Malattia emorroidale

Malattia emorroidale
Classificazione e risorse esterne
ICD-9-CM	(EN) 455
ICD-10	(EN) I84

Per Malattia emorroidale in campo medico, si intende un deterioramento o una qualunque alterazione dell'emorroidi interne . La malattia può coinvolgere anche la parte esterna dell'emorroidi, con conseguente tumefazione della parte interessata, questo avviene prevalentemente per la discesa della mucosa del canale anale. Le patologie anorettali sono molto frequenti nella realtà clinica, la patologia emorroidaria, in particolare, hanno in letteratura valori di prevalenza molto vari, dal 4,4% al 36% essendo influenzati dall’ambiente di rilevamento, specialistico o delle cure primarie. Le statistiche americane dal 1983-87 mostrano un’incidenza dello 0,4% e una prevalenza del 4,1% . Uomini e donne sono colpiti allo stesso modo, anche se le donne sono più a rischio causa gravidanza e parto. Il tessuto emorroidario è parte della normale anatomia ed ha una funzione specifica nel meccanismo di continenza e defecazione.

Storia

Per quanto riguarda gli interventi chirurgici nel 1937 Morgan e Milligan per la prima volta avevano descritto l'emorroidectomia.

Epidemiologia

L'incidenza è superiore una volta varcata la quarta decade di età, studi dimostrano come nei paesi industrializzati si arrivi ad un coinvolgimento anche del 60% della popolazione. Si stima attualmente ogni anno in Italia circa 40.000 interventi chirurgici, con un notevole impatto economico sul Sistema Sanitario Nazionale.

Cause

La principale causa della malattia emorroidale è l'uso dei servizi igienici con posizione seduta invece di quella accovacciata (naturale).

Altre condizioni che predispondono a questa patologia o che più spesso vi si associano sono:

• Fattori ereditari, suffragata dalla Teoria dello slittamento anale (attualmente quella che sembra avere più consensi, dove è interessato il legamento di Parks)
• Costipazione
• Aumento della pressione intra-addominale
• Sforzi, secondo la Teoria delle varicosità venose (legata a sforzi continui dell'individuo)
• Lavori estenuanti e stress psichico (quest'ultimo ancora da valutare)
• aumento del volume del tessuto emorroidario, secondo la Teoria dell'iperplasia vascolare (con degenerazione lenta)

Fattori di rischio

Ogni condizione di stress e di sforzo costituisce un condizione che favorisce il nascere di tale condizione patologica, altri fattori di rischio sono l'età, la gravidanza, l'alimentazione non equilibrata.

Inoltre, data la diffusione del problema nei paesi più industrializzati, pare che la posizione accovacciata "naturale" (al contrario dell'uso del "water") favorisca l'evacuazione completa (per motivi anatomici) dando grandi benefici anche in tempi stretti.

Tipologia

Le emorroidi si classificano in quattro diversi gradi di gravità, che dipendono dalla condizione stessa delle emorroidi ma non dalla sintomatologia, tali sintomi possono includere semplici sensazioni di fastidio e dolore, talvolta con sanguinamento (soprattutto in caso di prolasso), fino a lesioni trombotiche, fenomeni ischemici, per giungere a necrosi e gangrena delle emorroidi stesse.

I 4 gradi si distinguono come segue:

• I grado: sanguinano ma non prolassano;
• II grado: prolassano durante lo sforzo defecatorio ma rientrano spontaneamente;
• III grado: il prolasso emorroidario deve essere riposizionato manualmente nell’ano;
• IV grado: il prolasso emorroidario è permanentemente esterno e non può essere riposizionato manualmente all’interno.

Questo tipo di classificazione, alla luce delle odierne conoscenze, risulta essere oramai sorpassata perché fa riferimento solo al tessuto emorroidario e non prende in considerazione la mucosa intestinale e l'anoderma. Pur continunado a tenere valida questo tipo di classificazione, ne vengono proposte altre che vanno ad integrare la vecchia scala di valutazione e che valutano il tipo di prolasso:

• Tipo I: prolasso mucoso-rettale con anoderma in posizione anatomica
• Tipo II: Primo caso: anoderma dislocato in posizione distale, molle e mobile. Secondo caso: anoderma dislocato in posizione distale e fibrotico.

Valutando invece il grado di alcuni sintomi, si possono differenziare due diverse classi:

• Classe I: sanguinamento, trombosi, strozzamento emorroidario, secrezione mucosa
• Classe II: oltre ai sintomi della classe I, presenza di ano umido dovuto alla fuoriuscita di mucosa, prurito e dermatiti (causate dal contatto continuo della cute con la mucosa del retto).

Sintomatologia

All'inizio della malattia appare asintomatica aumentando con il passare del tempo. I sintomi e i segni clinici presentano dolore anche inteso come fastidio, emorragie, comparsa di edema, essudazione, anemia sideropenica, trombosi, sindrome del perineo discendente, sepsi. I sintomi della patologia emorroidaria dipendono principalmente dalla congestione ematica all’interno del tessuto emorroidario (trombosi e sanguinamento) oppure dal prolasso all’interno del canale anale o oltre il margine dell’ano stesso. Tali sintomi sono il risultato di un rilasciamento del tessuto connettivo circostante il tessuto emorroidario. Svariate ragioni possono contribuire allo sviluppo della patologia emorroidaria, alcune delle quali includono l’età, la costipazione o la diarrea croniche, la gravidanza, gli sforzi prolungati durante le evacuazioni e l’abuso di lassativi; si sviluppano quindi generalmente in associazione con fenomeni di accresciuta pressione intra-addominale.

La diagnosi viene fatta mediante una visita proctologica che comprende l'ispezione, l’esplorazione rettale e l’anoscopia. I disturbi emorroidali classici non sono caratterizzati da dolore fino a che non sopravviene una complicanza: trombosi, infezione, erosione della mucosa o della cute soprastante. La sintomatologia si aggrava quando le emorroidi prolassano attraverso l'ano: abbiamo edema e spasmo sfinteriale. Il prolasso emorroidario se non trattato diventa cronico con impossibilità di riposizionamento del tessuto emorroidario nella sua sede naturale a livello del ano-retto.

Esami

Un'accurata anamnesi e l'esame obiettivo dovrebbero bastare per una prima diagnosi. Per essere accertata e per differenziarla da altre possibili malattie con storia simile, come i carcinomi, occorre la rettoscopia e la colonscopia.

Complicanze

Se le emorroidi vengono trascurate, e non si instaura un adeguato trattamento medico, possono dare luogo a conseguenze più gravi fino allo sviluppo di complicanze, come ad esempio la trombosi emorroidaria, l'anemia dovuta alle ripetute emorragie, i processi flebitici e lo sviluppo di ragadi anali. È giusto ricordare che comunque non esiste una rapporto diretto tra emorroidi e patologia neoplastica.

Terapie

Esistono vari tipi di terapie a seconda della gravità: per quelle di bassa intensità, senza l'interessamento di altri sintomi, basta correggere la dieta utilizzata assumendo più fibre unita a una cura migliore per l'igiene e farmaci per contrastare le perdita di sangue, arrivando per le forme più gravi anche ad operazioni chirurgiche.

Le metodiche chirurgiche risolutive maggiormente utilizzate nel trattamento delle emorroidi sono nel grado III e IV (ed in alcuni casi anche in grado II): il metodo THD acronimo di Transanal Hemorroidal Dearterialisation, la tecnica di Longo (emorroidopessia mediante graffe metalliche in titanio), la emorroidectomia secondo Milligan Morgan (MM). Secondo la letteratura internazionale tutte e tre procedure sono valide ed efficaci nel trattamento delle emorroidi di grado avanzato, sicure, facili da attuare, e risultati comparabili si ottengono a lungo termine ,,.

Transanal Hemorroidal Dearterialisation (THD)

Il metodo THD consiste nell'individuazione e nella successiva legatura dei sei rami principali dell'arteria emorroidaria superiore, con effetto immediato sulla decongestione dei cuscinetti emorroidari .

L'individuazione delle arterie avviene in modo preciso e sicuro attraverso l'utilizzo di una sonda doppler. Il prolasso della mucosa viene risolto attraverso un lifting della stessa effettuato con suture riassorbibili; sarà poi la fibrosi provocata dal punto utilizzato per la procedura (acido poliglicolico) a fissare definitivamente la mucosa e i cuscinetti emorroidari alla parete muscolare del retto. A differenza della tecnica di Longo e della Milligan Morgan, il metodo THD non prevede alcuna asportazione di tessuto, risultando attualmente la tecnica chirurgica meno invasiva per il paziente e con un dolore post operatorio assolutamente inferiore se paragonato alle altre tecniche , con una percentuale di complicanze gravi pressoché nulla.

La minima invasività è inoltre il motivo per cui non si possono avere complicanze importanti; il metodo è ripetibile e non ostacola l’esecuzione di eventuali altri interventi sul canale ano-rettale, in quanto a tre mesi dall’intervento il canale ano-rettale riprende la sua normale anatomia, come se non fosse mai stato sottoposto ad alcun intervento .

Tecnica di Longo

La tecnica di Longo consiste nella asportazione di un cilindro di mucosa al giunto tra retto ed ano con una suturatrice meccanica (dispositivo comunemente usato per la costruzione delle suture, o anastomosi, intestinali). Determina un riposizionamento verso l'alto dei cuscinetti emorroidari ed un'interruzione delle arterie afferenti alle emorroidi. La metodica può essere eseguita in anestesia locale, associata eventualmente ad una blanda sedazione endovenosa, o meglio in anestesia epidurale e può essere eseguita in regime di Day Surgery.

La tecnica di emorroidectomia (Milligan Morgan) o rimozione chirurgica delle emorroidi rimuove l'eccesso di tessuto che causa l'emorragia e il prolasso provocando una ferita aperta. Viene eseguita in anestesia, generale o anche locale, e può richiedere un'ospedalizzazione ed un periodo di inattività. Sono segnalate in letteratura numerosi report che descrivono complicanze anche gravi e di difficile risoluzione.

Terapia

Le emorroidi si dividono in base alla gravità della situazione, cioè alla presenza di trombosi, infezione, dolore.

• I grado: sanguinano ma non prolassano;
• II grado: prolassano durante lo sforzo defecatorio ma rientrano spontaneamente;
• III grado: il prolasso emorroidario deve essere riposizionato manualmente nell'ano;
• IV grado: il prolasso emorroidario è permanentemente esterno e non può essere riposizionato manualmente all'interno.

Le metodiche chirurgiche risolutive più utilizzate nel trattamento delle emorroidi sono: la tecnica di Longo (proctopessi mediante graffe metalliche in titanio, Longo/PPH) e la emorroidectomia secondo Milligan Morgan (MM) e la tecnica di dearterializzazione più nota come metodo THD. La prima MM fu sperimentata nel 1937 e consiste nell’asportazione delle emorroidi, lasciando ferite aperte, con alti rischi di infezione, dolore importante e ritorno all’attività lavorativa dopo una convalescenza di non meno di 20-30 giorni. La seconda è stata sperimentata nel 1993 da un chirurgo italiano (il dottor Antonio Longo) ed ha trovato sempre maggiori applicazioni in Italia ed all’estero. Eseguire una prolassectomia del tessuto esuberante equivale a riportare le condizioni del paziente ad una situazione di normalità: da una parte infatti viene eliminato il prolasso in modo che le emorroidi non possono più fuoriuscire dal canale anale e dall’altra si ripristina una giusta circolazione venosa senza più sanguinamenti.

La tecnica, partendo dal presupposto che le emorroidi hanno di per sé una funzione fisiologica importante e non debbano essere tolte bensì riposizionate, interviene nella parte bassa del retto. Secondo la letteratura nazionale ed internazionale, entrambe le procedure sono sicure ed efficaci nel trattamento delle emorroidi, con risultati comparabili a lungo termine (tra gli altri, Palimento et al 2003 ; Au-Yong et al 2004 ; Boccasanta et al 2001 ); tuttavia la procedura secondo Longo è da preferire, in quanto presenta significativi vantaggi clinici nel breve termine suffragati da valutazioni eseguite da eminenti agenzie internazionali (NICE – Regno Unito, 2007 ; HAS - Francia, 2005 ):

• Minor dolore e minor assistenza post-operatoria
• Minor durata della degenza (1,2 giorni in meno rispetto a MM)
• Più breve tempo d’uso della sala operatoria (14 minuti in meno rispetto a MM)
• Più rapido ritorno alle normali attività e/o al lavoro (20 giorni in meno rispetto a MM)
• Minor consumo di analgesici richiesti nel decorso post operatorio (70-80% in meno rispetto a MM)

Emergente, in Italia e all’estero, tanto da suscitare interesse anche nei più quotati congressi chirurgici (SIUCP World Congress 2009), il metodo THD rappresenta un metodo chirurgico molto efficace e mini invasivo per correggere la malattia emorroidaria . Consiste nella dearterializzazione emorroidaria transanale doppler-guidata (da cui l’acronimo THD) mediante legatura dei sei rami dell’arteria emorroidaria superiore, causa dell’iperafflusso arterioso e quindi della congestione e del sanguinamento dei cuscinetti emorroidari, che vengono rilevati e legati in alto nel canale rettale. Se è presente prolasso muco-emorroidario, come normalmente si riscontra nel III e IV grado della malattia emorroidaria, utilizzando gli stessi punti della dearterializzazione, si procede alla plicatura del prolasso che viene portata in basso fino a due centimetri circa dalla linea dentata in modo che, legando alla fine della plicatura, si ottiene la risalita del prolasso mucoso e dei cuscinetti prolassati (lifting) all’interno del canale rettale, per cui i cuscinetti emorroidari vengono riposizionati nella loro sede naturale. Sarà poi la fibrosi provocata dal punto utilizzato per la procedura (acido poliglicolico) a fissare definitivamente la mucosa e i cuscinetti emorroidari alla parete muscolare del retto. Questo metodo THD, se condotto correttamente, riduce al minimo il dolore post-operatorio, in quanto non si interviene al di sotto della linea dentata, sede del dolore somatico. La risoluzione del prolasso è particolarmente efficace in quanto, anche se asimmetrico, la pessia viene effettuata con tante plicature quante ne necessita l’efficace riduzione del prolasso nel punto trattato. È minimamente invasivo in quanto non taglia né toglie tessuti del canale ano-rettale. Inoltre la minima invasività è anche il motivo per cui non si possono avere complicanze importanti . Il metodo è ripetibile e non ostacola l’esecuzione di eventuali altri interventi sul canale ano-rettale, in quanto a tre mesi dall’intervento si ha una completa restitutio ad integrum, cioè il canale ano-rettale riprende la sua normale anatomia, come se non fosse mai stato sottoposto ad alcun intervento . Nel mese di dicembre 2009 il prestigioso ente Britannico "National Institute for Health and Clinical Excellence" (NICE) ha confermato l'efficacia e la sicurezza della metodica THD.

Altra metodica in uso è la crioterapia selettiva. Tale metodo ambulatoriale è una decisa evoluzione rispetto alla criotrepia utilizzata negli anni '80. Infatti, contrariamente all'uso indiscriminato della sonda criogenica che veniva applicata ad una vasta porzione del retto senza possibilità di controllo, la crioterapia selettiva permette di scegliere i noduli emorroidari sia interni che prolassanti, isolarli dalle mucose sane con una speciale legatura alla base in modo da trattare solamente le parti scelte senza coinvolgere la parete del retto. In questo modo si ottiene l'eliminazione di tutta la patologia trattata con i seguenti vantaggi:

• È sufficiente l'uso di anestesia localizzata su ogni nodulo.
• Non rimarranno all'interno punti di sutura né a filo né metallici.
• Non saranno possibili cicatrici stenosanti in quanto non viene coinvolta la parete rettale.
• Non vi saranno rischi di lesioni sfinteriali.

Alla fine del lavoro i pazienti sono nelle condizioni di riprendere immediatamente le proprie attività.

Qualunque procedura deve essere effettuata in assenza di infiammazione acuta. Prima dell'emorroidectomia deve sempre essere effettuata una colonscopia o una rettoscopia.

Voci correlate

• Emorroidi
• Vene emorroidali

Bibliografia

• Joseph C. Segen, Concise Dictionary of Modern Medicine, New York, McGraw-Hill, 2006. ISBN 978-88-386-3917-3
• Douglas M. Anderson; A. Elliot Michelle, Mosby’s medical, nursing, & Allied Health Dictionary sesta edizione, New York, Piccin, 2004. ISBN 88-299-1716-8
• Anacleto Peracchia; Okolicsanyi Lajos, Roncoroni Luigi, Malattie dell’apparato gastrointestinale, 3ª edizione, Milano, McGraw-Hill, 2004. ISBN 88-386-2386-4
• Renzo Dionigi, Chirurgia basi teoriche e Chirurgia generale, Milano, Elsevier-Masson, 2006. ISBN 978-88-214-2912-5

Collegamenti esterni

• Emorroidiestipsi.com
• Emorroidi sull'enciclopedia medica americana WebMD.com
• La malattia emorroidaria: scopri cos'è, i sintomi e come curarla
• emorroidi

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