Protesi valvolare cardiaca

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Alcune protesi valvolari cardiache

Le protesi valvolari cardiache sono costituite da un orifizio attraverso il quale passa il sangue e da un meccanismo che apre e chiude il dispositivo. Vengono utilizzate quando le valvole cardiache netive sono talmente danneggiate da non essere più riparabili: la valvola viene quindi rimossa e sostituita tramite intervento chirurgico.

La protesi ideale dovrebbe consentire un flusso attraverso la valvola il più fisiologico possibile, dovrebbe essere in grado di non deteriorarsi velocemente, di non dare emolisi e di non favorire la formazione di trombi.

Le protesi valvolari cardiache vengono distinte in[1]:

  • artificiali o meccaniche, con sistemi di chiusura rigidi, prodotti dall'industria
  • biologiche o bioprotesi, con chiusure formate da lembi flessibili, che possono avere origine umana o animale

Protesi meccaniche[modifica | modifica sorgente]

Si suddividono in protesi a palla, a monodisco oscillante e a bidisco (o emidischi). Il vantaggio nell'utilizzare questo tipo di valvole è la loro durata illimitata. Tuttavia, la forte incidenza di complicanze trombotiche obbliga il paziente ad una terapia anticoagulante orale a vita. Tali valvole sono state approntate negli anni '60[2]

Valvole a palla[modifica | modifica sorgente]

L'evento che condiziona l'apertura/chiusura di questo tipo di valvola artificiale è passivo, poiché determinato dalla differenza di pressione creata dalla corrente ematica del circolo cardiaco. L'elemento costitutivo centrale della protesi è una pallina.

  • La Valvola di Starr-Edwards ancora oggi è utilizzata nelle sue versioni più recenti. È costituita da una gabbietta metallica (a 3 rami per la valvola aortica e a 4 rami per la valvola mitrale) contenente una pallina di caucciù ricoperto di silicone. La complicazione principale che la riguarda è l'impregnazione lipidica dell'elemento mobile, che diminuisce la sua escursione. In questo caso, non si sostituisce l'intera valvola, ma solo la pallina. Vengono stimati almeno 200.000 pezzi già utilizzati[3]
  • La Valvola di McGovern è fissata con fili chirurgici e l'anello ha una corona di uncini che ne consente la fissazione all'anulus valvolare.
  • La Valvola di Smelloff presenta, a differenza della Starr-Edwards, due gabbiette (una grande e una piccola) da parti opposte dell'anulus, che consentono una maggiore mobilità alla pallina e in tal modo diminuisce la possibilità di trombosi e tromboembolie.

Valvole a disco[modifica | modifica sorgente]

Una prima tipologia di protesi fu quella di Björk-Shiley introdotta nel 1969 e che prevedeva un movimento di traslazione verticale con disco oscillante o single-tilting disk, ma tale condizione poteva essere bloccata. Sono state proposte, successivamente, numerose variazioni e fu impiantata in circa 360.000 casi. Un difetto strutturale che comportava il disinserimento dell'anello metallico saldato e non fissato all'armatura di contenimento, ne ha interrotto l'utilizzo[3].

Valvole a due emidischi[modifica | modifica sorgente]

Le protesi attuali nascono sul progetto a due emidischi o bileaflet-tilting disk del St.Jude Medical nel 1977. È costituita da due emi-dischi collegati all'orifizio con un meccanismo a cardine: si aprono e si chiudono in base alle differenze di pressione che si sviluppano all'interno dei ventricoli cardiaci

La Valvola di St.Jude è formata da dischi fissi solidarizzati con un anello. Considerando le valvole prodotte anche dalla Carbomedics-Sorin sono state impiantate non meno di 1.200.000 pezzi in tutto il mondo [3].

Complicanze protesi meccaniche[modifica | modifica sorgente]

Nel corso degli anni l'utilizzo sempre più esteso delle sostituzioni valvolari ha portato, in parallelo, all'evidenza di diverse complicanze alcune di notevole importanza[3][4]:

  • deterioramento strutturale della valvola, che porta in genere alla sua sostituzione
  • disfunzione sino al malfunzionamento non strutturale (compresa la discrepanza paziente-protesi)
  • trombosi della valvola da bassa portata o da rallentamento del circolo, come nell'ingrandimento degli atri
  • tromboembolia talora da posizionamento non corretto della protesi
  • emorragie legate all'utilizzo della terapia anticoagulante orale
  • endocarditi valvolari

La terapia delle complicanze spesso porta ad un nuovo intervento chirurgico associato ad alte dosi di antibiotici, talora invece è sufficiente migliorare l'anticoagulazione.

Protesi biologiche[modifica | modifica sorgente]

Le protesi biologiche vanno incontro a possibile degenerazione nell'arco di 10-15 anni. Hanno il grande vantaggio di non richiedere anticoagulanti, per cui sono elettivamente utilizzate in pazienti con problemi emocoagulativi e in età maggiore di 70 anni. Anche le valvole biologiche hanno una discreta varietà di modelli.

Autologhe[modifica | modifica sorgente]

Vengono costruite utilizzando del tessuto ricavato dallo stesso paziente pericardio, fascia lata, valvola polmonare. Sono utilizzate nell'autotrapianto polmonare, che prevede la trasposizione della valvola polmonare del paziente sulla valvola aortica stenotica e l'impianto di protesi biologica al suo posto: tale intervento è noto come intervento di Ross[5]

Omologhe (o ibride)[modifica | modifica sorgente]

Sono rappresentate da valvole naturali umane ricavate da donatore. L'indicazione all'impianto con valvola homograft o allograft viene posta nei pazienti più giovani: numerosi i metodi di prelievo e sterilizzazione.

Eterologhe[modifica | modifica sorgente]

Vengono ricavate da animali, in genere dal Maiale. Il trattamento con la glutarato-semialdeide deidrogenasi rende la valvola porcina sterile, biocompatibile e migliora la sua durata, stabilizzando i legami del collagene. La Hancock e la Carpentier-Edwards sono le più utilizzate, almeno fra quelle a telaio (stent) rigido o flessibile; fra quelle prive di intelaiatura spiccano le St.Jude Medical Toronto SPV e la Medtronic Freestyle[3].

Valvole di pericardio bovino[modifica | modifica sorgente]

Il pericardio bovino viene tagliato e cucito per riprodurre la morfologia valvolare, questa metodica permette la creazione di valvole emodinamicamente più complianti delle porcine, che hanno invece misure standard. La Carpentier-Edwards Perimount è utilizzata sia per la sostituzione aortica che per quella mitralica, mentre la Mitroflow Pericardial n.21 è indicata per l'aorta.

Note[modifica | modifica sorgente]

  1. ^ Eugene Braunwald, Peter Libby, Robert O. Bonow, Douglas P. Zipes, Douglas L. Mann, Braunwald's Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine, 8ª ed., Saunders Elsevier, 2008. ISBN 978-1-4160-4105-4.
  2. ^ Harrison, Principi di Medicina Interna (il manuale - 16ª edizione), New York - Milano, McGraw-Hill, 2006. ISBN 88-386-2459-3.
  3. ^ a b c d e Hurst, Il Cuore (il manuale - 12ª edizione), Milano, McGraw-Hill, 2009. ISBN 978-88-386-3943-2.
  4. ^ Protesi valvolari cardiache
  5. ^ Stenosi aortica