Riabilitazione neurocognitiva

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Con il termine di riabilitazione neurocognitiva si intende una metodologia di lavoro utilizzata in ambito riabilitativo per intervenire su svariate condizioni di disabilità, legate soprattutto ad alterazioni della sfera motoria e/o cognitiva. Da alcuni viene denominata "metodo Perfetti", dal nome del Prof. Carlo Perfetti, che ne ha posto le basi con i suoi lavori.

Indice

[modifica] Definizione

La riabilitazione neurocognitiva è stata introdotta nella seconda metà del secolo scorso e si è sviluppata grazie al contributo di molti riabilitatori (italiani e stranieri). Essa si colloca tra la medicina riabilitativa e gli interventi di tipo pedagogico, basandosi su studi neurofisiologici e neurobiologici, relativi alla plasticità del sistema nervoso centrale e alle modalità di apprendimento in condizioni patologiche. I riabilitatori che studiano ed applicano tali concetti propongono esercizi di tipo "conoscitivo", in cui al paziente, posto di fronte alla necessità di interagire con particolari sussidi terapeutici, viene richiesto di risolvere un compito attraverso la ricerca/costruzione di informazioni. Nell'interazione terapeutica assumono particolare importanza il linguaggio del terapista e del paziente e l'elaborazione della rappresentazione dei movimenti (immagine motoria). Uno degli aspetti fondamentali di questo approccio è la convinzione che l'agire riabilitativo debba evolvere di pari passo con le ricerche sul movimento e sul comportamento umano condotte dalle neuroscienze, delle quali la riabilitazione dovrebbe rappresentare una branca esecutiva.

[modifica] Storia

I primi tentativi di strutturare un approccio riabilitativo di tipo "neurocognitivo" si collocano intorno al 1960 in Italia (più precisamente in Toscana), ad opera del neurofisiologo clinico Carlo Perfetti e del geriatra Gian Franco Salvini. Nella prima fase gli studi e gli esercizi, elaborati grazie al contributo importante di alcuni fisioterapisti, furono condotti soprattutto su soggetti emiplegici e riguardarono in modo particolare la mano in quanto "organo del tatto", considerata come un fondamentale strumento di conoscenza. Si cominciò a considerare l'importanza delle funzioni corticali superiori all’interno dell'organizzazione motoria, proponendo esercizi in cui il tatto e i processi cognitivi rivestivano un ruolo di primo piano, con la convinzione che ciò avrebbe favorito il recupero motorio. Tali tematiche vennero affrontate da Carlo Perfetti nel suo primo libro, "La rieducazione motoria dell'emiplegico", in cui veniva anche affermata la necessità di interpretare la patologia del soggetto emiplegico in modo più complesso di quanto fino ad allora era stato fatto, individuandone tutte le componenti dello "specifico motorio". In questa fase venne coniata la denominazione “Controllo sequenziale progressivo” per indicare la gradualità con cui alla persona disabile venivano proposte esercitazioni che comportavano un sempre maggiore controllo sulle componenti patologiche.Per la prima volta nella rieducazione dell’emiplegico vennero adottati particolari esercizi che furono definiti “di I grado”, finalizzati in primo luogo a permettere il controllo sulla “reazione abnorme allo stiramento”, e contemporaneamente a favorire la comparsa di “movimenti evoluti”. In alcuni di tali esercizi, dopo aver mostrato al soggetto una serie di figure, la sua mano viene guidata a seguirne i contorni ad occhi chiusi, mentre gli viene richiesto di inibire ogni contrazione volontaria e, successivamente, di identificare la figura esplorata. Secondo l’interpretazione fisioterapica tradizionale questi esercizi potrebbero essere definiti “passivi”, in quanto non richiedono al soggetto l’esecuzione di contrazioni muscolari, ma semplicemente un adattamento tonico; in realtà, però, il soggetto non è affatto passivo, in quanto è impegnato nell’attivazione di svariati processi, il cui livello di difficoltà deve essere programmato dal terapista tenendo conto di molti elementi evidenziati con la valutazione (Perfetti, 1986). Tramite questi esercizi fu possibile ottenere il duplice effetto di inibire la comparsa di contrazioni riflesse e di iniziare a coinvolgere l’arto nell’esecuzione di un gesto finalizzato (che in questo caso consiste essenzialmente nel riconoscimento di un oggetto – il “sussidio terapeutico”).

Negli anni ‘80 Carlo Perfetti lasciò la Toscana e divenne Primario del Servizio di Riabilitazione dell’Ospedale di Schio (VI), dove lo attendeva una nutrita schiera di fisiatri e fisioterapisti desiderosi di applicare compiutamente quanto elaborato fino a quel momento e di contribuire al progresso della Scienza riabilitativa. Essi iniziarono ad estendere i nuovi concetti sull’apprendimento motorio a tutti i disturbi del movimento umano, senza limitarsi ai soggetti che avevano subito una lesione cerebrale. In quegli anni la neurofisiologia abbandonò il “modello homunculare” per l’affermarsi della teoria delle ”rappresentazioni multiple” delle varie parti del corpo nella corteccia cerebrale; in base a ciò si imponeva la necessità di elaborare esercizi che rispecchiassero la molteplicità dei significati che ogni movimento poteva rivestire per il cervello umano. In questa fase, in cui si coniò la denominazione “Esercizio terapeutico conoscitivo”, venne data molta importanza alla capacità di “frammentazione” che ogni segmento corporeo doveva avere per permettere la “variabilità” dei comportamenti motori possibili. Inoltre i concetti “neurocognitivi” vennero applicati anche alla rieducazione dei disturbi afasici.

Negli anni ‘90 venne sottolineata l’importanza del “linguaggio” del malato: da ciò scaturì lo studio della metafora come possibilità di analisi dell'esperienza di malattia; inoltre in seguito furono condotti nuovi studi sull’immagine motoria e furono introdotti nuovi modi di agire, suggeriti dalle recenti ricerche sui “neuroni specchio” e sul ruolo dell’imitazione nella programmazione del movimento umano. Il nucleo italiano era ormai diventato un importante punto di riferimento per numerosi riabilitatori italiani e stranieri. In questa fase si affermò la denominazione “Riabilitazione neurocognitiva”. Al momento in cui si scrive (2009) l'impegno per sviluppare ulteriormente tali ricerche in ambito riabilitativo prosegue presso il Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva di Villa Miari – Santorso (VI), di cui il Prof.Carlo Perfetti è il Direttore Scientifico.

[modifica] Alcuni principi di base

  • A differenza dell'approccio riabilitativo "tradizionale", che vede affiancati la "rieducazione motoria", rivolta essenzialmente al recupero del movimento, e la "riabilitazione neuropsicologica", rivolta in modo selettivo al recupero delle "funzioni corticali superiori", nella riabilitazione neurocognitiva si tenta di agire per il coinvolgimento "globale" della persona, ritenendo che il movimento non possa essere considerato in modo avulso dai contesti in cui viene generato, e che pertanto nella sua rieducazione occorra reclutare tutte le funzioni che normalmente lo accompagnano: percezione, memoria, attenzione, ecc... A differenza di quanto accade nella "terapia occupazionale", però, non viene proposta l'esecuzione di attività quotidiane o lavorative, poiché si ritiene che, soprattutto nelle fasi iniziali dell'intervento riabilitativo, l'esecuzione di sequenze comportamentali complesse sia controproducente ai fini del recupero funzionale ottimale, in particolare se avviene attivando componenti patologiche. Per lo stesso motivo anche il cammino è considerato controindicato se avviene secondo “schemi” alterati, che tenderebbero a stabilizzarsi.
  • In particolare il riabilitatore deve necessariamente tenere conto del fatto che nelle neurolesioni, in fase acuta, esiste un fenomeno chiamato “diaschisi” che impedisce l’attivazione dei collegamenti nervosi più “evoluti”, consentendo solo l’esplicarsi di meccanismi di tipo “riflesso”. Perciò il fatto di incoraggiare ugualmente il soggetto ad eseguire azioni complesse, senza preoccuparsi di cercare strategie che consentano gradualmente al soggetto di reintegrare comportamenti motori di tipo “raffinato”, andrebbe a scapito della possibilità di un recupero qualitativamente migliore. Per questa ragione è importante che, in particolare, i soggetti con neurolesioni centrali inizialmente si astengano dal cammino e da attività complesse, sia nell’ambiente domestico sia in quello di ricovero, perciò essi stessi ed i loro conviventi ed assistenti devono essere responsabilizzati su tale aspetto. Inoltre si ritiene che il cammino precoce sia controindicato, anche se avviene in modo corretto, nei casi in cui si desideri impostare un lavoro riabilitativo diretto ad un buon recupero dell’arto superiore e della funzione manuale: infatti in tali casi il cammino spesso si assocerebbe ad un ipertono, più o meno evidente, dell’arto superiore, fattore che ostacolerebbe quei fenomeni di “plasticità neuronale” che potrebbero favorirne il recupero. Per lo stesso motivo si ritengono controindicate tutte le esercitazioni che vanno nella direzione di una attivazione generalizzata ed impegnativa di molti distretti corporei (anche quelle che altri potrebbero considerare terapeutiche). Questa è una delle ragioni per cui l’applicazione di tale proposta riabilitativa comporta alcune difficoltà, ed è anche uno dei motivi su cui si basano le resistenze di certi professionisti del settore.
  • Il linguaggio riveste un ruolo fondamentale nel processo di recupero, a differenza di quanto accade in metodiche rieducative e riabilitative che lo usano solo per impartire ordini o proporre interazioni molto elementari con alcuni oggetti, quando presenti. Nell’approccio neurocognitivo, infatti, si ritiene che le relazioni tra gli elementi del sistema terapeutico (costituito da malato-terapista-oggetto) siano soprattutto di tipo cognitivo e che il movimento vada considerato come “comportamento”, anziché come “contrazione”, perciò è fondamentale ciò che il terapista suggerisce al malato di cogliere. Poiché i processi cognitivi sono fondamentali per l’organizzazione del movimento, il malato viene posto di fronte ad un problema ed il linguaggio del terapista deve essere adeguato a guidare il paziente a raccogliere le informazioni utili ad attivare determinati processi cognitivi. Anche il linguaggio del malato è fondamentale, in quanto ci può dare informazioni sui processi cognitivi che attiva, aspetto fondamentale tanto nell’esecuzione dell’esercizio, quanto nella programmazione del percorso riabilitativo. Poiché ogni interazione corrisponde ad una esperienza, si è ritenuto che l’esperienza che il malato fa della sua interazione con l’oggetto rappresenti un elemento importante per l’organizzazione dell’ esercizio; per studiare l’esperienza del malato il riabilitatore si serve del linguaggio. Il linguaggio dell’esperienza parte dalla realtà, senza pretendere di descriverla esattamente, ma descrivendola come provata, sperimentata, vissuta e sentita dal soggetto. Un’importanza particolare è stata attribuita alle metafore. Infine, il linguaggio con cui ci si rapporta al soggetto deve essere coerente con il significato attribuito alle funzioni motorie che desideriamo restituirgli; pertanto, anziché chiedergli di “fare qualcosa”, tutti dovrebbero abituarsi a chiedergli di “sentire qualcosa”, per indurlo a fare attenzione a ciò che si modifica nel suo corpo ogni volta che egli si rapporta con la realtà circostante attraverso il movimento.
  • Nei casi in cui siano compromesse in modo selettivo alcune funzioni cognitive (come nelle afasie o nei disturbi selettivi dell'attenzione), esse vengono trattate in modo settoriale, ma anche in questi casi l'approccio neurocognitivo si basa su proposte originali, che lo differenziano da altre modalità di intervento.
  • Anche nel trattamento delle patologie dolorose le più recenti ricerche neurofisiologiche suggeriscono l’utilità di un approccio neurocognitivo, in particolare per il dolore neuropatico, che può essere anche conseguenza di problemi ortopedici o reumatologici.
  • L'interazione terapeutica viene interpretata secondo il principio dell’autopoiesi del vivente proposto da Maturana e Varela. Nella Riabilitazione neurocognitiva, infatti, l’esercizio terapeutico è ritenuto un mezzo attraverso il quale il terapeuta può creare una perturbazione nell'utente, alla quale egli reagisce riorganizzando i sistemi lesi, grazie al particolare “contesto” che viene creato nella relazione terapeutica. Una delle novità di questa metodologia consiste quindi nel fatto che il terapista non cerca di “imporre” una modificazione del comportamento motorio, ma solo di fornire all’utente una sollecitazione che lo porti a produrre da solo un cambiamento. Ciò viene ottenuto proponendo un compito percettivo, la cui risoluzione è possibile attraverso la ricerca di informazioni, che possono essere di tipo “tattile”, oppure relative ad aspetti “spaziali”, come direzioni o distanze, o di altro tipo. La relazione terapeutica è considerata una “coordinazione comportamentale ricorsiva”, in cui le modificazioni dell’utente assumono il significato, a loro volta, di perturbazioni per il terapista, alle quali egli reagisce adeguando le proprie scelte terapeutiche.
  • La condotta terapeutica va pianificata sulla base di quanto evidenziato dai vari strumenti valutativi elaborati e messi a disposizione del “riabilitatore neurocognitivo”, tra cui lo stesso esercizio, che fin dalle prime applicazioni è in grado di rivelare molti aspetti dello “specifico motorio” e delle varie alterazioni che ostacolano la realizzazione di una corretta interazione con l’ambiente esterno da parte del soggetto studiato.

[modifica] L'esercizio

Nella relazione introduttiva del testo “La logica dell’esercizio” (Idelson Liviana, 1992) gli autori, C. Perfetti e A. Pieroni, si domandano “che cosa” trasformi una attività in esercizio, in ambito riabilitativo, ed affermano che “il riabilitatore deve avanzare ipotesi o deve comunque prendere posizione tra le diverse soluzioni presentate da altri per i diversi problemi, deve cioè effettuare una scelta.” Indubbiamente, come essi enunciano, “ogni esercizio è una scelta”, di cui è importante comprendere il “significato per il progresso delle conoscenze dei processi di recupero”. Poiché non è possibile dare dell’esercizio una definizione univoca, essi propongono “una prima definizione di tipo clinico”, ovvero “il mezzo che permette di raggiungere il massimo recupero concesso dalla lesione.” Tuttavia essi affermano che il riabilitatore, in quanto “scienziato del recupero”, deve cercare di darne anche una definizione di tipo epistemologico, che permetta “di identificare il significato dell’esercizio ai fini del progresso delle conoscenze riabilitative e di delineare quali dovrebbero essere i rapporti tra l’esercizio terapeutico e gli altri elementi di un sapere mirato al recupero”. In questo senso “l’esercizio può essere definito come l’unico mezzo per mettere alla prova determinate ipotesi sul recupero”, ovvero ogni esercizio “dovrebbe essere visto come una situazione sperimentale attraverso la quale il riabilitatore tenta di dare una convalida ad ipotesi precedentemente avanzate”. In tal modo il “sapere riabilitativo” si connoterebbe per il fatto di “permettere di avanzare previsioni circa la possibilità di ottenere un recupero più completo rispetto a quello ipotizzato secondo conoscenze attuali”. Un’ulteriore definizione, che si può definire “di tipo operativo”, si ripropone di cogliere i “parametri che fanno di un’attività un esercizio”. L’esercizio viene pertanto definito “come un procedimento pedagogico programmato per la modificazione di determinate strutture”.


[modifica] Bibliografia

[modifica] Collegamenti esterni

Estratto da "http://it.wikipedia.org/wiki/Riabilitazione_neurocognitiva"
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