Pneumotorace

Pneumotorace o PNX
Immagine a raggi X di Pneumotorace (lato sinistro)
Classificazione e risorse esterne
ICD-9-CM	(EN) 512, 860
ICD-10	(EN) J93, S27.0

Lo pneumotorace (abbreviato anche in PNX) è una patologia benigna ad esordio improvviso che consiste nell'accumulo di aria nel cavo pleurico; può essere spontaneo, post-traumatico o secondario a patologie.

Quando la parete della gabbia toracica è integra, sulle superfici esterne dei polmoni si esercita una pressione inferiore a quella atmosferica: questa differenza di pressione contrasta la tendenza alla retroazione elastica del polmone facendo sì che l'organo resti insufflato e disteso e possa così svolgere la sua funzione fisiologica.

Lo pneumotorace, cioè la penetrazione di gas nella cavità pleurica, causa, indipendentemente dalla causa che l'ha determinata, una riduzione o la scomparsa della depressione atmosferica ivi presente. Questo non permette l'espansione del polmone, cosicché questo collabisce in misura direttamente proporzionale alla quantità di gas penetrata nella cavità pleurica.

Pneumotorace spontaneo

Il sistema di drenaggio di uno pneumotorace

Lo pneumotorace spontaneo è causato dalla rottura di una o più bolle enfisematose congenite (generalmente poste all'apice del polmone). Si verifica maggiormente negli uomini con una formazione anatomica longilinea (soggetti alti e magri). Questo tipo di pneumotorace è detto anche del polmone sano in quanto il paziente non è affetto da malattie polmonari. Il termine spontaneo deriva dal fatto che la contrazione di questo tipo di pneumotorace avviene generalmente quando il soggetto è a riposo e non sta facendo alcun tipo di sforzo, anche se stress e sollecitazioni muscolari possono comunque contribuire, come ad esempio un colpo di tosse piuttosto forte. Può anche essere secondario a patologie neoplastiche. È recidivo sullo stesso lato nel 30% dei casi. La terapia per eliminare le recidive è esclusivamente chirurgica e consiste nella bullectomia.

Pneumotorace post-traumatico

In alcuni casi, lo pneumotorace può svilupparsi come conseguenza di un trauma toracico; in questo caso può essere scatenato da un eccessivo aumento della pressione endopleurica per compressione del torace, causa frequente nel corso di un trauma, con conseguente rottura di bolle o per ferita diretta del parenchima polmonare da parte delle coste fratturate o da corpi contundenti che provocano una ferita penetrante nel torace; nel caso in cui, a seguito di un trauma, oltre ad aria, nella cavità pleurica si accumuli anche sangue, si parla di emo-pneumo-torace.

Pneumotorace derivante da malattia

Lo pneumotorace può derivare da una complicanza di una malattia polmonare come l'enfisema, l'asma bronchiale o la tubercolosi.

Pneumotorace iatrogeno

Alcune manovre diagnostiche o terapeutiche quali il cateterismo venoso centrale, la biopsia pleurica o l'agoaspirato trans-toracico, possono portare alla formazione dello pneumotorace.

Fisiopatologia

Dal punto di vista fisiopatologico lo pneumotorace è classificabile in aperto, chiuso e iperteso.

Pneumotorace aperto. Lo pneumotorace aperto consiste in una lesione comunicante con l'esterno che continuamente rifornisce di aria lo spazio pleurico con il susseguirsi degli atti respiratori. Questo fa sì che la pressione endopleurica sia uguale a quella esterna, con frequente PNX totale. Bisogna trattarlo con posizionamento di drenaggio a valvola ad acqua e chiusura della soluzione di continuità.

Pneumotorace chiuso. Lo pneumotorace chiuso rappresenta la forma più modesta. È una situazione a seguito della quale il rifornimento di aria verso lo spazio pleurico cessa rapidamente, di conseguenza non c'è aumento della pressione endopleurica con il susseguirsi degli atti respiratori. È spesso conseguenza della rottura di una bolla apicale. In questo caso si parla di PNX parziale, in quanto coinvolge solo l'apice polmonare e si ha una scarsa retrazione parenchimale verso l'ilo.

Pneumotorace a valvola. Lo pneumotorace a valvola, o pneumotorace iperteso, è la situazione fisiopatologica più grave. Si verifica quando a seguito di trauma aperto o chiuso, o come conseguenza di una patologia polmonare, a ogni ispirazione l'aria entra ma in espirazione non esce, questo fino a schiacciare il polmone stesso (ipertensione del cavo pleurico). Viene chiamato a valvola perché si ha la formazione di una valvola unidirezionale verso l'interno. Lo pneumotorace iperteso costituisce un'evenienza minacciosa per la vita, in quanto se il collasso del polmone verso il proprio ilo è completo, provoca compressione del mediastino con conseguente spostamento mediastinico controlaterale ("sbandamento mediastinico"). Viene così ostacolato il ritorno venoso al cuore per due motivi, la compressione delle vene cave(inginocchiamento) e la mancanza della vis a fronte. L'aria inoltre comprime il cuore e i grossi vasi, con possibile tamponamento cardiaco. Il paziente va incontro a desaturazione, ipossia e ipercapnia.

Segni e sintomi

• Dispnea, in relazione al volume del polmone collassato;
• Ipossia o Iperventilazione
  • Ipossia (saturazione < 90%) dovuta alla difficoltà respiratoria
  • Iperventilazione (saturazione = 100%) dovuta all'agitazione;
• Sudorazione e tachicardia;
• Alterazioni della pressione arteriosa;
• Utilizzo di muscoli accessori nella respirazione;
• Dolore intrascapolare e crepitio in fase di inspirio o flessione;
• Dolore toracico intenso
• Dolore al collo in corrispondenza dell'arteria carotide
• Tremore
• Formicolio agli arti e/o alla bocca
• Giramento di testa

Primo soccorso

Uno pneumotorace di qualsiasi tipologia può essere curato solamente in Pronto Soccorso, per cui se sopraggiungono i sintomi bisogna preoccuparsi di come arrivare all'ospedale più vicino, preferibilmente con un'ambulanza. Il sintomo più evidente è l'insufficienza respiratoria

Nell'attesa dei soccorsi è consigliabile allentare ogni indumento costrittivo (c.amicia, cravatta, sciarpa, ecc.) e mettere il paziente in posizione semiseduta o seduta con le ginocchia raccolte al petto. In ogni intervento di primo soccorso bisogna sempre mantenere la calma, ancora di più in questo caso poiché se si tratta di semplice pneumotorace di tipo spontaneo possono passare anche diverse ore prima che la situazione si aggravi.

È necessario controllare la frequenza respiratoria: se il paziente è in iperventilazione dovrebbe indossare una mascherina senza ossigeno, o respirare all'interno di un sacchetto per rallentare il respiro ed evitare così giramenti di testa o senso di svenimento. Se il paziente è in ipossia e presenta difficoltà a respirare sarebbe consigliabile somministrare ossigeno ad alti flussi (8-12 l/min); se questo non è possibile, in attesa dei soccorsi occorre comunque aerare la stanza (se al chiuso) aprendo finestre e porte.

Altri parametri che possono essere controllati sono la frequenza cardiaca tramite saturimetro o contando i battiti ponendo due dita sull'arteria radiale (al polso) o carotidea (al collo) e la pressione arteriosa tramite sfigmomanometro; anche senza sfigmomanometro è da considerarsi sopra 80 la pressione sistolica se il polso radiale è presente.

Diagnosi e terapia

Uno pneumotorace viene sospettato dall'esame clinico e diagnosticato tramite radiografia del torace.

Uno pneumotorace di piccole dimensioni può scomparire in pochi giorni senza bisogno di far ricorso a terapia, motivo per il quale capita che questo non venga curato, ma lasciato assorbire dall'organismo. In questi casi il soggetto dovrà stare a riposo per alcuni giorni.

In uno pneumotorace di medie e grandi dimensioni la terapia consiste nell'eliminare l'aria dalla cavità pleurica tramite posizionamento di drenaggio endopleurico, introducendo un tubo nel secondo o terzo spazio intercostale anteriore alla linea emiclaveare, facendo attenzione ad entrare al margine costale superiore, poiché su quello inferiore decorrono vasi e nervi. Verrà indirizzato verso l'apice del polmone, è qui che l'aria va a raccogliersi. Il tubo viene collegato ad un sistema di drenaggio con valvola ad acqua, questo aiuterà a ristabilire all'interno della cavità pleurica la pressione negativa che permette l'espansione del polmone. Maggiore è l'acqua all'interno del sistema di aspirazione, maggiore sarà la pressione esercitata.

Nel caso di recidiva di uno pneumotorace spontaneo o nel caso di perdita aerea persistente,si procede con un'operazione chirurgica in videotoracoscopia (VATS). Questa consiste nella rimozione o sutura delle bolle o piccole bolle dette blebs, tramite suturatrici endoscopiche, oppure nella loro coagulazione a freddo. Altra parte essenziale dell'intervento è l'induzione della pleurodesi tramite elettrocoagulazione dei primi otto archi costali o tramite l'asportazione di parte della pleura parietale (pleurectomia parietale) in modo da ottenere una permanente adesione del polmone alla parete toracica (pleurodesi), impedendo quindi la recidiva dello pneumotorace.

Voci correlate

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Altri progetti

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Collegamenti esterni

• Occhioclinico.it
• Università degli Studi di Napoli Seconda

Bibliografia

AA.VV., A-Z ENCICLOPEDIA MEDICA - Sintomi, malattie, cure, farmaci, Roma, Editoriale la Repubblica S.p.A., 1995.

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