Utente:Bargyman/Sfintere urinario artificiale

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Lo sfintere urinario artificiale (SUA) è un dispositivo impiantato per trattare l'incontinenza urinaria da moderata a grave, più comunemente negli uomini. Il SUA è progettato per integrare la funzione dello sfintere urinario naturale che limita il flusso di urina fuori dalla vescica.

Descrizione[modifica | modifica wikitesto]

Esistono due tipi di sfinteri urinari artificiali:

  • Lo sfintere urinario artificiale con un serbatoio a palloncino (sfintere tri-componente): cuffia, pompa e palloncino. La cuffia è posizionata attorno all'uretra; la pompa viene inserita nello scroto e il serbatoio a palloncino viene impiantato nello spazio retropubico - tra la vescica e la vena iliaca. La pressione nel circuito idraulico è generata dal serbatoio a palloncino elastico e dalla pressione retropubica.Errore nelle note: L'apertura dell'etichetta <ref> non è corretta o ha un nome errato.[1]
  • Lo sfintere urinario artificiale con una molla (sfintere bi-componente): cuffia e unità pompa.[2][3] La cuffia viene posizionata attorno all'uretra e l'unità pompa viene inserita nello scroto. La pressione nel circuito idraulico è generata dalla molla dell'unità pompa. La pressione nello spazio retropubico non ha alcuna influenza per questo tipo di sfintere.

Il principio comune tra le tipologie attualmente disponibili è un meccanismo di costrizione meccanica: un bracciale (cuffia) gonfiabile riempito con soluzione salina sterile e posizionato intorno all'uretra che mantiene chiuso il lume uretrale; ciò è dovuto alla pressione prodotta all'interno del dispositivo e ad un meccanismo di controllo a pompa accessibile dall'esterno posto tra due strati di pelle dello scroto (tasca sub-dartos) che consente all'utente di rilasciare manualmente la costrizione per consentire la minzione.

Storia[modifica | modifica wikitesto]

Sfinteri urinari artificiali (da sinistra a destra: AMS 800 e ZSI 375)

Frederic Foley fu il primo a descrivere uno sfintere urinario artificiale indossato esternamente per trattare l'incontinenza urinaria, pubblicato nel 1947.[4] Nel 1972, F. Brantley Scott e colleghi del Baylor College of Medicine progettarono il primo precursore dello sfintere urinario artificiale contemporaneo.[5][6] Il primo modello di SUA sul mercato è stato l'AMS 800 (Boston Scientific, Marlborough, MA), sviluppato 50 anni fa.[7][8] È un dispositivo tri-componente con un bracciale (cuffia) posizionato intorno all'uretra, una pompa inserita nello scroto e un serbatoio che genera di pressione posizionato nella pelvi, che viene fornito come kit da preparare e riempire prima dell'impianto.[9]

Un altro modello di SUA è lo ZSI 375 (Zephyr Surgical Implants, Ginevra, Svizzera), introdotto nel 2008.[10] È un dispositivo monoblocco in due parti con un bracciale (cuffia) e un'unità pompa con una molla integrata; viene fornito in un unico pezzo, pre-connesso e pre-riempito.[11] Lo ZSI 375 non prevede alcun componente addominale, che insieme alla sua configurazione pronta all'impianto riduce i tempi operatori.[12] Inoltre, poiché non esiste una componente addominale, non sono necessari interventi chirurgici nello spazio retroperitoneale. Precedenti interventi chirurgici, quali la prostatectomia radicale, possono portare a cicatrici e fibrosi post-operatorie nello spazio retroperitoneale. Pertanto, non dovendo procedere con la dissezione dei tessuti retroperitoneali, si evitano i rischi di complicanze chirurgiche.[13][14] Un ulteriore vantaggio del modello ZSI 375 è la possibilità di aumentare o diminuire la pressione all'interno del dispositivo dopo l'impianto per raggiungere il livello di continenza desiderato e la soddisfazione del paziente. Queste regolazioni sono particolarmente utili nel controllare la continenza in caso di atrofia uretrale post-impianto o di ritenzione urinaria (scarso flusso di urina).[15][16] La regolazione della pressione può essere eseguita in regime ambulatoriale aggiungendo o rimuovendo soluzione salina sterile tramite una siringa attraverso lo scroto. Al 2019 sono stati impiantati oltre 4.500 sfinteri urinari artificiali ZSI 375, in tutto il mondo.

In entrambi i modelli, la soluzione salina sterile all'interno del sistema viene utilizzata per generare pressione e comprimere l'uretra (per evitare perdite di urina). Il bracciale (cuffia) uretrale viene sgonfiato manualmente premendo la pompa di controllo, posizionata nello scroto, consentendo al paziente di svuotare la vescica. La cuffia uretrale si rigonfia quindi automaticamente per riempirsi ed impedire nuovamente la fuoriuscita di urina.[1][17]

L'elenco include i modelli di SUA disponibili nel 2020:

Prodotto Azienda Paese d'origine Introdotto nel Design Preconnesso e preriempito Pressione erogata Pressione regolabile
AMS 800 Boston Scientific (precedentemente American Medical Systems) Stati Uniti d'America 1988 3 componenti: cuffia, pompa, serbatoio a palloncino No Serbatoio flessibile inserito nel pavimento pelvico No
ZSI 375 Zephyr Surgical Implants Svizzera 2008 2 componenti: cuffia, unità pompa sì Molla in acciaio inossidabile all'interno dell'unità pompa inserita nello scroto sì

Uso medico[modifica | modifica wikitesto]

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Correzione dell'incontinenza post-impianto con regolazione della pressione su paziente con impianto ZSI 375

La deficienza intrinseca dello sfintere che porta all'incontinenza da stress è l'indicazione più comune per l'impianto di SUA.[8] L'Associazione Europea di Urologia raccomanda l'impianto di SUA per l'incontinenza da stress, da moderata a grave, negli uomini.[18] Inoltre, nonostante le nuove opzioni di trattamento (bendarelle, iniezioni di volumizzanti uretrali, terapia con cellule staminali), il SUA è considerato la gestione chirurgica standard, sia per l'incontinenza da stress negli uomini, sia per l'incontinenza urinaria sviluppata quale complicanza della chirurgia, come prostatectomia, cistectomia e TURP.[7][3][2]

Esistono diversi casi clinici pubblicati in letteratura sull'impianto di SUA nei bambini per incontinenza secondaria, derivante da una lesione uretrale traumatica.[19][20]

I dati sull'utilizzo di SUA nelle donne sono limitati, inoltre non tutti i prodotti disponibili sul mercato sono stati concepiti per l'utilizzo nelle donne.[21][22] L'Associazione Europea di Urologia fornisce raccomandazioni limitate sull'utilizzo del SUA nelle donne, affermando che sebbene il trattamento sia possibile, il rischio di complicanze è elevato.[18] Tuttavia, il SUA è stato utilizzato come ultima opzione per il trattamento dell'incontinenza urinaria nelle donne, dovuta a cause congenite e secondarie a malattie neurologiche.

Risultati[modifica | modifica wikitesto]

Tassi di successo[modifica | modifica wikitesto]

Sono stati pubblicati numerosi studi sugli esiti di pazienti sottoposti a impianto di sfintere urinario artificiale. Il tasso di successo, generalmente definito come raggiungimento della continenza totale (nessun uso di assorbenti) o della continenza sociale (uso di assorbenti/giorno ≤1) con il dispositivo impiantato, varia in letteratura dal 61% al 100%.[3] Anche il miglioramento della qualità della vita è stato considerato quale successo, anche qualora sia stato necessario più di 1 assorbente/giorno. Il tasso di successo è stato riportato al 78% con un follow-up a 3 anni,[23] e oltre il 72% con follow-up da 5 a 7 anni.[24] In una recente revisione sistematica, il tasso di successo è stato riportato essere del 79% con un periodo di follow-up compreso tra 5 mesi e 16 anni.[25] Uno studio comparativo tra pazienti impiantati con diversi modelli di sfintere urinario artificiale e continenza sociale raggiunta non ha mostrato alcuna differenza tra due gruppi per quanto riguarda i test urodinamici, quali la portata, la pressione uretrale, ecc.[1]

Soddisfazione[modifica | modifica wikitesto]

In diversi studi con un follow-up medio a oltre 6 anni,[26][27] almeno il 73% degli uomini con uno sfintere urinario artificiale impiantato era soddisfatto o molto soddisfatto del dispositivo, mentre il 10-23% riferiva insoddisfazione. Con periodi più brevi di follow-up (2-4 anni) i tassi di soddisfazione hanno raggiunto oltre il 90%.[25][3] In un altro studio con un follow-up medio a oltre 7 anni, il tasso di soddisfazione complessivo ha ottenuto 3,9 su una scala da 0 a 5. Il tasso di soddisfazione nei pazienti, dopo la radioterapia, non sembra essere influenzato sfavorevolmente.[28] Con il modello ZSI 375 si riporta un miglioramento dell'iniziale soddisfazione del livello di continenza, regolando la pressione all'interno dell'impianto.[22]

I sondaggi condotti sui pazienti sottoposti all'intervento hanno rilevato che oltre il 90% raccomanderebbe l'intervento ad un amico o un parente con lo stesso problema e oltre il 90% si sottoporrebbe nuovamente all'impianto.[29][30] In aggiunta a tutto questo, il 14% dei pazienti ha riportato un miglioramento dell'attività sessuale.

La qualità della vita a seguito dell'impianto di SUA ha mostrato di essere significativamente migliorata in numerosi studi, utilizzando diverse scale di valori.[25][6] Inoltre la qualità della vita sembra non essere influenzata negativamente da eventuali reinterventi, a condizione che il dispositivo continui a funzionare dopo la revisione.

Reintervento[modifica | modifica wikitesto]

Nelle più grandi serie di dati disponibili, che valutano 1082 pazienti sottoposti a posizionamento primario di SUA, il tasso di sopravvivenza del dispositivo a 5 anni era del 74%, coerente con gli esiti riportati in letteratura, che variano dal 59% al 79%.[31] In particolare, in tutte le serie di dati, alcuni pazienti hanno dovuto sottoporsi nel corso del tempo ad un ripetuto intervento chirurgico, per incontinenza urinaria ricorrente o infezione del dispositivo. In un'analisi aggregata degli studi disponibili, il tasso di reintervento (per qualsiasi fattore) è stato di circa il 26%.[25] Significativamente, alcuni studi hanno dimostrato che i chirurghi, che eseguono questa procedura con maggior frequenza (chirurghi ad alto volume), hanno risultati migliori rispetto a quelli che la eseguono meno frequentemente.[22] In questa serie di dati, i tassi di reintervento sono infatti diminuiti di circa il 50% quando i chirurghi hanno raggiunto il loro 200° caso, sottolineando la necessità per i potenziali pazienti di cercare chirurghi ad alto volume, per aumentare le loro possibilità di successo.

Complicazioni[modifica | modifica wikitesto]

I possibili rischi derivanti dall'impianto di SUA includono:

  • lesioni all'uretra o alla vescica durante il posizionamento di SUA;
  • difficoltà di svuotamento della vescica che richiede l'auto-cateterizzazione temporanea;
  • persistente incontinenza urinaria da stress;
  • infezione del dispositivo che porta alla rimozione;
  • incontinenza ricorrente dovuta a guasto del dispositivo o ad atrofia dei tessuti uretrali (nel qual caso un ulteriore intervento chirurgico può rimuovere il vecchio dispositivo e sostituirlo con uno nuovo).

Complessivamente il tasso di complicanze riportato nei maschi è del 37%.[32] Le complicanze postoperatorie più comuni sono:

  • guasto meccanico (8-21%)
  • erosione uretrale (4-15%)
  • infezione (1-14%)
  • atrofia uretrale (4-10%)

Altre complicazioni meno frequenti sono ematoma, stenosi uretrale, fistola urinaria.[33] I guasti meccanici e le complicanze non meccaniche possono portare a una revisione chirurgica rispettivamente nell'8-45% e nel 7-17% dei casi. La percentuale complessiva di espianto del dispositivo nei maschi è stata del 16-20%.[34]

Una delle cause di guasto meccanico sono le complicanze legate al serbatoio a palloncino. È stato riportato che il 26% degli uomini, con SUA impiantato, ha richiesto un reintervento al follow-up a 10 anni, al fine di regolare la pressione all'interno del dispositivo.

Follow-up[modifica | modifica wikitesto]

Dopo la dimissione[modifica | modifica wikitesto]

I rapporti sessuali dovrebbero essere evitati per le prime 6 settimane dopo l'impianto, per consentire alla ferita di guarire correttamente.[35] Anche le attività fisiche, che esercitano una pressione diretta sulla ferita, come l'equitazione e il ciclismo, dovrebbero essere evitate per almeno 6 settimane. Ai pazienti potrebbe essere prescritto un supporto scrotale, da indossare per 1 settimana dopo l'intervento.[36]

Avvertenze[modifica | modifica wikitesto]

Per ridurre al minimo il rischio di danni al loro SUA o all'uretra, è fondamentale che i pazienti informino il proprio medico di avere un SUA impiantato, prima di qualsiasi posizionamento di catetere urinario, cistoscopia o qualsiasi altro intervento medico sul tratto urinario.[37] La disattivazione del dispositivo durante la notte può essere raccomandata in particolare ai quei pazienti, che riportano di essere asciutti di notte, per ridurre al minimo i rischi di atrofia uretrale.[38][35]

Galleria di immagini[modifica | modifica wikitesto]

  • TAC (ricostruzione coronale), che mostra un AMS 800 in una donna
    TAC (ricostruzione coronale), che mostra un AMS 800 in una donna
  • Un'immagine radiologica dello ZSI 375 impiantato. Il dispositivo è disattivato (la molla è compressa sotto la parte superiore del cilindro). Il paziente è incontinente.
    Un'immagine radiologica dello ZSI 375 impiantato. Il dispositivo è disattivato (la molla è compressa sotto la parte superiore del cilindro). Il paziente è incontinente.
  • Un'immagine radiologica dello ZSI 375 impiantato. Il dispositivo è attivato (la molla è decompressa nella parte superiore del cilindro). Il paziente è continente.
    Un'immagine radiologica dello ZSI 375 impiantato. Il dispositivo è attivato (la molla è decompressa nella parte superiore del cilindro). Il paziente è continente.
  • Una GIF animata, che mostra come il bracciale periuretrale dell'AUS restringe l'uretra
    Una GIF animata, che mostra come il bracciale periuretrale dell'AUS restringe l'uretra

Guarda anche[modifica | modifica wikitesto]

Riferimenti[modifica | modifica wikitesto]

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