Utente:LoStrangolatore/Stubs/Laccio emostatico di emergenza
Un laccio emostatico di emergenza (in inglese, emergency tourniquet) è un dispositivo, costituito da una cinghia, che viene utilizzato per bloccare il flusso sanguigno che fuoriesce da una ferita, allo scopo di evitare la morte del paziente per dissanguamento. Viene utilizzato come ultima risorsa, quando nessun altro metodo risulta efficace per gestire il sanguinamento.
I lacci emostatici presentano diversi svantaggi e in molti Paesi ne viene sconsigliato l'utilizzo alla popolazione civile.
Introduzione[modifica | modifica wikitesto]
Il laccio emostatico viene applicato attorno ad una parte del corpo (un braccio, una gamba oppure un dito), a monte di una ferita rispetto al cuore. Lo scopo è quello di fermare il flusso sanguigno che arriva alla ferita, in modo da limitare la perdita di sangue ed evitare il dissanguamento. Il laccio opera bloccando tutto il flusso di sangue al di sotto del punto cui viene applicato.
Nella maggioranza dei casi di emorragie esterne in ambito civile è possibile intervenire senza l'applicazione del laccio emostatico. Al contrario, l'utilizzo del laccio risulta produttivo in caso di grandi emorragie derivanti da arti amputati o semi-amputati, emorragie non controllabili con altri metodi a causa della posizione della vittima, eventi con numerose vittime e pochi soccorritori (in questo modo è possibile mantenere controllo su diverse vittime con poco personale).
Il problema principale derivante dall'uso del laccio emostatico è l'inevitabile ischemia dell'arto cui esso viene applicato. Alcuni sostengono che i lacci emostatici non dovrebbero mai essere utilizzati in ambito pre-ospedaliero, neanche quando si prospetta un'amputazione. Il motivo è che
- non solo è raro trovarsi in presenza di un flusso di sangue che non possa essere bloccato tramite pressione diretta sulla ferita,
- ma l'applicazione di un laccio emostatico, quando non è indispensabile, costituisce un pericolo inutile per il paziente.
Anche lacci emostatici improvvisati (che si possono realizzare con un asciugamano, una cravatta, una cinghia, una corda o addirittura un capo di vestiario), se non sono indispensabili per salvare la vita del paziente, andrebbero evitati, in quanto possono dare luogo a problemi dal punto di vista medico. In altre parole, è preferibile utilizzare lacci emostatici commerciali, piuttosto che lacci improvvisati, dal momento che è stato dimostrato che l'utilizzo di questi ultimi aumenta il tempo di applicazione ed i rischi di complicazioni[1][2].
Quando va usato[modifica | modifica wikitesto]
I casi tipici sono i seguenti:
- un intervento manuale sulla ferita è inefficace o inattuabile, esempi:
- emorragia degli arti inferiori di una persona seduta all'interno di un veicolo
- la compressione diretta non è possibile (la ferita è troppo grande o inaccessibile, oppure c'è qualcosa piantato dentro di essa)
- il soccorritore deve lasciare il traumatizzato, per occuparsi di un'altra persona che abbia bisogno immediato di soccorso o per chiamare i soccorsi.
Contrariamente a questo si potrebbe pensare, in caso di morso da serpente non va messo un laccio emostatico. Questo dispositivo non impedisce al veleno di circolare all'interno del corpo del malcapitato (perché già ci si trova all'interno); al contrario, invece, impedisce al sistema immunitario della vittima di lottare contro il veleno.
Utilizzo[modifica | modifica wikitesto]
Il laccio dovrebbe essere messo ad almeno 5 centimetri dalla ferita, evitando di posizionarlo sulle articolazioni e, se possibile, direttamente a contatto della pelle.[3] Quando il flusso di sangue dalla ferita si arresta il laccio emostatico è posizionato correttamente. Dopo l'applicazione del dispositivo potrebbe essere ancora presente il polso distale, questo non è un indicatore di correttezza dell'applicazione in quanto lo scopo del laccio è quello di arrestare l'emorragia esterna, non il flusso di sangue nell'arto.
Non va mai messo al di sotto del gomito o del ginocchio, poiché in questi casi l'arteria entra tra le due ossa e questo impedisce necessariamente al laccio di funzionare correttamente.
Il raffreddamento dell'arto interessato si è dimostrato utile per prolungare l'applicazione del laccio senza effetti collaterali dovuti ad ischemia dell'arto (vedi sezione).[4][5][6]
Una volta posizionato il laccio, esso non va più rimosso fino all'arrivo in ospedale, per evitare la ripresa dell'emorragia o complicazioni dovute alla re-infusione dei vasi dell'arto interessato. Nel trasferimento del paziente da una unità ad un'altra, ad esempio dal personale di soccorso al personale dell'ospedale, la presenza, la posizione e l'ora di applicazione del laccio devono essere comunicate chiaramente: si tratta di informazioni preziose per il team medico. È convenzione scrivere sulla fronte o sull'abbigliamento del paziente l'ora in cui è stato applicato il laccio, in modo che questa informazione non vada persa.
Perché è indispensabile annotare l'ora in cui il laccio viene installato?[modifica | modifica wikitesto]
Il tempo per il quale il laccio emostatico è rimasto applicato all'arto ha conseguenze sul protocollo utilizzato dal team medico per rimuoverlo. Il motivo viene spiegato di seguito.
Se viene applicato un laccio emostatico ad una ferita, gli ioni K+ che si accumulano nel liquido extracellulare non possono circolare all'interno dell'organismo. Entro 20 minuti, nel liquido extracellulare si è raggiunta una elevata concentrazione di ioni K+, al punto che si raggiunge l'equilibrio tra i due lati della membrana cellulare; ciò fa sì che la pompa sodio-potassio faccia fuoriuscire meno ioni verso l'esterno e che, quindi, la conseguente ripolarizzazione (del quale la cellula ha bisogno per compiere le proprie funzioni) sia meno efficace. Questo comporta una progressiva perdita di potenziale d'azione delle cellule. Se a subire questa perdita sono le cellule cardiache, insorge un arresto cardiaco. L'arresto cardiaco causato da questo meccanismo è irreversibile.
Il laccio, quindi, deve viene rimosso da una squadra medica, allentandolo lentamente e progressivamente, perché ciò (oltre a permettere la progressiva re-irrorazione dell'arto, dopo la prolungata ischemia) permette agli ioni potassio di entrare in circolo gradualmente (perché possano essere smaltiti man mano dall'organismo), senza che la loro concentrazione nel cuore riesca a raggiungere in alcun momento un valore sufficiente per farlo andare in arresto cardiaco.
Svantaggi nell'uso del laccio emostatico[modifica | modifica wikitesto]
L'utilizzo del laccio emostatico viene spesso sconsigliato, perché l'applicazione non corretta di questo dispositivo può causare danni più gravi dei benefici che l'applicazione comporta. Inoltre, la maggior parte delle emorragie può essere controllata esercitando pressione direttamente sulla ferita, senza la necessità di ricorrere al laccio emostatico; al limite, si può ricorrere ad un bendaggio a pressione.
Il problema principale che si riscontra è l'ischemia dell'arto che la presenza del laccio emostatico necessariamente genera. Ulteriori problemi sono dovuti al fatto che un uso errato o improprio del laccio può renderne del tutto inutile l'applicazione; questo può avvenire, ad esempio, se il soccorritore non è addestrato all'uso del laccio o se viene utilizzato un "laccio" improvvisato.
In molti Paesi, l'uso del laccio emostatico può portare a conseguenze dal punto di vista legale. Si veda la sezione Premessa.
Ischemia dell'arto[modifica | modifica wikitesto]
Il laccio emostatico blocca completamente il flusso sanguigno al di sotto del punto cui è applicato. Questo significa che l'arto viene posto in una condizione di ischemia. Se l'applicazione dura per più di due ore, l'anossia risultante può causare necrosi della pelle, danni ai vasi sanguigni o danni ai nervi e muscoli; in altre parole, la morte dei tessuti che compongono l'arto. Se l'applicazione permane per più di sei ore, si rende necessaria l'amputazione, proprio al di sotto del livello dove il laccio è stato applicato, in quanto i tessuti sono completamente necrotizzati.
In ogni caso, una volta che un laccio emostatico viene applicato per più di 30 minuti, è necessario un trattamento medico avanzato da parte di un dottore o in ospedale per salvare l'arto o addirittura la vita del paziente (per via delle alterazioni emodinamiche ed elettrolitiche avvenute nell'arto).
La pratica comune di rilasciare e poi stringere nuovamente il laccio (per ridurre i problemi di ischemia) ha causato, in molte situazioni, il rinnovarsi dell'emorragia, con la conseguente morte del paziente.[7]
Sono stati tenuti diversi studi per individuare il tempo massimo di applicazione senza che si verifichino complicazioni; i risultati si attestano generalmente intorno alle due ore. Tuttavia, questi dati si riferiscono a simulazioni effettuate su pazienti sani e in ambiente controllato; i dati su applicazioni d'emergenza sul campo sono piuttosto scarsi, quindi, in definitiva, non vi è una durata sicura per l'applicazione del laccio. Ad esempio, da uno studio effettuato su 110 pazienti con ferite da combattimento emergerebbe che il tempo medio per l'applicazione senza complicazioni sia di 78 minuti.[3]
Utilizzo scorretto ed imperizia del soccorritore[modifica | modifica wikitesto]
Un motivo per il quale l'applicazione del laccio emostatico viene sconsigliata deriva dal fatto che in passato veniva utilizzato in maniera clinicamente non appropriata. In ambito militare, ad esempio, uno studio ha rivelato che il 47% delle applicazioni esaminate non erano appropriate.[3] Il problema è che un'applicazione corretta è particolarmente dolorosa, per cui, spesso, il laccio viene applicato troppo largo o rimosso prima dell'arrivo in ospedale.
Lacci emostatici improvvisati (cioè, realizzati con un asciugamano, una cinghia, ecc. anziché servendosi di un laccio emostatico fabbricato industrialmente) o male installati in genere falliscono nel raggiungere una forza sufficiente per comprimere adeguatamente le arterie dell'arto. Come risultato, non soltanto non fermano il sanguinamento arterioso, ma possono addirittura aumentare il sanguinamento (accelerando l'emorragia) a causa del diminuito deflusso venoso. [8] In più, essi possono creare problemi per la successiva gestione medica del paziente.
Ultima risorsa[modifica | modifica wikitesto]
Il laccio emostatico va considerato come l'ultima risorsa cui ricorrere per il controllo dell'emorragia in emergenza.
In molti casi, un bendaggio a pressione è sufficiente per il primo soccorso pre-medico. Un bendaggio a pressione viene applicato o direttamente sulla ferita, o giusto sopra il percorso arteriale (o venoso); esso permette di ridurre il flusso ematico e la conseguente perdita di sangue, senza provocare la totale occlusione del flusso di sangue alla zona della ferita/frattura.
I bendaggi a pressione sono a volte confusi con il laccio emostatico tra il personale civile non addestrato.
Anche nei casi di amputazione, la maggior parte del sanguinamento può essere controllata attraverso metodi alternativi, come la pressione diretta su certi punti di passaggio superficiale delle arterie. Anche quando un arto viene sbrindellato da un trauma fisico massiccio, oppure quando un vaso arterioso maggiore viene interrotto nella sua lunghezza, si può tentare prima con un punto di pressione emostatico sopra la ferita (ad es., se si ha una ferita al polpaccio, il punto di pressione può stare sul punto inguinale, dove l'arteria femorale si superficializza), oppure con l'applicazione da parte di un medico di una pinza emostatica per clampare il vaso sanguigno sopra l'area della ferita.
Nonostante tutto, l'uso di bende e lacci emostatici è ampiamente diffuso nelle applicazioni militari ed ha il potenziale di salvare vite durante un trauma maggiore a un arto. Analisi statistiche hanno dimostrato che, nei causi di traumatismo maggiore di un arto, non esiste un nesso apparente tra l'applicazione del laccio e la morbidità dell'arto. [9]
Nel mondo[modifica | modifica wikitesto]
Premessa[modifica | modifica wikitesto]
In molti Paesi è considerata reato la lesione personale derivante dall'utilizzo di un laccio emostatico da parte di una persona non addestrata oppure non appartenente al personale sanitario, soprattutto quando avviene al di fuori dello scopo di prestare il primo soccorso a feriti, e può dare luogo a causa civile per risarcimento del danno e/o a denuncia per crimine, specialmente se ad una revisione posteriore dell'accaduto si determina che l'applicazione del laccio emostatico non era necessaria.
Australia[modifica | modifica wikitesto]
In Australia, le persone seguono un corso di primo soccorso che insegna a non utilizzare mai il laccio emostatico. Inoltre, viene chiarito loro che perfino chi possiede un certificato di primo soccorso (first aid certificate) può andare incontro a problemi legali, se usa un laccio emostatico.
Forze armate del Canada[modifica | modifica wikitesto]
Allo stesso modo dei militari USA, le Forze Canadesi utilizzano il laccio emostatico nelle ferite da combattimento. L'utilizzo nel conflitto (2002-2010) in Afghanistan ha ridotto di molto la mortalità delle truppe che hanno sofferto gravi taumi alle estremità. Ogni soldato riceve un laccio emostatico in dotazione e gli viene insegnato come utilizzarlo.
Francia[modifica | modifica wikitesto]
Dal 2007, l'uso del laccio emostatico non viene più insegnato alla popolazione civile in generale; però, esso viene ancora insegnato al personale medico e paramedico, ai vigili del fuoco, ai membri delle associazioni di pronto soccorso, ai soccorritori in mare e ai bagnini in piscina, come parte del corso di primo soccorso BLS.
Esercito norvegese[modifica | modifica wikitesto]
In Norvegia, a tutti i soldati viene richiesto di portate un laccio emostatico nei loro corredo personale di pronto soccorso. Nel libretto di addestramento vi sono chiare istruzioni che stabiliscono che 15 minuti dopo l'applicazione del laccio emostatico, non può essere più tolto senza attenta osservazione e terapia medica, e che soltanto professionisti addestrati della medicina sono autorizzati a remuoverlo.
Stati Uniti (civili)[modifica | modifica wikitesto]
Negli Stati Uniti, l'uso del laccio è riservato ai soccorritori professionisti (medici o paramedici) e solo in casi di estrema urgenza (molte vittime o sanguinamento che non può essere controllato neanche con un clamp). In caso di perdita dell'arto, il soccorritore può essere citato in giudizio dalla vittima o dalla sua famiglia.
Forze armate degli Stati Uniti[modifica | modifica wikitesto]
L'esperienza sul campo di battaglia in Iraq ha indotto i militari USA a riconsiderare il 'senso comune' ('conventional wisdom') riguardante i lacci emostatici. Emorragie dalle estremità, che mettono a repentaglio la vita, sono diventate più comuni perché il giubbotto antiproiettile, il casco in kevlar ed altre moderne forme di armatura proteggono il torso. Le ferite esplosive da mina, provocate per lo più agli arti, raramente risultano in una amputazione pulita oppure permettono di salvare l'arto, e dunque l'applicazione rapida di un laccio emostatico può salvare immediatamente una vita quando il sangue arterioso (schizzi intemittenti di sangue rosso) fuoriesce copioso da questo tipo di ferite maggiori.
L'esperienza in Iraq ha rivelato che, in conseguenza della possibilità di trasportare un ferito da un chirurgo in meno di un'ora dal momento della ferita, i lacci emostatici vengono utilizzati molto più di frequente, che si tratti di ferite di arma da fuoco o di amputazioni. In precedenza, i lacci emostatici non erano usati così tanto, poiché era molto più difficile riuscire a trasportare un ferito da un chirurgo abile in un tempo sufficientemente breve per poter salvare l'arto al quale il laccio veniva applicato.
Attualmente, i soldati e i marines americani hanno l'obbligo di portare con sé un laccio emostatico come parte del proprio equipaggiamento di primo soccorso e vengono addestrati all'uso di tale strumento. I soldati vengono anche addestrati per l'auto-applicazione del laccio emostatico.[10][11]
Note[modifica | modifica wikitesto]
- ^ King RB, Filips D, Blitz S, et al. Evaluation of a possible tourniquet system for use in the Canadian Forces. J Trauma 2006;60:1061–71.
- ^ Calkins D, Snow C, Costello M, et al. Evaluation of possible battlefield tourniquet systems for the far-forward setting. Mil Med 2000;165:379–84.
- ^ a b c Lakstein D, Blumenfield A, Sokolov T, et al. Tourniquets for hemorrhage control on the battlefield: a 4 year accumulated experience. J Trauma 2003;54(5 Suppl):S221–5
- ^ Wolff L, Adkins T. Tourniquet problems in war injuries. Bull US Army Med Dep 1945;87:77–84.
- ^ Swanson AB, Livengood LC, Sattel AB. Local hypothermia to prolong safe tourniquet time. Clin Orthop Relat Res 1991;264:200–8.
- ^ Kelly C, Creagh T, Grace PA, et al. Regional hypothermia protects against tourniquet neuropathy. Eur J Vasc Surg 1992;6:288–92.
- ^ Clifford CC. Treating traumatic bleeding in a combat setting Mil Med 2004; 169(12 Suppl):8–10
- ^ New Guidelines (AHA Journal Circulation online), su circ.ahajournals.org. URL consultato il 3 gennaio 2009.
- ^ Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, Fox CJ, Wade CE, Salinas J, Holcomb, JB, Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma, in J Trauma, vol. 64, 2 Suppl, febbraio 2008, pp. S38–49; discussion S49–50, DOI:10.1097/TA.0b013e31816086b1. URL consultato il 20 agosto 2008.
- ^ Ruterbusch, VL; Swiergosz, MJ; Montgomery, LD; Hopper, KW; Gerth, WA, ONR/MARCORSYSCOM Evaluation of Self-Applied Tourniquets for Combat Applications, in United States Navy Experimental Diving Unit Technical Report, NEDU-TR-05-15, 2005. URL consultato il 22 luglio 2008.
- ^ Hill, JP; Montgomery, LD; Hopper, KW; Roy, LA, Evaluation of Self-Applied Tourniquets for Combat Applications, Second Phase., in US Navy Experimental Diving Unit Technical Report, NEDU-TR-07-07, 2007. URL consultato il 22 luglio 2008.
Voci correlate[modifica | modifica wikitesto]
