Neoplasie della cervice uterina

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Tumore della cervice
Blausen 0221 CervicalDysplasia.png
Ubicazione della cervice ed esempi di epitelio cervicale normale e anormale.
Tipo Maligno
Cellula di origine Epitelio
Cellule APUD
Fattori di rischio
Incidenza 2.4/100 000
Età media alla diagnosi 75+ anni, a causa della grande fase di latenza del tumore
Rapporto M:F 0:1
Classificazione e risorse esterne
ICD-9-CM (EN) 180
ICD-10 (EN) C53-
Pap test wnl.jpg
Preparato di un carcinoma della cervice a cellule squamose ottenuto tramite Pap-test. Il tessuto è composto da cellule squamose e non sono più presenti le caratteristiche della mucosa cervicale normale.

La neoplasia della cervice uterina (cancro della cervice o cancro cervicale) è una patologia che colpisce la parte più inferiore e ristretta dell'utero: il collo o cervice.[1] È causata da una massa di cellule anomale che ha acquisito nel corso del tempo (o sta acquisendo, a seconda dello stadio) la capacità di invadere e colonizzare altre regioni del corpo umano.

È uno dei cancri più studiati nell'ultimo periodo; una pietra miliare è il caso della paziente Henrietta Lacks che ha permesso ai ricercatori oncologici di ottenere cellule ideali da coltivare e studiare in laboratorio: le cellule HeLa.[2]

Istopatologia[modifica | modifica wikitesto]

Cenni di anatomia normale[modifica | modifica wikitesto]

La cervice rappresenta il terzo inferiore dell'utero. È stata denominata in questo modo a causa della sua forma approssimativamente cilindrica (l'etimologia della parola deriva dal latino "cervicis", riferito alla nuca: es. vertebre cervicali, cervice uterina, cervice della vescica, etc[3]). Come la maggior parte dei visceri cavi, essa è rivestita da una tonaca mucosa.

La mucosa della cervice è un tessuto continuamente sottoposto a rinnovamento cellulare (ciclo della cervice, ormone dipendente) e ad insulti di origine esogena. Si può comprendere facilmente perché questo ultimo aspetto sia di importanza fondamentale nella patogenesi della neoplasia cervicale: l'epitelio cervicale - essendo continuo con quello della vagina- è soggetto ad interazione indiretta con l'ambiente, dunque anche con potenziali patogeni.

Utero con collo uterino (cervice) e vagina. Da notare come la cervice metta in comunicazione la cavità uterina (cavità interna mucosa, da proteggere contro microbi) e la cavità vaginale (cavità esterna, non mucosa, di solito colonizzata da microbi).

Nello specifico il canale cervicale è "scomponibile" - procedendo dall'utero verso l'esterno- dalle seguenti regioni:

  1. Porzione "sopravaginale" della cervice o endocervice: essa continua superiormente con i due terzi rimanenti dell'utero (detti "corpo" e "fondo"). Essa a sua volta è scomponibile in:
    • Istmo dell'utero (dal gr. isthmós ‘passaggio);
    • Ostio uterino interno istologico (dal lat. ostium ‘apertura, porta’);
    • Canale cervicale, rivestito da tonaca mucosa simile a quella uterina (epitelio e connettivo sottostante).
  2. Porzione "vaginale" della cervice o esocervice: essa si apre nella cavità vaginale, sporgendo dentro questa. Essa è scomponibile in:
    • Ostio uterino esterno (istologico):
    • Zona di transizione, dove avviene il passaggio da tonaca mucosa a epitelio pluristratificato non cheratinizzato.
    • Coagulo cervicale.[4]

Sottotipi di neoplasia cervicale[modifica | modifica wikitesto]

Le neoplasie cervicali possono interessare sia la tonaca mucosa endocervicale, sia quella di transizione, che la tonaca mucosa esocervicale.

A seconda della cellula che per prima ha dato inizio al neoplasma (in altre parole, il tumore primario) si parla di carcinoma (cellula epiteliale di rivestimento), adenocarcinoma (cellula epiteliale di un adenomero) o forme intermedie (es. endometrioide se ha caratteristiche tipiche dell'endometrio, adenosquamoso se deriva sia dalla porzione epiteliale adenomericha e di rivestimento squamosa, etc).[5]

Nome Porzione della Cervice interessata Cellula di origine Frequenza Immagini Fonte
Carcinoma squamocellulare Epitelio pluristratificato squamoso non cheratinizzato (della tonaca mucosa dell'esocervice o della zona di transizione). Cellula epiteliale di rivestimento 80%
241.997x241.997px
[5]
Adenocarcinoma Epitelio semplice batiprismatico di un adenomero (della tonaca mucosa dell'endocervice o della zona di transizione) Cellula epiteliale di un adenomero di una ghiandola 15%
240.99x240.99px
[5]
Adenocarcinoma endometrioide Epitelio semplice batiprismatico di una ghiandola o di una zona normale (della tonaca mucosa di endocervice) Cellula epiteliale di una ghiandola ND
Endometrioid endometrial adenocarcinoma low mag.jpg
[5]
Adenocarcinoma a cellule chiare Epitelio semplice batiprismatico di una ghiandola (della tonaca mucosa dell' esocervice o della zona di transizione). Cellula epiteliale chiara, poiché ricca di glicogeno (caratteristico di cellule epiteliali secernenti) ND
Clear cell carcinoma - gynecologic tract -- very high mag.jpg
[5]
Carcinoma Adenosquamoso Epitelio semplice batiprismatico di un adenomero (della tonaca mucosa dell'endocervice o della zona di transizione) Cellula epiteliale (sia con caratteristiche di adenomero e/o semplici di rivestimento) ND
Adenosquamous carcinoma intermed mag.jpg
[5]
Carcinoma a cellule basali adenoidi Epitelio semplice batiprismatico di una ghiandola o di una zona normale (della tonaca mucosa di endocervice) Cellula epiteliale basale che si dispone in maniera simil-adenomerica. ND ND
Carcinoma adenoide cistico Epitelio semplice batiprismatico di un adenomero (della tonaca mucosa dell'endocervice o della zona di transizione) Cellula epiteliale che si dispone con altre cellule maligne per formare tubuli ripieni di materiale PAS-positivo ND
Pleomorphic adenoma - cytology.jpg
[5]
Carcinoma a piccole cellule ND Cellule epiteliali indifferenziate: sono piccole a causa dell'elevato indice mitotico e della scarsa differenziazione ND ND
Carcinoide (Neuroendocrino) ND Cellula del sistema neuroendocrino diffuso ND ND
Carcinoma non differenziato ND Cellula indifferenziata ND ND

Epidemiologia[modifica | modifica wikitesto]

Al 2017, il carcinoma della cervice uterina è il secondo tipo di tumore più frequentemente registrato nelle donne di tutto il mondo.[6] Al primo posto vi è quello della mammella.

Nel 2002 si registrarono quasi 500.000 casi nel mondo di tale forma tumorale; in Europa i paesi più colpiti furono Bielorussia, Bulgaria e Ungheria.

Il carcinoma della cervice uterina ha una piccola incidenza sulle neoplasie nelle donne del mondo occidentale mentre è molto più diffusa nel mondo meno industrializzato, per via delle scarse condizioni igieniche. Il numero di tali tumori aumentano con l'avanzare dell'età. Può presentarsi a qualsiasi età, anche se l'incidenza maggiore si mostra intorno ai 40-45 anni.

Fattori di rischio[modifica | modifica wikitesto]

Magnifying glass icon mgx2.svgLo stesso argomento in dettaglio: Fattore di rischio.

Il papillomavirus umano (HPV) è l'agente causale del carcinoma della cervice uterina. Costituiscono, inoltre, fattori di rischio la presenza di molti partner sessuali e un numero elevato di gravidanze portate a termine. Anche le pregresse infezioni genitali da Chlamydia costituiscono un fattore predisponente per questa patologia.

Fra le varie condizioni modificabili che possono incidere sulla nascita di tali neoplasie troviamo il fumo.

Prevenzione[modifica | modifica wikitesto]

Si consiglia di effettuare uno screening oncologico raggiunti i venti anni di età, e di ripeterlo ciclicamente.

Sintomatologia[modifica | modifica wikitesto]

Inizialmente la clinica è silente.

Fra i sintomi e i segni clinici di tali tumori il più comune è la menometrorragia, e poi ritroviamo dolore, dismenorrea, ematuria, stranguria, incontinenza, mentre per lo sviluppo delle metastasi si riscontrano nelle persone dispnea ed epatomegalia.

Negli stadi più avanzati i sintomi cambiano a seconda degli organi che sono stati coinvolti: si può osservare tenesmo rettale o proctorragia.

Stadiazione[modifica | modifica wikitesto]

Stadiazione FIGO[modifica | modifica wikitesto]

La FIGO classifica la stadiazione clinica dei vari tumori della cervice uterina tenendo presenti tre fattori: la grandezza del tumore, l'interessamento dei linfonodi locoregionali e la presenza di metastasi a distanza.

A seconda degli stadi possiamo ritrovarci di fronte a: malattia limitata (0e IA); estensione locoregionale (IB-IVA); forma metastatica (IVB). Gli stadi possibili sono:

Stadiazione Sottostadio 1 Sottostadio 2 Dettagli
Stadio 0

In situ

Carcinoma intraepiteliale in situ
Stadio I

Il carcinoma non supera lo spessore della cervice

A =Invasività del carcinoma visibile al microscopio IA1= Invasione profonda dello stroma, inferiore a 3 mm; estensione orizzontale inferiore di 7 mm Diagram showing stage 1A cervical cancer CRUK 200.svg
IA2 = Invasione profonda dello stroma, tra 5-7 mm; estensione orizzontale inferiore di 7 mm
B =Lesioni precliniche superiori allo stadio IA2 o Lesioni cliniche confinate al collo IB1=Lesione clinica con dimensioni pari o inferiore a 4 cm
Diagram showing stage 1B cervical cancer CRUK 203.svg
IB2=Lesione clinica con dimensioni superiori ai 4 cm
Stadio II

Il carcinoma supera lo spessore della cervice ma non lo spessore del pavimento pelvico

A= Nessun coinvolgimento del parametrio
Diagram showing stage 2A cervical cancer CRUK 212.svg
B= Coinvolgimento del parametrio
Diagram showing stage 2B cervical cancer CRUK 216.svg
Stadio III

Il carcinoma arriva alla parete pelvica e al terzo inferiore della vagina

A = Nessun coinvolgimento del pavimento pelvico; estensione al terzo inferiore della vagina

B=Coinvolgimento del pavimento pelvico; perdita funzione renale

Diagram showing stage 3B cervical cancer CRUK 226.svg
Stadio IV

Il carcinoma raggiunge pavimento pelvico, vagina; coinvolgimento clinico della mucosa vescicale o del retto. Metastasi.

A= Metastasi negli organi adiacenti

B= Metastasi a distanza

Diagram showing stage 4A cervical cancer CRUK 236.svg

Diagnosi[modifica | modifica wikitesto]

Per quanto riguarda gli esami la Tomografia assiale computerizzata, più comunemente denominata TAC è quello più utilizzato per comprendere l'estensione della malattia. L'esame ginecologico sotto sedativi è invece utile sia per comprendere la stadiazione del tumore

Altri esami sono:

Trattamento[modifica | modifica wikitesto]

I trattamenti variano a seconda del tumore, i vari carcinomi si curano con la conizzazione, se si ritrova al primo stadio isterectomia radicale, mentre le terapie comuni alle varie neoplasie sono la radioterapia e la chemioterapia.

Vi sono diverse indicazioni alla radioterapia:

  • esclusiva (per gli stadi iniziali in alternativa alla chirurgia; d’elezione nelle forme localmente avanzate);
  • pre-operatoria (brachiterapia o radioterapia esterna concomitante alla chemioterapia, seguita da isterectomia extrafasciale);
  • post-operatoria (in presenza di fattori prognostici sfavorevoli quali lo stadio patologico pT2, il volume neoplastico, linfonodi positivi, l’invasione dello stroma cervicale >50%, la mancata radicalità oncologica, intervento inadeguato, margini interessati <5mm).

Oggi i trattamenti di radioterapia sono standardizzati e rappresentano il risultato dell’esperienza di numerosi studi clinici. Per la cura delle neoplasie ginecologiche possono essere impiegati due diversi tipi di trattamento radioterapico, utilizzati singolarmente o in associazione: la radioterapia esterna e la brachiterapia.

La radioterapia a fasci esterni[modifica | modifica wikitesto]

La radioterapia a fasci esterni consiste nell’erogare radiazioni ionizzanti ad alta energia nella regione pelvica che contiene l’utero e altre strutture (cervice, endometrio, ecc) che debbono essere trattate perché ammalate oppure per evitare che si ammalino a distanza di tempo. In alcuni casi il campo di trattamento può comprendere anche la regione addominale centrale alta per sterilizzare anche i linfonodi che si trovano li.

Prima di iniziare le sedute di radioterapia è necessario che la paziente esegui una tac di simulazione: tale procedura consiste nel riprodurre sul lettino TC la posizione che la paziente manterrà in tutte le sedute di trattamento, viene eseguita una scansione TC della zona in cui verrà effettuata la terapia e su queste immagini radioterapisti e fisici sanitari lavoreranno al fine di preparare il piano di trattamento.

Il medico disegnerà tutti i contorni degli organi a rischio (retto, vescica, tenue) e del target radioterapico, ovvero PTV pelvico (fase del contouring). In seguito, su queste immagini i fisici sanitari si occuperanno delle dosi da erogare e dei limiti da rispettare per gli organi sani (fase di planning). Le dosi sul PTV pelvico saranno di 45-50Gy (sovradosaggio di 10-15Gy), con un frazionamento convenzionale di 1,8-2Gy (è importante che il trattamento venga concluso così da far arrivare al target la giusta dose calcolata dal fisico ed approvata dal medico).

Il trattamento durerà circa un mese (tipo e durata del trattamento variano a seconda del protocollo utilizzato dal medico, dalla dimensione e dalla localizzazione della malattia).

Prima di ogni seduta di radioterapia è importante osservare alcune regole: avere l’ultima parte dell’intestino libero da feci (seguire un’alimentazione corretta, bere almeno 1.5l di acqua al giorno, se necessario usare supposte o clisteri di glicerina ma è importante non prendere lassativi prima di averne parlato col medico radioterapista); avere la vescica piena.

Poiché la radioterapia è una disciplina in continua evoluzione, grazie allo sviluppo di tecnologie sempre più avanzate, esiste oggi la possibilità di utilizzare apparecchiature ad elevata precisione che consentono di poter produrre trattamenti a cosiddetta “intensità modulata”: consentono di somministrare dosi maggiori e meglio adattate alla conformazione geometrica della malattia e dosi minori alle strutture sane che la circondano, minimizzando dunque gli effetti collaterali, soprattutto a livello intestinale, rettale, renale e vescicale (tecniche 3DCRT e IMRT).

A seconda della sensibilità al trattamento e della eventuale associazione con altre terapie, gli effetti collaterali possono essere più o meno forti. L’insorgenza e la severità degli effetti indesiderati varia da individuo ad individuo, dalla dose complessiva e dalla sede d’irradiazione.

Gli effetti collaterali, nella maggior parte dei casi, sono di lieve entità e si risolvono a distanza di pochi giorni o di settimane dalla fine del trattamento, molto più raramente a distanza di mesi.

Si possono riscontrare: disturbi intestinali, come enterite e proctite; disturbi emorroidali; dolori crampiformi a livello dell’addome, sensazione di gonfiore addominale e meteorismo; alterazioni dell’alvo come la diarrea; indurimento dei tessuti irradiati (fibrosi), astenia, emesi, tossicità midollare e diminuzione del numero di cellule nel sangue; vaginite, cistouretrite, bisogno di urinare più spesso, fastidio e sensazione di bruciore alla minzione.

La maggior parte degli effetti collaterali può essere trattata agevolmente con delle compresse e una volta concluso il ciclo di trattamento dovrebbero scomparire gradualmente.

Considerato che il 75% delle recidive si verificano entro 2 anni dal trattamento, le visite di follow-up dovrebbero essere più frequenti in questo periodo. Ogni 3-4 mesi deve essere eseguito un esame obiettivo della paziente con valutazione di dolore, sanguinamenti vaginali, calo ponderale, funzione intestinale e vescicale, linfoadenopatie inguinali e sovraclaveari. Gli strumenti sono rappresentati da visita ginecologica/rettovaginale per valutare sofficità vaginale, parametriale, eventuali masse pelviche; Pap-test; markers tumorali (CEA, CA125, SCC). Dai 3 ai 5 anni l’intervallo di sorveglianza può essere portato a 6 mesi con valutazione annuale di una radiografia del torace e una TC addome-pelvi periodica nelle malattie avanzate.

La brachiterapia[modifica | modifica wikitesto]

La brachiterapia è una metodica di trattamento che si basa sull’impiego di sorgenti radioattive sigillate introdotte all'interno dei tessuti o di cavità anatomiche a diretto contatto con i tessuti da trattare (neoplasia o letto chirurgico), consentendo un’irradiazione selettiva con dosi elevate e riducendo la tossicità ai tessuti sani limitrofi.

Classicamente la brachiterapia è indicata nel trattamento di tumori anatomicamente accessibili, di volume limitato e ben definito, può essere utilizzata da sola oppure in associazione alla radioterapia transcutanea (radioterapia a fasci esterni) e alla chirurgia. Esistono diverse tecniche di brachiterapia:

  • interstiziale, direttamente nel contesto della neoplasia/letto chirurgico o dei tessuti vicini;
  • endocavitaria, all’interno di cavità anatomiche naturali
  • endoluminale, veicolate, mediante appositi cateteri del lume di organi cavi
  • metabolica, anticorpi monoclonali marcati.

Per il trattamento esclusivo delle neoplasie cervicali è prevalentemente usata la brachiterapia endocavitaria, con l’uso di una sonda endocervicale e colpostati nei fornici vaginali; può essere integrata anche con la modalità interstiziale in caso di significativa malattia residua.

Il trattamento è eseguito con tecnica remote loading, ovvero attraverso l’introduzione di applicatori a contatto con la cervice e la successiva immissione di particelle cariche di Iridio192; può essere praticata con metodica a bassa intensità di dose (LDR) o a dose pulsata (PDR) o ad alta intensità di dose (HDR).

La tecnica HDR è la metodica attualmente più utilizzata e viene somministrata con dosi di 30Gy in frazioni da 6Gy o di 28Gy in frazione da 7Gy; queste dosi sono equivalenti come effetto biologico a circa 40Gy di brachiterapia LDR.

La dose complessiva, tenendo conto di un eventuale trattamento di radioterapia a fasci esterni, è molto elevata: 80Gy per le neoplasie IB1-IIA1 e 90-95Gy per le neoplasie più voluminose.

Il trattamento ha una durata nel complesso di 7-8 settimane.

Non è mai giustificato sostituire la brachiterapia con la radioterapia a fasci esterni; la brachiterapia risulta migliore rispetto all’IMRT sia in termini di dosi al bersaglio che per la dose agli organi critici.

Il piano di trattamento viene elaborato da un software 3D, solitamente su immagini TC (meglio immagini RM) che consente l’analisi degli istogrammi dose-volume e la conseguente ottimizzazione delle dosi.

Il calcolo dosimetrico assume la ricostruzione geometrica della posizione delle sorgenti nella cavità uterina. I seguenti punti dovrebbero essere definiti secondo la relazione ICRU n. 38:

  • punto A: questo punto si trova in posizione ideale 2cm superiormente e 2cm lateralmente l’orifizio del canale cervicale;
  • punto B: questo punto è idealmente situato a 2cm superiormente e 5cm di lateralmente l’orifizio del canale cervicale (la proiezione del punto A sulla parete pelvica).

Vantaggi del trattamento di brachiterapia endocavitaria:

  • la conformazione della vagina e della cavità uterina si presta al posizionamento di preparati radioattivi;
  • le strutture direttamente a contatto con preparati radioattivi (cervice, vagina) hanno tolleranza ad alte dosi di radioterapia;
  • la caduta rapida della dose consente di proteggere gli organi a rischio (retto, vescica).

Svantaggi del trattamento di brachiterapia endocavitaria:

  • la rapida caduta della dose non consente di somministrare le dosi prescritte in aree più distali;
  • l'anatomia locale è spesso distorta dal tumore non sempre consente un posizionamento ottimale di preparati radioattivi.

Prognosi[modifica | modifica wikitesto]

La prognosi è positiva per lo stadio I. Si arriva, in ogni modo, ad un 5% di probabilità di sopravvivenza a 10 anni dalla diagnosi per lo stadio IV. Nel decorso della malattia, si può palesare insufficienza renale con uremia. Tra le altre complicanze: copiose emorragie e insufficienza respiratoria per il coinvolgimento metastatico dei polmoni.

Bibliografia[modifica | modifica wikitesto]

  • Gianni Bonadonna, Gioacchino Robustelli Della Cuna, Pinuccia Valgussa, Medicina oncologica (8ª edizione), Milano, Elsevier Masson, 2007, ISBN 978-88-214-2814-2.
  • Joseph C. Sengen, Concise Dictionary of Modern Medicine, New York, McGraw-Hill, ISBN 978-88-386-3917-3.
  • Harrison, Principi di Medicina Interna (il manuale - 16ª edizione), New York - Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 88-386-2459-3.
  • Angelo Raffaele Bianco, Manuale di Oncologia clinica, MilanoNew York, McGraw-Hill, 2007, ISBN 978-88-386-2395-0.
  • T. Thigpen, Vance R., T Khansur, Carcinoma of the uterine cervix:current status and future direction, Milano, 1994, ISBN.

Voci correlate[modifica | modifica wikitesto]

Altri progetti[modifica | modifica wikitesto]

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  1. ^ (EN) Cervical Cancer Treatment, su National Cancer Institute. URL consultato il 15 ottobre 2017.
  2. ^ (EN) Charles E. Carraher Jr, Carraher's Polymer Chemistry, Ninth Edition, CRC Press, 05 settembre 2013, ISBN 9781466552036. URL consultato il 15 ottobre 2017.
  3. ^ (IT) cervice nell'Enciclopedia Treccani, su www.treccani.it. URL consultato il 15 ottobre 2017.
  4. ^ (EN) TAa09, su www.unifr.ch. URL consultato il 16 ottobre 2017.
  5. ^ a b c d e f g AJCC- Cancer Classification Manual, 8ª ed., Springer, p. 654.
  6. ^ AIOM, I numeri del cancro in Italia 2017, Il pensiero scientifico editore. (archiviato dall'originale il ).