Antidepressivo

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La struttura chimica della venlafaxina (Effexor), un SNRI

Gli antidepressivi sono una classe di farmaci, appartenenti alla categoria degli psicofarmaci, utilizzati nel trattamento di diverse patologie psichiatriche come i disturbi depressivi (depressione maggiore, distimia), i disturbi d'ansia e dell'umore ma anche condizioni non prettamente psichiatriche.

I farmaci più comunemente associati a questa classe sono gli inibitori della monoamino ossidasi (MAOIs), gli antidepressivi triciclici (TCAs), gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRIs) e della serotonina-noradrenalina (SNRIs), gli antidepressivi atipici (o di seconda generazione). La loro efficacia, meccanismo di azione ed effetti collaterali sono continuo oggetto di approfondimento e ne fanno una delle classi di farmaci maggiormente studiate.

Descrizione[modifica | modifica wikitesto]

Nonostante il loro nome, gli antidepressivi si sono dimostrati efficaci nella cura di altre condizioni quali i disturbi dell'ansia (ansia generalizzata ed attacchi di panico), il disturbo ossessivo compulsivo, i disturbi dell'alimentazione, disturbo post traumatico da stress, alcuni disturbi della sfera sessuale (come l'eiaculazione precoce o le parafilie patologiche) e alcuni disturbi mediati dagli ormoni (come la dismenorrea, vampate post-menopausa o il disturbo disforico premestruale). Da soli o assieme agli anticonvulsivanti (per esempio, la carbamazepina o il valproato), alcuni di questi farmaci possono essere usati per il trattamento del deficit di attenzione e iperattività (ADHD) e l'abuso di sostanze stupefacenti. Gli antidepressivi sono talvolta utilizzati per il trattamento di altre condizioni non prettamente psichiatriche come le emicranie, il dolore cronico, l'enuresi notturna, fibromialgia,[1] disturbi del sonno o della roncopatia.[2][3]

Avendo un numero così elevato di indicazioni terapeutiche sono letteralmente utilizzati da milioni di persone: secondo lo studio IPSAD del CNR (Italian popoulation Survey on Alcohol and other drugs) il 5,5% della popolazione italiana (cioè quasi 2,5 milioni di persone) assume antidepressivi e il loro uso è in continua crescita.[4]

Nel trattamento della depressione maggiore e dei disturbi d'ansia, il NICE (National Institute of Clinical Excellence, UK) raccomanda il loro uso solo quando altri interventi di tipo psicologico e comportamentale hanno fallito nel migliorare i sintomi, abbinandoli sempre alla terapia psicologica.[5][6] Il loro uso dovrebbe essere limitato ai casi comprovati di depressione maggiore: infatti si è dimostrato che la loro efficacia è direttamente proporzionale alla gravità dei sintomi, non fornendo particolari benefici (rispetto al placebo) nei casi di disturbo lieve o moderato.[7] Devono poi essere utilizzati con particolare cautela nei soggetti giovani (cioè al di sotto dei 25 anni) sia per la dubbia efficacia e sicurezza in questa classe di pazienti sia per l'aumentato rischio di suicidio.[8][9]

In soggetti che non presentano disturbi depressivi, i farmaci antidepressivi non hanno alcun effetto positivo ma danno una generale sensazione di fatica e alcuni sgradevoli effetti collaterali, quindi non c'è generalmente il rischio di abuso di antidepressivi (almeno per quelli più comunemente prescritti). In persone affette da depressione maggiore, invece, gli antidepressivi possono migliorare il tono dell'umore, sbloccare l'inibizione psicomotoria, attivare l'appetito e moderare l'ansia del soggetto. Gli antidepressivi possono limitare la tendenza di un soggetto a fare del male alle altre persone: di fronte all'ipotetico dilemma di poter salvare cinque persone se ne avessero spinta una sesta sotto a un treno, si è mostrato che di 24 soggetti sperimentali, coloro che avevano assunto antidepressivi SSRI non erano propensi all'idea di sacrificare una persona per salvarne cinque.[10]

Le diverse categorie di antidepressivi hanno un meccanismo di azione molto eterogeneo e in alcuni casi non completamente delucidato, accomunato dal fatto di agire a livello del sistema nervoso centrale, dove interagendo con recettori sinaptici, proteine (come ad esempio le trasportatrici) o enzimi determinano delle modificazioni (dirette o di adattamento) della chimica, dei meccanismi regolativi e della struttura del neurone ma anche della struttura e attività delle aree cerebrali che generano gli effetti terapeutici.[11][12][13] L'esordio dell'effetto degli antidepressivi più comunemente prescritti è ritardato (2–6 settimane)[14] e il trattamento dura in genere mesi o anni (anche dopo la risoluzione dei sintomi nell'ottica di una terapia di mantenimento e di prevenzione delle ricadute).[15]

Il termine antidepressivo viene talvolta applicato ad altre terapie (come la psicoterapia, tecniche di meditazione come la mindfulness,[16] la terapia elettro-convulsiva,[17] l'agopuntura,[18] o tecniche come in sperimentazione come la stimolazione cerebrale profonda[19] o la stimolazione magnetica[20]) o procedimenti comportamentali (l'aumento dell'esposizione alla luce, regolare esercizio fisico,[21][22] manipolazione dei ritmi sonno-veglia come la privazione del sonno[23][24]) che si è scoperto migliorare un umore clinicamente depresso spesso in misura comparabile a quello degli antidepressivi.

Cenni storici[modifica | modifica wikitesto]

Nei primi anni cinquanta furono scoperte casualmente le proprietà euforizzanti dell'iproniazide, un farmaco che allora veniva utilizzato nella terapia della tubercolosi: un fotografo dell’Associated Press pubblicò una foto di un sanatorio di New York dove venivano riprese pazienti sorridenti mentre danzavano scherzose; i medici notarono che tali miglioramenti di umore non potevano essere ascritti soltanto al miglioramento clinico per cui cominciarono a sperimentare tale farmaco nei pazienti depressi. Dall'iproniazide derivò la prima classe di antidepressivi, gli inibitori delle monoammino ossidasi (IMAO). Pochi anni dopo vennero riconosciute all'imipramina, che era sperimentata come antipsicotico, proprietà antidepressive. Proprio dall'imipramina nacque la seconda grande classe di antidepressivi, i triciclici (TCA), così chiamati per la loro struttura molecolare e che dominarono il mercato negli anni 1960-1980. A tutt'oggi sono utilizzati a volte come trattamento di seconda linea.[25][26]

Con l'intento di sintetizzare composti che conservassero il meccanismo d'azione terapeutico degli antidepressivi triciclici ma con minori effetti collaterali furono approvati a partire dalla fine degli anni ottanta fino a primi anni duemila gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) e della serotonina-noradrenalina (SNRI). Con il progressivo approfondirsi delle conoscenze sui meccanismi d'azione degli antidepressivi e sui correlati biologici dei disturbi dell'umore, a queste famiglie si sono aggiunte altre sostanze di varia struttura chimica ed attività farmacologica, definiti antidepressivi atipici o di seconda generazione.[27][28] Negli ultimi anni si stanno diffondendo i cosiddetti antidepressivi multimodali (come vortioxetina e vilazodone), che agiscono cioè su più target contemporaneamente.

Neurofisiologia del tono dell'umore e del temperamento[modifica | modifica wikitesto]

Le cause biologiche dei disturbi dell'umore e dell'ansia non sono state del tutto comprese ma si ritiene risiedano in alterazioni della struttura cellulare e della chimica dei neuroni, della attività e struttura delle aree cerebrali, della qualità e caratteristiche della trasmissione dell'impulso nervoso mediato anche dall'azione dei neurotrasmettitori.[29][30] Alterazioni di queste funzionalità possono essere dovute sia a fattori genetici,[31] farmacologici, comportamentali e patologici sia a livello centrale che periferico (come mostra ad esempio la connessione tra salute della flora intestinale, fattori ormonali, immunitari e sistema nervoso centrale).[32][33] Probabilmente i disturbi depressivi hanno causa multifattoriale, in cui cioè diverse cause contribuiscono a determinare un quadro patologico dalla sintomatologia caratteristica che rientra nella definizione di disturbo depressivo.

Ipotesi monoaminergica della depressione[modifica | modifica wikitesto]

L'osservazione empirica che sostanze in grado di alterare, ad esempio innalzandola, la concentrazione di alcuni neurotrasmettitori, di imitarne l'azione di o di bloccarla sono in grado di indurre alterazioni comportamentali e del tono dell'umore, ha portato allo sviluppo della "ipotesi monoaminergica", una teoria empirica secondo cui l'origine della depressione e dei disturbi d'ansia sarebbe da ricercarsi in una diminuzione della quantità di particolari neurotrasmettitori nel cervello, in particolare le cosiddette mono ammine (serotonina, dopamina e noradrenalina). Su ciò si basa attualmente il razionale d'uso della maggior parte degli antidepressivi oggi in commercio che infatti vanno per lo più ad alterare il livello di monoammine. In realtà si è dimostrato come l'alterazione del tono monoaminergico non è il solo responsabile dell'effetto terapeutico dato che si è osservato che gli antidepressivi sono in grado di innescare, direttamente o secondariamente a tale alterazione, una serie di altre modificazioni neurochimiche responsabili dell'azione terapeutica (come l'induzione di fattori neurotrofici o la desensibilizzazione dei recettori delle monoammine).[34]

Gli antidepressivi sono in grado di alterare la concentrazione di neurotrasmettitori bloccando ad esempio i processi degradativi dei neurotrasmettitori (come gli IMAO), i processi di riciclo (inibitori del reuptake), imitando l'azione dei neurotrasmettitori su alcuni particolari recettori (agonisti) o di bloccarne l'azione (antagonisti). La specificità recettoriale per un farmaco antidepressivo è sinonimo di inibitore specifico; mentre la selettività recettoriale per un farmaco antidepressivo è sinonimo di inibitore selettivo.[35]

Il ruolo della Noradrenalina[modifica | modifica wikitesto]

Il sistema noradrenergico è un sistema neurotrasmettitoriale diffuso nel SNC, con funzioni prevalentemente di tipo modulatorio. I corpi cellulari dei neuroni adrenergici sono raggruppati nel ponte e midollo allungato. Questi neuroni innervano tutta la corteccia, l'ippocampo ed il cervelletto; la noradrenalina viene rilasciata a distanza dal neurone bersaglio. Ha un ruolo nella motivazione e nell'attenzione.

Il ruolo della Serotonina[modifica | modifica wikitesto]

Il sistema Serotoninergico è un diffusissimo sistema neurotrasmettitoriale del SNC che parte da un piccolo relativamente piccolo nucleo di neuroni. Ha funzioni neuromodulatorie di tipo inibitorio. La Serotonina oltre al ruolo nella depressione ha anche un ruolo in altre situazioni quali: comportamenti impulsivi, aggressività, disturbi alimentari, schizofrenia e sessualità. Sembra che la serotonina regoli importanti passaggi relativi all'umore, al sonno e all'appetito.

Il ruolo della dopamina[modifica | modifica wikitesto]

La Dopamina è strutturalmente simile alla nor-adrenalina. Le caratteristiche della trasmissione sinaptica sono simili a quelle della NA. Agisce su cinque sottotipi recettoriali (D1-D5), raggruppati in due "famiglie" (D1, D5; D2, D3, D4), e tutti legati a proteine G. Ha un ruolo nella percezione della ricompensa, del piacere, della motivazione e della sessualità.

Teorie sulla patofisiologia della depressione[modifica | modifica wikitesto]

IPOTESI EVIDENZE BIOLOGICHE NEGLI UMANI
Ipotesi monoaminergica

La depressione è causata da una diminuzione nel livello di monoammine (noradrealina, dopamina, serotonina) nel sistema nervoso centrale[36][37]

Farmaci che incrementano la quantità di monoammine centrali (SSRI, SNRI, TCA, MAOI) possono mostrare effetto antidepressivo.

La deplezione di triptofano può provocare ricadute depressive in pazienti in remissione.

Glutammato

La depressione coinvolge una disfunzione nel sistema glutaminergico che in ultima analisi comporta una alterazione della neuroplasticità.[38][39]

Alterazioni nel livello del trasportatore di glutammato, di glutammato e glutammina sono stati rilevati nel plasma e nel fluido cerebrospinale di pazienti depressi.

La ketamina, un antagonista dei recettori del glutammato, ha spiccata attività antidepressiva.

Alterazione della neuroplasticità

La depressione è causata da una compromissione nei meccanismi di plasticià cerebrale, come riduzione della neurogenesi nell'ippocampo, perdita di spine dendritiche, atrofia di dendriti e sinapsi[40]

La maggior parte dei trattamenti antidepressivi si è dimostrata in grado di attivare i meccanismi di plasticità cerebrale.

Nei pazienti depressi si è rilevata una diminuzione anche del 15% del volume dell'ippocampo, la riduzione della quantità di fattori neurotrofici come il BDNF.

Analisi post-mortem di pazienti depressi hanno rilevato una minore densità di tessuto gliale e neuronale.

Il farmaco NSI-189 che ha attività neurotrofica, ha spiccati effetti antidepressivi.

Bilancio colinergico\adrenergico

La depressione è associata ad una iperattività colinergica con conseguente diminuzione del tono noradrenergico.[41][42][43]

Gli inibitori delle Acetilcolinesterasi possono esacerbare sintomi depressivi.

Antagonisti aceticolinici (muscarina, TCA) hanno effetto antidepressivo

Oppiodi

L'anedonia, uno dei sintomi della depressione, si crede sia dovuta ad un malfunzionamento del "sistema della ricompensa" che è modulato anche dal sistema oppiode. Lo stress induce il rilascio di dinorfina, la quale attiva i recettori k-oppiodi che inibiscono a loro volta il rilascio di dopamina.[44]

Gli agonisti k-oppiodi inducono depressione.
Asse Ipotalamo-Ipofisi

La depressione è peggiorata dalla perdita di regolazione dell'asse ipotalamo-ipofisi (HPA).[45][46]

Lo stress può precipitare sintomi depressivi in alcuni pazienti.

Inoltre alcuni pazienti depressi mostrano una iperattività delle ghiandole surrenali e elevata concentrazione di CRF nel fluido cerebrospinale.

Neuroinfiammazione

Metabolismi pro-infiammatori e delle kinurenine sono attivati nel corso della depressione e contribuiscono alla sua patofisiologia.[47]

Farmaci immunosoppressori possono indurre depressione.

Pazienti con patologie infiammatorie hanno una più alta incidenza di depressione.

Elevati livelli di marker infiammatori sono stati individuati nel tessuto nervoso di pazienti depressi. Gli antidepressivi sono in grado di esplicare attività antinfiammatoria.

GABA

La depressioneè associata con una diminuita attività del sistema gabaergico nei circuiti frontali.[48]

Alcuni pazienti con depressione mostrano diminuita quantità di GABA nel sistema nervoso centrale. Modulatori dell'attività gabaergica (neurosteroidi) sono in grado di esplicare effetti antidepressivi.

Teoria dello "squilibrio chimico"[modifica | modifica wikitesto]

Alcuni studiosi sostengono che le informazioni pubblicizzate sui farmaci antidepressivi promuovano un messaggio inesatto, banalizzando ciò che fanno effettivamente:[49] parte della critica deriva dalla invalidazione del tema che gli antidepressivi agiscano riequilibrando presunti squilibri chimici cerebrali che sarebbero la causa della depressione. Al momento però non si possono ottenere dati di laboratorio sui livelli dei neurotrasmettitori nei soggetti depressi e tali da consentirne un monitoraggio continuo durante il trattamento: rimane quindi difficile raccogliere informazioni certe sul fatto che la causa del disturbo sia dovuta a uno squilibrio chimico e se il trattamento sia in grado di ripristinare il livello di un neurotrasmettitore carente.[50] Senza queste informazioni, la teoria che tali farmaci possano causare squilibri chimici e stati cerebrali anormali, come alcuni studi riportano, andrà ulteriormente verificata.[51]

Tipi di antidepressivi[modifica | modifica wikitesto]

Esistono molti composti approvati per il trattamento della depressione che possono essere classificati in base al loro meccanismo d'azione fondamentale, principalmente in inibitori del reuptake delle monoammine (che bloccano i processi di recupero di questi neurotrasmettitori), inibitori degli enzimi degradativi (come gli IMAO) e agonisti/antagonisti recettoriali (cioè dei farmaci in grado di attivare o disattivare particolari "interruttori" biologici).[52]

Anche altri farmaci formalmente approvati per altri disturbi e che non rientrano nella categoria degli antidepressivi hanno un effetto antidepressivo ma i limiti del loro utilizzo (dovuti ad esempio ad uno scarso profilo di effetti collaterali, al potenziale d'abuso, alla scarsa tollerabilità nel lungo termine) hanno causato controversie circa il loro utilizzo per tale scopo ed inoltre la prescrizione per condizioni altre da quelle ufficialmente approvate rappresenta sempre un rischio, nonostante la possibile efficacia superiore. Ad esempio gli antipsicotici a basso dosaggio e le benzodiazepine possono essere utilizzati per la gestione della depressione (anche in aggiunta ad un antidepressivo), sebbene l'uso di benzodiazepine possa causare dipendenza e quello di antipsicotici altri effetti collaterali. Gli oppioidi sono stati utilizzati per trattare la depressione maggiore fino alla fine degli anni cinquanta e le anfetamine fino alla metà degli anni sessanta. Sia gli oppioidi che le anfetamine inducono una risposta terapeutica molto veloce, mostrando risultati entro ventiquattro o quarantotto ore e i loro indici terapeutici sono maggiori di quelli degli antidepressivi triciclici. In un piccolo studio pubblicato nel 1995, l'oppioide buprenorfina si è mostrato essere un buon candidato per il trattamento della depressione grave, resistente al trattamento. Recentemente altre sostanze d'abuso come la ketamina[53] o la psilocibina[54], opportunamente utilizzate, hanno mostrato degli spiccati e rapidi effetti antidepressivi e i loro derivati saranno probabilmente alla base di una futura generazione di farmaci.[55]

Anche alcuni estratti di origine naturale, spesso classificati come integratore alimentare, mostrano un effetto antidepressivo (anche se la portata del loro effetto è stata a volte messa in discussione): ad esempio l'estratto dell'erba di San Giovanni è comunemente utilizzato come antidepressivo specialmente in Europa;[56][57] alcuni probiotici hanno mostrato di migliorare sintomi di ansia e depressione in trial clinici e modelli animali, mettendo in luce il collegamento tra salute intestinale e mentale;[58] L'Acetil l-Carnitina ha mostrato in uno studio rapido effetto nel trattamento della distimia;[59][60] l'inositolo in uno studio ha mostrato in uno studio un effetto ansiolitico paragonabile a quello della fluoxetina;[61] l'Adenosil Metionina (SAMe) è ampiamente pubblicizzato come alterativa naturale agli antidepressivi;[62] la nicotina agisce come antidepressivo,[63] tramite la stimolazione del rilascio di Dopamina e Norepinefrina e la desensibilizzazione dei recettori della nicotina a seguito della tolleranza.[64]

Principali farmaci antidepressivi[modifica | modifica wikitesto]

Classe Principi Attivi
TCA Imipramina, Amitriptilina, Clomipramina, Doxepina, Dosulepina, Trimipramina, Nortriptilina,
IMAO Tranilcipromina, Fenelzina, Isocarboxazide, Moclobemide
SSRI Citalopram, Escitalopram, Paroxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina
NaRI Reboxetina
SNRI Venlafaxina, Duloxetina
NDRI Bupropione
Altri Mirtazapina, Trazodone, Agomelatina, Tianeptina, Sulpiride\Amilsupride, Mianserina

Criteri di prescrizione[modifica | modifica wikitesto]

Attualmente non è possibile stabilire quale particolare alterazione del funzionamento cerebrale sia la causa di un disturbo depressivo in un dato paziente, per cui non è possibile prevedere quale sarà il farmaco più efficace per il trattamento della patologia. I diversi farmaci antidepressivi hanno mostrato una capacità all'incirca comparabile nel determinare una riduzione dei sintomi (nel caso di disturbo grave e persistente)[65] e prevenire le ricadute depressive (rispetto al placebo) mostrando differenze significative essenzialmente nel profilo degli effetti collaterali e secondari (attivazione, sedazione, ansiolisi etc.).[66][67] Sulla base di ciò la scelta dell'antidepressivo si basa principalmente sulla valutazione del suo profilo di effetti collaterali e della tollerabilità per un dato paziente, per questo la scelta ricade di norma su un SSRI\SNRI.[15]

A tal proposito nel 2003 la SOPSI[68] (Società italiana di psicopatologia) ha effettuato un'indagine conoscitiva su un campione di 750 Psichiatri italiani, a cui sono state somministrate 28 domande a risposta multipla che esploravano l'area della diagnosi e quella del trattamento farmacologico dei disturbi depressivi.

Tra i vari aspetti esplorati dall'indagine, un aspetto particolare valutato è stato quello dei criteri di scelta tra un SSRI ed un farmaco ad azione sulla Noradrenalina. Secondo i risultati la prescrizione di un antidepressivo SSRI sarebbe preferibile nei quadri caratterizzati da una spiccata componente ansiosa e di agitazione, mentre i farmaci noradrenergici sarebbero più indicati nei quadri melanconici e nelle personalità premorbose evitanti e passive[69].

Il trattamento viene di norma protratto per alcune settimane prima di poterne valutare l'efficacia (che si instaura e aumenta nel corso delle prime settimane di trattamento) e nel caso non dovessero esserci sostanziali miglioramenti, si può optare per un aggiustamento terapeutico (variazione del dosaggio o passaggio ad altro farmaco) seguendo il metodo del "trial and error".[70][71] Un protocollo terapeutico utilizzabile può essere quello suggerito dai risultati dello STAR*D Trial[72][73] (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) uno dei maggiori studi condotti sul tema.[74][75] Alcuni autori ed istituzioni criticano l'uso degli SSRI\SNRI come trattamento di prima linea per la depressione a causa dello scarso rapporto tra efficacia ed effetti collaterali.[76][77][78]

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)[modifica | modifica wikitesto]

La Fluoxetina (Prozac), un SSRI

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (In inglese: selective serotonin reuptake inhibitor "SSRI") sono una classe di antidepressivi considerati lo standard corrente per la terapia farmacologica della depressione perché caratterizzati da un favorevole profilo di effetti collaterali e da bassa tossicità. Una possibile causa (o concausa) della depressione è il quantitativo inadeguato di serotonina, un neurotrasmettitore utilizzato nel cervello anche per trasmettere segnali tra i neuroni. Si ritiene che gli SSRI funzionino aumentando la concentrazione di serotonina nelle sinapsi prevenendone la ricaptazione (un processo biologico di recupero e riciclo dei neurotrasmettitori). I primi a scoprire una SSRI, la fluoxetina, sono stati Klaus Schmiegel e Bryan Molloy della Eli Lilly. Questa classe di farmaci include:

  • Citalopram (Elopram, Seropram in Italia; Celexa in USA)
  • Escitalopram (Cipralex, Entact in Italia; Lexapro in USA)
  • Fluoxetina (Fluoxeren, Fluoxetina generica in Italia; Prozac in Italia e USA)
  • Fluvoxamina (Dumirox, Fevarin, Maveral, Fluvoxamina generica in Italia; Luvox in USA)
  • Paroxetina (Daparox, Eutimil, Sereupin, Seroxat, Stiliden, Paroxetina generica in Italia; Paxil in USA)
  • Sertralina (Tatig, Sertralina generica in Italia; Zoloft in Italia e USA)

Tipicamente questi antidepressivi hanno meno effetti avversi rispetto ai triciclici, oppure gli inibitori della monoaminossidasi, anche se si possono verificare effetti collaterali come la sonnolenza, la bocca secca, irritabilità, ansietà, insonnia, diminuzione dell'appetito, e diminuzione della pulsione e capacità sessuale. Alcuni effetti collaterali possono diminuire quando una persona si abitua al farmaco, ma altri effetti collaterali possono essere persistenti. Anche se più sicuri rispetto alla prima generazione di antidepressivi, gli SSRI potrebbero non funzionare per molti pazienti, con una efficacia minore rispetto alle precedenti classi di antidepressivi.

Un lavoro di due ricercatori ha messo in discussione il legame tra carenza di serotonina e sintomi della depressione, evidenziando che l'efficacia del trattamento a base di SSRI non prova tale legame.[79] La ricerca indica che questi farmaci possono interagire con i fattori di trascrizione conosciuti come "clock genes"[80], che possono avere un ruolo nelle proprietà di dipendenza dei farmaci (abuso di farmaci) e probabilmente nell'obesità.[81][82]

Inibitori della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina (SNRI)[modifica | modifica wikitesto]

Gli inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (in inglese: serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor "SNRI") sono antidepressivi che agiscono sia sul circuito della noradrenalina che sulla serotonina, avendo perciò un meccanismo d'azione simile a quello dei triciclici ma con meno effetti collaterali. Questi tipicamente hanno effetti collaterali ed efficacia simili a quelli degli SSRI e come questi quando interrotti possono presentare una sindrome da sospensione (withdrawal syndrome) per cui si raccomanda la lenta diminuzione del dosaggio ("wash-out" del farmaco). Questi includono:

Questi farmaci inibiscono il riassorbimento della serotonina e della noradrenalina dalle sinapsi bloccando l'attività dei rispettivi "trasportatori" (delle proteine in grado di raccoglierli dallo spazio sinaptico e trasportarli all'interno del neurone).[83] L'inibizione del processo di ricaptazione prolunga l'effetto del neurotrasmettirore sul neurone postsinaptico, per questo è anche il motivo per cui questo tipo di farmaci è chiamato inibitore duale della ricaptazione.

Inibitori della ricaptazione della noradrenalina (NaRI)[modifica | modifica wikitesto]

Gli inibitori della ricaptazione della noradrenalina NaRI oppure NRIs (dall'inglese Norepinephrine (noradrenaline) reuptake inhibitors) agiscono incrementando la trasmissione noradrenergica mediante il blocco del trasportatore (e quindi del reuptake) della noradrenalina (nota anche come norepinefrina). Alcuni studi indicano che gli NRI abbiano effetti positivi sulla capacità di concentrazione mentale e in particolare sulla motivazione. Questa classe include:

Alcuni di questi (come l'atomoxetina) sono specificatamente approvati per il trattamento dei deficit di attenzione; la reboxetina è utilizzata anche per il trattamento del dolore neuropatico mentre la viloxazina mostra risultati promettenti nel trattamento dell'enuresi notturna e della narcolessia. La loro efficacia nel trattamento della depressione (rispetto ad altre classi di antidepressivi) è stata però oggetto di critiche.[84]

Antidepressivi atipici[modifica | modifica wikitesto]

Inibitori del reuptake della nor-epinefrina e della dopamina (NDRI)[modifica | modifica wikitesto]

Gli inibitori della ricaptazione della noradrenalina e della dopamina (sigla NDRI, dall'inglese: norepinephrine-dopamine reuptake inhibitor) diminuiscono la ricaptazione neuronale della dopamina e della noradrenalina (o norepinefrina).[85] Questi includono:

Il metilfenidato è approvato per il trattamento del deficit di attenzione ed iperattività. Sono preferiti nelle forme depressive caratterizzate da astenia ed ipersonnia, rallentamento cognitivo e quando gli effetti collaterali di altre classi di antidepressivi, come ad esempio di aumento di peso e disfunzioni sessuali, risultano intollerabili.

Farmaci che aumentano selettivamente la ricaptazione della serotonina\meccanismo vario (SSREs)[modifica | modifica wikitesto]

Hanno un meccanismo d'azione complesso e multifattoriale

Agonisti melatonergici[modifica | modifica wikitesto]

Agiscano attivando i recettori della melatonina e, in misura minore, agiscono su altri target neuronali

Antagonisti serotoninergici[modifica | modifica wikitesto]

Bloccano l'azione della serotonina su particolari sotto classi recettoriali

Antidepressivi specifici noradrenergici e serotonergici (NaSSA)[modifica | modifica wikitesto]

Gli antidepressivi specifici noradrenergici e serotoninergici o NaSSA (dall'inglese noradrenergic and specific serotonergic antidepressant) costituiscono una classe di antidepressivi che si crede diano luogo ad un aumento della neurotrasmissione noradrenergica (noradrenalina) e serotoninergica (serotonina) grazie al blocco dei recettori adrenergici presinaptici alfa-2 e al contemporaneo blocco di alcuni recettori della serotonina[86] Possono presentare effetti collaterali come sonnolenza, aumento dell'appetito e di peso.[87] Questi includono:

Antidepressivi ad azione serotoninergica mista (SARI)[modifica | modifica wikitesto]

Agiscono come potenziatori dell'attività serotoninergica (attraverso il blocco del reuptake) ma bloccando o attivando contemporaneamente alcuni sottotipi recettoriali

Antidepressivi che potenziano l'attività dopaminergica[modifica | modifica wikitesto]

  • Agonisti dopaminergici, non sono specificatamente approvati per il trattamento della depressione ma hanno mostrato potenziale antidepressivo in diversi studi.

Alcuni antipsicotici a basse dosi potenziano l'attività dopaminergica invece di inibirla, risultando in un'attività antidepressiva ed ansiolitica.

Inibitori della ricaptazione della dopamina[modifica | modifica wikitesto]

Aumentano le concentrazioni sinaptiche di dopamina bloccandone il processo di ricaptazione

Antidepressivi triciclici (TCA)[modifica | modifica wikitesto]

Gli antidepressivi triciclici o TCA (dall'inglese: Tricyclic antidepressant) sono la classe più vecchia di farmaci antidepressivi, dopo gli IMAO che, storicamente, furono i primi in assoluto. I triciclici bloccano la ricaptazione di alcuni neurotrasmettitori come la noradrenalina (norepinefrina) e la serotonina. Attualmente vengono usati meno comunemente a causa dello sviluppo di farmaci più selettivi e con meno effetti collaterali. Molti di questi farmaci, inoltre, interagiscono con recettori neurotrasmettitoriali, tra cui i recettori colinergici muscarinici, i recettori serotoninergici e i recettori istaminici.

Inibitori delle mono-amino-ossidasi (IMAO)[modifica | modifica wikitesto]

Gli inibitori delle monoamino ossidasi IMAO oppure MAOI (dall'inglese monoamine oxidase inhibitors) sono stati tra i primi antidepressivi ad essere scoperti. Pur mostrando una elevata efficacia terapeutica, spesso sono utilizzati solo come trattamento di seconda linea quando altri farmaci antidepressivi si rivelano inefficaci dal momento che esistono interazioni potenzialmente anche gravi tra questa classe di medicamenti e alcuni cibi o farmaci (cioè quelli contenenti amine simpaticomimetiche come la tiramina, contenuta particolarmente nei cibi stagionati come alcuni formaggi, vino rosso).

Comunque, queste precauzioni non si applicano a una nuova formulazione in cerotto transdermico di selegilina, che grazie al fatto di bypassare il metabolismo epatico non è mai stato correlato all'induzione di tachicardia e di crisi ipertensive. Inoltre non si applicano agli IMAO di nuova generazione detti reversibili inibitore reversibile della monoaminoossidasi A (RIMA) di cui fanno parte moclobemide (Aurorix o Manerix) e tolaxotone.[88]

Il gruppo di farmaci MAOI include:

Farmaci potenzianti l'effetto antidepressivo[modifica | modifica wikitesto]

L'effetto terapeutico di alcuni antidepressivi può essere amplificato dall'aggiunta di altri farmaci. Il loro effetto è sinergico, cioè queste associazioni generano un effetto terapeutico maggiore di quello ottenibile dalla somma degli effetti dei singoli farmaci.

Di questi "potenziatori" si trovano:

  • Antidepressivi
  • Ansiolitici
  • Ormoni tiroidei
  • Antipsicotici
  • Anticonvulsivanti
  • Stimolanti

Gli ansiolitici possono venire prescritti in associazione agli antidepressivi per migliorarne l'efficacia o trattare altri aspetti della patologia. In particolare i sedativi, come le benzodiazepine, vengono prescritti per attenuare gli stati d'ansia e favorire il sonno; a volte vengono prescritte per nelle prime settimane di trattamento con gli SSRI\SNRI per mitigarne alcuni effetti collaterali. A causa dell'alto rischio di dipendenza, questi medicinali sono pensati per agire solamente a breve termine o per uso occasionale.[89][90] L'aggiunta di buspirone, un ansiolitico atipico, ad un trattamento con antidepressivo SSRI ha dimostrato di incrementarne gli effetti terapeutici senza sortire particolari effetti collaterali aggiuntivi.

Gli antipsicotici di seconda generazione come il risperidone, l'olanzapina e la quetiapina possono essere prescritti in aggiunta ad un trattamento antidepressivo nei casi di depressione resistente al trattamento nel caso il solo farmaco antidepressivo abbia fallito nel generare sufficienti effetti terapeutici.[91] Possono inoltre essere sfruttati per aumentare la concentrazione plasmatica di un altro farmaco, per alleviare i sintomi psicotici e paranoidi, ansiosi e di irritabilità che spesso accompagnano il disturbo depressivo.[92] Tali farmaci comunque, in particolare ad alti dosaggi, possono causare effetti collaterali importanti come offuscamento della vista, spasmi muscolari, irrequietezza, discinesia tardiva e aumento di peso. Farmaci più nuovi, come l'aripiprazolo, possono perciò essere preferiti anche se la sicurezza di queste combinazioni dovrà essere ancora approfonditamente studiata.[93] Per questo motivo tali combinazioni sono considerati degli approcci di seconda linea.

Comuni sono le combinazioni tra diversi antidepressivi per potenziarne sinergicamente l'efficacia. A volte piccole dosi di un altro antidepressivo possono essere aggiunte per incrementare la concentrazione plasmatica (e quindi la potenza) di un altro utilizzato a dosaggio pieno, o per sfruttarne alcuni effetti collaterali (come ad esempio quelli sedativi). A questo scopo, ad esempio, il trazodone viene a volte utilizzato come adiuvante del sonno per i suoi effetti sedativi o nell'ambito di una terapia combinata per potenziare l'effetto degli antidepressivi SSRI\SNRI.[94][95] Anche il nefazodone viene a volte aggiunto ad un SSRI per potenziarne l'efficacia. Altri antidepressivi che vengono comunemente combinati sono il buproprione con un SSRI, al fine di ottenere un maggiore effetto terapeutico ed anche per contrastare alcuni effetti collaterali degli SSRI come quelli sulla sfera sessuale e la sedazione;[96] la mirtazapina con venlafaxina, una combinazione usata particolarmente in Canada per i casi di depressione resistente al trattamento, prende il nome colloquiale di "california rocket fuel".[97]

Psicostimolanti sono aggiunti a volte alla cura antidepressiva se il paziente soffre di anedonia, ipersonnia e/o eccessiva alimentazione e scarsa motivazione. Tali sintomi sono comuni in depressioni atipiche e possono essere risolti aggiungendo alla cura dosi moderate di anfetamine (Adderall), metilfenidato (Ritalin) oppure modafinil (Provigil, Alertec) poiché queste sostanze possono migliorare il grado di motivazione personale e il comportamento, sopprimendo l'eccessivo appetito e sonno. In particolare il Modafinil è unico per effetti sul sonno: aumenta infatti l'attenzione e riduce la sonnolenza quando il paziente è nello stato attivo, senza inibire il normale sonno. Questi accorgimenti medici possono ristabilire il desiderio sessuale, sebbene questo sia solamente un effetto collaterale e non costituisca la ragione di prescrizione di tali psicostimolanti. Farmaci di tale natura devono essere somministrati con estrema cautela in alcuni tipi di pazienti: gli stimolanti infatti possono indurre episodi maniaco-depressivi in persone affette da disordine bipolare.[98]

Il litio è uno stabilizzante dell'umore ed è il trattamento elettivo per il disturbo bipolare, spesso è usato insieme ad altri medicinali per il trattamento di episodi maniacali o della depressione.[99] Alcuni anticonvulsivanti, come la carbamazepina (Tegretol), valproato di sodio (Epilim) e lamotrigina (Lamictal) sono utilizzati come stabilizzatori dell'umore, particolarmente nel disturbo bipolare, spesso in associazione a degli atnidepressivi. Sia il litio che la lamotrigina sono stati studiati e utilizzati per aumentare gli effetti antidepressivi nella depressione unipolare resistente.

Diversi ormoni sono stati sperimentati in combinazione con un farmaco antidepressivo per potenziarne gli effetti. In particolare la tireoiodina, un ormone tiroideo, può essere somministrato in pazienti con depressione refrattaria ad altri trattamenti, in aggiunta ad un farmaco antidepressivo, anche se la funzionalità tiroidea è nella norma.[100]

Alcune evidenze ci sono per il potenziamento con alcune sostanze di derivazione naturale come acidi grassi Omega-3, SAMe, acido folico, inositolo, minerali come zinco e magnesio, vitamine soprattutto del gruppo B ad alte dosi.

 Antidepressivi in studio[modifica | modifica wikitesto]

  • Ketamina: tale sostanza, in opportuni dosaggi, ha mostrato un rapido (40 minuti) e significativo effetto antidepressivo.
  • NSI-189: è un farmaco che si è visto in grado stimolare la neurogenesi ippocampale (la atrofia dei meccanismi di neurogenesi si ritiene sia una delle cause della depressione) e ha mostrato spiccati effetti antidepressivi.
  • Ormone stimolante il TSH (Tyreotropin Releasing Hormone): sono allo studio da parte dell'esercito USA degli spray nasali di tale composto che si è visto in grado esplicare un rapido effetto anti suicidario ed antidepressivo da utilizzare nelle crisi acute.[101]
  • Psilocibina: la psilocibina è il principale componente attivo di alcuni funghi allucinogeni ed è stato trovato generare, se utilizzata correttamente, un rapido e costante effetto antidepressivo, ansiolitico e di miglioramento complessivo della qualità percepita di vita.[102]

Composti di derivazione naturale ad azione antidepressiva[modifica | modifica wikitesto]

  • SAM-E: è un intermedio fondamentale nella biosintesi di molti neurotrasmettitori. La sua assunzione (a dosaggi superiori a 400 mg\giorno) ha mostrato in alcuni studi di generare un effetto antidepressivo ed ansiolitico, specie nei confronti delle forme atipiche.
  • Acetil l-Carnitina: è un derivato amminoacidico che si è dimostrato interagire con i recettori del glutammato e attivare l'espressione di alcune proteine. In alcuni studi ha mostrato dei rapidi effetti nel trattamento della depressione, specie della distimia (a dosaggi di 6 grammi\giorno).
  • Erba di San Giovanni: il decotto è conosciuto da secoli nella medicina tradizionale come antidepressivo e ristorativo. I suoi componenti attivi (come l'iperforina) si sono dimostrati in grado di inibire il reuptake delle monoammine con un meccanismo diverso dagli SSRI e di interagire con numerosi altri target neuronali.
  • 5-HTP: è il precursore biosintetico della serotonina. Degli studi hanno dimostrato come la sua integrazione (a dosaggi opportuni) abbia un effetto antidepressivo ed ansiolitico.[103]
  • Cloruro di Rubidio: questo sale inorganico è commercializzato, specie in alcuni stati europei, come antidepressivo efficace nelle forme in cui prevale mancanza di energia ed apatia, a dosaggi di 180-720 mg. Si è visto incrementare i livelli di dopamina e noradrenalina ed è venduto col nome di Rubiclor.
  • Zinco: l'integrazione di zinco (ad un dosaggio equivalente a circa 25 mg al giorno di zinco elementare) ad un trattamento antidepressivo si è dimostrata in grado di diminuire i sintomi di depressione nei pazienti resistenti al trattamento ma di comportare solo un lieve miglioramento dei sintomi se utilizzato da solo.[104]
  • Nicotina: la nicotina agisce come antidepressivo[63] tramite la stimolazione del rilascio di Dopamina e Norepinefrina; in aggiunta, la nicotina sembra esercitare un effetto antidepressivo per mezzo della desensibilizzazione dei recettori della nicotina a seguito della tolleranza.[64] Alcune sperimentazioni cliniche hanno dimostrato che la nicotina (somministrata tramite cerotti transdermici) esercita un effetto antidepressivo sia nei non fumatori depressi sia nei fumatori e che può essere presa in considerazione per il trattamento di depressione resistente. L'ipotesi che utilizzo cronico di nicotina causi desensibilizzazione dei recettori nicotinici, causando quindi un effetto antidepressivo è in linea con la prima teoria proposta oltre 30 anni fa e le successive ricerche che hanno confermato come un'eccessiva attività di acetilcolina nel cervello possa indurre sintomi depressivi. Anche la Vareniclina, un farmaco che agisce sui recettori della nicotina utilizzato per eliminare la dipendenza da nicotina ha mostrato proprietà antidepressive.[105]
  • Agmatina: in un piccolo studio pilota condotto nel 2013 presso l'università di Cambridge, dei pazienti sono stati trattati con 2-3 grammi al giorno di Agmatina, un neurotrasmettitore endogeno che agisce su un ampio numero di recettori, tra cui quelli del glutammato: tutti hanno sperimentato una remissione dei sintomi depressivi.[106]
  • Magnesio: uno studio in doppio cieco pubblicato nel 2017 conclude che l'integrazione di magnesio (pari a 248 mg al giorno di magnesio elementare o 500 mg di magnesio cloruro) è stato trovato avere un rapido effetto antidepressivo ed ansiolitico senza significativi effetti collaterali, anche in associazione a farmaci antidepressivi.[107]
  • Inositolo: ha efficacia nel trattamento della depressione (a dosaggi superiori a 12 g/giorno) e in degli studi ha mostrato una diminuzione statisticamente significativa rispetto al placebo del punteggio delle scale di valutazione dei sintomi depressivi. Alcuni pazienti che non hanno risposto al trattamento con inositolo hanno trovato beneficio con un SSRI, ma l'aggiunta di inositolo ad un SSRI non sembra fornire benefici aggiuntivi all'effetto dell'antidepressivo.[108]

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Bibliografia[modifica | modifica wikitesto]

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  • Burger's Medicinal Chemistry and Drug Discovery - Sixth Edition, Volume 6: Nervous System Agents, Edited by Donald J. Abraham, pp. 497; 500, ISBN 0-471-27401-1.

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