Stato vegetativo

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Lo stato vegetativo è una condizione di possibile evoluzione del coma caratterizzata dalla ripresa della veglia, senza contenuto di coscienza e consapevolezza di sé e dell'ambiente circostante.

Lo stato vegetativo viene definito persistente (stato vegetativo persistente, SVP) - in inglese Persistent Vegetative State (PVS) - se protratto nel tempo e permanente quando si presume che sia irreversibile. Esistono oggi tuttavia ancora molte controversie sia da un punto di vista medico che legale sul fatto che questa condizione sia irreversibile o meno.

Questa condizione viene anche definita con altri termini, che stanno cadendo in disuso, quali stato di non consapevolezza post traumatica, sindrome apallica oppure coma vigile.

Definizione e terminologia medica[modifica | modifica sorgente]

La sindrome è descritta, inizialmente, da Ernst Kretschmer, nel 1940, che la definisce sindrome apallica. Lo psichiatra austriaco descrive uno stato clinico caratterizzato dalla perdita della funzione del pallio, la parete dorsale del telencefalo, che ricopre a guisa di volta i ventricoli. [1], in seguito si utilizza anche il termine di sindrome di Kretschmer.

Il termine stato vegetativo persistente è proposto, nel 1972, dal neurochirurgo scozzese Bryan Jennett e dal neurologo americano Fred Plum per descrivere una nuova sindrome che sembra comparire grazie alle possibilità della medicina moderna di mantenere in vita i corpi dei pazienti[2] [3].

Lo stato vegetativo persistente consiste in pratica in una condizione continuativa (almeno alcune settimane) di veglia incosciente[4].

La terminologia in questa area è piuttosto confusa. Mentre il termine "stato vegetativo persistente" è il più frequentemente utilizzato dai media e negli articoli di legge, il suo uso viene scoraggiato dai neurologi, che preferiscono la tipologia proposta dal Royal College of Physicians (RCP) del 1996 che distingue tra stato vegetativo, lo stato vegetativo continuo, e lo stato vegetativo permanente[5]. Questa tipologia distingue vari stadi della condizione piuttosto che utilizzare un termine generico per tutti. Nel suo libro più recente The Vegetative State[3] lo stesso Jennett adotta questa denominazione, sulle basi che la componente del termine "persistente" «possa sembrare di voler suggerire irreversibilità».

Il comitato australiano National Health and Medical Research Council ha suggerito come alternativa il termine non responsitività dopo il coma (post coma unresponsiveness)[6].

Definizione legale[modifica | modifica sorgente]

Lo stato vegetativo va distinto sia sul piano clinico che giuridico, dalle condizioni definite come morte cerebrale o coma irreversibile. In questi casi è presente la completa e irreversibile perdita di attività dell'encefalo, confermata dalle registrazioni elettrofisiologiche, e delle funzioni vitali correlate, fra cui l'attività respiratoria. La morte cerebrale è, quindi, una condizione completamente diversa dallo stato vegetativo, che non viene riconosciuto come morte in nessun sistema legale.

Rimane tuttavia una "area grigia" legale intorno a questo stato. Tale fatto ha portato ad alcune polemiche mediatiche e legali riguardanti persone in stato di coma vigile, con accesi dibattiti bioetici.

Casi noti includono Paul Brophy, Sunny von Bülow e Tony Bland, che crearono un precedente nel Regno Unito. Il caso altamente pubblicizzato di Terri Schiavo negli Stati Uniti coinvolgeva dispute sulla diagnosi di SVP emanata da vari medici incaricati dalla corte. Gli appelli proposti alla corte furono respinti ed il sondino nasogastrico di alimentazione di Terry Schiavo venne rimosso, portando alla morte. Analogo il caso italiano di Eluana Englaro.

Criteri diagnostici[modifica | modifica sorgente]

Si considera un soggetto in stato vegetativo quando:

  • gli occhi sono aperti, abitualmente presenta una mobilità oculare e delle palpebre ma non segue con lo sguardo uno stimolo visivo
  • non ha alcuna coscienza di sé né dell'ambiente circostante
  • è presente il ciclo sonno-veglia
  • mostra schemi riflessi di movimento in risposta a stimoli dolorosi, non volontari
  • compie movimenti spontanei stereotipati, non finalistici
  • può presentare alcuni riflessi arcaici tra cui movimenti di masticazione, deglutizione, smorfie del viso, sbadiglio, presa della mano (grasping)
  • può riacquisire il respiro autonomo e la deglutizione.

I pazienti in uno stato vegetativo persistente possono seguire cicli sonno-veglia, oppure restare in uno stato di veglia cronico. Possono mostrare alcuni comportamenti che possono essere il prodotto di un parziale stato di coscienza, come il digrignamento dei denti, ingoiare, singhiozzare, sorridere, lacrimare e piangere, fare moine, farfugliare, sbuffare, oppure urlare senza alcuno stimolo esterno apparente.

Molti pazienti emergono da uno stato vegetativo in poche settimane, ma per quelli che non si riprendono entro 30 giorni si parla di stato vegetativo persistente (SVP). Le possibilità di recupero dipendono dall'entità della lesione al cervello e dall'età del paziente, con le migliori possibilità di recupero per i giovani rispetto agli anziani. Generalmente gli adulti hanno il 50% ed i bambini il 60% di chance di recuperare la coscienza da uno stato SVP nei primi 6 mesi.

Dopo un anno, le possibilità che un paziente in stato vegetativo persistente riguadagni la coscienza sono molto basse e la maggior parte dei pazienti che recuperano la coscienza sperimentano disabilità significative. Quanto più a lungo un paziente si trova nel SVP, tanto maggiori saranno le disabilità risultanti. La riabilitazione può contribuire al recupero, ma molti pazienti non progrediscono mai al punto di essere capaci di prendersi cura di sé stessi.

Alcuni malati, dopo un periodo di coma e/o di stato vegetativo, recuperano una condizione di minima interazione con l'ambiente e vengono talvolta considerati nella categoria allargata dei soggetti vegetativi; si tratta invece di soggetti in stato minimamente cosciente (minimally responsive o minimally conscious patients). Si registrano pochissimi casi di persone che si sono riprese da un lungo stato di coma vigile.

Se il coma apallico sia dunque effettivamente irreversibile è oggetto di disputa dal momento che sembra vi siano stati rari casi come quello dell'australiano Terry Wallis che venne seguito attentamente per anni prima del suo improvviso risveglio. Sembra che, dopo una diagnosi iniziale di SVP, Terry Wallis sia passato a MCS, ovvero uno stato di responsività minima, differente dal SVP[7]. Una recente ricerca evidenzierebbe funzioni neurologiche cognitive anche negli stati vegetativi[8]. Il punto principale delle dispute riguarda dunque non tanto il fatto che uno SVP possa essere reversibile (considerare normalmente possibile il passaggio da SVP a MCS come nel caso di Wallis è una "generalizzazione semplicistica"[7]) ma piuttosto l'affidabilità della diagnosi di stato vegetativo persistente o permanente, in particolare quando questa diagnosi viene emessa da un numero limitato di neurologi. Uno studio del 1996 su 40 pazienti nel Regno Unito riteneva che il 43% di quelle diagnosi di stato di SVP fossero errate ed un altro 33% di questi pazienti riuscì a riprendersi mentre lo studio era in corso[9].

Numeri[modifica | modifica sorgente]

In Italia si stima siano tra i 3.000 e i 3.500 i pazienti in Stato Vegetativo e in Stato di Minima Coscienza. Si tratta di un numero soltanto presunto, vista la mancanza di uno studio epidemiologico in grado di fornire un riferimento più preciso. Inoltre, non va trascurata l'incidenza delle diagnosi errate, il cui margine si aggirerebbe tra il 60 ed il 70%.[10]

Negli Stati Uniti, si è stimato che vi siano tra 15.000 e 40.000 pazienti in uno stato vegetativo persistente, ma dal momento che i registri di assistenza infermieristica domiciliare sono tenuti in modo impreciso, il numero esatto è difficile da determinare.

Alcuni casi clinici famosi[modifica | modifica sorgente]

Casi di ripresa[modifica | modifica sorgente]

  • Michael Schumacher, sportivo automobilista andato in coma alla fine del 2013, ha ripreso conoscenza nel giugno 2014
  • Gary Dockery, poliziotto statunitense, si riprese improvvisamente dopo 8 anni nel 1996, ma morì l'anno dopo per complicazioni
  • Salvatore Crisafulli, cittadino italiano uscito dal coma profondo e poi dallo stato vegetativo dopo 2 anni nel 2005, per entrare nel più cosciente locked-in, deceduto poi nel 2013
  • Massimiliano Tresoldi, ex calciatore italiano, risvegliatosi dopo 10 anni nel 2001
  • Terry Wallis, meccanico statunitense, risvegliatosi dopo 19 anni nel 2003
  • Jan Grzebsky, ferroviere polacco, risvegliatosi dopo 19 anni nel 2007
  • Donald Herbert, vigile del fuoco statunitense, risvegliatosi dopo 10 anni nel 2005, in condizioni sorprendentemente buone

Note[modifica | modifica sorgente]

  1. ^ Ernst Kretschmer, Das apallische Syndrom in Neurol. Psychiat, vol. 169, 1940, pp. 576-579.
  2. ^ B. Jennett, F, Plum, Persistent vegetative state after brain damage: A syndrome in search of a name in The Lancet, vol. 1, nº 7753, 1972, pp. 734-737, DOI:10.1016/S0140-6736(72)90242-5, PMID 4111204.
  3. ^ a b Bryan Jennett, The Vegetative State. Medical facts, ethical and legal dilemmas (pdf), settembre 2002, ISBN 0-521-44158-7. URL consultato il 20 febbraio 2009.
  4. ^ The Multi-Society Task Force on PVS, Medical Aspects of the Persistent Vegetative State— First of Two Parts in New England Journal of Medicine, vol. 330, nº 21, 1994, pp. 1499-1508.
  5. ^ Guidance on diagnosis and management: Report of a working party of the Royal College of Physicians, Royal College of Physicians: London, 1996.
  6. ^ Post-coma unresponsiveness (Vegetative State): a clinical framework for diagnosis, National Health and Medical Research Council (NHMRC): Canberra, 2003.
  7. ^ a b Eelco F. M. Wijdicks, MD, Minimally Conscious State vs Persistent Vegetative State: The Case of Terry (Wallis) vs the Case of Terri (Schiavo) in Mayo Clinic Proceedings, vol. 81, nº 9, settembre 2006, pp. 1155-1158, DOI:10.4065/81.9.1155. URL consultato il 20 febbraio 2009.
  8. ^ New England Journal of Medicine, Willful Modulation of Brain Activity in Disorders of Consciousness
  9. ^ Keith Andrews, Lesley Murphy, Ros Munday, Clare Littlewood, Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit in BMJ, nº 313, giugno 1996, pp. 13-16. URL consultato il 20 febbraio 2009.
  10. ^ Stato vegetativo e stato di minima coscienza: quando la scienza toglie la morte ma non restituisce la vita | Fainotizia

Bibliografia[modifica | modifica sorgente]

Voci correlate[modifica | modifica sorgente]

Collegamenti esterni[modifica | modifica sorgente]


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