Aneurisma del setto interatriale

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aneurisma del setto interatriale con movimento fasico nel ciclo cardiaco, ecocardiogramma transesofageo

L’aneurisma del setto interatriale (ASA) è una infrequente anomalia morfologico-strutturale del setto interatriale del cuore caratterizzata da assottigliamento e incurvamento del pavimento della fossa ovale con protrusione nelle cavità atriali. Il setto aneurismatico può essere fisso o fluttuare tra i due atri.

Definizione[modifica | modifica wikitesto]

La distinzione tra assottigliamento o ridondanza del setto interatriale e aneurisma è stata variamente quantizzata dai vari autori. Il setto interatriale è definito aneurismatico quando la base della porzione protrudente è ≥ 15 mm e la protrusione dell'aneurisma è ≥ 15 mm oltre il piano del setto oppure le escursioni fasiche dell'area aneurismatica durante il ciclo cardiaco sono di ampiezza ≥ 15 mm[1][2]. Altri autori considerano come cutoff dell'escursione dal piano del setto interatriale 11 mm[3]. In uno studio autoptico è stato adottato il criterio della protrusione maggiore di 10 mm verso uno degli atri[4].

Epidemiologia[modifica | modifica wikitesto]

La prevalenza varia a seconda della metodica diagnostica: con l'ecocardiografia trans toracica è stata stimata tra lo 0,12 e lo 0,54%[5], con l'ecocardiografia trans esofagea è stata stimata dal 3 all'8%. In un ampio studio autoptico è stato riportata una prevalenza dell'1%[3][6]. .

Clinica[modifica | modifica wikitesto]

L’aneurisma del setto interatriale può essere isolato o associarsi ad altre anomalie strutturali, come il difetto interatriale (FOP), il difetti interatriali tipo ostium secundum e il prolasso della valvola mitrale[7]. È stata anche segnalata l'associazione con altre anomalie: prolasso della valvola tricuspide, Sindrome di Marfan, aneurisma del seno di Valsalva e dissezione aortica[8]. È stata ipotizzata la possibilità di anomalie ereditarie del connettivo alla base dell'aneurisma del setto interatriale[9]. L'aneurisma del setto interatriale può apparire fenestrato (cioè con presenza di multipli piccoli forami): tale aspetto può sfuggire anche all'ecocardiografia transesofagea ma è visibile con l'ecocardiografia intracardiaca[10]. L'aspetto fenestrato non è correlato alla pervietà del forame ovale, ma è considerato un difetto ibrido, in quanto affine embriologicamente al difetto interatriale tipo ostium secundum. Diversi studi hanno messo in relazione l'aneurisma del setto interatriale (ma soprattutto il forame ovale pervio) a embolia cardiogena e a ictus criptogenetico (ciè a ictus da causa non diagnosticabile). È stato ipotizzato che l'aneurisma del setto interatriale potrebbe favorire la formazione di trombi in situ o l'innesco di aritmie come la fibrillazione atriale, con conseguenze emboliche, ma la letteratura non è concorde sull'argomento[11][12] Maggiori evidenze si hanno sull'associazione del forame ovale pervio con embolia paradossa (cioè con passaggio, in particolari condizioni, di emboli dall'atrio destro all'atrio sinistro contro il fisiologico gradiente pressorio) ad origine venosa[13]. La correlazione tra orame ovale pervio ed embolizzazione sarebbe più forte in caso di presenza di shunt a riposo, se l'entità dello shunt risulta marcata a livello cerebrale (>10 bolle all'eco-Doppler transcranico), se nell'anamnesi vi sono eventi cerebrovascolari multipli, se l'età del paziente è maggiore di 65 anni e se coesistono anomalie della coagulazione in senso trombofilico[14][15]. In realtà la prevalenza di pervietà del forame ovale (dovuta alla mancata fusione della membrana della fossa ovale dopo la nascita) è pari circa a un quarto della popolazione generale, ma solo pochi dei soggetti affetti presentano un evento ischemico cerebrale nella propria vita. L'aneurisma del setto interatriale fenestrato è stato messo in relazione alla presenza di shunt bidirezionale tra gli atri, visibile all'ecocardiografia transesofagea, e alla possibilità di embolia paradossa durante manovra di Valsalva[16].

Sintomatologia[modifica | modifica wikitesto]

Sono stati attribuiti all'aneurisma del setto interatriale da nessun sintomo alla comparsa di episodi ischemici sistemici e aritmie sopraventricolari come la fibrillazione atriale o tachicardie focali.

Diagnosi[modifica | modifica wikitesto]

Può essere occasionalmente auscultato un click mesosistolico non eiettivo forse dovuto alla messa in tensione della membrana della fossa ovale durante il ciclo cardiaco[17]. In un paziente con ictus criptogenetici, il riscontro di un aneurisma del setto interatriale deve portare alla ricerca di un eventuale forame ovale pervio. Le metodiche diagnostiche sono il color Doppler trans toracico e transesofageo, oppure metodiche ecografiche con mezzo di contrasto (soluzione salina agitata) con approccio transtoracico o transesofageo o transcranico.

vistoso aneurisma del setto interatriale associato a cardiomiopatia del ventricolo sinistro non compattato. Cortesia di AMC Echolab, AMC, The Netherlands)

La TAC multistrato e la RMN cardiaca possono essere utili nella diagnosi, ma non sono strumenti diagnostici di routine nell'aneurisma del setto interatriale[18][19].

Trattamento[modifica | modifica wikitesto]

L'aneurisma del setto interatriale isolato e non complicato non richiede trattamento specifico ma solo il follow up.

La presenza di aneurisma del setto interatriale e/o forame ovale pervio, associata a chiara evidenza di episodi ischemici cerebrali, può rappresentare un'indicazione, sia pure basata sul più basso livello di evidenza scientifica, all'uso della aspirina[20][21] o della terapia anticoagulante orale o alla chiusura trans catetere del forame ovale con appositi device[22]. L'uso di dispositivi di chiusura percutanea è indicato solo in prevenzione secondaria nei pazienti con trombosi venosa profonda o diatesi trombofilica o in quelli con ischemia cerebrale recidivante nonostante terapia anticoagulante o con controindicazioni alla stessa. Un recente Consensus suggerisce di basare la decisione sul tipo di trattamento sui seguenti parametri: stroke o eventi ischemici dimostrati con neuroimaging, shunt severo e permanente all'ecografia transesofagea e transcranica[23].

Raccomandazioni del NICE[modifica | modifica wikitesto]

Una chiara superiorità della chiusura del forame ovale rispetto alla terapia medica non è stata comunque stabilita dagli studi finora condotti. Il National Institute for Health and Care Excellence, in un documento del 2013, conclude che il trattamento ottimale per il forame ovale pervio in pazienti con eventi tromboembolici rimane non definito[24], che l'efficacia della terapia farmacologica e della chiusura percutanea nel prevenire eventi ischemici cerebrali embolici da pervietà del forame ovale è sovrapponibile, forse con maggiore efficacia della metodica invasiva. In ogni caso il NICE raccomanda che, nei casi con indicazione appropriata, deve essere tenuto in considerazione la scelta del paziente in relazione ai rischi e benefici della terapia antiaggregante/anticoagulante a lungo termine e della chiusura percutanea.

Note[modifica | modifica wikitesto]

  1. ^ Hanley PC, Tajik AJ, Hynes JK, et al, Diagnosis and classification of atrial septal aneurysm by two-dimensional echocardiography: report of 80 consecutive cases, J Am Coll Cardiol, 1985, 6: pagg.1370-82
  2. ^ Olivares-Reyes, Chan S, Lazar J.L, Bandlamudi K, et al. Atrial septal aneurysm: A new classification in two hundred five adults, J Am Soc Echocardiogr, 1997;10:644-56
  3. ^ a b Pearson AC, Nagelhout D, Castello R, et al. Atrial septal aneurysm and stroke: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol, 1991;18(5):1223–9
  4. ^ Silver MD, Dorsey JS. Aneurysms of the septum primum in adults, Arch Pathol Lab Med 1978;102:62–5
  5. ^ Longhini C, Brunazzi MC, Musacci G, et al. Atrial septal aneurysm: echopolycardiographic study. Am J Cardiol, 1985;56(10):653–6
  6. ^ Schneider B, Hanrath P, Vogel P, et al. Improved morphologic characterization of atrial septal aneurysm by transesophageal echocardiography: relation to cerebrovascular events. J Am Coll Cardiol 1990;16(4):1000–1009
  7. ^ Belkin RN, Waugh RA, Kisslo J, Interatrial shunting in atrial septal aneurysm, Am J Cardiol, 1986, 57: pagg. 310-2
  8. ^ Mugge A et al, Atrial septal aneurysm in adult patients: A multicenter study using transthoracic and transesophageal echocardiography, Circulation, 1995, 91: 2785
  9. ^ Roberts WC. Aneurysm (redundancy) of the atrial septum (fossa ovale membrane) and prolapse (redundancy) of the mitral valve, Am J Cardiol, 1984;54:1153-1154
  10. ^ Rigatelli G, Dell’Avvocata F, Giordan M, Viceconte N, Osanna RA, Braggion G, Aggio S, Cardaioli P, Chen JP. Usefulness of intracardiac echocardiography with a mechanical probe for catheter-based interventions: a 10-year prospective registry. J Clin Ultrasound 2014; 42: 534-543
  11. ^ Mas JL, Arquizan C, Lamy C, et al, for the Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm Study Group, Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both, N Engl J Med, 2001, 345: pagg. 1740-6
  12. ^ Agmon Y, Khandheria BK, Meissner I, et al. Frequency of atrial septal aneurysm in patients with cerebral ischemic events. Circulation. 1999;99:1942–1944
  13. ^ Kizer JR, Devereux RB, Clinical practice. Patent foramen ovale in young adults with unexplained stroke, N Engl J Med, 2005, 353: pagg.2361-72.
  14. ^ Di Tullio MR, Sacco RL, Sciacca RR, Jin Z, Homma S, Patent foramen ovale and the risk of ischemic stroke in a multiethnic population, J Am Coll Cardiol, 2007, 49: pagg. 797-802
  15. ^ SPREAD Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion. Ictus cerebrale: linee guida italiane di prevenzione e trattamento. IV edizione.
  16. ^ Rigatelli G, Rigatelli A, Closing patent foramen ovale in cryptogenic stroke: The underscored importance of other interatrial shunt variants, World J Cardiol, 2015, 26; 7(6): 326-330
  17. ^ MD Alexander, KR Bloom, P Hart, F D'Silva and JP Murgo, Atrial septal aneurysm: a cause for midsystolic click. Report of a case and review of the literature, Circulation 1981;63;1186-1188
  18. ^ J. Hur, Y. J. Kim, H.-J. Lee, J.-W. Ha, J. H. Heo, E.-Y. Choi, C.-Y. Shim, T. H. Kim, J. E. Nam, K. O. Choe, et al. Cardiac Computed Tomographic Angiography for Detection of Cardiac Sources of Embolism in Stroke Patients Stroke, June 1, 2009; 40(6): 2073 – 2078
  19. ^ F. Saremi, S. Channual, A. Raney, S. V. Gurudevan, J. Narula, S. Fowler, A. Abolhoda, and J. C. Milliken. Imaging of Patent Foramen Ovale with 64-Section Multidetector CT, Radiology, 2008; 249(2): 483 – 492
  20. ^ Erlicher A. Corrado G, Forame ovale pervio, eventi ischemici cerebrali ed ecografia cardiovascolare: metodologia diagnostica e appropriatezza delle indicazioni, G Ital Cardiol, 2006; 7: pagg.523-34
  21. ^ Mas JL, Arquizan C, Lamy C, et al. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both, N Engl J Med, 2001; 345:1740
  22. ^ A.J., et al; for the CLOSURE I Investigators A Prospective, Multicenter, Randomized, Controlled Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of the STARFlex Septal Closure System Versus Best Medical Therapy in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack Due to Presumed Paradoxical Embolism Through a Patent Foramen Ovale, Furlan. Stroke 2010, 41:2872-2883
  23. ^ Pristipino C, Anzola GP, Ballerini L, Bartorelli A, Cecconi M, Chessa M, Donti A, Gaspardone A, Neri G, Onorato E, Palareti G, Rakar S, Rigatelli G, Santoro G, Toni D, Ussia GP, Violini R, Management of patients with patent foramen ovale and cryptogenic stroke: a collaborative, multidisciplinary, position paper: executive summary, Catheter Cardiovasc Interv, 2013; 82: 122-129
  24. ^ Percutaneous closure of patent foramen ovale to prevent recurrent cerebral embolic events, dicembre 2013, NICE interventional procedure guidance 472

Bibliografia[modifica | modifica wikitesto]

  • Zipes, Libby & Bonow Mann, Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 10th Edition, Saunders, 2014, ISBN 978-1455751334.

Voci correlate[modifica | modifica wikitesto]

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