Tordella L, Rigail J, Timoshenko AP, Peoc'h M, Morphological and functional asymmetry of the human recurrent laryngeal nerve, in Surg Radiol Anat, vol. 34, nº 10, 2012, pp. 903–8, DOI:10.1007/s00276-012-0999-7, PMID 23150169.
  4. ^ Pascual-Font A, Hernández-Morato I, McHanwell S, Vázquez T, Maranillo E, Sañudo J, Valderrama-Canales FJ, The central projections of the laryngeal nerves in the rat, in J. Anat., vol. 219, nº 2, 2011, pp. 217–28, DOI:10.1111/j.1469-7580.2011.01390.x, PMC 3162241, PMID 21599662. URL consultato il 13 febbraio 2018.
  5. ^ Lee JY, Won DY, Oh SH, Hong SY, Woo RS, Baik TK, Yoo HI, Song DY, Three concurrent variations of the aberrant right subclavian artery, the non-recurrent laryngeal nerve and the right thoracic duct, in Folia Morphol. (Warsz), vol. 75, nº 4, 2016, pp. 560–564, DOI:10.5603/FM.a2016.0025, PMID 27830894.
  6. ^ Sañudo JR, Maranillo E, León X, Mirapeix RM, Orús C, Quer M, An anatomical study of anastomoses between the laryngeal nerves, in Laryngoscope, vol. 109, nº 6, 1999, pp. 983–7, PMID 10369294. URL consultato il 13 febbraio 2018.
  7. ^ Amy Y. Yau e Sunil P. Verma, Laryngeal Nerve Anatomy, in Arlen D. Meyers (a cura di), Medscape Reference, 20 febbraio 2013. URL consultato il 5 gennaio 2014.
  8. ^ Maranillo E, León X, Ibañez M, Orús C, Quer M, Sañudo JR, Variability of the nerve supply patterns of the human posterior cricoarytenoid muscle, in Laryngoscope, vol. 113, nº 4, 2003, pp. 602–6, DOI:10.1097/00005537-200304000-00004, PMID 12671414.
  9. ^ Maranillo E, Leon X, Orus C, Quer M, Sanudo JR, Variability in nerve patterns of the adductor muscle group supplied by the recurrent laryngeal nerve, in Laryngoscope, vol. 115, nº 2, 2005, pp. 358–62, DOI:10.1097/01.mlg.0000154745.78808.02, PMID 15689766.
  10. ^ Yoshida Y, Tanaka Y, Hirano M, Nakashima T, Sensory innervation of the pharynx and larynx, in Am. J. Med., 108 Suppl 4a, 2000, pp. 51S–61S, PMID 10718453. URL consultato il 13 febbraio 2018.
  11. ^ Becker W, Spillmann D, [Medicolegal consequences of a recurrent nerve palsy after thyroidectomy. (Including a contribution on the function of the medical expert) (author's transl)], in Laryngol Rhinol Otol (Stuttg), vol. 57, nº 1, 1978, pp. 32–41, PMID 625178.
  12. ^ Abadin SS, Kaplan EL, Angelos P, Malpractice litigation after thyroid surgery: the role of recurrent laryngeal nerve injuries, 1989-2009, in Surgery, vol. 148, nº 4, 2010, pp. 718–22; discussion 722–3, DOI:10.1016/j.surg.2010.07.019, PMID 20709343.
  13. ^ Ta JH, Liu YF, Krishna P, Medicolegal Aspects of Iatrogenic Dysphonia and Recurrent Laryngeal Nerve Injury, in Otolaryngol Head Neck Surg, vol. 154, nº 1, 2016, pp. 80–6, DOI:10.1177/0194599815607220, PMID 26419840.
  14. ^ Polistena A, Di Lorenzo P, Sanguinetti A, Buccelli C, Conzo G, Conti A, Niola M, Avenia N, Medicolegal implications of surgical errors and complications in neck surgery: A review based on the Italian current legislation, in Open Med (Wars), vol. 11, nº 1, 2016, pp. 298–306, DOI:10.1515/med-2016-0058, PMC 5329845, PMID 28352812. URL consultato il 13 febbraio 2018.
  15. ^ Stephen G. Spiro, Initial Evaluation of the Patient With Lung Cancer: Symptoms, Signs, Laboratory Tests, and Paraneoplastic Syndromes: ACCP Evidenced-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition), in Chest, vol. 132, 3_suppl, 2007, pp. 149S, DOI:10.1378/chest.07-1358, ISSN 0012-3692 (WC · ACNP).
  16. ^ Heikkinen J, Milger K, Alejandre-Lafont E, Woitzik C, Litzlbauer D, Vogt JF, Klußmann JP, Ghofrani A, Krombach GA, Tiede H, Cardiovocal Syndrome (Ortner's Syndrome) Associated with Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension and Giant Pulmonary Artery Aneurysm: Case Report and Review of the Literature, in Case Rep Med, vol. 2012, 2012, pp. 230736, DOI:10.1155/2012/230736, PMC 3477763, PMID 23424588. URL consultato il 15 febbraio 2018.
  17. ^ Kaplan EL, Salti GI, Roncella M, Fulton N, Kadowaki M, History of the recurrent laryngeal nerve: from Galen to Lahey, in World J Surg, vol. 33, nº 3, 2009, pp. 386–93, DOI:10.1007/s00268-008-9798-z, PMID 19023621.

Bibliografia[modifica | modifica wikitesto]

Giuseppe Anastasi, Giuseppe Balboni, Pietro Motta, Anatomia umana, Quarta edizione, Milano, Edi.Ermes, 2010, ISBN 978-88-7051-428-5.
Susan Standring, Anatomia del Gray. Le basi anatomiche per la pratica clinica, Quarta edizione, Elsevier, 2009, ISBN 88-214-3132-0.