Apparato lacrimale

Apparato lacrimale

L'apparato lacrimale si compone delle seguenti parti: la ghiandola lacrimale, le ghiandole accessorie (le ghiandole di Krause, le ghiandole di Wolfring-Ciaccio, le ghiandole di Henle; le ghiandole di Zeiss, le ghiandole di Moll e quelle di Meibomio), le vie lacrimali, il sacco lacrimale ed il condotto nasolacrimale, il quale insieme ad altre strutture che sono la palpebra e la congiuntiva, si pongono a protezione ed a difesa dell'occhio.

Anatomia ed Istologia

La struttura principale dell'apparato lacrimale è rappresentata dalla ghiandola lacrimale. Questa presenta una forma di tipo ellissoidale con il proprio asse maggiore diretto sia medio- lateralmente sia verso il basso.  

Essa si presenta a contatto a livello superiore e laterale con la periorbita, ovvero quel tessuto che si trova a ricoprire la fossa lacrimale dell'osso frontale; per quanto concerne il suo rapporto infero-mediale si rapporta con alcune strutture, quali principalmente il fornice congiuntivale superiore, la fascia bulbare ed infine il corpo adiposo dell'orbita.

Per quanto riguarda la struttura ghiandolare, essa si presenta divisa in due parti, di differente grandezza.  

Queste due zone, benché distinte, permangono sempre in contatto ed in continuità fra loro a livello della regione posteriore della ghiandola lacrimale, dietro quella che viene definita l'espansione laterale del tendine del muscolo elevatore della palpebra superiore. Si ha così una separazione anatomica definita incompleta.

È possibile riconosce una regione superiore o anche detta ghiandola lacrimale superiore, che rappresenta la parte orbitale: essa si presenta con una forma tendenzialmente ovoidale e ha dimensioni maggiori rispetto alla parte palpebrale. Ha una larghezza di circa 12 mm e uno spessore di 5 mm; pesa tra gli 0,7 e 0,8 g. Presenta un diametro maggiore di circa 20 mm, il quale prende rapporto superiormente con la fossa lacrimale dell'osso frontale; mentre inferiormente si adagia sui tendini dei muscoli oculari, in particolar modo con quelli del muscolo retto laterale e del muscolo elevatore della palpebra superiore. Anteriormente invece si arriva a sfiorare la parte laterale del margine anteriore dell'orbita.  

L’altra regione individuata è quella inferiore, chiamata anche comunemente ghiandola lacrimale inferiore, la quale è costituita dalla parte palpebrale, che solitamente si presenta con una morfologia più piccola e appiattita. Si localizza a livello anatomico sotto l'espansione laterale del muscolo elevatore della palpebra superiore, autore della divisione della ghiandola tra parte superiore ed inferiore. Entra in rapporto, inferiormente, con il corpo adiposo dell'orbita, mentre in avanti arriva a raggiungere il fornice congiuntivale.  

La divisione di queste due zone, come già detto, si ha per opera di un’espansione laterale del tendine del muscolo elevatore della palpebra superiore, che si continua trasversalmente all’interno della ghiandola e la divide.  

La ghiandola lacrimale possiede numerosi condotti escretori. Questi sono in numero dai 3 ai 5 nella sezione orbitale della ghiandola lacrimale e prendono il nome, in questa zona, di condotti escretori principali; sono invece in numero maggiore nella parte palpebrale: è possibile infatti individuarne dai 6 agli 8 e sono detti condotti escretori accessori. Tutti quanti i condotti escretori si aprono nel sacco congiuntivale, nelle prossimità del fornice congiuntivale superiore.

La ghiandola lacrimale, inoltre, è avvolta da una capsula fibrosa che presenta una doppia funzione di:  

• proteggere la ghiandola dagli insulti esterni patogeni e non;
• dividere, tramite sepimenti e prolungamenti, la ghiandola lacrimale in lobi e lobuli.  

Per ciò che concerne l’istologia della ghiandola lacrimale, essa può essere classificata come una ghiandola di tipo tubuloacinoso composto. Questa classificazione è determinata dal fatto che la ghiandola lacrimale possiede adenomeri di forma generalmente tubulare, anche se non sono rare alcune forme di adenomeri a forma acinosa.  Ciascun lobulo di questa ghiandola possiede un certo numero di tubuli ramificati, che vanno successivamente a terminare in fondi ciechi e dilatati che prendono il nome di adenomeri. Gli adenomeri della ghiandola lacrimale, la cui funzione è la produzione e la secrezione del liquido lacrimale, sono rivestiti da uno strato di cellule epiteliali batiprismatiche, le quali al loro interno presentano dei granuli citoplasmatici. Il loro secreto, come detto, è il liquido lacrimale il quale si presenta come un liquido incolore, acquoso, a reazione alcalina con al suo interno tracce di cloruro, bicarbonato di sodio e proteine. Possiamo inoltre riscontrarvi alcuni agenti antibatterici come ad esempio il lisozima, che è un potente enzima ad azione immunitaria; la lactoferrina e alcune forme di immunoglobuline e in particolar modo le IgA. Le due funzioni principali del liquido lacrimale sono:  

• mantenere umida la cornea e la congiuntiva;
• proteggere da insulti batterici la mucosa oculare tramite il lisozima e le IgA.  
  

L'irrorazione sanguigna arteriosa della ghiandola lacrimale è data dall'arteria lacrimale, un piccolo ramo dell'arteria oftalmica che a sua volta è il primo ramo a distaccarsi dall'arteria carotide interna. Per quanto riguarda la circolazione venosa è qui presente la vena lacrimale che in seguito drena nella vena oftalmica superiore.  

I vasi linfatici della ghiandola lacrimale sono tributari dei linfonodi preauricolari e parotidei profondi.  

L'innervazione nervosa è data da alcuni rami del nervo lacrimale, i quali portano fibre secretrici parasimpatiche postgangliari provenienti dal ganglio sfenopalatino, mentre le fibre pregangliari giungono dal nervo intermedio ed arrivano fino al nervo lacrimale tramite anastomosi. In particolar modo una stimolazione parasimpatica può portare a una depolarizzazione con conseguente degranulazione e costrizione dei dotti escretori. A differenza della stimolazione precedente, la stimolazione simpatica di per sé  pare avere poco effetto sulla secrezione lacrimale, ma ha sicuramente un ruolo importante nel modificare le richieste di flusso ematico ghiandolare.

In questa ghiandola ha luogo una secrezione di tipo riflesso, cioè di tipo accessuale, che è dovuta a seguito di stimoli sensitivi sia a livello corneale che a livello congiuntivale. La secrezione riflessa può essere di duplice origine: periferica o centrale. Qualora vi sia un’irritazione del riflesso trigeminale si può andar incontro a iperlacrimia sia uni che bilaterale.

Fanno parte di questo apparato anche le ghiandole accessorie, le quali sono ritenute responsabile della secrezione basale. Le ghiandole sono:

• le ghiandole di Henle;
• le ghiandole di Wolfring-Ciaccio, allocate lungo il margine orbitale dei tarsi, sia superiormente che inferiormente;
• le ghiandole di Zeiss, elementi di tipo sebaceo molto piccoli, che si trovano annessi alle ciglia;
• le ghiandole di Krause, che sono le più presenti a livello quantitativo ( circa i due terzi). Sono allocate nello stroma della congiuntiva dei fornici, nella zona superiore e laterale del fornice stesso e sono deputate alla secrezione della parte mucosa del secreto lacrimale;  
• le ghiandole del Moll, di tipologia sudoripara apocrina, che si collocano in prossimità della base ciliare palpebrale;
• le ghiandole di Meibomio o ghiandole tarsali, formate da 12-13 unità che vanno a disporsi lungo tutto il dotto centrale lungo un margine verticale; sono di tipologia mucipara.

Embriologia

Lo sviluppo oftalmico degli annessi oculari, a livello embrionale, si ha alla quarta settimana gestazionale; ma è soltanto dalla sesta settimana che si ha un’iniziale sviluppo di quelli che sono gli annessi oculari. Infatti nell’uomo, in questo preciso momento della gestazione, compaiono sul contorno dell’epitelio corneale due pieghe cutanee dell’ectoderma: una in zona dorsale e una in zona ventrale. Si avrà solo successivamente, al settimo mese, lo sviluppo di quelli che sono gli annessi oculari: si allenta, infatti, la linea di unione e si vengono a formare le ciglia, le ghiandole lacrimali e la separazione definitiva e netta delle due palpebre, le quali, al loro interno, presenteranno un epitelio di derivazione ectodermica, il quale andrà a costituire solo poi quello che sarà il sacco congiuntivale. Durante il terzo mese si iniziano a formare le ciglia e le varie ghiandole sia di tipo sebaceo, ghiandole di Meibomio, che lacrimale, che si collocano all’interno delle palpebre. Solo in un secondo momento si plasmeranno, nella parte superiore della cavità orbitaria, le ghiandole parietali extraorbitarie principali. Durante lo sviluppo embrionale si possono presentare delle anomalie di sviluppo principalmente dovute all’evoluzione del sistema nervoso stesso, che comportano in concomitanza, a volte, un’alterazione sia del neuro e che dello splancnocranio, ma anche malformazioni dovute alle mancate interazioni a livello dello sviluppo oculare. Altre anomalie possono essere attribuite a problematiche sia di natura ereditaria, sia a svariate altre cause quali: virosi come la rosolia, il citomegalovirus o il toxoplasma o ancora a infezioni da sostanze teratogene ecc.

Patologia

La patologia dell'apparato lacrimale è piuttosto ridotta e in continuo aggiornamento da parte delle società scientifiche.

Possiamo avere casi di ostruzione dei dotti in qualsiasi punto delle vie lacrimali, i quali possono essere dovuti ad esempio a malformazioni congenite, che causano ristagno del liquido lacrimale all'interno dei dotti. Possiamo riscontrare infezioni sia in acuto che in cronico; traumi di varia natura e tumori.

La sintomatologia di insorgenza dipende dalla tipologia di ostruzione, cioè in base a dove si troverà l’ostruzione al normale deflusso. Si possono avere:

• Epifora: una fuoriuscita delle lacrime di abbondanza variabile;
• Congiuntivite ricorrente;
• Dacriocistite;
• Dilatazione in acuto del sacco lacrimale, dove si presenterà un vero e proprio ascesso faciale che prenderà il nome di dacriocistite o in cronico dacriocistocele.

La diagnosi prevede un iter che va a comprendere una topografia corneale, che indagherà la morfologia del menisco lacrimale. Può essere necessario un lavaggio o sondaggio delle vie lacrimali, soprattutto nel caso di una stenosi delle vie lacrimali congenite nel paziente pediatrico; qualora fosse ritenuta necessaria può essere utile una dacrio risonanza magnetica nucleare (dacrio RMN). Per sopperire ai dati forniti solo per via endoscopica può trovare un’utilità la dacriotac, che fornisce una ricostruzione in 3D del massiccio facciale. Il consulto multidisciplinare fra i vari specialisti è sempre da considerare.

Sin dall’infanzia è di assoluta necessità la prevenzione, soprattutto in quei pazienti che presentano già dalla nascita stenosi delle vie lacrimali con secrezioni purulente. Trova indicazione una costante pulizia delle fosse nasali con lavaggi a base di soluzione fisiologica.

La mancanza o l'insufficienza di liquido lacrimale può essere molto dannoso per l'apparato visivo in quanto verrebbero a mancare le due funzioni principali svolte dal liquido lacrimale ovvero la umidificazione, lubrificazione e protezione dei tessuti oculari.

In questo caso possiamo andare incontro a quadri di xeroftalmia o a più complessi quadri di cheratocongiuntivite secca, anche detta in gergo sindrome dell'occhio secco. La xeroftalmia in realtà è un particolare caso di cheratocongiuntivite secca in cui la causa eziologica conclamata è l'assenza della vitamina A nella dieta dell'individuo.

Si presenta come una siccità distruttiva della congiuntiva e può essere trattata andando a modificare la dieta del paziente.

Per quanto riguarda la più generica sindrome dell'occhio secco abbiamo, in questo caso, un più ampio albero di cause eziologiche rispetto alla mera assenza di vitamina A.

Le cause in questo caso vanno da situazioni ambientali quali il vento, il caldo, l’esposizione al sole, l'eccessiva ventilazione o associate ad altra eziologia come ad esempio l'età avanzata, l'eccessivo utilizzo di videoterminali e molte altre.

Il danno che ne consegue è la creazione di zonule dell'occhio dette dry spot dove la lacrimazione risulta insufficiente o inefficace e il paziente lamenta dolore, prurito, fotofobia e senso di presenza corpo estraneo.

La cura può essere rappresentata da colliri e lubrificanti oculari, senza mai dimenticarsi di sostenere il paziente ad un continuo e costante impegno a modificare in meglio le abitudini che lo hanno portato a tale patologia.

Tra le varie patologie che possono colpire questo apparato si riscontra, con un’incidenza maggiore nella popolazione femminile tra i 30 e 50 anni, la sindrome di Sjögren, una malattia a eziologia ignota di tipo autoimmune, caratterizzata da un’infiltrazione linfocitaria propria delle ghiandole esocrine e da un’iperattività dei linfociti di tipo B.

Si manifesta con secchezza sia a livello orale che a livello oculare e può coinvolgere anche altri organi e apparati. Si può esplicitare in due forme: una primaria, che si presenta isolatamente e una secondaria che si riscontra in associazione con altre malattie autoimmuni, quali per esempio artrite reumatoide, LES (Lupus Eritematoso Sistemico), sclerodermia, connettività mista, cirrosi biliare primitiva, vasculiti, epatite cronica attiva.

La sintomatologia è legata alla progressiva diminuzione dell’attività secretiva ghiandolare. Spesso fra il quadro clinico conclamato e la diagnosi definitiva intercorrono di media dagli 8 ai 10 anni, proprio perché il decorso è lento e progressivo. A livello oculare il paziente, alle volte, riferisce la presenza di corpi estranei simili a “sabbia” in particolare modo nella zona palpebrale. Le manifestazioni possono comprendere anche iperemia congiuntivale, bruciore a livello oculare, accumulo di filamenti spessi nell’angolo mediale dell’occhio, prurito e possibile sensibilità aumentata alla luce e alle volte diminuita lacrimazione. La diagnosi in questo caso viene fatta mediante il test di Schirmer e l’analisi del liquido lacrimale. La terapia è mirata e cerca di limitare quelli che sono gli effetti dannosi della cheratocongiuntivite secca, grazie all’uso di sostituzioni lacrimali. Possono essere presenti ulcerazioni della mucosa oftalmica, per le quali vengono consigliate un bendaggio dell’occhio e impacchi a base di acido borico.

Bibliografia

Fig. 1-2: Illustrazioni storiche di studi sulle ghiandole lacrimali. Articolo intitolato Glandula nova lachrymalis... e pubblicato sugli Acta Eruditorum del 1694

Voci correlate

• Dacriocistite
• Lacrima
• Sacco lacrimale
• Dotti lacrimali

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