Diagnosi e terapia meccanica McKenzie

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La diagnosi e terapia meccanica McKenzie è una metodica fisioterapica utilizzata nella riabilitazione dei disturbi muscoloscheletrici.

Origine[modifica | modifica sorgente]

Il medico inglese James Cyriax diede alcuni contributi importanti alla definizione della metodica ideando una serie di test meccanici per la diagnosi e specifiche tecniche manipolative per il trattamento; ma con l'approccio ideato da Robin McKenzie, un fisioterapista neozelandese, la metodica si sviluppa autonomamente e acquisisce una propria organicità.

Principi base[modifica | modifica sorgente]

Per McKenzie la terapia meccanica si basa principalmente sull'educazione del paziente e sull'autotrattamento. L'efficacia della terapia dipende dall'accuratezza della diagnosi meccanica, essa si avvale della raccolta della storia del disturbo ponendo opportune domande al paziente; viene chiarito: da quanto tempo è presente il disturbo al fine di capire se lo stesso si trova in fase acuta, subacuta o cronica, la localizzazione dei sintomi, quali posizioni o movimenti e attività influenzano in meglio o in peggio o non hanno effetto sul disturbo. Si cerca di trovare un sintomo guida il quale serve come riferimento. Eventuali controindicazioni alla terapia meccanica vengono esplorate. Infine viene ipotizzata una possibile classificazione, essa può essere: di tipo non meccanico ovvero infiammatorio acuto nel caso in cui il dolore costante non mostri alcuna risposta o meccanica ovvero non diminuisca in alcun modo con nessuna posizione o nessun movimento. Nel caso in cui esista una risposta meccanica essa può essere inquadrata in una delle sindromi meccaniche individuate da McKenzie o può evidenziare caratteristiche meccaniche di tipo ancora diverso. Nella seconda parte della diagnosi viene osservata la postura in relazione con la presenza di eventuale riduzione dell'escursione articolare dei segmenti articolari in esame e infine vengono scelti ed eseguiti alcuni test meccanici standard adatti a verificare la specifica ipotesi diagnostica fatta durante la raccolta della storia. Se vi sono più ipotesi diagnostiche vengono eseguiti più test al fine di ottenere una diagnosi differenziale. I test comprendono: movimenti singoli, movimenti ripetuti e posizioni statiche , movimenti passivi, attivi o contrazioni isometriche contro resistenza per valutare articolarità e andamento del dolore prima durante e dopo i test. Spesso alcuni di questi movimenti o posizioni, per il tipo di risposta ottenuta vengono anche suggeriti al paziente come autotrattamento.

Le tre sindromi meccaniche individuate da McKenzie[modifica | modifica sorgente]

Sindrome posturale[modifica | modifica sorgente]

Si manifesta a livello articolare con dolore locale dopo che il soggetto ha continuato a mantenere una certa posizione a fine arco di movimento per molto tempo. Il dolore è causato dalla deformazione dei tessuti articolari, esso cessa quasi immediatamente cambiando posizione; non si riscontra riduzione dell'escursione articolare.

Nelle strutture contrattili come muscoli e tendini, la sindrome posturale si verifica mantenendo l'articolazione interessata per lungo tempo a medio arco, ma questa volta sono le strutture contrattili ad essere deformate a causa della tensione continua dovuta alla contrazione muscolare, anche in questo caso il dolore cessa subito dopo aver cambiato posizione. Nel caso della sindrome da postura non si verifica un danno tissutale, il dolore che viene percepito è dovuto allo stiramento delle strutture, ad esempio come quando manteniamo un nostro dito a lungo fermo e iperesteso. Trascorso qualche secondo si comincia ad avvertire dolore. Il dolore può essere dovuto anche alla mancata eliminazione dei cataboliti e all'ischemia locale. Le sollecitazioni meccaniche che provocano la sindrome posturale alla lunga col passare delle settimane, dei mesi o degli anni possono portare a danni tissutali. Per sindrome da postura, si intende una sintomatologia dolorosa che compare quando una posizione incongrua viene tenuta per lungo tempo e si caratterizza dal fatto che modificando la postura cessa il dolore.

Sindrome da disfunzione[modifica | modifica sorgente]

In questo caso un danno tissutale è avvenuto, esso può essere conseguenza del mancato rimodellamento per eccesso di immobilità del tessuto di riparazione che tende ad accorciarsi fino a sei mesi dopo un trauma oppure a causa del mantenimento di una o più articolazioni a fine arco in modo abitudinario o a causa di processi degenerativi. La risposta meccanica in caso di sindrome da disfunzione è tipica; nel caso delle articolazioni i tessuti accorciati provocheranno dolore ogni volta che si tenta di raggiungere il fine arco sia attivamente che passivamente, ma cesserà totalmente quando si ritorna ad arco medio, ogni ripetizione di movimento a fine arco produce la medesima sensazione dolorosa. L'accorciamento dei tessuti provoca anche l'impossibilità di raggiungere il fine arco di movimento. Nel caso delle strutture contrattili si avrà dolore con la contrazione muscolare a causa delle tensioni che si generano a livello dei tendini. Si avrà dolore con la contrazione isometrica controresistenza, ad esempio spingendo in modo opportuno il segmento articolare interessato contro un muro senza che vi si produca movimento a livello dell'articolazione, ma solo tensione a livello tendineo. Viene prodotto dolore anche a medio arco di movimento con contrazioni isotoniche concentriche, ad esempio sollevando un oggetto; ma ancor maggiormente con contrazioni eccentriche, ovvero quando la contrazione di un muscolo si oppone a una forza che finisce per stirare il muscolo stesso, ad esempio portando dall'alto al basso un oggetto pesante. Con il movimento passivo non viene prodotto dolore, ma nella direzione opposta alla contrazione concentrica del muscolo interessato a fine arco può essere prodotto un fastidio a causa dello stiramento al quale vengono sottoposte le strutture contrattili accorciate.

Radice nervosa aderente[modifica | modifica sorgente]

Si tratta di una particolare forma di disfunzione la quale si manifesta quando viene messa in tensione una radice nervosa in presenza di tessuto disfunzionale. La radice nervosa aderente è l'unico esempio di disfunzione con irradiazione periferica dei sintomi. Nell'arto inferiore si manifesta con dolore lungo il decorso della radice nervosa interessata, tipicamente il nervo sciatico, il quale viene percepito ogni volta e soltanto quando il paziente in piedi si flette in avanti con le gambe diritte e le ginocchia estese cercando di toccarsi la punta dei piedi con le mani, ma anche l'arco di movimento sarà limitato. A livello cervicale la radice nervosa aderente si caratterizza per un dolore prodotto estendendo il braccio, il gomito e il polso mentre la testa viene piegata dal lato opposto verso l'altra spalla (test di Elvey), anche in questo caso il movimento sarà limitato a fine arco.

Sindrome da derangement[modifica | modifica sorgente]

Si tratta di una dislocazione interna di tessuto articolare, frequentemente dischi intervertebrali e menischi; “l'ernia discale intervertebrale non è altro che il risultato di un derangement”. Le cause possono essere diverse: traumi o il mantenimento abituale di posture a fine arco di movimento e in carico decentrato a livello dell'articolazione interessata, come ad esempio stando seduti rilassati scorretti con la schiena curva in avanti, la fisiologica lordosi lombare: curva della colonna vertebrale a concavità posteriore risulterà invertita, mentre si avranno carichi decentrati a livello dei dischi intervertebrali lombari e infine il derangement può essere causato da processi degenerativi che comportano la presenza di frammenti tissutali all'interno di una articolazione. Il tessuto dislocato ostruisce il movimento nella direzione dello spostamento interno rendendo difficile lo stesso movimento e causando dolore il quale può essere presente in tutto o in parte dell'arco di movimento. A volte l'ostruzione al movimento è causa di deformità articolare.

Dolore infiammatorio o da derangement?[modifica | modifica sorgente]

Il dolore può essere costante, come quello prodotto per causa chimica da un processo infiammatorio acuto a seguito di un trauma, ma nel caso del derangement la sensazione dolorosa può persistere ben oltre i cinque o sei giorni della fase acuta fino a quando non venga ridotto meccanicamente il derangement. I farmaci antiinfiammatori hanno effetto sul dolore infiammatorio, ma di solito non su quello dovuto ad un derangement.

Comportamento meccanico del derangement[modifica | modifica sorgente]

Il derangement è caratterizzato da una preferenza direzionale, ovvero possono essere trovate delle posizioni o dei movimenti ripetuti nella direzione dello spostamento che riducono il derangement. La riduzione del derangement avviene quando si riduce l'ostruzione al movimento nella direzione dello spostamento articolare interno, diminuisce o si centralizza il dolore. La centralizzazione del dolore è lo spostamento dei sintomi dolorosi dalla periferia del corpo verso l'articolazione colpita da derangement. Normalmente nella direzione opposta allo spostamento articolare interno l'applicazione di posizioni o di movimenti ripetuti provoca un peggioramento dei sintomi, di conseguenza peggiora l'ostruzione al movimento e il dolore aumenta o si periferalizza. Nel caso di un derangement del disco intervertebrale con sintomi che si irradiano oltre il gomito o il ginocchio il derangement causa una irritazione di una radice nervosa. Una volta che il derangement è stato ridotto, i cambiamenti rimango nel tempo a meno di sottoporre l'articolazione nuovamente a posizioni o movimenti ripetuti nella direzione peggiorativa. Per questo motivo una volta ridotto il derangement i pazienti devono prestare attenzione al mantenimento di una postura corretta.

Il fenomeno della centralizzazione, una scoperta avvenuta per caso[modifica | modifica sorgente]

Nel 1956 Robin McKenzie trattò per tre settimane senza successo un paziente, il signor Smith, il quale aveva dolore nella regione lombare destra che si estendeva dal gluteo alla coscia fino al ginocchio. Il signor Smith era in grado di flettersi in avanti, ma aveva grande difficoltà a estendersi all'indietro. Un giorno, nell'attesa dell'inizio del trattamento il paziente venne fatto accomodare su un lettino la cui parte anteriore era stata sollevata per un trattamento precedente, al ritorno di Robin McKenzie il signor Smith si era messo prono sul lettino con la colonna vertebrale in iperestensione. Fino ad allora quella posizione con la schiena piegata all'indietro in presenza di dolore era considerata da evitare per il timore di peggiorare i sintomi; ancora oggi molti fisioterapisti hanno questa opinione. Lo statunitense Williams è il fautore degli esercizi in flessione. Secondo Williams l'estensione è da evitare perché l'aumento della lordosi lombare che si verifica in stazione eretta porterebbe a un indebolimento dei dischi intervertebrali lombari. Inaspettatamente il paziente in cura da McKenzie disse che quella posizione in estensione della schiena era stata la cosa più utile per diminuire il dolore dall'inizio dei trattamenti. Il dolore era scomparso prima dalla coscia e dal poi dal gluteo e infine si era concentrato al centro della schiena, contemporaneamente l'arco di movimento in estensione aumentava. Ripetendo la procedura nei giorni successivi il dolore diminuì e infine scomparve completamente.

Diagnosi meccanica inconcludente[modifica | modifica sorgente]

A volte Il dolore è variabile, ma non è riconducibile a una delle sindromi descritte sopra. Ad esempio nel caso in cui l'anello fibroso, ovvero la porzione periferica contenitiva del disco intervertebrale non sia più meccanicamente stabile tendendo a sfiancarsi sotto la pressione del nucleo polposo in esso contenuto, i sintomi possono centralizzarsi temporaneamente con contestuale aumento di arco di movimento a seguito di movimenti ripetuti come nella sindrome da derangement, per poi tornare rapidamente alla situazione precedente. Nel caso di un intrappolamento di una radice nervosa a causa di una ernia estrusa, i movimenti ripetuti sia in flessione che in estensione provocano un aumento temporaneo dei sintomi periferici irradiati lungo il decorso della radice nervosa interessata e durante l'arco di movimento.

Presentazioni meccaniche diverse dalle tre sindromi[modifica | modifica sorgente]

Certe cefalee classificate come miotensive non cambiano con l'applicazione di protrusione in avanti della testa ripetuta, ma possono migliorare con la retrazione verso dietro della testa con aggiunta di sovrapressione esterna. Tale comportamento meccanico può apparire simile a quello del derangement, ma la protrusione non provoca un peggioramento dei sintomi come per la direzione provocativa nel derangement. Il tasso di successo della terapia meccanica per la cefalea è modesto.

Esistono disturbi con caratteristiche meccaniche di tipo diverso come il dolore anteriore del ginocchio il quale è dovuto a una pressione eccessiva a livello della rotula causata da disallineamento della stessa rispetto a femore e tibia o accorciamento di determinate fasce muscolari come gli ischiocrurali, i muscoli dietro la coscia, tuttavia il dolore anteriore del ginocchio non può essere ricondotto ad alcuna delle tre sindromi meccaniche descritte sopra.

I pazienti con stenosi del canale vertebrale centrale o laterale, un restringimento del canale favorito da processi degenerativi delle cartilagini articolari con presenza di becchi osteofitici che riducono il diametro del canale stesso hanno sollievo con la flessione della colonna vertebrale pertanto i sintomi si attenuano in posizione seduta rilassata con l'appiattimento della curva della lordosi lombare e peggiorano in piedi. La stenosi può causare sintomi radicolari simili alla sciatalgia di origine discale che si irradiano agli arti inferiori in posizione eretta e camminando.

Dolore cronico[modifica | modifica sorgente]

Quando il dolore è presente da molto tempo può accadere che venga meno la correlazione tra causa ed effetto del dolore. La sensazione dolorosa viene evocata a livello del sistema nervoso centrale o periferico come se esistesse una sorta di memoria del dolore. Basterà allora una stimolazione di modesta entità per scatenare o aumentare la sensazione di dolore. Il dolore cronico tende a mascherare le risposte meccaniche creando difficoltà nella diagnosi e alla terapia meccanica. Per ridurre il problema del mascheramento dei sintomi si valutano i movimenti test durante l'arco di alcuni giorni durante i quali il paziente ripete frequentemente il movimento o la posizione in esame, mentre la divisione nelle tre sindromi viene considerata meno rigidamente. Durante la terapia gli esercizi vengono introdotti gradatamente nel tempo. Non sempre la diagnosi e la terapia meccanica sono indicate in caso di dolore cronico.

Sindromi meccaniche e loro trattamento[modifica | modifica sorgente]

Nella sindrome da postura non essendoci un danno tissutale la terapia consiste nell'educazione ad una postura corretta. Laddove non è possibile modificare la postura si consiglia al paziente di intercalare la postura provocativa con frequenti pause durante le quali deve cambiare posizione evitando di stare troppo tempo con le articolazioni colpite mantenute a fine arco di movimento o in caso di strutture contrattili con i muscoli interessati continuamente contratti.

Nel caso della sindrome da disfunzione i tessuti articolari devono essere stirati ritmicamente a fine arco di movimento riproducendo il dolore in modo intermittente, esso deve cessare pochi minuti dopo l'esercizio: la tensione continua, non intermittente, può essere invece dannosa. Non ci si aspetteranno cambiamenti rapidi, ma nell'ordine delle settimane o dei mesi, se non di più. Per quanto riguarda le strutture contrattili si comincia con delle serie di contrazioni isometriche controresistenza le quali devono riprodurre i sintomi perché creino forte tensione a livello tendineo dove è presente tessuto cicatriziale accorciato. Quando le contrazioni isometriche controresistenza non riproducono più la sensazione dolorosa intermittente o non sono efficaci si passa a contrazioni isotoniche concentriche ed eccentriche. Le contrazioni eccentriche hanno una potente azione di rinforzo a livello dei tendini disfunzionali per causa di processi di guarigione interrotti. Una disfunzione si potrà dire guarita solo quando le tensioni provocative dei sintomi non produrranno più dolore perché i tessuti accorciati saranno stati rimodellati a sufficienza.

Il derangement in una prima fase va ridotto tramite posizioni o movimenti ripetuti nella direzione riduttiva, una volta ridotto bisogna mantenere la riduzione evitando quanto possibile le posizioni e i movimenti nella direzione peggiorativa. Una volta che la riduzione è diventata stabile bisogna riprendere anche i movimenti nella direzione provocativa, solitamente quella contraria, al fine di evitare il crearsi di una disfunzione in senso opposto alla riduzione del derangement. Per evitare che i movimenti nella direzione provocativa ricreino il derangement il trattamento si conclude con i soliti esercizi nella direzione di riduzione del derangement. Infine una volta riprese le attività abitudinarie il paziente a scopo di profilassi dovrà eseguire regolarmente gli esercizi riduttivi del derangement anche se con frequenza e numero di ripetizioni molto inferiori e comunque dovrà continuare a mantenere una postura corretta.

L'importanza dell'autotrattamento a confronto con le terapie passive[modifica | modifica sorgente]

I sostenitori della diagnosi e terapia meccanica McKenzie ritengono che quando il disturbo tende a recidivare o è necessario un allenamento continuativo per curarlo solo il paziente stesso per conto proprio è in grado di eseguire l'esercizio indicato con la frequenza adeguata, inoltre solo il soggetto interessato, se opportunamente educato, può mantenere una postura corretta nell'arco della giornata. Studi di medicina basati sull'evidenza hanno dimostrato l'efficacia delle manipolazioni, tuttavia l'effetto tende a essere limitato nel tempo provocando una ciclica richiesta di intervento specialistico da parte del paziente. Le terapie passive creano dipendenza nel paziente, mentre l'autotrattamento rafforza nel soggetto interessato il senso di responsabilità nella gestione del proprio disturbo e in aggiunta tende ad aumentare l'autostima, specialmente se egli viene informato adeguatamente sulla natura del disturbo e se lo si riesce a convincere che un dato esercizio ha un effetto positivo sui sintomi. Il paziente non deve essere sottomesso alla superiorità specialistica del clinico, ma è parte attiva nella gestione del disturbo, si parla a tal proposito di alleanza terapeutica tra clinico e paziente. I pazienti cronici traggono beneficio dal movimento effettuato nonostante il dolore persistente con il quale debbono imparare a convivere, mentre le terapie passive se non accompagnate da movimento attivo rafforzano in queste persone la tendenza alla sedentarietà, alla disistima e al delegare ad altrui la cura della propria salute. A differenza della metodica Cyriax la terapia meccanica McKenzie utilizza la forza del clinico solo quando non è possibile utilizzare la forza prodotta dal paziente stesso e solo per il tempo strettamente necessario affinché il paziente possa rendersi autonomo nel trattamento.

Evidenza clinica[modifica | modifica sorgente]

Molte terapie passive si affidano per la diagnosi alla palpazione al fine di individuare con precisione la struttura responsabile del disturbo sulla base di congetture anatomofisiologiche. Alcuni studi hanno evidenziato che in molti disturbi muscoloscheletrici la palpazione non riesce ad individuare con precisione la struttura ritenuta responsabile del disturbo, sono carenti; affidabilità, specificità e sensibilità, al contrario sono risultati più efficaci per l'analisi della risposta sintomatica tramite la raccolta della storia e i test con posizioni e movimenti ripetuti, i quali hanno dimostrato di avere validità intra e interoperatore, nel senso che diversi operatori sono arrivati a conclusioni simili rispetto allo stesso caso in esame, diversamente da quanto avviene con la palpazione. La risposta sintomatica non sempre fornisce informazioni precise su quali strutture sono responsabili del dolore, ma si dimostra affidabile nella classificazione della risposta sintomatica simile per tutti i tessuti dello stesso tipo e nella medesima condizione di alterazione in relazione alla fase acuta, subacuta o cronica e per la gestione del trattamento.

Nel caso di dolore lombare la valutazione meccanica si è dimostrata una valida alternativa alla diagnostica per immagini radiografiche e risonanza magnetica. Uno studio ha evidenziato, come nel caso di pazienti con sintomi modesti, che la diagnostica per immagine può dare falsi positivi e falsi negativi. Persone asintomatiche possono mostrare alterazioni dei dischi intervertebrali come nei casi sintomatici, mentre casi sintomatici possono non mostrare alterazioni visibili. Un altro studio ha mostrato che la sola lettura del referto causa aggravamento dei sintomi percepiti. Per quanto riguarda la terapia meccanica sono stati eseguiti diversi studi sul dolore lombare dai quali emerge che il riposo a letto non è di nessuno aiuto nella fase subacuta e in quella cronica, mentre gli esercizi sono utili. Secondo alcune revisioni di studi, sia gli esercizi in flessione che quelli in estensione sono ugualmente efficaci, mentre secondo altri studi gli esercizi in estensione della colonna lombare, sono più efficaci di un programma di esercizi generali o in flessione. Da un altro studio è emerso che i pazienti che avevano ricevuto l'istruzione di evitare la flessione di mattina appena alzati hanno ridotto significativamente il dolore lombare durante tutta la giornata al contrario di quelli del gruppo di controllo che effettuavano esercizi fittizi studiati per non avere effetto sul mal di schiena. Quando anche al gruppo di controllo sono state date le stesse istruzioni ricevute dal primo gruppo, si è avuta una analoga riduzione dei sintomi anche in questo gruppo. Infine ci sono dati statisticamente rilevanti che indicano come la presenza di centralizzazione dei sintomi accompagnata dal recupero dell'arco di movimento sia un predittore di prognosi favorevole.

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