Leucemia linfatica cronica

Da Wikipedia, l'enciclopedia libera.
(Reindirizzamento da Leucemia linfoide cronica)
Avvertenza
Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico: leggi le avvertenze.
Leucemia linfatica cronica
Chronic lymphocytic leukemia.jpg
Reperto compatibile con LLC; striscio di sangue periferico che mostra elementi linfocitari con nucleo ipercromatico e scarso citoplasma.
Codici di classificazione
ICD-9-CM (EN) 204.9
ICD-10 (EN) C91.1
Sinonimi
LLC

Per leucemia linfatica cronica (LLC) in campo medico, si intende una forma di leucemia, dove linfociti B CD5+, si espandono e si accumulano in varie parti del corpo, tra cui il sangue, i linfonodi e il midollo osseo.

Epidemiologia[modifica | modifica sorgente]

La leucemia linfatica cronica è la forma di leucemia più diffusa[1] soprattutto nei paesi occidentali con maggiore diffusione nel sesso maschile. L'incidenza è calcolata 5-15 su 100.000 persone. Per quanto riguarda l'età si diffonde maggiormente a partire dalla quinta decade, toccando l'incidenza massima nell'ottava decade. Non a torto è definita "la leucemia dell'anziano".[2]

Eziologia[modifica | modifica sorgente]

Leucemogenesi è un processo in cui eventi trasformanti successivi portano ad una capacità della popolazione clonale che deriva da cellule progenitori ematopioetiche a proliferare, differenziarsi e sopravvivere. Clinicamente e patologicamente, la leucemia è suddivisa in 4 principali categorie: leucemia linfatica cronica, leucemia mieloide cronica, leucemia linfatica acuta e leucemia mieloide acuta. La leucemia, nel passato, è stata considerata solo una malattia genetica. Comunque, in questi anni recenti, significative scoperte sono state svolte per la elucidazione dei processi leucemogeni-associati. Dunque, si è capito che alterazioni epigenetiche, che includono la metilazione del DNA, modificazioni degli istoni e miRNA, sono coinvolte in cambiamenti permanenti dell'espressione genica che controllano il fenotipo della leucemia. L'esatta causa rimane sconosciuta anche se vi sono diverse ipotesi, specialmente nel campo della genetica, al riguardo.[3] Una di esse, in particolare, pone l'accento sulla mutazione che riguarda BCR e la via di segnalazione ZAP-70, dal momento che la presenza o meno di questa dà il via a forme leucemiche a diversa aggressività e ediversa prognosi. BCR è un recettore proprio dei linfociti B, che, in seguito a stimolazione antigenica, determina l'attivazione linfocitaria tramite la cascata segnalatoria promossa da ZAP-70. A causa di una stimolazione antigenica tuttora non del tutto chiarita, i linfociti B pre-centro germinativo sono stimolate a proliferare, dando vita ad una forma leucemica aggressiva. Se nella patologia in questione sono invece coinvolti linfociti B post-centro germinativo, la malattia sarà meno aggressiva in quanto queste cellule, pur essendo immortalizzate, non sono stimolate alla proliferazione, avendo BCR e la via ZAP-70 non funzionanti, a causa dei riarrangiamenti somatici subiti in corso di maturazione.

Sintomatologia[modifica | modifica sorgente]

Nel 25% dei casi non sono presenti segni o sintomi. Un aumento volumetrico dei linfonodi di tutte le stazioni linfoghiandolari superficiali che però sono: indolenti, di consistenza non dura, mobili su piani superficiali e profondi e senza tendenza a confluire in pacchetti o a fistolizzare. Pure frequenti sono l'epatomegalia e/o la splenomegalia. In un numero ridotto, ma non trascurabile di casi, la malattia esordisce con i sintomi e i segni dello scompenso mieloide. Da ricordare, infine, il verificarsi di manifestazioni infettive ricorrenti, più frequentemente di tipo batterico, facilitate dalla immunodeficienza e, in minor misura, dalla neutropenia. Quindi manifestazioni come anemia, trombocitopenia, emorragie, linfoadenomegalia sono da prendere in seria considerazione.

Patologie associate[modifica | modifica sorgente]

A differenza della LMC, la LLC non termina in una fase blastica (leucemica acuta). Tutt'al più si può assistere ad una trasformazione in una leucemia a prolinfociti o prolinfocitoide e in un linfoma a grandi cellule ed ad alto grado di aggressività (sindrome di Richter) che si ritrova in circa il 5% delle persone, un quadro clinico contrassegnato da febbre elevata, perdita di peso e presenza di voluminose masse linfoghiandolari. Altre complicanze sono:

Stadiazione[modifica | modifica sorgente]

Nel corso degli ultimi decenni si sono sviluppate diverse classificazioni, la prima (Rai e collaboratori del 1975) prevedeva 5 fasi di stadiazione, successivamente altri studiosi (Binet a collaboratori del 1981) hanno voluto raggruppare in maniera differente la classificazione precedente formando soltanto 3 fasi: fase A, Basso rischio con linfocitosi periferica e midollare con meno di 3 aree linfoidi interessate. fase B, rischio intermedio con linfocitosi periferica e midollare con almeno o più di 3 aree linfoidi interessate. fase C, alto rischio con linfocitosi periferica e midollare con Hb < 10g/dl e/o piastrinopenia (< 100'000/mm3). In seguito si è espresso il National Cancer Institute che ha voluto differenziare il concetto di "malattia attiva" da quella "in progressione"

Terapia[modifica | modifica sorgente]

Il trattamento non eradica la patologia ma la contiene, e cambia a seconda del rischio che corre la persona:

  • Fludarabina, 25-30 mg /m2 per 5 giorni, nei casi di basso rischio, dosi più alte negli altri casi.[4]
  • Rituximab, utilizzato spesso in combinazione con la fludarabina.
  • Alemtuzumab, utilizzato principalmente nel caso di ricadute della malattia[5]

Si sono provate diverse combinazioni durante gli studi clinici, ma come nel caso della ciclofosfamide e dei corticosteroidi non si sono mostrati segni di remissione stabile.

Terapia della leucemia linfatica cronica a cellule B (B-CLL)[modifica | modifica sorgente]

Nel paziente giovane (< 65) l’opzione comune è che il miglior trattamento sia una immunochemioterapia che sfrutti l’associazione di rituximab e chemioterapia. La chemioterapia prevalentemente utilizzata in Italia è lo schema R-FC (rituximab, fludarabina e ciclofosfamide)[6]. Nel paziente anziano (> 65), prima di procedere con la terapia di combinazione, va attentamente valutato lo stato delle eventuali altre problematiche di salute presenti. Molte terapie per la B-CLL, infatti, possono aggravare le problematiche di salute presenti, portando ad un peggioramento delle condizioni anzi che migliorarle[7].

Nel paziente anziano, il regime R-FC può essere eccessivamente intenso e portare ad effetti collaterali seri[8][9], benché sembri un regime ben tollerato quando il paziente, seppur anziano, non presenti altre problematiche di salute[10]. Possibile alternativa è sfruttare il regime R-FC ma con dosaggi ridotti di fludarabina e ciclofosfamide e dosaggi aumentati di rituximab (R-FC lite)[11].

Nel paziente anziano, l’associazione di rituximab e bendamustina[12] presenta un profilo di tossicità migliore, rispetto a R-FC, tuttavia al momento in Italia tale trattamento è riservato a pazienti già precedentemente trattati o con chiare controindicazioni all’uso di fludarabina. La terapia con clorambucile (uno dei primi farmaci disponibili per la B-CLL) e rituximab pare mostrare risultati molto interessanti[13], così come l’associazione rituximab e cladribina[14].

Nel paziente anziano con problematiche di salute associate, si può considerare anche un trattamento con farmaci in monoterapia (clorambucile, ciclofosfamide, bendamustina, fludarabina, pentosatina o cladribina). Diversi studi sono stati condotti per confrontare clorambucile con questi altri singoli farmaci, tuttavia, sebbene si ottengano migliori tassi di risposta con gli altri farmaci, nessuno ha ancora mostrato un vantaggio in termini di sopravvivenza complessiva rispetto a clorambucile[7]. Il clorambucile è stato anche confrontato con l’anticorpo anti CD52 (alemtuzumab), senza peraltro dimostrare nel paziente anziano un vantaggio nel tasso di risposta o nella sopravvivenza libera da progressione di malattia. L’unico contesto dove alemtuzumab è vantaggioso è nel paziente con delezione del cromosoma 17p o del cromosoma 11q[15]. L’ofatumumab è un nuovo anticorpo anti CD20 attivo nella B-CLL e indicato nei pazienti ricaduti dopo terapia con fludarabina e dopo terapia con alemtuzumab[16].


Prognosi[modifica | modifica sorgente]

Correlano con una cattiva prognosi: - esordio di malattia in stadio avanzato. - doubling time della conta dei linfociti < 12 mesi. - presenza di sintomi sistemici e infiltrazione di tipo diffuso. - assenza di mutazioni a carico del gene IgVh. - espressione di superficie del CD38. - espressione della tirosin-chinasi ZAP-70. - presenza di delezioni 11q e 17p. Una trisomia 12q possiede invece una prognosi intermedia. Un cariotipo normale o la delezione 13q invece hanno una buona prognosi. La prognosi è estremamente variabile, la leucemia può essere stabile per molti anni come all'improvviso peggiorare fino alla morte del soggetto.[17]

Note[modifica | modifica sorgente]

  1. ^ Aki Z, Aksoy O, Sucak G, Kuruoglu R, Yagci M., Miller-Fisher syndrome associated with chronic lymphocytic leukemia. in Neurol India., vol. 56, aprile 2008.
  2. ^ Sauter C, Lamanna N, Weiss MA., Pentostatin in chronic lymphocytic leukemia. in Expert Opin Drug Metab Toxicol., vol. 4, 2008, pp. 1217-1222.
  3. ^ An Error Occurred Setting Your User Cookie
  4. ^ Mattioli M., Treatment of chronic lymphocytic leukemia with regimen of fludarabine, cyclophosphamide and rituximab.] in Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi., agosto 2008.
  5. ^ Elter T, Vehreschild JJ, Gribben J, Cornely OA, Engert A, Hallek M., Management of infections in patients with chronic lymphocytic leukemia treated with alemtuzumab. in Ann Hematol., agosto 2008.
  6. ^ 1. Addition of rituximab to fludarabine and cyclophosphamide in patients with chronic lymphocytic leukaemia: a randomised, open-label, phase 3 trial. Hallek M et al. Lancet. 2010 Oct 2;376(9747):1164-74
  7. ^ a b ESMO Guidelines consensus conference on malignant lymphoma 2011 part 1: diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), follicular lymphoma (FL) and chronic lymphocytic leukemia (CLL). Ghielmini M et al. Ann Oncol. 2013 Mar;24(3):561-76
  8. ^ 3. Early results of a chemoimmunotherapy regimen of fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab as initial therapy for chronic lymphocytic leukemia. Keating MJ et al J Clin Oncol. 2005 Jun 20;23(18):4079-88
  9. ^ Long-term results of the fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab regimen as initial therapy of chronic lymphocytic leukemia. Tam CS et al Blood. 2008 Aug 15;112(4):975-80
  10. ^ Addition of rituximab to fludarabine and cyclophosphamide in patients with chronic lymphocytic leukaemia: a randomised, open-label, phase 3 trial. Hallek M et al. Lancet. 2010 Oct 2;376(9747):1164-74
  11. ^ Chemoimmunotherapy with low-dose fludarabine and cyclophosphamide and high dose rituximab in previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia. Foon KA et al J Clin Oncol. 2009 Feb 1;27(4):498-503
  12. ^ Bendamustine in combination with rituximab for previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia: a multicenter phase II trial of the German Chronic Lymphocytic Leukemia Study Group. Fischer K et al. J Clin Oncol. 2012 Sep 10;30(26):3209-16
  13. ^ Chlorambucil plus Rituximab as Front-Line Therapy in Elderly/Unfit Patients Affected by B-Cell Chronic Lymphocytic Leukemia: Results of a Single-Centre Experience. Laurenti L et al. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2013 May 2;5(1):e2013031
  14. ^ Rituximab and subcutaneous cladribine in chronic lymphocytic leukemia for newly diagnosed and relapsed patients. Bertazzoni P et al. Leuk Lymphoma. 2010 Aug;51(8):1485-93
  15. ^ Alemtuzumab compared with chlorambucil as first-line therapy for chronic lymphocytic leukemia. Hillmen P et al. J Clin Oncol. 2007 Dec 10;25(35):5616-23
  16. ^ Ofatumumab is active in patients with fludarabine-refractory CLL irrespective of prior rituximab: results from the phase 2 international study. Wierda WG et al. Blood. 2011 Nov 10;118(19):5126-9
  17. ^ Véronèse L, Tchirkov A, Gouas L, Périssel B, Goumy C, Vago P., [Prognosis of chronic lymphocytic leukemia: focus on recent biomarkers.] in Ann Biol Clin (Paris). ., vol. 66, luglio 2008, pp. 371-377..

Bibliografia[modifica | modifica sorgente]

  • Gianluigi Castoldi, Liso Vincenzo, Malattie del sangue e degli organi ematopoietici quinta edizione, Milano, McGraw-Hill, 2007, ISBN 978-88-386-2394-3.

Voci correlate[modifica | modifica sorgente]

medicina Portale Medicina: accedi alle voci di Wikipedia che trattano di medicina