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Analisi sistemica di un'organizzazione sanitaria

Introduzione

I modelli organizzativi sanitari sono differenti da stato a stato, variando di solito anche all'interno di essi e dipendono da molte variabili del contesto in cui agiscono, non ultima la storia del paese. Nell'analisi di una organizzazione sanitaria sono valutati tre grandi gruppi di elementi che concorrono al suo funzionamento: gli elementi in ingresso, che determinano il “materiale” ed il contesto su cui e con cui lavora l'organizzazione; le caratteristiche interne, che determinano il processo e le modalità in cui si svolge l'elaborazione del “materiale”; infine il risultato di questo percorso.

Input	Inside	Output
Bisogno (determinanti) Domanda (determinanti) Risorse (compatibilità economica) Normativa (modello/regole offerta) Innovazione (ricerca e sviluppo) Mercato (imprese e professioni)	Struttura luoghi di cure personale tecnologie Procedure tecniche (protocolli, linee guida, percorsi) operative (sistema informativo, programmazione, valutazione, incentivazione, formazione, qualità, sicurezza) Climi sociali	Prestazioni (livelli di assistenza) Risultati (salute, soddisfazione)

Input

L'input è l'insieme degli elementi in entrata, suddivisibili in cinque categorie.

Bisogno e domanda

Bisogni di salute e domanda di salute sono elementi caratterizzati dall'azione dei determinanti di salute e ne rappresentano in un certo qual modo l'elemento emergente, in forma più o meno esplicita. L'espressione del bisogno in domanda non è mai un fatto scontato, in particolare in una società complessa e composta da diverse etnie in cui intervengono anche forti variabili culturali e linguistiche; il bisogno può infatti restare inespresso per la non conoscenza di un servizio di salute, per la paura della sua fruizione, per la non comprensione della necessità di una data cura, per la non possibilità di rinunciare ad ore di lavoro, etc. Rispetto al bisogno inespresso l'organizzazione sanitaria si può porre in diversi modi e da diverse prospettive: attuando la medicina di opportunità, atteggiamento in cui si aspetta che chi ha un bisogno di faccia avanti, trasversale sia alla prospettiva pubblica che a quella privata; attuando la medicina di iniziativa, in cui si cerca chi ha bisogno per curarlo; tale impresa viene generalmente declinata in modo diverso dal pubblico e dal privato, tendendo il primo a migliorare i sistemi di percezione e rilevazione del bisogno, potenziare i sistemi informativi e l'accessibilità ed il secondo ad attuare strategie di marketing per aumentare il numero di clienti o creare la sensazione di nuovi bisogni. Sono esempi dei risultati dei due approcci la sorveglianza sanitaria da un lato e la richiesta da parte dei cittadini di effettuare dei check-up poco plausibili e medicalmente poco sensati. Dal punto di vista quantitativo i bisogni e la domanda si strutturano piramidalmente rispetto alla complessità dei casi: la maggior parte della domanda è composta da problemi generici, la cui gestione è tipicamente di medicina generale se non autocurativa; l'approccio a questa mole di casi è pressoché esclusivamente quello della medicina d'opportunità. Una seconda quota, minore, della domanda è costituita dai problemi specialistici, che richiedono il coinvolgimento di strutture complesse e tipicamente implicano la necessità di una gestione esterna da parte del medico di famiglia; in questo senso l'approccio muta in quello della medicina d'iniziativa, dovendo il medico seguire il proprio assistito lungo il suo iter diagnostico-terapeutico. La quota rimanente e minoritaria è rappresentata dai casi complessi, richiedenti l'intervento di molteplici specialisti e con una forte necessità di integrazione del percorso tramite la tutela del paziente da parte di un case manager. Si evidenzia quindi la necessità di una medicina di percorso per tutti i problemi non generici, il cui scopo primo è chiaramente il miglioramento della qualità dell'assistenza e, quindi, dei risultati di salute ottenuti dal processo attuato. Esempio sostanziale di tale necessità è dato dalla perdita del 25% degli operati ci carcinoma del colon-retto che a sei mesi dall'operazione non eseguono la radioterapia prescritta. Un'ultimo aspetto del bisogno e della domanda è quello collegato alla prevenzione. Tutte le iniziative rivolte alla popolazione sana, come screening e vaccinazioni, afferiscono alla medicina di iniziativa che è dunque anche più intrusiva rispetto a quella di opportunità, poiché va dal sano per evitare che questo si ammali. (LINK Analisi della domanda e del bisogno di salute)

Risorse

Un elemento fondamentale in ingresso nell'elaborazione di un risultato o prodotto di salute sono le risorse, principalmente economiche, che determinano dei vincoli di compatibilità economica rispetto ai quali si operano le scelte strategiche e di investimento. Tale elemento tiene in conto il budget disponibile, la sua eventuale predestinazione a certe aree di intervento (ad es: l'UE potrebbe destinare alla Regione Piemonte 100.000 euro per il trattamento delle malattie croniche), i criteri di equità distributiva. (GLOSSARIO Equità distributiva) (LINK Analisi economica in sanità)

Normativa

La normativa rappresenta il contesto dei vincoli legali all'interno dei quali la pratica medica agisce, ovvero le possibilità date rispetto a cosa si può o si deve fare e cosa non si può fare. La normativa determina quindi in generale i rapporti tra le componenti essenziali di un sistema sanitario ed in ultima istanza il modello sanitario. (LINK Modelli sanitari a confronto) Sono esempi di normativa in campo sanitario: le leggi 833/78 di istituzione del servizio sanitario nazionale, il DL 502/92 (legge Di Lorenzo) che ha riformato il vecchio sistema della unità sanitarie locali in quello delle asl, la legge YYYYYY che prevede l'esercizio privato intra moenia della professione medica da parte dei dipendenti del SSN, il Piano vaccinale nazionale, il Piano regionale di prevenzione, la legge di definizione dei lea, CERCARE ALTRI ESEMPI VARIEGATI, le direttive UE sulla XXXXXXXX.

Innovazione

A quest'area fanno capo sia la disponibilità di nuove tecnologie, siano farmaci, macchinari diagnostici o metodi di screening, sia la pressione per la loro adozione. Il primo campo si correla quindi alla ricerca tecnologica, al suo finanziamento ed all'esecuzione di studi che paragonino tecnologie già in uso con quelle che si vorrebbero immettere sul mercato. Il secondo nasce dal primo, come tendenza da parte degli enti produttori a trarre profitto dai loro prodotti. Vanno quindi considerate con attenzione le richieste di introduzione di elementi nuovi o presunti tali (es: un farmaco in scadenza di brevetto, che sia modificato in modo da non variarne cinetica e dinamica per poterlo brevettare nuovamente sotto nuovo nome; un farmaco controllato contro placebo, ma non contro il suo equivalente già presente nel mercato; ...) (LINK Health tecnology assessment)

Mercato

Scrivere consiederazioni aggiuntive ai modelli sanitari, sui quasi mercati, i difetti di un mercato alla Adam Smith in sanità, con le sue implicazioni e distorsioni inevitabili e i provvedimenti da prendersi per evitarli

Per intervenire su organizzazione sanitaria a livello dell'input, servono quindi politiche di vario genere, con l'obiettivo di rendere l'organizzazione sanitaria più capace di dare risultati di salute efficaci, efficienti ed equi. Tali politiche riguardano necessariamente l'innovazione, la riduzione dei bisogni, l'accoglienza della domanda.

Inside

Procedure

Tecniche

protocolli, linee guida, percorsi

Operative

sistema informativo, programmazione, valutazione, incentivazione, formazione, qualità, sicurezza

Output

Il risultato di un'organizzazione sanitaria è divisibile in due categorie, l'output propriamente detto e l'outcome.

Output

Gli output di salute sono le prestazioni fornite, ovvero i livelli di assistenza erogati; rappresentano in questo senso il prodotto della macchina sanitaria, dati certi input ed un certo inside. I livelli erogati sono ulteriormente distinguibili in livelli essenziali e non essenziali di assistenza; i primi, i LEA, sono programmati a livello statale e sono, o dovrebbero essere, uniformi sul territorio nazionale, in quanto considerati condizioni indispensabili dell'assistenza. I secondi, sono non essenziali e per loro natura non uniformi, sono tipicamente prestazioni fornite su decisione locale da parte di Regioni, ASL, Aso o istituti di cura privati, sulla base di possibilità economiche derivate da un trasferimento statale maggiore (il caso delle regioni a statuto autonomo) o da un flusso di cassa particolarmente positivo. Una prestazione non considerata essenziale può consistere nell'associazione di terapie non convenzionali alla terapia principale (es: agopuntura, massaggi), nella fornitura di un servizio TV nella camera di degenza, etc. La determinazione dei LEA è dunque una decisione politica, pertanto è suscettibile di influenze e pressioni esterne, la cui natura può a sua volta essere politica (lobby, gruppi di pressione, altri elementi dello Stato come le Regioni) o tecnica (l'esecuzione di un nuovo studio di efficacia o di sicurezza per una certa tecnologia, la valutazione di un variato profilo epidemiologico, l'analisi del bisogno sotto punti di vista o con pesi variati). Quale che sia la causa della variazione della costituzione dei LEA, un nuovo servizio implica un nuovo costo, da trovarsi nell'aumento del bilancio disponibile per la sanità o tramite la revisione dell'allocazione delle risorse disponibili.

Outcome

Gli outcome rappresentano i benefici di salute prodotti dall'organizzazione sanitaria e sono misurabili a livello operativo sul piano oggettivo e soggettivo tramite dai parametri dati. Nel primo caso saranno gli indicatori di salute noti (tempo di percorrenza da una data zona al primo pronto soccorso, tasso di mortalità di un cluster della città di Torino, numero di rericoveri del reparto di chirurgia generale della tale azienda ospedaliera, ...); nel secondo caso si tratterà di misure della soddisfazione soggettiva rispetto al servizio fruito, la cui natura non prescinde dalle aspettative personali, dal carattere, dal consulto con altri cittadini e altri elementi meno palpabili e meno misurabili. Gli strumenti utilizzati in genere per questo secondo tipo di rilevazione sono i questionari.