Vitiligine

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Vitiligine
Vitiligo03.jpg
Vitiligine sulle mani.
Specialità dermatologia
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM 709.01
ICD-10 L80
OMIM 193200
MeSH D014820
MedlinePlus 000831
eMedicine 1068962

La vitiligine è una malattia cronica della pelle, non congenita, caratterizzata da ipomelanosi o leucodermia cioè dalla comparsa sulla cute, sui peli o sulle mucose, di chiazze non pigmentate, cioè zone dove manca del tutto la fisiologica colorazione dovuta alla melanina. Il nome risalirebbe al trattato De Medicina di Aulus Cornelius Celsus e si ritiene derivi da vitius, difetto o da vitilus, vitello, riferendosi alla colorazione più chiara dei vitelli.[1][2] Nonostante sia una malattia conosciuta e descritta da migliaia di anni non è ancora ben compresa la sua causa.

Allo stato attuale delle conoscenze è considerata un disturbo primitivo, acquisito, poligenico e multifattoriale, con una eziopatogenesi complessa ed elusiva dove parteciperebbero fattori sia genetici, sia immuno-mediati, sia endocrini e metabolici, sia infiammatori. Secondo alcune teorie, anche neurali o virali. Pertanto la vitiligine viene oggi interpretata come una sindrome nella quale diversi fattori causali possono, da soli o in sinergia, indurre la scomparsa o la perdita di funzionalità dei melanociti cutanei in soggetti geneticamente predisposti.[3][4]

La vitiligine non incide sulla speranza di vita, ma può avere pesanti ripercussioni sulla sua qualità, in particolar modo se si manifesta sul volto. In passato, con riferimenti anche nell'antico testamento ( Levitico XIII,34 ) dove compare come Zoráat, in ebraico “macchie bianche”, veniva confusa con la lebbra e poteva comportare la stigmatizzazione ed emarginazione di chi ne soffriva.[2] Alcune leucodermie indotte da fattori ambientali, in particolare dall'esposizione ad alcune sostanze chimiche, possono essere chiamate vitiligine da contatto o vitiligine occupazionale.[5]

È completamente infondata la credenza che tale malattia sia contagiosa.[3]

Caratteristiche[modifica | modifica wikitesto]

All’esordio, le chiazze depigmentate sono in genere poco numerose e localizzate simmetricamente nelle zone scoperte, soprattutto viso ed estremità. Col tempo, la tendenza comune è verso la progressione (74% dei casi), sebbene le diverse forme cliniche possano avere un decorso differente. La vitiligine può colpire tutte le regioni cutanee prediligendo alcune aree: il viso (in particolare, le zone periorifiziali), il collo, le ascelle, i genitali, i gomiti, le mani, le ginocchia e i piedi. La comparsa di chiazze palmo-plantari e nelle mucose sembrerebbe una caratteristica delle etnie a più intensa pigmentazione. Nel 30% dei casi è descritta la reazione isomorfa di Koebner, per cui ad un trauma cutaneo fa seguito la formazione di una macchia di vitiligine.[6] Questo fenomeno riveste una grande importanza cosmetologica, visto che soggetti con vitiligine, attiva o latente, potranno mostrare ipopigmentazioni permanenti dopo peeling chimici, epilazione, ecc.

Le chiazze sono generalmente diffuse su tutto il corpo spesso in modo simmetrico. Gli esordi della vitiligine interessano solitamente le zone del corpo intorno ad aperture (intorno a occhi, ano, glande e genitali) e alle unghie (sulle dita, partendo dalle estremità), e più in generale: viso, collo, mani, avambracci, inguine. In zone dove sono presenti cicatrici si possono formare nuove chiazze.[7][3]

Le macchie hanno una colorazione decisamente più chiara della pelle circostante, con margini ben delineati e piuttosto scuri. La pelle delle zone colpite, a parte la modificazione cromatica, è assolutamente normale. Nelle zone ricoperte da peli, sovente se ne nota lo sbiancamento e la parziale caduta o il diradamento. A volte compare anche prurito. Non potendosi proteggere mediante abbronzatura le zone bianche sono facilmente soggette a eritema solare e scottature da esposizione, come la pelle di un neonato o di una persona con albinismo. Viene consigliata la protezione solare mediante indumenti coprenti e/o creme a protezione alta o molto alta (SPF superiore a 30), se si trascorre molto tempo al sole.[3]

Ben più complessi possono essere invece i risvolti psicologici di chi è affetto di vitiligine, per il senso di isolamento e depressione che a volte segue la comparsa delle macchie. Ciò è tanto più vero quanto la persona affetta da vitiligine si sente diversa dalle altre o addirittura rifiutata, osservata per il problema estetico che le macchie generano. La cosa ha più probabilità di verificarsi quando le macchie sono poste in parti del corpo molto visibili (volto, collo, mani) e la persona è di carnagione scura; chi invece è già di carnagione molto chiara riesce a evitare di evidenziare le macchie con la semplice accortezza di non esporsi al sole e non abbronzarsi .[3]

Una localizzata repigmentazione spontanea, senza alcuna cura, non è eccezionale, mentre è relativamente rara la totale remissione spontanea della malattia.

Classificazione[modifica | modifica wikitesto]

Secondo la classificazione internazionale più recente[8], la vitiligine si può presentare sotto tre forme cliniche:

  • non segmentale (la più comune, caratterizzata da lesioni simmetriche bilaterali con frequente distribuzione acrofacciale, leucotrichia tardiva, coinvolgimento cocleare e oculare controverso, evoluzione imprevedibile);
    • acrofacciale (macchie solo sul volto ed estremità, es. dita )
    • mucosale in più aree[9]
    • generalizzata ( macchie simmetriche o distribuite casualmente sulla gran parte della superficie cutanea)[10]
    • universale ( le macchie coprono oltre il 70% della superficie cutanea , compresi peli, scalpo e mucose )[11]
    • mista (esordio da segmentale ed evoluzione verso la non segmentale)
    • varianti rare ( es. vitiligine perinevica)
  • segmentale (5-16% dei casi, lesioni che si dispongono nelle aree tipiche di uno o più dermatomeri, con distribuzione unilaterale, cioè che non attraversano le linee mediane e si trovano su un solo lato, destra o sinistra, caratterizzate dalla presenza di peli spesso completamente bianchi, rapida stabilizzazione)[12];
  • indeterminata/non classificata
    • focale (un macchia o poche macchie raccolte in un'unica area, normalmente nell'area del trigemino )
    • puntata
    • mucosale in una sola area

Il termine “segmentale” denota la localizzazione delle macchie solo in aree limitate della superficie cutanea dove appaiono contigue ( non distribuite casualmente ) come se seguissero una sorta di percorso.

La severità della malattia può essere classificata con sistemi quantitativi come il VASI (Vitiligo Area Scoring Index) o il VETF (Vitiligo European Task Force) che ne considera l'estensione, lo stadio e la progressione.[13][14]

Epidemiologia[modifica | modifica wikitesto]

La vitiligine è considerata il disordine della pigmentazione più comune. Studi epidemiologici condotti in differenti aree geografiche su ampi campioni di popolazione suggeriscono una prevalenza che va dal 0,2 al 3%, sebbene in India, Messico e Giappone alcuni studi riportino picchi sino al 9%.[15][16]Tale discrepanza potrebbe essere dovuta all’inclusione anche di depigmentazioni da sostanze chimiche o post-infiammatorie, al più frequente ricorso al consulto medico in aree dove la stigmatizzazione socio-culturale è maggiore, o alla maggiore evidenza delle lesioni nelle popolazioni con pelle scura. Varie ricerche evidenziano una prevalenza relativamente maggiore in Africa e nella popolazione femminile.[15] L’incidenza è simile nella popolazione adulta e pediatrica e tra i due sessi, anche se le donne richiedono un intervento medico e terapeutico più frequentemente. Le stime riguardo all’età media di insorgenza della malattia non sono univoche, variando dai 13 ai 24 anni di età a seconda degli studi. L’esordio prima dei 12 anni è documentato in circa il 35% dei casi.[17] È stata ampiamente documentata un'incidenza maggiore tra componenti della stessa famiglia .[7][18]

Eziopatogenesi[modifica | modifica wikitesto]

L'origine è sconosciuta (anche se molti studi rilevano fattori immuno-mediati e/o una predisposizione genetica), né sono noti specifici fattori scatenanti o favorenti. Pare, ma non c'è consenso scientifico sul fenomeno[7], che condizioni di stress emotivo, che potrebbe essere la causa dell’alterato rilascio di catecolamine, diano il via alla manifestazione primaria della vitiligine o alla sua recrudescenza dopo periodi, anche lunghi, di stasi.[3][19]

La perdita della funzionalità, distruzione o distacco dei melanociti cutanei che porta alla vitiligine si ipotizza sia associata a diversi fattori: difetti del melanocita, disturbi metabolici, stress ossidativo, mediatori dell’infiammazione. Lo specifico contributo di ognuno di essi e l'evento iniziale scatenante rimangono ancora non chiaramente individuati. Sulla modalità e sequenza con cui i diversi fattori sono collegati alla patogenesi della vitiligine sono state formulate varie teorie ed ipotesi.[20]

Genetica della vitiligine[modifica | modifica wikitesto]

L'ereditarietà della vitiligine può coinvolgere i geni associati alla biosintesi di melanina , alla risposta allo stress ossidativo ed alla regolazione dell'autoimmunità. Le variazioni in oltre 30 geni, che si verificano in combinazioni diverse, sono state associate ad un aumento del rischio di sviluppare la vitiligine. Di questi oltre il 90% codificherebbero proteine regolatorie di processi immuno-mediati mentre solo il 10% interverrebbe direttamente nella melanogenesi. Si ipotizza che queste proteine inneschino una risposta immunitaria specifica del melanocita, fungendo da bersaglio per il riconoscimento e la distruzione o disattivazione delle cellule.[21][22][23][24][18][25]

Molti dei geni sospettati di conferire suscettibilità alla vitiligine, in particolare quelli espressi nei melanociti, sono coinvolti nella suscettibilità al melanoma maligno, con ruoli geneticamente opposti. Questa apparente relazione genetica inversa rispetto al melanoma ha portato a ipotizzare che la vitiligine possa rappresentare un malfunzionamento nel normale processo di sorveglianza immunitaria contro il melanoma maligno.[26]

Ipotesi immunitaria[modifica | modifica wikitesto]

Prova di una possibile patogenesi autoimmunitaria si riscontra nella presenza, in circa il 20 % degli individui affetti, di altre patologie autoimmuni che non incidono direttamente con il decorso della vitiligine. Tra esse: gastrite cronica atrofica autoimmune, tiroidite di Hashimoto, ipertiroidismo e ipotiroidismo, psoriasi (l'associazione di vitiligine e psoriasi, quindi con rischio di artrite psoriasica, è più rara di altre comorbilità, ma è possibile specie nei casi di famigliarità), allergie, celiachia, lupus eritematoso sistemico, dermatite e dermatite atopica, alopecia areata, anemia perniciosa, diabete mellito di tipo 1 (diabete giovanile), malattia di Addison, miastenia gravis, artrite reumatoide e sclerodermia[1], nonché la presenza di segni come l'eosinofilia.[27][28][7] Numerose prove cliniche e sperimentali suggeriscono un ruolo di una reazione autoimmunitaria nella patogenesi della vitiligine, in particolare sottolineando il coinvolgimento di autoanticorpi e di linfociti T autoreattivi rivolti contro antigeni dei melanociti e/o dei cheratinociti. Entrambi i bracci dell’immunità innata e adattativa del sistema immunitario sembrano essere coinvolti come evento primario o come conseguenza secondaria ad uno stimolo antigenico primario. Le reazioni immunitarie individuate nella vitiligine possono essere mediate a livello cellulare, umorale (anticorpi) o attraverso la produzione di citochine.[29]

Ipotesi stress ossidativo[modifica | modifica wikitesto]

Lo stress ossidativo porterebbe alla generazione di una reazione flogistica e a una risposta immune innata che, in presenza di un adeguato background genetico, determinerebbe una risposta citotossica legata all'aumentato livello di specie reattive dell’ossigeno (ROS) ed alla compromissione funzionale del sistema antiossidante enzimatico (catalasi, glutatione perossidasi e riduttasi, superossido dismutasi).[30] Oltre agli enzimi antiossidanti altre proteine (TRP1, acetilcolinesterasi, diidropteridina reduttasi), così come i lipidi di membrana, possono essere coinvolti nel danno ossidativo.[31][32]

Effetti di una soluzione di perossido di idrogeno concentrata al 30% sulla pelle

Un'altra possibile causa o concausa, si ipotizza sia legata al tenore di perossido di idrogeno che agirebbe sulla pigmentazione come si ipotizza agisca nel normale incanutimento dei capelli. Nelle pelli affette da vitiligine è stata rilevata una maggiore attività della superossido dismutasi l'enzima preposto alla trasformazione dell'ossigeno singoletto in perossido di idrogeno.[33] Sono noti vari percorsi biochimici che porterebbero all'accumulo di perossido di idrogeno associato alla vitiligine;

L’ossidazione provocata dal perossido di idrogeno e da altre specie radicaliche non interferirebbe solo con la produzione di melanina, ma bloccherebbe anche altri enzimi necessari per riparare le proteine danneggiate. Il risultato è una reazione a catena, fra cui la graduale perdita di pigmentazione.

Ipotesi neurogenica[modifica | modifica wikitesto]

L’ipotesi neurale fu inizialmente formulata da Lerner nel 1959[38][39] basandosi sui percorsi della vitiligine segmentale affini ad alcuni percorsi nervosi e sulla presunta associazione con stati di stress emotivo. Oggi si fonda sulla possibile liberazione dalle terminazioni nervose di mediatori neurochimici tossici per il melanocita. Nei pazienti con vitiligine sono state riportate anomalie nella secrezione di β-endorfina e metaencefalina e un’aumentata immunoreattività per il neuropeptide Y (NPY) e per il peptide intestinale vasoattivo (VIP). Ancora non sono del tutto noti gli effetti dei neuropeptidi sui melanociti, tuttavia il sistema nervoso sembra poter giocare un ruolo attivante i melanociti attraverso la secrezione del calcitonin gene-related peptide (CGRP).[40][39] Sono stati rilevate inoltre associazioni tra la vitiligine e l'attività del sistema nervoso simpatico[41] ed il fattore di crescita dei nervi (NGF)[42] Lo stress mentale potrebbe aumentare l'espressione di catecolamine attraverso l'asse asse ipotalamico pituitario adrenale.[36]

Ipotesi del deficit della Zinco-α2-Glicoproteina[modifica | modifica wikitesto]

La Zinco-α2-Glicoproteina pare associata alla proliferazione e ramificazione dei melanociti. Secondo una ipotesi che richiede però conferme da robusti studi in vitro ed in vivo la sua carenza potrebbe essere causa o concausa della vitiligine attraverso diversi meccanismi.[43][44]

Ipotesi virale[modifica | modifica wikitesto]

Sono state rilevate associazioni, a volte forti, tra la vitiligine e il virus della epatite C[45] e B[46], dell'herpes (citomegalovirus)[47]e dell'immunodeficienza umana (HIV).[48] I dati per ipotizzare un nesso causale tra le infezioni virali e l'emergere della vitiligine sono sporadici e controversi[49]

Ipotesi dei malfunzionamenti intrinsechi[modifica | modifica wikitesto]

Secondo queste ipotesi i melanociti della vitiligine avrebbero dei difetti intrinsechi o anomalie che li porterebbero alla loro morte o disattivazione o distacco. Si è ipotizzata una apoptosi programmata, una senescenza prematura o anche un loro distacco ed eliminazione transepidermica, battezzato “melanocitorraggia”.[50][51][52][53][54][55]

Comorbilità[modifica | modifica wikitesto]

La vitiligine si associa significativamente a numerose patologie internistiche e il 30% dei pazienti con vitiligine presenta almeno un’associazione con una patologia autoimmune. I pazienti affetti da vitiligine potrebbero soffrire di disturbi metabolici o endocrini dovuti a mancanza di sufficiente tirosinasi.[56] Alle macchie cutanee possono talora associarsi leucotrichia (9-45%), irite (10-40%), alterazioni pigmentarie della coroide, alterazioni dello strato pigmentato della retina, deficit uditivi, alopecia areata (1,8-4%), nevo di Sutton (7,2% nei soggetti in età pediatrica), malattie infiammatorie croniche intestinali (0,9-2%) talora associati ad altre patologie di presunta o accertata patogenesi autoimmunitaria, patologie tiroidee autoimmuni come la tiroidite di Hashimoto (1,6-13%), anemia perniciosa(0,1-1%), malattia di Addison, diabete mellito di tipo 1, gastrite atrofica autoimmune, Sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada, miastenia gravis, celiachia (0,4-1%), dermatite atopica, psoriasi e sindromi autoimmuni polighiandolari. Nei soggetti affetti da vitiligine, così come nei familiari di primo grado apparentemente non affetti, è significativamente più elevata (20-30%) la presenza di autoanticorpi organo-specifici, soprattutto rivolti contro autoantigeni tiroidei e della mucosa gastrica.[57]

Diagnosi[modifica | modifica wikitesto]

Vitiligine sulle gambe.

La diagnosi si effettua tramite esame obiettivo e strumentale, e diagnosi differenziale. Rinvenute le tipiche chiazze, è necessario il test tramite lampada di Wood, alla cui luce le chiazze di vitiligine emettono una caratteristica fluorescenza bianca.[3]

Test di laboratorio per le patologie in comorbilità sono invece test di funzionalità tiroidea e pancreatica, nonché la ricerca di anticorpi anti-dsDNA, anti-ANA, anti-ENA, anti-muscolo liscio, anti-tireoglobulina, anti-gliadina, anti-mucosa gastrica.[3]

Diagnosi differenziale[modifica | modifica wikitesto]

La diagnosi differenziale si pone con la sindrome di Vogt-Koyanagi, il nevo depigmentato, la depigmentazione postinfiammatoria, il leucoderma chimico e leucoderma senile, l'ipomelanosi guttata, l'ipomelanosi di Ito, la pitiriasi alba, le micosi (Tinea versicolor), il piebaldismo, la sclerosi tuberosa, la sindrome di Waardenburg, il lichen sclerosus et atrophicus, la sindrome di Alezzandrini.

Terapia[modifica | modifica wikitesto]

La scarsa chiarezza circa i possibili meccanismi eziopatogenetici ha una ricaduta clinica, sia per quanto riguarda la classificazione sia per quanto riguarda l’approccio terapeutico. Considerando la vitiligine come il risultato del sovrapporsi di più processi compromessi, la terapia dovrebbe mirare in maniera specifica combinata o sequenziale a ristabilire la corretta attività dei processi metabolici alterati. Sebbene non sia disponibile una cura completa per la vitiligine, vari trattamenti possono produrre risultati accettabili, a seconda dello stadio della malattia. Il risultato, in alcuni casi la completa ripigmentazione, dipende molto dalla risposta soggettiva oltre che dal percorso terapeutico adottato. L'obiettivo dei trattamenti medicali è quello di stimolare la proliferazione o riattivazione dei melanociti ancora presenti nell'epidermide in modo da ridurre le chiazze di leucodermia. I melanociti rispondono lentamente alle terapie, quindi possono essere necessari 6-12 mesi o più per ottenere buoni risultati, per questo si raccomanda di non interrompere un tentativo terapeutico prima di 3 mesi dall’inizio del ciclo terapeutico.

I trattamenti possono essere farmacologici, fisici e chirurgici o loro combinazioni. Fra questi, i più noti sono:

  • fotochemioterapia con psoraleni (PUVA);
  • terapia topica corticosteridea;
  • fototerapia UVB a banda stretta e laser
  • terapie di associazione;
  • terapie chirurgiche;
  • trattamenti depigmentanti.

Una revisione fatta nel 2010 dalla Cochrane Collaboration degli studi sui trattamenti della vitiligine conclude che alcuni possono ripristinare la pigmentazione cutanea, ma nessuno può curare la vitiligine o prevenire la sua diffusione o ricorrenza.[58] Inoltre l'utilità delle conclusioni tratte dagli studi è limitata dalle diversità nel disegno e metodologiche delle ricerche oltre che dall'assenza delle valutazioni sulla qualità della vita.[58][59]

I trattamenti sono sempre protratti per lunghi periodi, e possono variare a seconda del clima e delle stagioni. Vengono utilizzati con successo trattamenti, topici e non, che vanno ripetuti nel tempo, come l'uso di immunosoppressori come il tacrolimus o di corticosteroidi. Sono stati sperimentati anche trattamenti con analoghi della vitamina D, analoghi delle prostaglandine F2α ed analoghi degli ormoni α-melanociti stimolanti (α-MSH).[3][59] Alternativi e a volte combinati sono i trattamenti con sorgenti UVA-UVB. La fototerapia PUVA o "UVB a banda stretta" può essere associata a sostanze fotosensibilizzanti come gli psoraleni. Nei casi più difficili si può ricorrere il trapianto autologo di tessuti cutanei o di melanociti sani.[7][59]

Sbiancamento[modifica | modifica wikitesto]

Se le chiazze sono troppo estese , sopra il 50% della superficie cutanea, e non migliorano con altri trattamenti si può ricorrere allo sbiancamento artificiale delle parti pigmentate, per uniformare il colore della pelle. In genere si utilizza il Monobenzone etil estere (MBEH), un derivato del idrochinone (HQ). Il MBEH provoca quasi sempre una depigmentazione quasi irreversibile della pelle . La soluzione di depigmentare la pelle sana è apprezzata dai malati di vitiligine con pelle molto scura ( Fitzpatrick tipo V e VI) dove il contrasto tra la pelle sana e le chiazze della vitiligine è più forte. Considerando che con questo trattamento si può produrre una depigmentazione irreversibile, chi ci si sottopone deve essere ampiamente informato.[3][60]

Rimedi cosmetici[modifica | modifica wikitesto]

L'apparenza è la causa primaria di disagio e infelicità nelle persone con la vitiligine. Le chiazze possono essere mascherate da un adeguato make up.

Considerando l'impatto della malattia sull'immagine di sé, la possibilità di mascherare i segni della vitiligine rientra nella gestione complessiva della malattia. Il camouflage, cioè il trucco in grado di coprire anche gravi inestetismi, richiede una tecnica di applicazione specializzata. Ci sono molti modi per nascondere piccole o ampie chiazze di vitiligine. Tra i prodotti cosmetici possono essere utilizzati autoabbronzanti, fondotinta, primer, lozioni sbiancanti, creme colorate ( BB cream). Il camouflage permanente, la dermopigmentazione ed i tatuaggi sono sconsigliati a causa del corso imprevedibile della vitiligine.[60]

Cura psicologica[modifica | modifica wikitesto]

Anche se la vitiligine non provoca dolore fisico o invalidità, l'impatto psico-sociale che provoca è importante, per l'impatto negativo sull'aspetto e l'autostima di chi ne soffre. La prevalenza di morbilità psichiatrica associata alla vitiligine varia dal 25% al 30% in Europa Occidentale, con soggetti dalla pelle prevalentemente chiara, e dal 56% al 75% in India, con una predominanza di soggetti di carnagione scura. Diversi interventi di supporto psicologico possono essere necessari, in quanto permettono di migliorare la qualità della vita.[60]

Note[modifica | modifica wikitesto]

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