Manuale Diagnostico Psicodinamico

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Manuale Diagnostico Psicodinamico
Titolo originale Psychodynamic Diagnostic Manual
Autore vari
1ª ed. originale 2006
Genere manuale
Lingua originale inglese

Il Manuale Diagnostico Psicodinamico (PDM), uscito negli Stati Uniti nel 2006, è frutto della collaborazione tra diverse associazioni psicoanalitiche americane: l’American Psychoanalytic Association, l’International Psychoanalytical Association, la Division of Psychoanalysis (39) della American Psychological Association, l’American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, e infine il National Membership Committee on Psychoanalysis in Clinical Social Work[1].

Gli obiettivi[modifica | modifica sorgente]

Il manuale si discosta in modo significativo dal Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM) e dalla classificazione ICD (ICD) in quanto propone un nuovo approccio alla diagnosi: per questi ultimi infatti l’attività diagnostica è concepita esclusivamente in modo categoriale, mentre nel PDM essa acquista un senso dimensionale. Questo cambio di prospettiva porta a una visione più ampia della singolarità del paziente, con un’attenzione non solo alla psicopatologia, ma anche alle sue risorse.

Alla luce del modello biopsicosociale di George Libman Engel (1977), la salute mentale è descritta nel PDM come qualcosa di più della semplice assenza di sintomi psicopatologici, essa è costituita dalla presenza e dall’adeguatezza di tutta la gamma di capacità cognitive, emotive e comportamentali della persona, da una condizione di benessere percepito ed è inoltre valutata tenendo conto del contesto di appartenenza dell’individuo.

Confronto tra PDM e DSM[modifica | modifica sorgente]

Il DSM ha come caratteristica quella di racchiudere al suo interno un insieme di patologie e di disturbi psichici, inserendoli in categorie predefinite; si tratta infatti di un manuale pensato per la ricerca e il suo obiettivo è dunque la generalizzazione, perseguita attraverso una logica categoriale, che inserisce gli individui in una determinata classe diagnostica.

Diversamente il PDM si avvale di una logica dimensionale e nasce con l’intento di aiutare il clinico nella formulazione del caso e nella pianificazione del trattamento psicodinamico centrato sul paziente. Esso propone quindi una tassonomia di persone orientata alla comprensione del singolo individuo in cui le diverse categorie sono concepite come prototipi più che come assemblaggi di criteri costituenti le diverse sindromi.

Un’ulteriore differenza sta nel fatto che mentre il DSM tende alla neutralità, utilizzando a questo scopo la descrittività e l’ateoreticità, il PDM è, come già dice il titolo, fortemente ancorato alla teoria psicodinamica, e in particolare al paradigma della psicoanalisi relazionale. Nonostante questo il suo linguaggio è fluido, in quanto i concetti psicoanalitici sono resi attraverso l’uso di perifrasi e sinonimi e sono quindi comprensibili anche da clinici di orientamenti diversi.

In sintesi si può quindi affermare che il DSM è un esempio di diagnosi categoriale, multiassiale e politetica (le patologie sono viste come categorie indipendenti tra loro, definite da un numero minimo di criteri e possono essere presenti o assenti all’interno di un individuo), mentre la valutazione del PDM può essere considerata come multidimensionale, multiassiale e prototipica (è cioè presa in considerazione anche l'esperienza soggettiva del paziente, il funzionamento mentale nella sua globalità, lo stile di personalità, le basi strutturali, le funzionalità e le risorse dell’individuo nel suo contesto di vita; la diagnosi non viene quindi ad essere regolata solamente in base alla presenza/assenza di criteri dicotomici).

Le sezioni e gli assi[modifica | modifica sorgente]

Più precisamente il PDM è diviso in tre sezioni: le prime due sono dedicate alla classificazione dei disturbi mentali negli adulti (parte I), nei bambini e adolescenti (parte II) e nei neonati (parte III), la terza sezione è invece dedicata a raccogliere contributi teorici e metodologici del sistema diagnostico proposto, attraverso la presentazione di articoli di diversi autori. La diagnosi nel PDM si articola sulla base di tre assi, che mettono in evidenza tre macro-dimensioni:

  • Asse P, per la valutazione dei pattern e dei disturbi di personalità;
  • Asse M, per la comprensione del profilo del funzionamento mentale del soggetto;
  • Asse S, per la valutazione dei pattern sintomatici a partire dall’esperienza soggettiva del paziente.

Sezione I: gli adulti[modifica | modifica sorgente]

Asse P[modifica | modifica sorgente]

La personalità è descritta dagli autori come un insieme di modalità relativamente stabili di pensare (il pensiero comprende le credenze e significati dati alle esperienze, ma anche i valori morali e gli ideali), comportarsi, sentire e relazionarsi con gli altri.

Tutta la discussione sulla macro-dimensione della personalità all’interno di questo asse si articola intorno a due prospettive: una è la collocazione generale della persona lungo un continuum di funzionamento (derivante dal modello di Kernberg) che va dall’organizzazione sana a quella borderline, passando attraverso l’organizzazione nevrotica; l’altra è la valutazione attraverso 15 configurazioni e disturbi di personalità, concepiti come prototipi per individuare pattern e problematiche centrali nella vita del paziente. Questi sono:

  • disturbi schizoidi di personalità;
  • disturbi paranoidi di personalità;
  • disturbi psicopatici di personalità;
  • disturbi narcisistici di personalità;
  • disturbi sadici e sadomasochistici di personalità;
  • disturbi masochistici di personalità;
  • disturbi depressivi di personalità;
  • disturbi somatizzanti di personalità;
  • disturbi dipendenti di personalità;
  • disturbi fobici di personalità;
  • disturbi ansiosi di personalità;
  • disturbi ossessivo - compulsivi di personalità;
  • disturbi isterici (istrionici) di personalità;
  • disturbi dissociativi di personalità;
  • misti/altro.

Le caratteristiche di ciascun disturbo di personalità sono schematizzate in sei punti: pattern temperamentali, tematici, affettivi, cognitivi e difensivi. Per meglio descrivere i vari disturbi, in questa parte del manuale viene inoltre utilizzato modello di Blatt sul continuum psicopatologico introiettivo-anaclitico.

Gli autori del PDM sottolineano che la valutazione della personalità non deve avvenire esclusivamente sulla base di questi 15 prototipi ma anche attraverso la valutazione dei livelli di organizzazione. Questi due versanti sono infatti intrecciati tra loro e in continua comunicazione: i sintomi e i problemi di una persona possono essere compresi solamente tenendo conto di entrambi gli aspetti, ad esempio un umore depresso può manifestarsi in modi diversi a seconda del livello di organizzazione della personalità nel soggetto.

Strumenti[modifica | modifica sorgente]

Secondo gli autori un modo di valutare il livello di organizzazione di una persona è dato dal profilo di funzionamento mentale, seconda macro-dimensione e osservabile sull’asse M del manuale (cfr. QFM). Altri strumenti possono essere il QCP e il PCQ.

Asse M[modifica | modifica sorgente]

Obiettivo di questo asse è aiutare il clinico nella valutazione del profilo del funzionamento mentale del paziente, a questo scopo troviamo la descrizione di nove capacità di base (o funzioni mentali), nate dall’elaborazione di concetti psicoanalitici. Le nove categorie sono:

  • capacità di regolazione, attenzione, apprendimento
  • capacità di relazioni e intimità
  • qualità dell’esperienza interna
  • esperienza, espressione comunicazione degli affetti
  • pattern e capacità difensive
  • capacità di formare rappresentazioni interne
  • capacità di differenziazione e integrazione
  • capacità di auto-osservazione
  • capacità di costruire o ricorrere a standard e ideali interni

Strumenti[modifica | modifica sorgente]

È stato recentemente elaborato uno strumento (QFM) per rendere operative in ambito diagnostico le valutazioni del paziente su questo asse[2] Il questionario, ideato da Cesare Albasi e Claudia Lasorsa, propone scale Likert a 5 punti per ognuna delle nove categorie dell’Asse M, allo scopo di evidenziare le dimensioni principali delle capacità di base del paziente e di formulare ipotesi sulla sua organizzazione

Asse S[modifica | modifica sorgente]

Gli autori del PDM spiegano che questa sezione è la terza in quanto i pattern sintomatici possono essere compresi solo alla luce di considerazioni fatte in precedenza sulla personalità del paziente e sul suo funzionamento mentale. Questa sezione è basata sul DSM-IV-TR, vi è tuttavia una differenza data dall’importanza assegnata all’esperienza soggettiva che i pazienti hanno dei loro sintomi.

La valutazione dell’esperienza soggettiva è articolata a partire dagli stati affettivi del soggetto, i pattern cognitivi, gli stati somatici e i pattern relazionali. Gli autori precisano che essendo i sintomi strettamente specifici e legati alla persona, la lista proposta nel manuale non è definitiva o esaustiva. Le categorie proposte attualmente sono 13:

  • Disturbi dell’adattamento
  • disturbi d’ansia
  • disturbi dissociativi
  • disturbi dell’umore
  • disturbi somatoformi (o di somatizzazione)
  • disturbi dell’alimentazione
  • disturbi psicogeni del sonno
  • disturbi sessuali e dell’identità di genere
  • disturbi fittizi
  • disturbi del controllo degli impulsi
  • disturbi da uso/dipendenza da sostanze
  • disturbi psicotici
  • disturbi mentali basati su una condizione medica generale.

Bambini e adolescenti[modifica | modifica sorgente]

Uno dei punti di forza del PDM è l’importanza data alla dimensione evolutiva, solitamente poco trattata nei manuali diagnostici. Questa non è semplicemente considerata come il susseguirsi di fasi cronologiche, ma riguarda piuttosto le acquisizioni e i compiti di sviluppo relativi alle varie fasi; tali compiti possono ad esempio riguardare capacità regolative, come il ritmo sonno-veglia, la capacità di modulare i propri stati affettivi o di controllare i propri comportamenti.

Pertanto la psicopatologia del bambino e dell’adolescente risulta diversa da quella adulta proprio a motivo di questa dimensione evolutiva, in quanto l’espressione del disagio può variare, o assumere significati differenti, a seconda delle varie fasi di sviluppo; la diagnosi viene ad essere così influenzata da alcune variabili come l’età e il genere sessuale. Anche in questa seconda parte la diagnosi si articola sulla base dei tre assi (le lettere CA poste dopo agli assi M, P ed S corrispondono a Children e Adolescents):

  • Asse MCA, per la comprensione del profilo del funzionamento mentale del soggetto;
  • Asse PCA, per la valutazione dei pattern e dei disturbi di personalità;
  • Asse SCA, per la valutazione dei pattern sintomatici a partire dall’esperienza soggettiva del paziente.

Asse MCA[modifica | modifica sorgente]

Vi è un cambiamento rispetto alla parte sugli adulti: l’asse MCA precede l’asse PCA. Questa scelta è motivata dal fatto che, secondo gli autori, in questa età di costanti cambiamenti fisiologici, la personalità non ha ancora una configurazione stabile e il funzionamento globale della persona viene quindi ad essere orientato principalmente dal funzionamento mentale. Anche per i bambini e gli adolescenti vengono proposte le nove capacità di base descritte nella parte sugli adulti (cfr. QFM):

  • capacità di regolazione, attenzione, apprendimento
  • capacità di relazioni e intimità
  • qualità dell’esperienza interna
  • esperienza, espressione comunicazione degli affetti
  • pattern e capacità difensive
  • capacità di formare rappresentazioni interne
  • capacità di differenziazione e integrazione
  • capacità di auto-osservazione
  • capacità di costruire o ricorrere a standard e ideali interni

Asse PCA[modifica | modifica sorgente]

L’Asse PCA contiene invece le “tendenze della personalità”, ossia le modalità, ancora in formazione, attraverso cui bambini e adolescenti si relazionano col mondo. I pattern di personalità possono essere posti su un continuum di gravità che va quelli sani a quelli più compromessi (lievemente, moderatamente e gravemente disfunzionali). Vengono inoltre descritti quindici disturbi di personalità, corrispondenti a quelli della parte sugli adulti, (con l’unica eccezione della quattordicesima categoria) ma descritti in modo da mantenere sempre costante il riferimento alla dimensione e alle problematiche specifiche dello sviluppo. Le categorie sono le seguenti:

  • disturbi di personalità timorosi della vicinanza/intimità (schizoidi)
  • disturbi sospettosi/diffidenti di personalità
  • disturbi antisociali (sociopatici) di personalità
  • disturbi narcisistici di personalità
  • disturbi impulsivi/esplosivi di personalità
  • disturbi autopunitivi di personalità
  • disturbi depressivi di personalità
  • disturbi somatizzanti di personalità
  • disturbi dipendenti di personalità
  • disturbi evitanti/coartati della personalità
  • disturbi ansiosi di personalità
  • disturbi ossessivo-compulsivi di personalità
  • disturbi di personalità su base disregolatoria
  • misti/altro

Asse SCA[modifica | modifica sorgente]

In questo Asse vengono descritti alcuni sintomi comunemente riscontrati nei bambini (alcuni dei quali già presenti nel DSM-IV-TR), ma senza il riferimento all’esperienza soggettiva, in quanto questa, secondo gli autori del PDM, ha una propria specificità a causa dei complessi processi evolutivi in cui bambino e adolescente sono immersi. Ad esempio un bambino può vivere la propria ansia come un male alla pancia o come fame o come paura di trovarsi in qualche situazione specifica; inoltre il susseguirsi di esperienze nuove, date dal rapido processo di crescita, porta a una continua modificazione di pensieri, sentimenti, fantasie, comportamenti e pattern sintomatici; dunque l’esperienza soggettiva del sintomo può essere molto diversa anche per uno stesso bambino in fasi diverse del suo sviluppo. In questo asse sono inserite nove categorie diagnostiche (al cui interno troviamo ulteriori sottotipi):

  • risposta sana
  • disturbi d’ansia
  • disturbi dell’umore/affettivi
  • disturbi da comportamento dirompente
  • disturbi reattivi
  • disturbi del funzionamento mentale
  • disturbi psicofisiologici
  • disturbi dello sviluppo
  • altri disturbi

Sezione II: neonati e prima infanzia[modifica | modifica sorgente]

Il modello a cui fa riferimento questa sezione è quello di Greenspan, descritto nell’ ICDL-DMIC, tale modello sottolinea come le esperienze di tutto il ciclo vitale, ed in particolare quelle infantili, possano essere comprese solamente se inserite in un più ampio contesto relazionale, sociale, culturale: vengono quindi presi in considerazione il livello di sviluppo del bambino (emotivo, intellettuale, sociale), le sue caratteristiche individuali biologicamente determinate e tutte le sue relazioni col mondo. La classificazione che nasce dal modello di Greenspan è sulla base di cinque assi. Il primo asse include tre tipi di disturbi:

  • disturbi interattivi
  • disturbi regolatori dell’elaborazione sensoriale
  • disturbi neuroevolutivi della relazione e della comunicazione

Insieme queste tre categorie vanno a costituire la diagnosi primaria. L’asse II valuta i livelli dello sviluppo emotivo funzionale acquisiti e per ogni livello indica se è padroneggiato in modo adeguato all’età, se è limitato o deficitario. L’asse III descrive la capacità regolazione dell’elaborazione sensoriale nel bambino (dall’assenza di compromissioni fino alla presenza di compromissioni gravi). Sull’asse IV troviamo invece i pattern dei caregiver, della famiglia e dell’ambiente (dal sostegno all’interferenza fino a compromissioni gravi). Infine l’asse V descrive altre diagnosi mediche o neurologiche.

Note[modifica | modifica sorgente]

  1. ^ (PDM)
  2. ^ pdm-qfm

Bibliografia[modifica | modifica sorgente]

  • PDM Task Force, Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM). Silver Spring, MD: Alliance of Psychoanalytic Organizations, 2006 [1]
  • Lingiardi, Del Corno, PDM. Manuale diagnostico psicodinamico, Cortina, 2008.
  • Westen, et al., The empirical status of empirically supported psychotherapies: assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials in Psychological Bulletin, n. 130, 2004, pp. 631-663.
  • Cesare Albasi, Psicopatologia e ragionamento clinico, Milano, Raffaello Cortina Editore, 2009. ISBN 978-88-6030-239-7.