Acufene

Per acufene (tinnitus in latino e inglese) si intende quel disturbo costituito da rumori che, sotto diversa forma (fischi, ronzii, fruscii, crepitii, soffi, pulsazioni ecc.) vengono percepiti in un orecchio, in entrambi o, in generale, nella testa, e che possono risultare fastidiosi a tal punto da influire sulla qualità della vita di chi ne soffre. Si originano all'interno dell'apparato uditivo, ma alla loro prima comparsa vengono illusoriamente percepiti come suoni provenienti dall'ambiente esterno. (nota: l'affermazione iniziale che gli acufeni si originano all'interno dell'apparato uditivo, esclude la possibilità che esistano sedi di produzione di acufeni in altri apparati, come lascia credere la voce acufeni non audiogeni più avanti in questa pagina).

Controversie sulla definizione dell'acufene, sulla sua origine e sull'incidenza reale nella popolazione

La confusione anche solo a livello di definizione si riflette purtroppo sulla presunta difficoltà di comprensione dell'origine di questi disturbi e quindi direttamente sulle possibilità di terapia, spesso limitate a terapie che trascurano volontariamente l'identificazione della causa, molto spesso invece facilmente identificabile solo comprendendo che cosa realmente sia un acufene.

La definizione più comune infatti, basata sull'erronea convinzione che debba essere considerato acufene qualunque tipo di rumore proveniente dal nostro corpo, o comunque non proveniente all'esterno, è origine di confusione e forse è uno dei motivi principali che impediscono di focalizzare le ricerche ai fini di una terapia, anche perchè molto spesso la reale origine dell' acufene non viene indagata, mettendo così sullo stesso piano percezioni acustiche completamente diverse che in realtà non hanno assolutamente nulla in comune e perfino rumori assolutamente fisiologici e perino le allucinazioni uditive ovvero la percezione di musiche, melodie o suoni organizzati, che con l'acufene non hanno nulla a che vedere. E purtroppo, raramente prima di avviare una terapia, come spesso avviene, di giudicare il paziente come intrattabile, vengono realmente indagate le caratteristiche dei quello che gnericamante viene definito acufene

La corretta definizione di acufene, invece, dovrebbe essere percezione acustica non organizzata non realmente prodotta da alcuna sorgente sonora né all'interno né all'esterno del nostro corpo, proprio per distinguere questo fenomeno dai rumori prodotti fisiologicamente o a causa di condizioni patologiche all'interno del corpo stesso e dalle allucinazioni uditive

Poichè la percezione viene percepita, come ogni segnale, dal nostro cervello, che non è in grado di percepire direttamente suoni, luci o altri segnali, nella loro forma originaria, ma solo segnali bioelettrici, derivanti dalla conversione, operata per ogni senso da specifici recettori che, nel caso dell'udito sono le cellule ciliate cocleari dell'orecchio interno (coclea), è evidente che considerando questa definizione restrittiva ogni acufene deve necessariamente essere un segnale bioelettrico che viene prodotto in qualche punto della via uditiva capace di produrlo, ovvero l'orecchio interno, il nervo acustico, le vie uditive centrali.

Dalle possibili sedi di origine di un vero acufene viene così ad essere esclusa qualunque area del nostro corpo al di fuori dell'apparato uditivo e, all'interno di questo, qualunque parte dell'orecchio situata a monte dell'orecchio interno sulla via uditiva.

Al momento nessuno è mai riuscito a documentare con certezza la possibile origine cerebrale dell' acufene nonostante molti studi l'abbiamo ipotizzata, mentre questo sintomo è certamente stato confermato come producibile dall'orecchio interno, a causa di una condizione di eccesso di liquidi (idrope cocleare), esercitanti una pressione diretta ed uno stimolo anomalo sulle cellule ciliate cocleari, inducendole a produrre un segnale bioelettrico non direttamente correlato alla fisiologica stimolazione dall'esterno.

Questo definizione restrittiva presenta quindi il vantaggio, dal punto di vista della gestione terapeutica del disturbo, di separare a monte, nel procedimento diagnostico, i veri acufeni, che mancando di una sorgente sonora, non possono essere classificati come veri rumori, dai rumori veri e propri generati da una reale sorgente sonora all'interno del nostro corpo, focalizzando la diagnosi sull'orecchio interno, o al limite sulla via uditiva, ed evitando di cercarla al di fuori di questi confini, già solo sulla base delle caratteristiche del tipo di percezione, qualora, ovviamente questa venga indagata.

Adottando questa definizione, sono quindi da escludere dalla definizione di acufene la percezione del proprio battito cardiaco o del proprio respiro, i crepitii, gli scricchiolii, i soffi, le vibrazioni, tutti rumori che riconpscono una origine meccanica in quanto realmente prodotti da una sorgente sonora, riservando l'inclusione nella definizione di acufene solo a quei rumori che il nostro corpo non può invece mai produrre in maniere continuativa quali ronzii, fischi, sibili, indipendentemente dalla loro frequenza o dalla loro durata, e che certamente per quanto detto sopra possono essere prodotti solo all'interno delle vie uditive neurosensoriali, la cui stazione di partenza è l'orecchio interno e la cui stazione di arrivo è la corteccia acustica cerebrale.

Secondo alcuni studi (ma i risultati sono molto disomogenei) nella popolazione priva di difetti uditivi un soggetto su dieci soffre o ha sofferto di acufeni, mentre nella popolazione con ipoacusia, cioè con riduzione uditiva, la percentuale salirebbe a circa il 50%. Inoltre, più del 20% degli abitanti avrebbe avuto esperienze non traumatiche di acufeni che, per il 7% hanno richiesto l'assistenza del medico otorinolaringoiatra, per il 5% avrebbero provocato disabilità e per il 2% un grave handicap. (nota: metodo di valutazione inattendibile)

In realtà tutti questi studi sono molto approssimativi ed è molto difficile stabilire statisticamante l'incidenza degli acufeni, poichè acufeni sono anche certamente quelle trasitorie percezioni di fischio o di ronzio che quasi tutti noi abbiamo sperimentato qualche volta nella vita tanto da essere oggetto di associazioni "popolari" ("se ti fischia l'orecchio qualcuno ti sta pensando"), per non parlare dell'esperienza comune di molti all'uscita da una discoteca o dopo un concerto. Non è pertanto assolutamente vero che l'acufene debba necesariamente essere "fastidioso" o che debba necessariamente essere espressione di un danno permanente, che non potrebbe mai giustificare una percezione transitoria e ricorrente.

Al momento, anzi, non esistono altri meccanismi, se si esclude l'idrope cocleare, riconosciuto con certezza come causa dell'acufene quale sintomo tipico della Malattia di Méniére e al momento unica condizione in grado di spiegare le fluttuazioni di intensità, fino alla possibile presenza non costante, e la notevole variabilità dell'acufene testimoniata da molti, che siano stati dimostrati possibili con certezza quale causa di acufeni. Numerose sono le teorie ma, ancora oggi una sola è accettata da tutti come possibile e compatibile con quanto sappiamo dall'anatomia e dalla fisiologia del corpo umano.

Classificazione

Varie sono le classificazioni degli acufeni proposte dagli studiosi nell'arco di mezzo secolo.

Alcuni distinguono gli acufeni in oggettivi e soggettivi.

Gli acufeni oggettivi sono molto rari e si presentano come suoni che si generano all'interno del corpo umano, come ad esempio quelli originati da un flusso vascolare particolare o da contrazioni muscolari. Con tecniche particolari, è possibile ascoltare dall'esterno il suono generato.

Gli acufeni soggettivi sono i più comuni e si individuano nei casi in cui il soggetto percepisce un suono che non è ascoltabile dall'esterno e che può essere provocato da farmaci come l'aspirina (acido acetilsalicilico), da alcuni antibiotici (aminoglicosidi), ma anche da alcool, caffeina e antidepressivi. Le cause che determinano l'insorgere dell'acufene soggettivo sono spesso oscure. Mentre non sorprende che un trauma diretto all'orecchio interno possa causare l'acufene, altre cause apparenti (come ad esempio TMJ e disordini dentali) sono difficili da spiegare.

La ricerca recente ha proposto due categorie distinte di acufene soggettivo: l'acufene otico, causato dai disordini dell'orecchio interno o del nervo acustico e l'acufene somatico, causato da disordini che non riguardano l'orecchio o il nervo, pur trovandosi all'interno della testa o del collo. Si ipotizza inoltre che l'acufene somatico possa essere dovuto a un "central crosstalk" con il cervello, come se certi nervi del collo e della testa entrassero nel cervello vicino alla regione coinvolta nell'udito.

La classificazione spesso proposta fra acufeni oggettivi e soggettivi in base alla possibilità di oggettivare, cioè di registrare direttamente con strumenti biomedici, la presenza di acufeni non appare sufficientemente realistica in quanto ad oggi non esiste ancora, tranne che in rarissimi casi, tale possibilità. Con l'evoluzione delle moderne tecniche di registrazione delle emissioni otoacustiche provenienti dalle cellule sensoriali della chiocciola, di quelle dei potenziali evocati uditivi e delle tecniche di imaging funzionale e dinamico neuro-radiologico si pensa che fra non molto sarà possibile costituire le basi per una svolta anche in tale direzione.

Altri propongono, in quanto più rispondente alle differenti possibilità terapeutiche, la suddivisione degli acufeni in audiogeni (o endogeni) e non audiogeni (o esogeni): infatti le moderne tecniche di valutazione della funzionalità uditiva permettono di rilevare anche minime alterazioni dell'apparato uditivo e di tracciare correlazioni attendibili con la presenza di acufeni.

Gli acufeni audiogeni sono quelli ad alta probabilità di insorgenza da un danno o una disfunzione dell'apparato uditivo a livello della chiocciola o delle vie nervose uditive: in questi casi l'orecchio registra e trasmette rumori provenienti patologicamente dal proprio interno.

Per acufeni non audiogeni, invece, si intendono quelli che originano in patologie e disfunzioni situate al di fuori dell'apparato uditivo, in altri organi od apparati, come quello vascolare, muscolare, articolare, che vengono solo percepiti dall'orecchio come può fare un semplice microfono e quindi trasmessi al sistema nervoso.

In effetti anche alcuni acufeni provenienti dall'orecchio come quelli causati da presenza e movimento di secrezioni catarrali fra tromba di Eustachio e cassa timpanica dovrebbero essere considerati non audiogeni o esogeni in quanto la loro origine è al di fuori del complesso chiocciola-vie nervose uditive.

In realtà se si limita la definizione di acufene a ciò che non è vero rumore questa classificazione diventa sostanzialmente inutile poichè è chiaro, in tal caso che gli acufeni oggettivi e quelli non audiogeni non sono in realtà acufeni.

Cause

L'origine esatta degli acufeni non è ancora ben determinata e probabilmente vi sono diversi meccanismi che possono generare questo disturbo. Gli elenchi di cause tradizionalmente prese in considerazione includono però spesso meccanismi che ben difficilmente possono davvero essere presi in considerazione e che spesso sono solo in grado di aumentare la percezione di un acufene già pre-esistente.

In senso generale possiamo affermare che un acufene può derivare da un danno permanente a carico delle cellule ciliate cocleari, da un danno permanente a carico del nervo acustico o delle vie nervose centrali. Questo ha determinato il diffondersi dell'opinione generale che non esistano possibilità di cura poiché le cellule danneggiate non possono rigenerarsi.

Molto spesso però è la compressione e distorsione delle cellule ciliate a causa di un eccesso di liquidi cocleari, così come avviene ad esempio nella malattia o sindrome di Meniere, a determinare in modo meccanico la stimolazione di cellule sane. L'identificazione di questa situazione definita idrope cocleare è molto importante ai fini della possibilità di cura. Anche in assenza di fluttuazioni dell'intensità (volume) di un acufene, la causa che lo produce molto spesso può risiedere nell'idrope cocleare, cioè in un eccesso di liquido labirintico (endolinfa e/o perilinfa) che provoca un eccesso di pressione e quindi la stimolazione delle cellule ciliate della coclea. L'idrope, stando a numerose conferme scientifiche, sembra correlato ad una ipersensibilità dell'orecchio nei confronti dell'ormone antidiuretico (ADH, vasopressina).

Effetti

Ove non regrediscano entro i primi mesi dalla loro insorgenza, vi è la possibilità che gli acufeni, se non si curano con una terapia adeguata, persistano negli anni successivi, divenendo cronici a tutti gli effetti, sebbene molte persone riferiscano ancora l'incostanza del disturbo anche dopo anni dal suo esordio e frequenti sono le remissioni spontanee o comunque lunghe fase di assenza dell'acufene anche dopo anni. Questo disturbo, solo apparentemente banale, può però a volte creare un vero e proprio stato invalidante, coinvolgendo l'assetto psicologico ed emozionale del malato, la sua vita di relazione, il ritmo sonno-veglia, le attitudini lavorative, il livello di attenzione e concentrazione, inducendo o molto più spesso potenziando stati ansioso-depressivi pre-esistenti, interferendo pertanto sulla qualità della vita.

Cure possibili

I numerosissimi soggetti colpiti da questo disturbo attendono da tempo che la scienza riesca a dare loro nuove e concrete speranze e che la fatidica ed angosciante frase "mi dispiace non c'è niente da fare, si rassegni a convivere con questo disturbo", ancora troppo spesso pronunciata dallo specialista alla fine della visita, venga superata da proposizioni terapeutiche efficaci. Oggi, infatti, la comunità medico-scientifica è in grado di assumere di fronte al problema degli acufeni un atteggiamento decisamente più costruttivo rispetto al passato.

Gli acufeni sono attualmente curabili nell'80% dei casi, anche se con molti limiti e difficoltà e anche se disporre di cure non vuol dire poter garantire la guarigione definitiva. Oggi le principali risorse per la cura dei sintomi dell'acufene sono rappresentate dalle tecniche riabilitative, quali la Tinnitus Retraining Therapy - TRT, da trattamenti farmacologici mediante neurofarmaci e da trattamenti che mirano alla risoluzione dell'idrope cocleare, efficaci ovviamente solo quando questo sia il meccanismo all'origine dell'acufene, come è sospettabile in presenza di fluttuazioni evidenti di intensità o addirittura fasi evidenti di remissione anche spontanee, il che avviene in molti casi, permettendo di escludere a priori l'ipotesi di un danno permanente a carico di cellule e nervi quale sorgente dell'acufene stesso.

Possibilità e limiti della TRT quale terapia per gli acufeni

L'individuo affetto da acufene può trovare temporaneo sollievo dall'arricchimento sonoro ambientale, grazie al quale può distrarre il cervello dall'ascolto dell'acufene. Una combinazione di arricchimento sonoro e psicoterapia cognitiva nota come terapia TRT dall'inglese Tinnitus Retraining Therapy (letteralmente terapia di riabilitazione dall'acufene) viene ampiamente praticata e, anche se non cura realmente la causa sottostante, molte persone segnalano che, grazie alla TRT, l'acufene diventa molto meno fastidioso e più facile da ignorare. La TRT richiede un periodo di 18-24 mesi per il suo pieno svolgimento e l'arricchimento sonoro può essere effettuato con generatori sonori ambientali, generatori sonori personali o con particolari apparecchi acustici in caso di perdita dell'udito anche lieve.

Ma sebbene la TRT sia oggi la terapia più nota e più diffusa, questa non può certamente essere proposta come l'unica terapia possibile essendo attuabile solo in casi ben selezionati. I suoi limiti , a parte quelli economici (comportando l'acquisto di dispositivi, spesso costosi), e di durata, richiedendo un minimo di 18 mesi per vedere qualche beneficio persistente, sono dati dalla difficoltà di creare una abitudine in caso di acufene fluttuante ed incostante, per le rigide regole imposte dalla terapia stessa, e dalla difficoltà di garantire un arricchimento sonoro "ambientale" omogeneo in presenza di una concomitante ipoacusia, soprattutto se asimmetrica nei due lati o prevalente su alcune frequenze e non su altre.

Relazione tra ormone antidiuretico (ADH, vasopressina) e idrope quale possibile bersaglio terapeutico per la cura degli acufeni (vedere Bibliografia)

Il ruolo dell'ormone antidiuretico quale principale regolatore dei liquidi dell'orecchio interno è ormai noto e accettato. Nell'orecchio interno ci sono recettori specifici per quest'ormone. L'interazione tra l'ormone e i suoi recettori determinerebbe una modifica del calibro delle aquaporine, particolari canali proteici. Alcune ricerche avrebbero confermato che una eccessiva sensibilità dell'orecchio interno all'azione di questo ormone porterebbe allo sviluppo dell'idrope cocleare, possibile causa di acufeni e unico meccanismo attualmente in grado di spiegare acufeni fluttuanti, variabili o incostanti. Pur non essendo ancora noto il modo di modificare questa eccessiva sensibilità, è comunque possibile interrompere il meccanismo agendo sul rilascio in circolo dell'ormone antidiuretico o sulla sua interazione con l'orecchio interno.

La soluzione ideale, già studiata a livello sperimentale da molti ricercatori, sarebbe probabilmente rappresentata dagli antagonisti recettoriali specifici dell'ormone antidiuretico, quali il tolvaptan ma questo farmaco, come altri analoghi, pur essendo da qualche anno disponibile in commercio, perfino per via orale, non può in pratica essere proposto quale terapia, al momento, sia per il costo proibitivo, che per l'uso strettaente limitato ad alcune patologie, il che non consente al medico di proporlo ai pazienti per altre indicazioni sperimentali.

Ciò nonostante è comunque possibile intervenire sull'ormone antidiuretico e quindi sull'idrope cocleare e quindi sull'acufene quando dall'idrope sia originato con altri metodi quali il carico idrico (overo bere molta acqua, essndo l'acqua il principale inibitore naturale dell'ormone antidiuretico), il rispetto, almeno nelle fasi acute, di una precisa dieta alimentare con effetti diuretici in grado di rendere disponibile l'acqua assunta ai fini dell'inibizione dell'ormone, l'uso occasionale di diuretici osmotici quali il mannitolo, l'uso di brevi cicli di corticosteroidi glicocorticoidi (noti per essere regolatori delle aquaporine, anche a livello dell'orecchio interno e quindi inibitori dell'azione dell'ormone antidiuretico).

Poichè è da molti anni noto che lo stress è uno dei dei principali stimoli al rilascio dell'ormone antidiuretico è importante anche il controllo di questo fattore di stimolo. Le sole terapie psicologiche sono generalmente però insufficienti, poiché lo stress in grado di stimolare il rilascio in circolo dell'ormone antidiuretico non è solo lo stress psicologico, ma anche quello determinato, solo ad esempio, dalle variazioni climatiche e dalle variazioni di pressione atmosferica o, da altre patologie concomitanti o eventi patologici o interventi chirurgici o traumi, o dalle variazioni ormonali proprie del ciclo mestruale. E su questi fattori scatenanti una eventuale psicoterapia, da sola, probabilmente avrebbe ben poco effetto. Si rende quindi speso necessario l'impiego per brevi periodi di farmaci in grado di agire sui neurotramettitori, dando la preferenza a protocolli già ampiamente collaudati in psichiatra e neurologia quali ad esempio quelli per la gestione del disturbo di panico, privi di effetti collaterali sigificativi o di assuefazione o di dipendenza, se si adottano schemi di somministrazione a basso dosaggio e progressivi, con lenta e graduale riduzione dopo qualche mese.

In tal modo si viene ad agire a più livelli sul rilascio dell'ormone antidiuretico o sulla sua azione a livello dell'orecchio interno, interrompendo il circolo vizioso che sostiene l'idrope cocleare e le possibili recidive dei sintomi. Le singole componenti terapeutiche però spesso non offrono altrettanta efficacia. L'inibizione del rilascio dell'ormone e/o della sua azione a livello dell'orecchio interno richiedono generalmente una azione sinergica e contemporanea delle varie metodiche utilizzabili.

L'idrope cocleare può essere in parte controllato anche a livello meccanico, creando una contropressione che faciliti il deflusso dei liquidi bloccati nell'orecchio interno. Questo può essere ottenuto con sedute di terapia iperbarica, o in modo molto più semplice (ma spesso insufficiente) con l'autoinsufflazione di aria nell'orecchio medio, in grado indirettamente di creare una contropressione nell'orecchio interno, per la quale esistono in commercio specifici dispositivi economici e di facile uso. La sola terapia pressoria, pur essendo utile a complemento delle terapia sopraindicate, è però raramente sufficiente.

Teorie in corso di studio e di valutazione circa l'origine degli acufeni e altre possibili terapie

Sono ormai disponibili nuove metodiche ed apparecchiature in grado di registrare l'attività (emissioni otoacustiche) delle cellule uditive sensoriali contenute nell'Organo del Corti, frequente sede di origine degli acufeni, e in grado di monitorare le modifiche temporali dell'attività di tali cellule anche in seguito a trattamento specifico.

Le cellule sensoriali, chiamate ciliate in quanto dotate di delicatissime ed importantissime ciglia, emettono segnali sonori che tendono ad alterarsi, attenuandosi o al contrario enfatizzandosi quando non sono più in perfetto stato di salute. La registrazione della mappa sonora emessa dalle cellule ciliate è oggi registrabile mediante sofisticate ma agevoli apparecchiature computerizzate e costituisce pertanto il metodo più diretto di misura dello stato funzionale della parte più vulnerabile dell'apparato uditivo, la coclea.

Attraverso tali tecniche, integrate con altre moderne metodiche di indagine audiologica, è oggi possibile, per esempio, tentare l'individuazione di disordini delle sinapsi uditive, cioè delle importanti stazioni di collegamento fra cellula acustica e nervo uditivo e indirizzare talvolta la diagnosi e la terapia verso il cosiddetto acufene sinaptico cocleare. Tale moderno approccio è seguìto nel programma di trattamento degli acufeni anche mediante specifico supporto farmacologico, nei casi in cui vi sia una precisa indicazione.

È in atto anche un sostanziale miglioramento delle tecniche di trattamento riabilitativo dell'acufene su base neuro-psicologica e comportamentale senza necessità di supporto farmacologico. Tali progressi operativi sono legati sia alle attuali conoscenze sul coinvolgimento del sistema nervoso centrale nei processi di mantenimento e nell'evoluzione degli acufeni anche quando l'origine del disturbo è del tutto periferica, sia all'individuazione nel sistema limbico del centro nevralgico che causa l'instaurarsi di complicanze neurovegetative, emozionali e comportamentali, loro stesse concausa di stabilizzazione o aggravamento dell'acufene.

È pertanto possibile mettere a punto e personalizzare innovativi protocolli riabilitativi rivolti a modificare attivamente la reazione del soggetto alla presenza di acufeni e a ridurre l'intensità del disturbo, aumentandone la tollerabilità anche mediante l'ausilio di dispositivi acustici quali micromiscelatori o sorgenti di suoni naturali. La TRT (Tinnitus Retraining Therapy) costituisce, se condotta da personale riabilitativo specializzato ed integrata con altre terapie riabilitative, la metodica base di tale intervento ed uno dei punti cruciali dei programmi di trattamento degli acufeni, da cui può dipendere il successo dell'intero programma di cura.

Anche sul versante prettamente medico-farmacologico alcune recenti esperienze in campo neurobiologico fanno ben sperare. Da un lato sono da sottolineare le ricerche sulle sostanze neuromodulatrici e neurotrasmettitrici, cioè su quelle sostanze chimiche essenziali per la trasmissione degli stimoli dalle cellule sensoriali alle fibre nervose o da un neurone all'altro. Tali ricerche hanno permesso recentemente di individuare con una certa precisione quali siano le sostanze coinvolte nell'attivazione della sensazione uditiva e quali siano le modificazioni a loro carico in alcune patologie uditive.

È realisticamente ipotizzabile che alcuni tipi di acufene possano essere legati ad un'alterazione di tali sostanze a livello delle sinapsi uditive e pertanto siano definibili come acufeni sinaptici cocleari (vedi quanto già sopra riportato): in tali casi un trattamento farmacologico specifico può essere preso in considerazione, anche se con la necessaria prudenza e cautela.

Oggi sono sempre più frequenti le segnalazioni scientifiche sui vistosi processi di deterioramento ossidativo e di rapido invecchiamento delle cellule uditive, proprio in quanto sede di metabolismo molto attivo e, parallelamente, sono già disponibili dati scientifici sul benefico effetto biologico di sostegno esercitato sui tessuti uditivi danneggiati o disfunzionanti da particolari sostanze antiossidanti ed anti radicali liberi. L'aspetto farmacologico viene adeguatamente preso in considerazione nei protocolli medici specialistici ma il successo è sempre condizionato dal raggiungimento dell'obiettivo riabilitativo.

Bibliografia

Bibliografia specifica sui rapporti tra ADH, orecchio e idrope (in ordine cronologico dal più recente)

Gli abstract in inglese sono a disposizione su PUBMED.ORG [1] copiando il titolo inglese dell'articolo desiderato nel motore di ricerca.

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Voci correlate

• Sindrome di Ménière

Collegamenti esterni

• Tinnitus-Archive
• Associazione internazionale di sensibilizzazione Tinnito