Utente:Armin6/Lentigo maligna

Lentigo maligna (conosciuto anche come "melanoma lentigginoso su cute danneggiata da fotoesposizione") è un melanoma in situ (isolato dal derma grazie alla presenza della giunzione dermo-epidermica) formato principalmente da cellule tumorali maligne che non posseggono alcuna capacità invasiva.695

Lentigo maligna e melanoma lentigo maligna non sono sinonimi e non rappresentano la stessa lesione: ecco perchè le due patologie sono trattate separatamente.

Lentigo maligna infatti è una lesione che progredisce molto lentamente (è una lesione in-situ: tipicamente passano anni prima che inizi a mostrare i primi caratteri di invasività, a differenza di lentigo maligna melanoma).

Lentigo maligna può diventare lentigo maligna melanoma. La transizione allo stadio invasivo (ecco perchè da questo punto in poi è definito lentigo "maligna" melanoma) è mostrata dal suo aspetto irregolare e cupoliforme, un marker della fase di "crescita verticale" del melanoma e pertanto un segno di invasività.

L'incidenza massima della lesione si riscontra negli anziani alla nona decade di età, su aree della cute altamente fotoesposte come: volto, avambracci.

Alcuni autori non considerano un melanoma la lesione lentigo maligna. Si pensa che questo sia al più un precursore del melanoma. In generale l'incidenza dell'evoluzione di una lesione verso lo stato di "lentigo maligna melanoma" è decisamente bassa: dal 2.2% al 5% nella popolazione anziana.

È anche conosciuto come "lentigo melanocitica di Hutchinson. Questo per mezzo di Jonathan Hutchinson.

Morfologia[modifica | modifica wikitesto]

Inizialmente le caratteristiche della lesione compaiono sulla cute sotto forma di macchie blu o nere. La cute è sottile, formata da circa 4-5 strati di cellule (caratteristica correlata anche all'invecchiamento).

Altre caratteristiche istologiche includono atrofia dell' epidermide ed un aumento del numero di melanociti.

Diagnosi[modifica | modifica wikitesto]

Il problema antistante la diagnosi è ovviamente il riconoscimento della lesione. Poichè le lentigo maligna melanoma compaiono di solito su cute danneggiata da fotoesposizione, esse compaiono frequentemente attorno a numerose lesioni pigmentate (come ad esempio delle cheratosi seborroiche sottili, lentigo senili, lentiggini). È molto difficile stabilire la natura delle lesioni ad occhio nudo o con l'utilizzo della dermatoscopia. Inoltre poichè di solito lentigo maligna è molto grande di solito si "unisce" o addirittura si "sovrappone" ad altri tumori cutanei (lentiggini, nevi melanocitici, cheratosi seborroiche).

Il problema successivo alla diagnosi è la scelta della biopsia. Sebbene l'ideale sia praticare una biopsia escissionale (rimuovendo l'intera lesione) e sebbene sia consigliato anche da numerosi patologi nella pratica in molti casi non è possibile. Questi tumori di solito sono molto grandi ed inoltre sono riscontrabili sul volto. Praticare un'escissione di tumori molto grandi è di solito una pratica controindicata se non si hanno informazioni sulla natura della lesione.

Un secondo approccio è la punch biopsy: il medico colleziona porzioni multiple (a pieno spessore) del tumore in molteplici siti della lesione. Infatti mentre una sezione del tumore potrebbe mostrare un nevo melanocitico benigno, un'altra sezione potrebbe mostrare caratteri di atipia cellulare severa. Se un patologo nota atipie cellulari allora la lesione dovrebbe essere rimossa. Solo a questo punto si può praticare la biopsia escissionale ed infine confermare la diagnosi di lentigo maligna.

La grandezza del prelievo con punch biopsy può variare da 1mm a 2 mm: è preferibile usare un punch di 1.5 o più grande. I prelievi rappresentativi delle lesioni atipiche devono essere bioptizzati, di solito aiutandosi con l'uso del dermatoscopio.

Terapia[modifica | modifica wikitesto]

La terapia migliore di lentigo maligna non è molto chiara poichè non è stata ancora ben studiata.

La maggior parte dei chirurghi pratica l'escissione standard della lesione. Sfortunatamente la frequenza di recidive è molto alta (oltre il 50%). Questo a causa della mancanza di un margine netto della lesione che possa essere visualizzato dal chirurgo o della sua presenza sul volto del paziente (questo può forzare il chirurgo a usare il narrow surgical margin). L'utilizzo della dermatoscopia può migliorare la capacità del chirurgo nell'individuazione del margine di escissione. Il narrow surgical margin utilizzato (più piccolo dello standard di 5 mm), insieme alla limitazione on of the standard bread loafing technique of fixed tissue histology - result in a high "false negative" error rate, and frequent recurrences. Margin controlled (peripheral margins) is necessary to eliminate the false negative errors. If breadloafing is utilized, distances from sections should approach 0.1 mm to assure that the method approaches complete margin control.

Where the lesion is on the face and either large or 5mm margins are possible, a skin flap or skin graft may be indicated/required. Grafts have their own risks of failure and poor cosmetic outcomes. Flaps can require extensive incision resulting in long scars and may be better done by plastic surgeons (and possibly better again by those with extensive LM or "suspicious of early malignant melanoma" experience.

Mohs surgery has been done with cure rate reported to be 77%. The "double scalpel" peripheral margin controlled excision method approximates the Mohs method in margin control, but requires a pathologist intimately familiar with the complexity of managing the vertical margin on the thin peripheral sections and staining methods.

Some melanocytic nevi, and melanoma-in-situ (lentigo maligna) have resolved with an experimental treatment, imiquimod (Aldara) topical cream, an immune enhancing agent. In view of the very poor cure rate with standard excision, some surgeons combine the two methods: surgical excision of the lesion, then three months treatment of the area with imiquimod cream.

Studies seem to conflict about the level of certainty associated with using imiquimod.

Another treatment to be considered where standard margins cannot be achieved or cosmetics are a major consideration is ultra-soft x-ray/grenz-ray radiation.

Nelle persone molto anziane o nei pazienti con una limitata speranza di vita non è molto consigliata l'escissione con margine di 5mm e large skin flap èerchè potrebbe portare a molte più complicazioni rispetto alle terapie con imiquimod or Grenz ray.