Simpatectomia toracica endoscopica

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Esculaap4.svg Simpatectomia toracica per via endoscopica Esculaap4.svg
Procedura chirurgica
Tipo Toracica

La simpatectomia toracica endoscopica (Endoscopic thoracic sympathectomy ETS) è una controversa procedura chirurgica con la quale alcune porzioni del tronco nervoso simpatico vengono distrutte. L'ETS è usata per trattare l’iperidrosi, il rossore facciale, la sindrome di Raynaud e la distrofia simpatica riflessa. Il più comune disturbo trattato è di gran lunga l’iperidrosi palmare, nella prassi comune conosciuta come “mani sudate”.

La simpatectomia distrugge fisicamente i nervi in entrambi i tronchi del simpatico, che sono lunghe catene di gangli situati bilateralmente lungo la colonna vertebrale (ciò permette di ridurre il rischio di lesioni bilaterali), e responsabili di vari aspetti importanti del sistema nervoso periferico (SNP). In generale ogni tronco nervoso è diviso in 3 regioni:

  • Cervicale (collo)
  • Toracico (petto)
  • Lombare (parte inferiore del busto)

La parte più comune coinvolta nell’ETS è la zona toracica superiore, quella parte della catena simpatica situata tra la prima e la quinta vertebra toracica.

Oltre ai normali rischi operatori, come il sanguinamento e le infezioni post operatorie, l’ETS può comportare rischi più specifici, tra cui alterazioni irreversibili nel funzionamento dei nervi.

Storia[modifica | modifica sorgente]

La simpatectomia si è sviluppata a metà del XIX secolo, quando si scoprì che il sistema nervoso simpatico innerva quasi ogni sistema organico, ghiandolare e muscolare del corpo. Fu ipotizzato che questi nervi giocassero un ruolo importante nella regolazione di molte funzioni corporee in risposta a cambiamenti nell’ambiente, l’esercizio fisico, le emozioni e il piacere.

La prima simpatectomia fu effettuata da Alexander nel 1889. Visto il ben noto apporto del sistema nervoso simpatico a molte funzioni corporee, l’operazione veniva effettuata nel tentativo di curare molti disturbi, tra cui idiozia, gozzo, epilessia, glaucoma e angina pectoris. La simpatectomia toracica è stata suggerita per l’iperidrosi (sudorazione eccessiva) dal 1920, quando Kotzareff mostrò che avrebbe causato anidrosi (completa impossibilità di sudare) dalla linea dei capezzoli in su.

Anche la simpatectomia lombare fu sviluppata e utilizzata nel trattamento della sudorazione eccessiva dei piedi e di altri disturbi, ed era spesso causa di impotenza negli uomini. Viene ancora proposta come trattamento dell’iperidrosi plantare o per i pazienti che hanno avuto esiti negativi (massiccia sudorazione compensatoria) dalla simpatectomia toracica per iperidrosi plantare o eritrofobia. Con una simpatectomia estesa (su più livelli) vi è rischio di ipotensione.

La simpatectomia in sé è relativamente facile da eseguire. Tuttavia raggiungere il tessuto nervoso nella cavità toracica attraverso tecniche chirurgiche convenzionali era difficile, doloroso e si prestava a metodologie differenti. L’approccio posteriore venne sviluppato nel 1908 e richiedeva la recisione (“sawing off”) delle costole. Nel 1935 si sviluppò un approccio sovraclaveare (o sopraclavicolare), che era meno doloroso di quello posteriore, ma più incline al danneggiamento di nervi e vasi sanguigni importanti. A causa di queste difficoltà, oltre che a esiti invalidanti associati alla denervazione simpatica, la convenzionale simpatectomia “a cielo aperto” non fu mai una procedura molto popolare, anche se continuò ad essere praticata per iperidrosi, sindrome di Raynaud e vari disturbi psichiatrici. Con la diffusione della lobotomia negli anni quaranta, la simpatectomia come forma di psicochirurgia perse popolarità.

Ad aprire la strada alla versione endoscopica della simpatectomia toracica furono Goren Claes e Christer Drott, sul finire degli anni ottanta in Svezia. Lo sviluppo delle tecniche chirurgiche endoscopiche “microinvasive” ha diminuito i tempi di ricovero dopo l’operazione e aumentato la sua popolarità. Oggi la simpatectomia è praticata in molti paesi in tutto il mondo.

Indicazioni[modifica | modifica sorgente]

La simpatectomia toracica endoscopica viene comunemente usata per il trattamento delle forme di iperidrosi della parte superiore del corpo (mani e ascelle), per il fenomeno di Raynaud e il rossore del viso, se associate all'iperidrosi..

Vi sono studi che suggeriscono che tale tecnica possa essere utilizzata anche per ottenere una rivascolarizzazione cerebrale nei pazienti con malattia di moyamoya[1], per il trattamento del mal di testa, per la sindrome del QT lungo[2][3][4] e per altre patologie.

Procedura[modifica | modifica sorgente]

La simpatectomia comporta la separazione di fibre adrenergiche, colinergiche e sensoriali che sviluppano sostanze adrenergiche durante il processo di regolazione delle funzioni viscerali [15]. L’ETS comporta la dissezione del principale tronco simpatico della regione toracica superiore del sistema nervoso simpatico (SNS), interrompendo così i messaggi neurali che normalmente raggiungerebbero molti organi, ghiandole e muscoli diversi. E’ attraverso questi nervi del SNA che il cervello, per mantenere l’omeostasi corporea, è in grado di apportare aggiustamenti al corpo in risposta a mutamenti di condizioni ambientali e stati emotivi, al livello di esercizio fisico, e ad altri fattori. Questa funzione regolatoria viene menomata o indebolita mediante la simpatectomia, perché le funzioni che questi meccanismi fisiologici compiono regolano anche condizioni come il rossore e l’iperidrosi, che l’ETS è stata ideata per eliminare.

C’è molto disaccordo tra i chirurghi ETS su quali siano la migliore procedura chirurgica e il punto ottimale per la dissezione del nervo, e sulla natura e la portata dei risultati e degli effetti collaterali conseguenti. Se attuata endoscopicamente (come è di consuetudine), il chirurgo penetra nella cavità toracica, effettuando incisioni tra le costole approssimativamente del diametro di una cannuccia. Questo permette al chirurgo di inserire la videocamera (endoscopio) in un foro e uno strumento chirurgico nell’altro. L’operazione viene compiuta dissezionando il tessuto nervoso della catena simpatica principale. Il metodo del “clamping” (le clip), noto anche come blocco simpatico endoscopico, prevede l’impiego di clip in titanio sistemate intorno al tessuto nervoso, e fu sviluppato nel vano tentativo di rendere l’intervento reversibile. Comunque, la reversibilità della procedura clamping deve essere effettuata entro breve tempo dal clippaggio (pochi giorni o settimane al massimo), e l’evidenza empirica suggerisce che un’eventuale ritorno alla situazione precedente non sarà completo.

La simpatectomia funziona menomandoparte del SNA (e in tal modo interrompendo i segnali che riceve dal cervello) attraverso l’intervento chirurgico, con la prospettiva di eliminare o alleviare il disturbo. Tra i medici che non praticano l’ETS, molti hanno trovato questa pratica discutibile, principalmente perché il suo scopo è quello di distruggere nervi che causano un disturbo funzionale, ma anatomicamente normali. [16]

È impossibile prevedere con esattezza l’esito d’un intervento ETS, a causa delle considerevoli differenze anatomiche delle funzioni nervose tra un paziente e l’altro, e anche a causa della variabilità nella tecnica chirurgica utilizzata. Il SNA non è anatomicamente esatto e potrebbero esistere connessioni con diverse parti del corpo. Questa teoria è stata provata dal fatto che un numero significativo di pazienti che si sono sottoposti ad ETS per iperidrosi palmare han potuto notare una riduzione o azzeramento della sudorazione ai piedi, mentre altri non han sperimentato tale effetto secondario. Non esiste un’operazione affidabile mirata a ridurre l’iperidrosi plantare, ad eccezione della simpatectomia lombare, all’estremità opposta della catena del SNS.

La simpatectomia lombare (ELS) è per lo più di interesse storico oggi, essendo riservata a casi di distrofia simpatica grave, o casi selezionati di dolore ischemico a riposo, dove è realizzata di solito tramite ablazione percutanea della catena simpatica lombare tramite iniezione di fenolo sotto controllo videoscopico. Rispetto alla sua funzione originaria (un intervento per ischemia agli arti inferiori), l’ETS è stata sostituita dalle operazioni di rivascolarizzazione diretta o dalle procedure di rivascolarizzazione endovascolare, come l’angioplastia, o l’angioplastia con lo “stenting”delle arterie occluse con un “run-off” ragionevole, cioè la chirurghia endovascolare. Un ampio studio di pazienti psichiatrici sottoposti ad ETS ha mostrato diminuzioni significative nei livelli di paura, lucidità mentale e “arousal” (Teleranta, Pohjavaara, et al. 2003, 2004. Link online non disponibile). “L’arousal è essenziale per la consapevolezza, sia nel regolare l’attenzione, l’elaborazione delle informazioni e la memoria, sia nel modulare le emozioni. [17]

Si stanno studiando pazienti sottoposti ad ETS usando l ’ “autonomic failure protocol” (cioè, il protocollo per la disfunzione del SNS) del Dottor David Goldstein, ricercatore “senior” all’ “U.S National Institute of Neurological Disorders and Stroke”. Goldstein ha documentato:

  • perdita di funzioni termoregolatrici
  • denervazione cardiaca
  • perdita della capacità di vasocostrizione [18]

La ricomparsa dei sintomi originali causata dalla rigenerazione o dallo “sprouting” del nervo può manifestarsi entro il primo anno post intervento. Lo “sprouting” del nervo, o la sua crescita anormale dopo un danno o una lesione ai nervi, può causare ulteriori danni. Lo “sprouting” dei nervi simpatici può formare connessioni con i nervi sensoriali, e portare a stati di dolore che sono mediati dal SNS. L’attivazione del sistema si traduce ogni volta in dolore. Questo “sprouting” e la sua azione possono portare alla Sindrome di Frey (un effetto collaterale riconosciuto dell’ETS) quando la crescita dei nervi simpatici innerva le ghiandole salivari, portando ad un’eccessiva sudorazione a prescindere dalla temperatura ambientale, attraverso la stimolazione olfattiva o gustativa.

Rischi generali e controversie[modifica | modifica sorgente]

Nessun tipo di intervento è esente da rischio, e l’ETS possiede sia i normali rischi chirurgici, come il sanguinamento e le infezioni post-operatorie, sia molti rischi specifici, tra i quali cambiamenti permanenti e inevitabili delle funzioni nervose. Molti pazienti, in maggioranza giovani donne, sono morti durante l’intervento. Fino al 5% di pazienti può presentare un sanguinamento significativo durante e dopo l’intervento [19]. Il pneumotorace (polmone collassato) può manifestarsi nel 2% dei casi. [19]

La sudorazione compensatoria è uno dei comuni effetti a lungo termine e, secondo una review, porta l’1-2% dei pazienti a pentirsi d’essersi operati [19]. Le percentuali di pazienti con grave sudorazione compensatoria variano ampiamente da studio a studio, in un “range” che va dall’ 1,2% al 30,9% dei pazienti [20]. Tra questi pazienti, circa un quarto ha ritenuto la sudorazione compensatoria grave e invalidante [21].

Un’altra possibile conseguenza grave dell’ETS)è il “corposcindosis” (letteralmente “sindrome del corpo diviso"), nella quale il paziente sente che sta vivendo in due corpi separati, perché l’attività del nervo simpatico è stata divisa in due regioni distinte, una morta, l’altra iperattiva [20].

In aggiunta, sono stati riportati dai pazienti i seguenti effetti collaterali:

  • Dolore muscolare cronico
  • Intorpidimento e debolezza degli arti
  • Sindrome di Horner
  • Anidrosi
  • Nevralgia
  • Parestesia
  • Stanchezza e demotivazione
  • Difficoltà respiratorie
  • Diminuzione sostanziale delle reazioni fisiologiche/chimiche alle esperienze interiori e a quelle legate all’ambiente esterno (e.g. piacere e dolore/stimoli percettivi)
  • Cattivo funzionamento somatosensoriale
  • Risposta fisiologica anomala allo stress e all’esercizio fisico
  • Attacchi di sindrome di Raynaud dovute al clima freddo
  • Sudorazione riflessa, detta anche sudorazione compensatoria (vedi sopra) perché va a compensare la mancanza di sudorazione nelle zone affette da anidrosi in seguito all’intervento (viso, ascelle, mani)
  • Difficoltà termoregolatorie (ipertermia)
  • Alterazione/irregolarità nella pressione e nella circolazione sanguigna
  • indebolimento del meccanismo di reazione allo stress “fight or flight”
  • Perdita di adrenalina
  • Eczema e altri disturbi della pelle dovuti all’eccessiva secchezza
  • Rinite
  • Sudorazione gustatoria (o sindrome di Frey,vedi sopra)

Tra gli effetti collaterali a lungo termine, annoveriamo:

  • Cambiamenti ultrastrutturali nella Parete Arteriosa Cerebrale indotti dalla denervazione simpatica a lungo termine[22]
  • La simpatectomia elimina il riflesso psicogalvanico [23]
  • La simpatectomia cervicale riduce l’eterogeneità nella saturazione dell’ossigeno nelle piccole vene cerebrali corticali [24]
  • La denervazione simpatica è una delle cause della sclerosi di Mönckeberg [25]
  • La simpatectomia effettuata in T2-T3 compromette il controllo baroriflesso della frequenza cardiaca nei pazienti con iperidrosi palmare. Dovremmo notare che la risposta baroriflessa per il mantenimento della stabilità cardiovascolare è compromessa nei pazienti operati di ETS in generale [12]
  • Colpo di calore da sforzo[6]
  • Cambiamenti morfo-funzionali del miocardio conseguenti all’ETS [26]

Altri effetti collaterali sono l’incapacità di alzare la frequenza cardiaca a sufficienza durante l’esercizio fisico, con casi (riportati come conseguenza dell’intervento) che richiedono un pacemaker artificiale in seguito alla sviluppo di bradicardia. Il “Finnish Office for Health Care Technology Assessment” ha concluso, in una revisione sistematica di 400 pagine, che l’ETS è associata con un numero insolitamente elevato di effetti collaterali significativi, sia immediati sia a lungo termine.[30] Citando l’affermazione del “Swedish National Board of Health and Welfare”, “Tale metodo chirurgico può portare a effetti collaterali permanenti, che in alcuni casi cominceranno a rendersi evidenti solo a distanza di tempo. Uno di questi effetti collaterali potrebbe essere l’aumento della sudorazione in altre parti del corpo. Perché e come questo accada non è ancora noto. In base alla ricerca scientifica che abbiamo a disposizione, ci si può aspettare, per una percentuale tra il 25% e il 75% dei pazienti, una sudorazione più o meno grave in altre parti del corpo, come la zona del tronco e dell’inguine: questa è la Sudorazione compensatoria".[31][not in citation given]

Nel 2003, l’ETS è stata bandita nel luogo dove è nata, la Svezia, per effetto delle proteste irrefrenabili da parte dei pazienti pesantemente danneggiati dall’intervento. Nel 2004, le autorità mediche di Taiwan han proibito l’ETS su pazienti di età inferiore ai 20 anni. In altri Paesi, è una procedura notoriamente non regolamentata.

Internet oggi presenta molti siti gestiti da chirurghi che lodano i benefici dell’ETS. Ci sono tuttavia anche molti siti gestiti da pazienti che si ritengono invalidati dall’ETS, che infatti lamentano reazioni avverse all’intervento talmente forti da aver ridotto la loro capacità di svolgere la propria occupazione e le proprie attività giornaliere, oltre a essersi sentiti privati di un consenso informato adeguato. Ci sono molti forum di discussione online dedicati all’argomento dell’ETS, dove abbondano le testimonianze dei pazienti.

Note[modifica | modifica sorgente]

  1. ^ Suzuki J, Takaku A, Kodama N, Sato S, An attempt to treat cerebrovascular 'Moyamoya' disease in children in Childs Brain, vol. 1, nº 4, 1975, pp. 193–206, DOI:10.1159/000119568, PMID 1183260.
  2. ^ Telaranta T, Psychoneurological applications of endoscopic sympathetic blocks (ESB) in Clin Auton Res., vol. 13, Suppl 1, dicembre 2003, pp. I20–1; discussion I21, DOI:10.1007/s10286-003-1107-1, PMID 14673667.
  3. ^ Ventricular Arrhythmia/ Tachycardia
  4. ^ Khan IA, Long QT syndrome: diagnosis and management in Am Heart J., vol. 143, nº 1, gennaio 2002, pp. 7–14, DOI:10.1067/mhj.2002.120295, PMID 11773906.

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