Concetto Bobath

Il Concetto Bobath, evoluzione del Metodo Bobath, è il modello concettuale di trattamento delle persone con condizione neurologica maggiormente diffuso ed utilizzato nella fisioterapia occidentale. Si tratta di un concetto a problem-solving basato sull'evidence based medicine ed è in accordo con L'ICF dell'organizzazione mondiale della sanità. Viene utilizzato dai fisioterapisti nella riabilitazione dei pazienti con condizioni neurologiche, come ad esempio ictus, lesioni spinali incomplete, atassie cerebellari, sclerosi multipla, morbo di parkinson, SLA, lesioni periferiche. Nato inizialmente come strumento per il ricondizionamento neuromotorio nelle sindromi neurologiche infantili, il concetto si è diviso e successivamente fortemente sviluppato nel trattamento per adulti, che prevede un'analisi oggettiva delle capacità residue e del potenziale inespresso del paziente. Attraverso un ricondizionamento propriocettivo, una forte esperienza sensoriale, e l'interazione tra ambiente e terapista, si aiuta il paziente a migliorare la propria qualità di vita agendo in termini di movimento, funzione e partecipazione.

Il concetto Bobath prevede che durante il trattamento siano coinvolte tutte le figure che ruotano attorno al paziente (famiglia, specialisti medici, care givers, altri specialisti della riabilitazione...), in modo che il trattamento sia continuativo nell'arco della giornata e non solo limitato ad un'ora di trattamento, anche se giornaliero, questo specifico approccio ciene chiamato Bobath 24 ore.

Prevede una valutazione che spazia sulle capacità residue di movimento del paziente, e come il paziente sa eseguire ciò di cui ha bisogno per accudire se stesso, in modo da poter migliorare la qualità di vita.

Il trattamento si fonda sul bisogno del paziente e su una attenta valutazione delle abilità motorie che viene fatta dal fisioterapista. Il fisioterapista stesso formula una serie di ipotesi terapeutiche che poi si svilupperanno in un trattamento fortemente facilitante per l'integrazione, controllo e frazionamento del controllo posturale e del movimento selettivo.

La proposta terapeutica si basa su facilitazioni sensoriali, verbali e ambientali. Attraverso le competenze e le sensazioni cinestesiche, di dare delle informazioni che permettono l'organizzazione del controllo posturale e motorio.

La formazione dei terapisti Bobath è condizionata dalla partecipazione e alla conclusione con successo del corso Bobath Base e successivamente di Corsi Bobath Avanzati che vengono tenuti da docenti Bobath riconosciuti dall'associazione internazionale IBITA.

I fisioterapisti Bobath hanno una conoscenza aggiornata della neurofisiologia di movimento e utilizzano il movimento biomeccanico tipico come punto di riferiemnto per verificare le capacità funzionali e residue del paziente.

Principio di base della tecnica – inquadramento storico e principi di partenza

Alla base del concetto c'è la relazione tra controllo posturale e il controllo di movimento.

La componente di interazione tra condizioni neurofisiologiche e biomeccaniche condizionano la performance motoria. Il riferimento di base è la costruzione del "movimento tipico" del corpo umano rispetto al movimento non tipico in caso di condizione neurologica.

La visione neurofisiologica attuale del sistema nervoso distribuito e parallelo oltre che la teoria ecologica, sono parte fondamentale della attualità del concetto Bobath, superando la visione gerarchica del sistema nervoso centrale e la visione riflessa.

In passato esisteva una visione definibile come "meccanismo posturale riflesso" questa visione si è evoluta con le nuove conoscenze neuroscientifiche.

Trattamento riabilitativo

Fondamenti della tecnica sono l'osservazione, il ragionamento clinico e la facilitazione.

Il trattamento si fonda su una forte interazione tra paziente ambiente e terapista.

Il trattamento riabilitativo del bambino come intervento secondo il neurosviluppo: principi teorici e metodologici

1) Nello sviluppo normale il bambino non acquisisce semplicemente un'attività dopo l'altra, ma le sovrappone e le integra.

2) Una tappa di sviluppo non deve essere esercitata fino alla ottimale realizzazione, per passare a quella seguente.

3) La facilitazione di posture ed acquisizioni motorie di tappe di sviluppo successive facilita il consolidamento delle competenze delle tappe di sviluppo precedenti.

4) La fissazione del trattamento in una certa tappa di sviluppo determina una fissità delle posture e delle posizioni, ad esempio la posizione seduta, con pericolo dell'instaurarsi più agevolmente e velocemente dei compensi e delle alterazioni secondarie quali retrazioni e deformità.

IL CONTESTO METODOLOGICO

• il trattamento riabilitativo deve iniziare il più precocemente possibile;
• la manipolazione corretta del bambino darà un senso riabilitativo alla giornata del bambino stesso;
• le posture adatte e la manipolazione corretta andranno insegnate alla madre e a chi si occupa del bambino in modo tale che possano essere applicate correttamente e costantemente durante le ADL.
• nelle ADL si potranno utilizzare ausili vari per facilitare:

   *l'utilizzo di posture comode e funzionali
   *facilitare il sostegno
   *aiutarlo nella cura della propria persona
   *stimolare le attività di gioco
   *affrontare da un problema specifico e inserirlo in un contesto più generale.

La FACILITAZIONE riguarda tutto il corpo nel suo insieme perché l'organizzazione della patologia interesserà sempre il controllo motorio globalmente: capo e tronco mantengono la loro funzione di organizzatori della motricità e delle reazioni di bilance.

Introducono 4 concetti:

1) BALANCE: equilibrio e adattamento del sistema corpo alle perturbazioni, insieme delle azioni anticipatorie e preparatorie di FeedBack e FeedForward, controllo posturale del tono e delle reazioni di bilance rimangono cardini essenziali del trattamento neuroevolutiva. Diventa parte integrante la riabilitazione funzionale. Le manovre di facilitazione al balance non sempre è detto possano essere generalizzate nelle ADL: significato di semplificazione della realtà, poi inserite nel contesto quotidiano del bambino.

2)Ruolo dei sistemi sensoriali e sensitivi

Nel controllo motorio e nel balance assumono maggiore rilievo le info che provengono da questi sistemi (visivo, vestibolare, tattile, propriocettivo).

3)Il benessere dei tessuti periferici

La salvaguardia delle condizioni ottimali del sistema biomeccanico rappresenta una condizione fondamentale ed irrinunciabile per il trattamento:

• coefficiente di stiffness troppo alto (resistenza);
• riduzione della mobilità con perdita progressiva delle proprietà visco-elastiche del muscolo e il progressivo ricorso a compensi, a volte utili dal punto di vista funzionale, sono molto svantaggiosi dal punto di vista meccanico (rapporti articolari alterati).
• Alterazione (in difetto o in eccesso) degli input sensoriali superficiali e profondi.

Conseguenze del trattamento:

-L'intervento di tipo biomeccanico deve essere in rapporto reciproco all'intervento finalizzato al controllo motorio;

-I 2 interventi sul muscolo e sulla postura devono essere strettamente correlati;

-L'allungamento del muscolo ottenuto con le tecniche di base deve essere subito inserito nella facilitazioni per l'assetto posturale;

-La modificazione del carico, dell'assetto del baricentro e del controllo posturale deve essere associato e preceduto dalla cura dell'aspetto biomeccanico.

4) Lo “spazio/contesto” dedicato al trattamento

• Caratteristiche facilmente riconoscibili dal bambino e che il bambino possa ritrovare negli incontri successivi (“stanza speciale per lui”);
• Aree differenziate per le diverse attività;
• Definizione del ruolo degli adulti nella seduta di trattamento (mamma, fratelli,...);
• Preparazione ed utilizzo di materiale e giocattoli adatti da utilizzare durante la seduta.

La valutazione

L'individuo è valutato nella sua globalità in contesti ambientali differenziati e la valutazione è individualizzata per identificare specifici bisogni bio-psicosociali.

Obiettivo: identificare e analizzare i problemi all'interno di attività funzionali e durante la partecipazione in situazioni di vita quotidiana oltre che analizzare le componenti del movimento e i deficit sottostanti.

Obiettivo dell'intervento riabilitativo

È di ottimizzare la funzione nella sua totalità.

La struttura del “setting” terapeutico finalizzato al raggiungimento dell'obiettivo e la modalità di intervento sono processi interattivi che richiedono il coinvolgimento dell'individuo-paziente e, quando necessario, di coloro che lo assistono. La modalità del problem solving analitico viene utilizzata per costruire il piano di trattamento in accordo con la persona assistita e la sua famiglia.

Le strategie di intervento

INTERVENTO: rivolto alla ricerca di soluzioni per quei comportamenti motori che interferiscono con l'efficace esecuzione e funzione di un'attività. Vengono considerati fondamentali i fattori cognitivi, emozionali, comportamentali per permettere al bambino di cimentarsi nella soluzione dei problemi inerenti al compito proposto. Questo tramite:

• Tecniche specifiche di handling e facilitazione degli schemi di movimento normale sono tra le molte strategie utilizzate per raggiungere l'obiettivo funzionale.
• Le tecniche utilizzate sono progressivamente modificate e via via attenuate nel momento in cui il bambino acquisisce un maggiore controllo o autonomo controllo motorio.
• Il compito proposto e l'ambiente possono essere strutturati in vario modo per indirizzare le risorse attentive, la consapevolezza del compito e ridurre la complessità dell'esecuzione.
• L'intervento efficace comprende una gestione strategica dell'intervento nell'arco delle 24h e devono essere incluse misure terapeutiche di prevenzione oltre che di terapia.
• Valutazione e trattamento procedono di pari passo e vi è una continua valutazione delle risposte e una ripuntualizzazione degli obiettivi e del piano di trattamento (problem solving)
• Il terapista assicura il continuo aggiornamento delle conoscenze sulla base della letteratura scientifica nell'ambito della neuroriabilitazione.

Griglia della valutazione

• Processi interattivi

   *Mimica
   *Manifestazioni vocali
   *Posizione e contatto corporeo
   *Ritmi
   *Scelta dell'attività da parte del care giver

• Valutazione funzione visiva
• Linguaggio e comunicazione
• Motricità spontanea
• Autonomie funzionali

   *dell'abbigliamento
   *nell'igiene e nella cura personale
   *nell'alimentazione
   *nella mobilità personale

L'impostazione del trattamento

• cosa fa il bambino
• come lo fa,
• perché fa così

Quindi si pongono gli obiettivi del trattamento

Gli strumenti

Facilitazione del controllo posturale e motorio:

• “rottura” delle sinergie patologiche e degli schemi di compromesso attraverso l'introduzione di elementi nuovi (Inibizione-Facilitazione);
• Utilizzo del trattamento dell'attività riflessa e automatica evoluta che può avere un risultato adattivo o funzionale

Aree del processo riabilitativo

• Controllo posturale motorio
• Autonomie funzionali
• Attività di manipolazione
• Gioco
• Attività della vita quotidiana
• Comunicazione (autonomie funzioni e facilitazioni)
• Autonomie e sistemi di facilitazione (ausili, adattamenti ambientali, giochi adattati, strumenti per la vita quotidiana);
• Care at home:
• Handling;
• Equipment,
• Communication and technology,
• Play and music,
• Handling durino routine activities (sleeping, toilet training, bathing, dressing, feeling, carrying, standing and sit down, aids to mobility, recreational activities)