Trattamento sanitario obbligatorio

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Con trattamento sanitario obbligatorio (T.S.O.), in Italia si intendono procedure sanitarie normate e con specifiche tutele di legge, che possono essere applicate in caso di motivata necessità e urgenza clinica, conseguenti al rifiuto al trattamento del soggetto che soffra di una grave patologia psichiatrica o infettiva[senza fonte] non altrimenti gestibile, a tutela della sua salute e sicurezza e/o della salute pubblica.

Disciplina normativa[modifica | modifica wikitesto]

Il trattamento sanitario obbligatorio, istituito dalla legge n. 180/1978 (legge Basaglia) e attualmente regolamentato dalla legge 23 dicembre 1978 n. 833 (articoli 33-35)[1], è un atto composito, di tipo medico e giuridico, che consente l'effettuazione di determinati accertamenti e terapie ad un soggetto affetto da malattia mentale che, anche se in presenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, rifiuti il trattamento (solitamente per mancanza di consapevolezza di malattia).

Il concetto di T.S.O. basato su valutazioni di gravità clinica e di urgenza e, quindi, inteso come una procedura esclusivamente finalizzata alla tutela della salute e della sicurezza del paziente, ha sostituito la precedente normativa del 1904 riguardante il "ricovero coatto" (legge n. 36/1904)[2], basato sul concetto di "pericolosità per sé e per gli altri e/o pubblico scandalo", concetto maggiormente orientato verso la difesa sociale.

Competenze e casi di applicazione[modifica | modifica wikitesto]

Il T.S.O. viene disposto dal sindaco del comune (il sindaco è la massima autorità sanitaria di un comune) presso il quale si trova il paziente, su proposta motivata da due medici, di cui almeno uno appartenente alla ASL territoriale del comune stesso. Il T.S.O. può essere eseguito sia in ambito ospedaliero che presso l'abitazione o altra sede. La procedura impone, infine, la convalida del provvedimento del sindaco da parte del giudice tutelare di competenza.

Il T.S.O. ospedaliero viene disposto quando:

  • una persona affetta da malattia mentale necessiti di trattamenti sanitari urgenti;
  • rifiuti il trattamento;
  • non sia possibile prendere adeguate misure extraospedaliere.

Il T.S.O. ha una durata massima di sette giorni, ma può essere eventualmente rinnovato su richiesta di uno psichiatra nel caso in cui persistessero i requisiti richiesti per l'attuazione, quindi, prolungato. Durante il T.S.O., che si svolge nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione, e può essere trasformato, in qualunque momento, in ricovero volontario su richiesta del paziente, viene mantenuto anche, per quanto possibile, il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura.

Per quanto riguarda il T.S.O., la legge indica la scelta del luogo di ricovero nei Centri di Salute Mentale (CSM) o, dove assenti o per diversa valutazione, nei reparti di psichiatria esistenti negli ospedali generali (i cosiddetti Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura, o SPDC). La Conferenza delle regioni e delle province autonome, insieme a chiarimenti su caratteri giuridici e procedurali nell'applicazione del T.S.O., nell'aprile 2009[3] ha proposto alcune indicazioni tese alla possibilità di effettuare Trattamenti (o Accertamenti) Sanitari Obbligatori extraospedalieri, qualora sussistano i due criteri sopra citati ma non il terzo.

Il TSO non può essere attivato se lo stato di alterazione è dovuto a demenza, alcol, droghe, infezioni e neoplasie cerebrali, nonostante il pericolo evidente per le cose e le persone altrui. Può essere richiesto se la persona è affetta da schizofrenia e disturbi dell'umore, gravi disturbi della personalità.

Le terapie e trattamenti eseguibili in via coattìva non consistono solamente nella somministrazione di farmaci. Nei non rari casi di depressione catatònica, in cui vi è un'insufficiente risposta ai farmaci, è ancora praticata la terapia con elettroshock.

Richiesta di risarcimento[modifica | modifica wikitesto]

La limitazione impropria della libertà personale, in particolare a persona incensurata e/o non socialmente pericolosa per le cose e persone altrui, è oggetta di risarcimento del danno patrimoniale (Corte Cass. Civ. Sezioni Unite, 5 dicembre 1987, n. 9096):

« Certamente, ci accorgiamo che la scelta di operare in un senso anziché in un altro non è delle più semplici e che l'’eventuale annullamento del provvedimento, o addirittura la sua nullità può comportare per il sindaco o comunque e solidalmente al primo, per il Ministero dell’'Interno, il risarcimento di un eventuale danno patrimoniale che possa essere derivato dall’'esecuzione del provvedimento stesso.[...]. il ricorso a strumenti di coercizione dovrà essere l’'estrema conseguenza di fronte ad un comportamento tale da minacciare l’'ordine pubblico e la vita delle persone, ivi compresa quella del disturbato psichico, sino a raggiungere quella condizione di stato di necessità di cui all'’art. 54 del c.p »

Con sentenza del Marzo 2006, il Tribunale di Venezia ha condannato in solido medici-ASL locale-sindaco-Ministero della Salute a risarcire 100.000 euro, per un TSO improprio, a un paziente che dopo sette giorni di TSO, ha optato per proseguire con un ricovero volontario. La cifra è stata stimata secondo equità, paragonando il ricovero ai casi di ingiusta detenzione. La breve distanza di tempo intercorsa fra TSO e ricovero volontario è segno della capacità di intendere e di volere del paziente, in quanto questa non può essere "persa" e riacquisita in 7 giorni, così come -secondo i giudici- è prova del fatto che i vari attori non hanno cercato il consenso informato dell'interessato.

Durata[modifica | modifica wikitesto]

Il T.S.O. ha una durata massima di sei giorni, ma può essere prorogato un numero di volte a piacere, con una semplice richiesta di nuovo T.S.O. dello psichiatra dell'ASL (art. 3, legge 180/1978) diretta al sindaco del Comune di residenza.

Profili di incostituzionalità[modifica | modifica wikitesto]

L'Italia è uno dei pochi Paesi che non prevede per il TSO né la forma scritta a pena di nullità, né un referto di esami (quali test psicometrici a risposta multipla) specialistico e documentato di almeno due psichiatri, e consente una restrizione della libertà personale con la generica "proposta", anche non documentata, di due medici di base. Il giudice secondo articolo 133 - 203 c.p. e 367 - 368 c.p.p. interviene subito con un'interrogatorio obbligatorio se il soggetto non presenta i picchi del delirio e deve secondo artricolo 367 -368 c.p.p. lui o il PM incaricato registrare tutto con dispositivo audio video secondo le leggi che limitano il ricovero coatto improprio.In seguito se il soggetto risulta essere delirante viene portato con un'ambulanza allla clinica specializzata di igiene mentale e in seguito il magistrato di vigilanza dopo aver valutato i miglioramenti del paziente e non dopo aver ascoltato il paziente in un'interrogatorio sempre secondo articoli 133 -203 c.p.p. e con decreto può fare terminare la degenza del paziente e emanare dei decreti di riabilitazione spdc come centri diurni e dei possibili trattamenti farmacologici di tipo a iniezione anche ogni 14 giorni con susseguenti carte precettive artricolo 649 c.p.p. emanate dal Giudice specie se ci sono delle interdizioni che vengono attuate con decreto di tutore per soggetto paziente,per gesione dei soldi o per riabilitazione con programmazione di tipo farmacologico correttivo per via a iniezione tipo lambert.

La legislazione non prevede un modello di certificato medico standardizzato, né le informazioni minime che la richiesta dei medici o la decisione di TSO deve contenere a pena di nullità, sebbene questa sia sottoposta alla convalida di un Giudice Tutelare.

Un secondo elemento di incostituzionalità è dato dal fatto che il TSO in Italia non è qualificato giuridicamente come una pena, ma di fatto è una privazione coatta della libertà personale, al pari della reclusione, e questa si applica anche a cittadini incensurati e senza pendenze processuali in corso, per cui vale la presunzione di innocenza fino a prova contraria, ovvero si applica per reati contro lo Stato e contro il patrimonio per il quale le ragioni del TSO vengono meno.

Altro elemento è la genericità della norma. Sebbene la Costituzione vieti esplicitamente i trattamenti sanitari obbligatori, la legge 183/1980 si limita a circoscriverli al solo ambito psichiatrico,ad una generica malattia mentale, senza definire tassativamente né le tipologie di malattia o disordine psichiatrico, né le terapie eseguibili in via coattiva.

In altri Paesi europei, come la Germania, il TSO si applica solo a chi ha condanne definitive per reati gravi.

In Italia, il TSO può essere disposto sia se il paziente è violento e socialmente pericoloso secondo articoli 133 c.p. e 236 c.p., sia se la violenza è rivolta contro sè stesso fino al rischio di suicidio. Le due fattispecie di malattia psichiatrica sono nettamente distinte, ovvero in rari casi la violenza contro sè stessi può essere rivolta ad altri e diventare penalmente rilevante.

Il TSO ha l'obiettivo di prevenire reati e comportamenti socialmente pericolosi, laddove elemento basilare di qualsiasi ordinamento penale è il fatto che- per quanto riguarda la violenza contro terzi- il reato debba essere consumato prima di essere punibile e punìto, e che la violenza contro sè stessi fino al suicidio non costituiscono profilo di reato.

In Europa[modifica | modifica wikitesto]

Le legislazioni prevedono restrizioni a tutela della libertà del cittadino, come:

  • durata massima, eventuale non prorogabilità;
  • linee guida nazionali in merito a:
    • elenco delle terapie e trattamenti somministrabili al paziente, in via coattiva;
    • misure di contenzione fisica o di isolamento involontario del paziente, e casi di applicazione.
  • diritto del paziente a intrattenere rapporti personali e/o telefonici all'interno/esterno della struttura, in particolare con medici e avvocati di sua fiducia;
  • il coinvolgimento di giudice tutelare e avvocati a partire dalla fase iniziale di richiesta medica del TSO: spesso il giudice si reca di persona nel reparto psichiatrico (come succede in Germania ad esempio);
  • la non-attivabilità di ufficio o da parte di terzi se non per le richieste di revoca del TSO;
  • l'obbligo della forma scritta;
  • l'obbligo di due pareri medici: obbligo di uno specialista psichiatra prima del ricovero ospedaliero, e di eventuali referti comprovanti una visita personale (non "a distanza");
  • elementi informativi che la richiesta di TSO deve contenere a pena di nullità: visita personale, diagnosi differenziale, fatti rilevati, testimonianze di terzi, terapie, urgenza/indifferibilità/insostituibilità del trattamento;
  • applicabilità del TSO limitata alla presenza di condanne penali per reati contro la persona o in pendenza di processo, o a pericolosità contro terzi;
  • separazione fra strutture per condannati (alternative al carcere) violenti con disagi psichiatrici gravi e quelle per depressioni lievi;
  • potenziale conflitto di interesse in capo alle strutture ospitanti: sperimentazione di farmaci, scelta e retribuzione del lavoro, gestione delle entrate e patrimonio dei pazienti;
  • sanzioni: risarcimento del danno patrimoniale per ingiusta detenzione, ripartizione economica e penale delle responsabilità fra gli attori coinvolti.

In Francia[modifica | modifica wikitesto]

E' sufficiente il parere di due medici, non è prevista l'informativa del sindaco e la convalida del giudice tutelare. Può essere attivato su semplice denuncia di terzi o su decisione della questura. Malati gravi stanno assieme a semplici depressi.

In Germania[modifica | modifica wikitesto]

La Corte Federale tedesca è stato il primo organismo in Europa a bandire completamente nel 2012 i trattamenti sanitari obbligatori, quale misura socialmente irrilevante e lesìva della dignità dell'uomo[4].

La legge prevede manicomi chiusi solo per le persone condannate in via definitiva per reati contro la persona. Vi sono altri istituti in cui sono i tribunali sociali, con gli assistenti sociali e un medico, a decidere il ricovero, che va condiviso dai familiari.

In Svizzera[modifica | modifica wikitesto]

L'assistenza socio-psichiatrica è regolata da una legge dedicata, distinta da quella del 1983 istitutìva dell'assistenza sanitaria pubblica.

  • La norma si applica a persone che compromettono gravemente o con imminente probabilità la propria vita e salute o quella altrui; ovvero, oggetto di una misura sancita dal diritto penale federale.
  • è vietata la ricerca scientifica su persone incapaci di discernimento oggetto di una misura privativa della libertà (art. 34);
  • obbligo di retribuire con equo salario le attività lavorative, e ricnoscere la propretà intellettuale delle opere realizzate (art. 41).

Due medici generici possono chiedere il ricovero coatto urgente. A pena di nullità, la decisione deve contenere una forma minima (art. 24 legge LASP, 2 Febbraio 1999):

  • sintomatologia, con esposizione dettagliata dei fatti che rendono necessario il collocamento coatto;
  • giustificazione della indifferibilità e insostituibilità della misura;
  • luogo e tempo della visita personale dell'utente;
  • la fonte di altre informazioni, almeno in modo generico;
  • ogni altro elemento su cui il medico o l'autorità ha fondato la propria decisione;
  • l'indicazione se il ricovero è coatto o volontario;
  • l'indicazione dell'Autorità o del termine del ricorso.

A garanzia di questi obblighi formali, gli ordini dei medici dei Cantoni hanno predisposto un modello di certificato medico.

Nel mondo[modifica | modifica wikitesto]

ONU[modifica | modifica wikitesto]

La n.46/119 del 1991 - Principi per la protezione delle persone affette da malattia mentale e il miglioramento delle salute mentale è una risoluzione non vincolante che afferma alcune procedure di ampio respiro in materia i ricovero coatto. Questi principi sono stati utilizzati in molti Paesi in cui le leggi locali sono state riviste dopo l'entrta in vigore della Risoluzione, opprue dove nuove leggi sono state implementate. Le Nazioni Unite gestiscono programmi in alcuni Paesi per aiutare l'attuazione di questi principi. In particolare la Risoluzione vincola il ricovero coatto all'analisi fatta da medici specialisti secondo le linee guida internazionali e soggetta a review periodica indipendente e obbligatoria, regola retribuzione del lavoro, sterilizzazione, sperimentazione di farmaci, diritto di difesa e azione in giudizio. La Risoluzione afferma questi principi:

  • principio 16, condizione di ammissibilità: una persona può subire ricovero coatto se e solo se un professionista della salute mentale abilitato dalla legge -(non si accenna ad un medico generico)-, e in conformità agli standard medici internazionali (di cui art. 4), rileva un serio pericolo immediato o imminente per la persona stessa, o per terzi;
  • review body, principio 17: la legge stabilisce la revisione dei casi di ricovero coatto a intervalli di tempo regolari e ragionevoli, affidandola al tribunale o una commissione indipendente, che si avvale di medici specialisti terzi alla struttura;
  • diritto per i malati di mente alle migliori cure, in qualsiasi sistema sanitario (art. 1, comma 1);
  • diritto di esercizio ai diritti civili, politici, economici, sociali e culturali anche durante i periodi di ricovero;
  • diritto ad un equo processo, con udienza (non solamente scritto), avvocato e gratuito patrocinio, in cui sono esclusi rappresentanti degli istituti di ricovero e famigliari in conflitto di interessi; diritto di appello; la legge nazionale deve prevedere tempi perentori e ragionevoli per la revisione periodica delle decisioni del giudice (art. 1, comma 6).
  • diritto a un tutore, nominato dal tribunale, che amministra il patrimonio nell'interesse del malato.
  • la diagnosi deve essere eseguita secondo gli standard medici internazionali. La presenza di un precedente riceovero non può essere la base di future diagnosi (art. 8).
  • il trattamento deve essere quello meno restrittìvo della libertà personale, e meno invasivo possibile (art. 9), deve essere discusso col paziente e oggetto di un Piano Terapeutico Individuale.
  • divieto di sterilizzazione (art. 11, comma 12); trial clinici e sperimentazioni su paziente incapace di intendere, devono essere autorizzati da un'autorità indipendente (comma 15).
  • il paziente, o suo rappresentante legale, ha il diritto di opporsi presso l'autorità giudiziaria,o altro organo indipendente, non solo per il ricovero coatto, ma anche per singoli trattamenti che gli vengono somministrati (art. 11, comma 16).
  • all'interno della struttura, il paziente ha il diritto di comunicare, definito e dettagliato in (art. 13): diritto di ricevere e spedire posta privatamente; di ricevere visite dal rappresentante legale e altre persone; diritto di accedere a giornali, posta, telefono, televisione;
  • il paziente ha diritto a scegliere il tipo di lavoro; il lavoro deve essere retribuito; al pari delle persone esterne alla struttura; ogni provente dal proprio lavoro derivante alla struttura ospitante, deve essere riconosciuto in percentuale al paziente (art. 13, comma 4).

TSO in altri ambiti[modifica | modifica wikitesto]

Possono essere effettuati interventi di TSO, a tutela della salute pubblica e con specifiche previsioni di legge, anche in ambito infettivologico; ad esempio, nel caso di malattie infettive e contagiose per le quali esista l'obbligo di denuncia (titolo V, L. n. 1265/1934) o per quanto riguarda le vaccinazioni obbligatorie previste dalla Legge.

Il TSO può essere richiesto anche in tutti gli ambiti emergenziali in cui non sia possibile richiedere il consenso al paziente e non sia possibile contattare eventuali parenti, inoltre può essere richiesto in caso di soggetto incapace o minorenne, dove si può sospendere la potestà del genitore.[5]

Note[modifica | modifica wikitesto]

  1. ^ Legge 23 dicembre 1978, n. 833
  2. ^ http://www.assr.it/dsm/laws%5Citalia%5CN-L-36-1904-IN.pdf
  3. ^ Raccomandazioni in merito all'applicazione di accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale (art. 33 – 34 – 35 L. 23 dicembre 1978, n. 833), Conferenza delle regioni e province autonome 09/038/CR/C7. Roma, 29 aprile 2009.
  4. ^ Zwangsbehandlung in der Psychiatrie verboten 23.10.2012 "Trattamento obbligatorio in psichiatria vietato" (in Germania)
  5. ^ Corte d’Appello di Milano, I sezione civile, 19/08/2011, sent. n.°2359/11 – riflessioni sulla legittimità costituzionale del trattamento sanitario obbligatorio nei confronti del testimone di Geova che rifiuti la trasfusione – Studio Legale Tolesino – Campobasso – Molise

[1]

Voci correlate[modifica | modifica wikitesto]

  1. ^ Ministero della Giustizia italiana, Trattamento Sanitario Obbligatorio - caratteristiche ed eventuali ricorsi al Sindaco, Sito web Ministero della Giustizia italiana, 21/01/2015. URL consultato il 20/01/2015.