Insufficienza venosa cronica cerebrospinale

Da Wikipedia, l'enciclopedia libera.
Avvertenza
Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico: leggi le avvertenze.
Insufficienza venosa cronica cerebrospinale - CCSVI
Gray563.png
Vene del collo e la loro posizione
Codici di classificazione
ICD-9-CM (EN) 459.81
ICD-10 (EN) I87.2

L'insufficienza venosa cronica cerebrospinale (CCSVI) è una condizione[1] emodinamica, in cui le vene cervicali e toraciche non sono in grado di rimuovere efficacemente il sangue dal sistema nervoso centrale (SNC) a causa di stenosi e malformazioni delle vene cerebrospinali come:

Questa patologia dell'apparato circolatorio è stata descritta da Paolo Zamboni nel 2008, e nel settembre 2009 la IUP (l'Unione Internazionale di Fleobologia)[2], la più vasta organizzazione scientifica che si occupa di patologia venosa, l'ha inserita, con votazione unanime, tra le malformazioni venose congenite di tipo trunculare, ovvero fra quelle che si sviluppano fra il 3º ed il 5º mese di vita intrauterina.[3][4] Queste malformazioni assumono le forme di:

Tutte queste malformazioni producono una riduzione o un'alterazione del calibro interno della vena e non una riduzione della sezione esterna del vaso. Rispetto a queste diverse malformazioni sono fornite nello stesso documento alcune linee-guida generali di trattamento, tra cui l'angioplastica dilatativa, che, applicata alla CCSVI, come tutti gli interventi, presenterebbe però potenziali rischi clinici[5].

Sintomi e conseguenze[modifica | modifica sorgente]

Al pari della stasi venosa anche la CCSVI potrebbe causare: ipossia, ritardi di perfusione[6], riduzione del drenaggio dei cataboliti e un aumento della pressione transmurale[7] e intensa attivazione infiammatoria delle piccole vene e dei tessuti più vicini. Secondo l'ipotesi di una correlazione tra CCSVI e SM, le stasi dei piccoli vasi venosi cerebrali e toracici potrebbero essere la causa iniziale delle placche sclerotiche, tipiche della sclerosi multipla. A sostegno di questa teoria concorre anche la presenza, anomala, di depositi di ferro intorno alle vene cerebrali[8][9][10] e a livello encefalico e spinale.[11][12][13]

Diagnosi[modifica | modifica sorgente]

Catetere con palloncino

Le malformazioni dell'insufficienza venosa cronico cerebrospinale sono state individuate la prima volta attraverso un esame con EcoColorDoppler transcranico ed extracranico[14]. A oggi l'indagine tramite ecografia dei vasi del collo tramite Ecocolordoppler è la procedura meno invasiva per la diagnosi di CCSVI. L'indagine, attraverso opportune manovre, altamente specifico nello scoprire il tipo di distribuzione delle stenosi delle vene extracraniche e di quelle extravertebrali, con una sensibilità trascurabile.[15] Il gold standard diagnostico è rappresentato dalla venografia selettiva, ma per l'invasività della stessa si preferisce utilizzare l'ecocolordoppler come screening e utilizzare la venografia in sede di trattamento.

Diagnosi con Ecocolordoppler[modifica | modifica sorgente]

Durante la diagnosi con ecocolordoppler il paziente viene posizionato prima con il busto 90° e poi a 0°, l'esame è condotto con respirazione sia tranquilla sia profonda.

Durante la prima respirazione è richiesto di inspirare ed espirare con il naso non muovendo le spalle, allo scopo di attivare la pompa respiratoria e verificare se vi è un'induzione del drenaggio cerebro-spinale. Durante la respirazione profonda al paziente è richiesta un'inspirazione ed un'espirazione forzata anche attraverso la bocca con lo scopo di indurre al massimo il flusso nei vasi da esaminare (particolarmente utilizzato per la valutazione dei vai intracranici) e di valutare la corretta funzionalità degli apparati valvolari ovvero apertura durante l'inspirazione e chiusura in espirazione.

Il protocollo prevede l'uso di 2 sonde: una lineare 3.5 -10 kHz utilizzata per la scansione delle vene del collo(vene giugulari interne e vene del plesso vertebrale) e una transcranica 2.0-3.3 kHz per l'individuazione di strutture intracraniche quali III ventricolo cerebrale, corna posteriori dei ventricoli laterali, mesencefalo, oltre alle vene cerebrali profonde come la vena di Galeno, vena cerebrale interna e vena di Rosenthal. È previsto l'utilizzo facoltativo di una sonda microconvex 5.0-8.0 kHz che permette, data la forma ergonomica, di effettuare una valutazione più accurata della parte inferiore dei vasi del collo (ostio giugulo-succlavio e vene intrarachidiane).[16][17][18][19]

Parametri diagnostici[modifica | modifica sorgente]

Per avere una diagnosi di CCSVI, secondo il protocollo Zamboni, occorre che il paziente abbia almeno 2 dei seguenti 5 parametri[16][17][18][20]:

1. Reflusso nelle vene giugulari interne e/o vene vertebrali in posizione seduta e supina;
2. Reflusso nelle DCVs (vena cerebrale interna, vena basale di Rosenthal, e grande vena cerebrale di Galeno)
3. Presenza di stenosi nella vena giugulare interna all'indagine B-mode ad alta risoluzione;
4. Flusso non rilevabile all'indagine Doppler nelle vene giugulari interne e/o nelle vene vertebrali;
5. Controllo posturale inverso delle principali vie di deflusso venoso cerebrale.

In molti studi la CCSVI è stata ricercata mediante angiografia RM oppure con l'Angio-TAC. Tali strumenti consentirebbero di visualizzare i grossi tronchi arteriosi e venosi extra ed intracerebrali. Questi metodi diagnostici presentano, tuttavia, dei limiti tecnologici non trascurabili: come è stato osservato dal dott. Salvatore Sclafani, esiste una scarsa correlazione tra i risultati anatomici evidenziati a mezzo flebografia RM, rispetto alla venografia selettiva effettuata in sede di trattamento, che rimane il gold standard[21] Di fatto, molti dei restringimenti evidenziati adoperando i sistemi RM o TAC risultano essere non costanti o addirittura inesistenti nella controprova effettuata tramite venografia selettiva.

Consensus Conference di Bologna[modifica | modifica sorgente]

Per definire e uniformare le linee guida pratiche per l'indagine di screening della CCSVI a Bologna il 13 marzo 2011 si svolge una Consensus Conference sul tema. La Consensus Conference ha come obiettivo la diagnosi dell'Insufficienza Venosa Cronica Cerebrospinale (CCSVI) attraverso l'uso del sistema doppler. La conferenza si è resa necessaria per uniformare, in tutto il mondo, i metodi di indagine e la refertazione degli esami. A seguito del Consesso sarà quindi possibile accedere a criteri di diagnosi condivisi e a degli standard per i report scientifici. Alla Consensus Conference hanno partecipato 40 esperti appartenenti alla Società Internazionale per le Malattie Neurovascolari (ISNVD) e ad altre sette delle maggiori società, nazionali e internazionali, che si occupano di diagnostica del sistema venoso con apparecchi ad ultrasuoni.[22] Ne è risultato un documento approvato all'unanimità, dove il 90% del metodo, che era stato precedentemente proposto dal gruppo di Ferrara e di Bologna, è stato approvato unanimemente. Oltre a ciò, sono stati introdotti numerosi miglioramenti per incrementare la riproducibilità e diffusione della diagnosi ecocolordoppler per CCSVI.[23]

Trattamento[modifica | modifica sorgente]

La UIP, riconoscendo la CCSVI come patologia, ha individuato nella angioplastica o PTA un possibile trattamento.[24]. L'intevento consiste nella dilatazione dei vasi sanguigni o nella rimozione dei setti e delle valvole malformate tramite catetere con palloncino. Praticamente sul paziente viene praticata una puntura endovenosa alla vena femorale attraverso la quale viene fatto navigare un catetere guidato esternamente da un radiologo. Quando si raggiungono le vene con i blocchi queste vengono dilatate gonfiando il palloncino posto sul catetere. L'intervento, mutuato dall'angioplastica arteriosa, si svolge nel territorio delle vene anziché in quello delle arterie.

Ipotetiche correlazioni tra CCSVI e sclerosi multipla[modifica | modifica sorgente]

Secondo Zamboni, lo scopritore della CCSVI,[25], la CCSVI ha un'elevata sensibilità e specificità e nei suoi studi questa alterata concizione emordinamica si accompagna sempre con la sclerosi multipla.

Valvole venose e flusso sanguigno

Il team di ricerca di Ferrara e Bologna, in uno studio pilota aperto di tipo osservazione condotto in Italia, ha individuato una potenziale correlazione tra la CCSVI e la sclerosi multipla (SM). Tutti i pazienti affetti da sclerosi multipla testati in quello studio mostravano problemi venosi.[25]

Lo studio ha incluso varianti progressive di SM, ma esclude forme non standard della malattia come la sclerosi concentrica di Balo o la sindrome di Schilder[26]. Questo ha portato alla definizione di un'ipotesi secondo la quale l'insufficienza venosa è presente solo su alcuni sottotipi di pazienti affetti da sclerosi multipla. La più ampia indagine per verificare tale teoria è stata svolta presso il Neuroimaging Analysis Center di Buffalo[27].

La comunità medica mondiale ha espresso molte perplessità in merito[1]. A seguito di questo studio sono stati svolti e sono in corso diversi trial per verificare l'ipotesi di una eventuale correlazione tra CCSVI e Sclerosi Multipla, e l'ipotetica efficacia del trattamento di disostruzione venosa nel controllo della stessa. I risultati finali di questi studi sono molto variabili;[28][29] la teoria vascolare nella sclerosi multipla è ancora una ipotesi di lavoro.

Presso l'ECTRIMS 2012 è stato presentato lo studio scientifico CoSMo del 2012, in doppio cieco e con 1767 casi, finalizzato specificatamente a verificare l'ipotesi di un eventuale ruolo causale della CCSVI nella SM; lo studio ha mostrato che tramite l'esame ecodoppler il 97% dei malati di sclerosi multipla, così come il 98% dei soggetti sani, non mostra infatti segni di CCSVI. Lo studio non è ancora stato pubblicato.[30].

L'ipotesi scientifica di una possibile correlazione tra CCSVI e Sclerosi Multipla[modifica | modifica sorgente]

L'ipotesi venosa si basa sull'assunto secondo il quale la deformazione dei vasi sanguigni sarebbe la causa di un aumento del deposito di ferro nel cervello, fatto che a sua volta farebbe scattare un procedimento autoimmune e quindi la degenerazione della guaina mielinica dei nervi. Attualmente si ritiene che la sclerosi multipla sia una malattia infiammatoria cronica demielinizzante che colpisce il sistema nervoso centrale a patogenesi autoimmune ma la causa di tale reazione è ancora sconosciuta. Sulla base di tale teoria, trattamenti per la sclerosi multipla sono stati proposti e testati su un piccolo gruppo di pazienti. La Multiple Sclerosis Society canadese e le altre società internazionali si sono impegnate a finanziare ulteriori prove sperimentali su tale ipotesi, anche se il capo dell'organizzazione ha preso atto che i risultati iniziali sono stati molto promettenti seppur in una fase ancora preliminare[31].

Un recente studio pilota segnala una relazione significativa tra la gravità della CCSVI e l’ipoperfusione nel parenchima cerebrale.[32] La ridotta perfusione potrebbe contribuire ai noti meccanismi di ipossia virtuale nei processi di degenerazione degli assoni.

L'ipotesi vascolare nella sclerosi multipla[modifica | modifica sorgente]

Illustrazione delle placche della sclerosi multipla. Charcot

Il filone di ricerca sulla correlazione tra problemi vascolari e sclerosi multipla ha origini molto remote. Sono numerose le pubblicazioni che suggeriscono la presenza di alterazioni vascolari nella sclerosi multipla. La prima pubblicazione in tal senso risale della seconda metà dell'Ottocento. Nel 1863 il Dr. E. Rindfleisch nota che, in modo coerente e in tutti gli esempi di autopsia del cervello di malati di SM, si vede con il microscopio una vena gonfia di sangue al centro di ogni lesione. Rindfleisch scrive:

"Se si guardano attentamente le zone della sostanza bianca alterate di recente... si percepisce già ad occhio nudo un puntino rosso o una linea al centro di ciascuna lesione... il lume di un piccolo vaso pieno di sangue ... Ciò ci porta a ricercare quale causa principale della malattia, un'alterazione di singoli vasi e delle loro ramificazioni. Tutti i vasi che decorrono all'interno delle lesioni e quelli che sono localizzati nelle zone immediatamente attigue, che ancora sono indenni, si trovano in uno stato di infiammazione cronica."[33]

Nel 1930 il dottor T.J. Putnam, studiando le lesioni, rileva che la trombosi delle piccole vene può essere il meccanismo alla base della formazione della placca.[34] Tale ricerca prosegue nel 1942 ad opera del Dr. Robert Dow e il Dr. George Berglund. I due medici trovano ulteriori elementi che suffragano la tesi venosa come origine delle lesioni demielinizzanti tipici della sclerosi multipla.[35] Nel 1950 i dottori Zimmerman e Netsky implementano ulteriormente le ricerche di Dow e Berglund, e scoprono che le lesioni sono di natura venosa, ma non sono causate da piccole trombosi come nell’ipotesi formulata nel 1930 da Putnam.[36]

Il Dr. Torben Fog, professore danese, nel 1960 riprende questo filone d'indagine, e nota che le lesioni della SM sono prevalentemente intorno alle piccole vene.[37] Egli arricchisce lo studio prendendo in esame 51 placche in due tipici casi di SM. Attraverso l’osservazione di sottili sezioni delle placche e seguendo la loro forma e il loro corso con disegni di ogni sezione, riesce a comprendere che la maggior parte sono prolungamenti delle placche periventricolari e che le placche hanno seguito il corso del sistema venoso.[38]

Nel 1973 presso l'Università di Innsbruck, Alfons Schelling inizia le indagini sulle cause e le conseguenze delle enormi differenze individuali nelle larghezze degli sbocchi venosi del cranio umano. I risultati di questo studio sono pubblicati nel 1978, in Anatomischer Anzeiger, organo ufficiale della Società di Anatomia di lingua tedesca. Nel 1981, presso l'Ospedale per malattie nervose a Salisburgo, individua un ampliamento notevole dei principali circoli venosi attraverso i cranii di vittime della sclerosi multipla. Schelling inizia a mettere insieme, pezzo per pezzo, tutte le osservazioni sul coinvolgimento venoso nei casi di specifiche e particolari lesioni cerebrali di sclerosi multipla.[39]

Schelling scrive:

« La differenza di propagazione della pressione venosa centrale in eccesso nel sistema di drenaggio delle vene cerebrali e spinali, è la regola piuttosto che l'eccezione. È sconosciuta l'intensità delle forze esercitate sulle fragili strutture cerebrospinale dal grado di pressione nello spazio craniovertebrale. Vi è la necessità di prendere in considerazione le diverse condizioni che possono causare propensione individuale al più pesante reflusso, in particolare nei compartimenti venosi cerebrali, così come in quelli epi e sub-durali spinali. Un tentativo è stato fatto per indicare eventuali conseguenze di un'eccessiva dilatazione retrograda in particolare delle vene cerebrali interne. L'importanza di chiarire le implicazioni neuropatologiche e cliniche del non corretto reflusso nel cranio o alla colonna vertebrale, si deduce dalla probabilità di relazione tra riflusso localizzato nello spazio craniovertebrale e malattie cerebro-spinale non ancora chiarite. A questo proposito le caratteristiche della sclerosi multipla sono in discussione. »
(F.Schelling[40])

Sperimentazioni sulla correlazione tra CCSVI e sclerosi multipla[modifica | modifica sorgente]

La CCSVI è stata riconosciuta al World Consensus Conference on Venous Malformations di Montecarlo dove tali occlusioni nel novero delle malformazioni venose congenite, di cui hanno proposto alcune linee guida diagnostiche e terapeutiche[41]. In merito all'ipotetica correlazione tra CCSVI e sclerosi multipla gran parte la comunità scientifica concorda sul fatto che dovranno essere condotti sempre più studi clinici rigorosi, randomizzati e controllati secondo standard generalmente condivisi ed eseguiti su un numero sufficiente di partecipanti[42].

Progetto pilota del team Zamboni[modifica | modifica sorgente]

Lo studio condotto dal team dell’Università di Ferrara e dal centro il BeNe del Dipartimento di Neurologia dell’Ospedale Bellaria di Bologna ha indagato la potenziale correlazione tra sclerosi multipla e alterazioni del circolo venoso cerebro-spinale. La sperimentazione ha interessato 65 soggetti affetti da SMCD e 235 controlli costituiti da soggetti sani aventi età simile o superiore a quella dei 65 pazienti e da individui con patologie neurologiche diverse rispetto alla sclerosi multipla. Tutti i soggetti sono stati sottoposti a Color-Doppler transcranico ed extracranico con lo scopo di individuare almeno due alterazioni venose. I risultati hanno mostrato una correlazione tra sclerosi multipla e disfunzioni venose nel 100% dei soggetti. Nei pazienti si sono visualizzate multiple e gravi stenosi a carico dei principali segmenti venosi cerebro-spinali. Il gruppo di controllo non ha evidenziato tali restringimenti. Nei pazienti con sclerosi multipla primaria progressiva la presenza di stenosi è stata individuata su tutto il campione, nei pazienti con forme di sclerosi multipla RR e SP la percentuale è diversa anche se tutti i pazienti con SMCD mostrano alterazioni venose su cinque[43].

Angioplastica dilatitavia su una stenosi alla giugulare

Sperimentazione di Buffalo[modifica | modifica sorgente]

Il primo studio condotto in cieco ha interessato 499 pazienti. I partecipanti alla sperimentazione sono stati sottoposti alla valutazione Doppler delle vene Craniche ed Extracraniche (CTEVD). I risultati pubblicati sulla rivista Neurology[44],ridimensionano i dati dello studio pilota, e mostrano che la percentuale dei pazienti con SM aventi la CCSVI è del 62,5% contro il 25,9% nei controlli sani. Questa percentuale è ottenuta escludendo dal campione statistico quel 10,2% di soggetti i cui risultati in sede diagnostica erano border-line[45]. Includendo tali casi tra i normali (senza insufficienza venosa) è diagnosticata la CCSVI nel 56,4% nelle persone con SM e nel 22,4% dei controlli sani. Lo studio dimostra che la prevalenza di CCSVI nella SM è più elevata nelle forme progressive essendo più alta nelle forme primarie progressive recidivanti (89.4%), nelle forme secondarie progressive non recidivanti (67.2%) e nelle forme primarie progressive (54.5 %) rispetto alle forme recidivanti remittenti (49.2 %).[44]

Sperimentazione in Giordania[modifica | modifica sorgente]

In Giordania uno studio - pubblicato su International Angiology[46] - sulla CCSVI e la sua ipotetica implicazione nella SM è stato condotto dai rediologi Al-Omari e Rousan del Jordan University Of Science & Technology, King Abdullah University Hospital ha interessato 25 pazienti con sclerosi multipla e 25 controlli sani. Il 94% del campione di pazienti mostrano alterazioni a carico del sistema venoso profondo.[46] L' 84% dei pazienti con sclerosi multipla soddisfano chiaramente i criteri diagnostici di CCSVI. Solo il 24% dei controlli sani mostra alterazioni emodinamiche ma nessuno di questi soddisfa i criteri diagnostici di CCSVI.[46]

Studio polacco[modifica | modifica sorgente]

Il team polacco coordinato dal dottor Marian Simka di Katowice ha pubblicato uno studio sulla rivista "Functional Neurology" condotto su un campione di 586 pazienti con sclerosi multipla. lo scopo dello studio era di valutare la prevalenza dell'insufficienza venosa cronica cerebro spinale (CCSVI) in una coorte non selezionata di pazienti con sclerosi multipla.[47] Un totale di 586 pazienti con sclerosi multipla clinicamente definita sono stati sottoposti venografia con catetere delle vene giugulari interne, delle vene brachiocefaliche e della vena azygos. Sono state riscontrate anomalie venose in 563 pazienti (il 96,1%). Sono state trovate lesioni in una sola vena nel 43,5%, in due vene nel 49,5% e in tre vene nel 3,1% dei pazienti. Sono state riscontrate patologie venose nella vena giugulare interna destra nel 64% dei pazienti, nella vena giugulare interna sinistra nell'81,7%, nella vena sinistra brachiocefalica nell'1%, e nella vena azygos nel 4,9%. Al termine dello studio, secondo gli autori, le patologie venose sono risultate essere fortemente associate alla sclerosi multipla, ma rimane da stabilire la rilevanza clinica di questo fenomeno.[47] Questi risultati condotti con una metodologia diagnostica, la venografia, considerata da molti autori come "gold standard" per la diagnosi della CCSVI, confermano i precedenti risultati pubblicati dal prof. Paolo Zamboni (Direttore del Centro Malattie Vascolari dell'Università di Ferrara) e smentiscono alcuni studi diagnostici contrari all'ipotesi di Zamboni condotti con metodologie non standardizzate (Doepp, Baracchini, Centonze, ecc.)

Ricerca genetica[modifica | modifica sorgente]

Un piccolo studio genetico condotto su quindici pazienti affetti da sclerosi multipla e da CCSVI ha evidenziato 234 specifiche variazioni del numero di copie dell'antigene leucocitario umano. Di questi, GRB2, HSPA1L e HSPA1A sono risultati essere specificamente collegati sia con la sclerosi multipla sia con l'angiogenesi, TAF11 sembra collegato sia con la SM sia con il passaggio arterioso e HLA-DQA2 indicava un'implicazione per l'angiogenesi come interazione con CD4.[48]

Sperimentazioni sull'efficacia dell'intervento chirurgico nel controllo della sclerosi multipla[modifica | modifica sorgente]

Sperimentazione del team Zamboni[modifica | modifica sorgente]

Il progetto pilota sui 65 pazienti prevedeva anche il trattamento della CCSVI. I dati pubblicati[49] mostrano un miglioramento della circolazione venosa cerebrale ed una riduzione del numero di ricadute e di lesioni attive, nonché un miglioramento della qualità della vita dei pazienti. In soggetti affetti da malattia progressiva questo andamento, secondo quanto asserito dai propugnatori del trattamento, si bloccherebbe o rallenterebbe. Secondo quanto pubblicato, questa esperienza protratta nell'osservazione a 18 mesi è da considerare con attenzione come un trattamento efficace contro la sclerosi multipla da aggiungere ai trattamenti esistenti[50][51].

Studio giordano[modifica | modifica sorgente]

A seguito dell'intervento di angioplastica dilatativa, di cui non vengono riportati gli eventuali effetti collaterali, secondo gli autori dello studio giordano i pazienti avrebbero riferito dei benefici (di varia entità, e di non precisata durata o parametri oggettivi di riferimento), tra cui una diversa colorazione in volto, un minor affaticamento e maggiore controllo sfinterico (vescicale e anale), ed altre[52].

Studio dell'Ospedale OLV di Aalst - Belgio[modifica | modifica sorgente]

Il team belga dell'Ospedale OLV di Aalst ha condotto uno studio, su 67 pazienti, sull’evoluzione della qualità della vita ed impatto epidemiologico dopo il trattamento endovascolare della CCSVI su pazienti con sclerosi multipla.[53] I risultati dello studio coordinato dal dottor Roel Beelen confermano i benefici dell'angioplastica nei pazienti con sclerosi multipla. Secondo gli autori è possibile affermare che il risultato del trattamento endovascolare sembra ridursi nel tempo, sebbene la linea di base sia superiore a quella preoperatoria. Per confermare tale conclusione questo studio dovrebbe essere riprodotto su un gruppo di pazienti più ampio. La ricerca è stata pubblicata sulla rivista medica "Phlebology"

Sperimentazione di Albany, New York, USA[modifica | modifica sorgente]

Ad Albany, NY, nell'aprile 2010 parte uno Studio per valutare l'innocuità, la fattibilità e l'efficacia dell'Angioplastica Transluminale Percutanea (PTA) della CCSVI nei pazienti affetti da Sclerosi Multipla.

Controversie[modifica | modifica sorgente]

Le controversie possono essere divise in 2 categorie:

  • 1) Controversie sulla reale correlazione tra Sclerosi Multipla e Insufficienza Cerebrospinale Venosa Cronica (CCSVI)
    • sono in corso studi scientifici trial clinici di dimensioni adeguate, per indagare l'ipotesi di una correlazione tra CCSVI e SM.[54]
    • In un ampio studio sulla Valutazione Doppler delle Vene Transcraniche ed Extracraniche presso l’Università di Buffalo, i risultati emersi, pubblicati su Neurology[44], sono diversi da quelli presentati da Zamboni. Utilizzando dei criteri di arruolamento sostanzialmente diversi rispetto a quelli adottati nello studio di Zamboni (sono state ad esempio incluse nel campione le cosiddette "Clinically Isolated Syndromes", che rappresentano le prime fasi della malattia) è emerso che nel 56% dei malati analizzati si riscontra l'insufficienza venosa e la percentuale sale al 64% se si includono i casi "border-line". Escludendo dal campione le forme CIS (forme iniziali di sclerosi multipla, non conclamate in quanto caratterizzate da un solo episodio) le percentuali di CCSVI riscontrate nei soggetti con Sclerosi Multipla sarebbero dell'80%, a supporto del fatto che la CCSVI tende a presentarsi nella fasi avanzate della malattia.[44]
    • In uno studio presso il Dipartimento di Neuroscienze di Umeå, Svezia, sono state studiate le immagini in risonanza magnetica con contrasto (un esame ritenuto da Zamboni come non utile ai fini di una corretta diagnosi di CCSVI) della circolazione reflua cerebrale di 21 malati di Sclerosi Multipla. Solo 3 hanno manifestato le tipiche lesioni della CCSVI descritta da Zamboni.[55] Sclafani ritiene che per l'individuazione delle malformazioni non sarebbero stati seguiti i parametri diagnostici del protocollo Zamboni. In ogni caso, secondo lo stesso Sclafani, il campione analizzato risulterebbe troppo piccolo[56].
    • Uno studio effettuato presso il Dipartimento di Neurologia, dell'Università Humboldt a Berlino, falliva nel riscontrare una differenza significativa di diagnosi di CCSVI tra 20 controlli sani e 56 pazienti. Solo un paziente presentava le alterazioni caratteristiche della CCSVI[57] Anche in questo caso non sarebbero stati utilizzati i parametri messi a punto dal professor Zamboni.[58].
    • Uno studio effettuato presso la Clinica Neurologica della Ruhr-Universität di Bochum, in Germania, ritrovava il caratteristico quadro ultrasonografico della CCSVI solo in un 20% di malati di sclerosi multipla. Gli autori sostengono che l'ipotesi che l'ipertensione venosa come causa di Sclerosi multipla sia quindi, allo stato attuale, solo speculativa, e dunque qualsiasi trattamento invasivo non sia giustificato.[59]
    • I risultati dello studio condotto in Polonia sotto la guida del dottor Simka e pubblicato su "Functional Neurology[60], mostrano come le patologie venose sono risultate essere fortemente associate alla sclerosi multipla, ma rimane da stabilire la rilevanza clinica di questo fenomeno. Questi risultati condotti con una metodologia diagnostica, la venografia, considerata da molti autori come "gold standard" per la diagnosi della CCSVI, confermano i precedenti risultati pubblicati dal prof. Paolo Zamboni (Direttore del Centro Malattie Vascolari dell'Università di Ferrara) e smentiscono alcuni studi diagnostici contrari all'ipotesi di Zamboni condotti con metodologie non standardizzate (Doepp, Baracchini, Centonze, ecc.)
  • 2) Controversie sulla sicurezza e sul beneficio clinico reale dell'intervento chirurgico nel controllo della SM
    • mancano studi clinici di fase III di dimensioni adeguate, per cui nulla può essere detto con certezza sull'eventuale utilità di tale intervento sperimentale.
    • Alcuni dati sull'intervento di "liberazione" con stent, la cui applicazione (dello stent) peraltro sconsigliata dallo stesso Dott. Zamboni, lo fanno ritenere potenzialmente pericoloso, poiché avrebbe causato effetti avversi in diversi pazienti, ed eventi gravi o letali in almeno due casi. In un paziente la migrazione dello stent nel cuore ha richiesto un'operazione urgente di rimozione a cuore aperto, mentre un altro paziente è deceduto per emorragia cerebrale a causa di altre complicazioni; questi eventi avversi hanno portato alla sospensione dell'intervento in università statunitensi. In generale, le procedure endovascolari invasive presentano un certo grado di rischio clinico, e sono inoltre frequenti le re-stenosi (ri-restringimenti vascolari dopo l'intervento)[5][61][62]. Proprio per tali ragioni, l'intera comunità scientifica internazionale (compreso Zamboni) sostiene che in questa fase precoce della ricerca sia sempre necessario utilizzare tecniche sicure e conservative per la salute dei pazienti trattati, evitando trattamenti non comprovati come questo, se non all'interno di studi clinici controllati.

La ricerca in Italia[modifica | modifica sorgente]

Paolo Zamboni durante il cenacolo studio di Bologna. Settembre 2009

In Italia, nonostante la IUP abbia avallato diagnosi etrattamento, la CCSVI non è riconosciuta come patologia a sé stante all'interno dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Nel campo delle sperimentazioni cliniche atte a comprovare l'ipotesi di correlazione tra CCSVI e Sclerosi Multipla sono stati messi a punto diversi progetti.

Il Ministero della Salute, su parere del Consiglio Superiore di Sanità, afferma che a oggi la CCSVI non può essere riconosciuta come entità nosologica, e che non è dimostrata la sua ipotetica correlazione con la Sclerosi Multipla.

Si ritiene necessario che eventuali procedure di correzione della patalogia venosa in pazienti con Sclerosi Multipla sia effettuata solo ed esclusivamente nell'ambito di studi clinici controllati e randomizzati approvati da Comitati Etici.[63]

Studi epidemiologici[modifica | modifica sorgente]

In Italia sono diversi gli studi per valutare la distribuzione e la frequenza della CCSVI sulla popolazione nazionale. Questo tipo di analisi permette di determinare l'origine della malattia, acquisire informazioni sull'ecologia della malattia e possibilmente monitorarla. Attualmente le regioni Marche[64], Emilia-Romagna[65], Piemonte,[66] Lazio,[67] Toscana[68] e la Regione Siciliana[69] si sono rese disponibili a strutturare dei progetti pilota per la diagnosi ed il trattamento della CCSVI.

Studio Cosmo promosso da AISM e FISM[modifica | modifica sorgente]

Presso l'ECTRIMS 2012 è stato presentato lo studio scientifico CoSMo del 2012, multicentrico, in doppio cieco e con 1767 casi, finalizzato specificatamente a verificare l'ipotesi di un eventuale ruolo causale della CCSVI nella SM; Secondo i ricercatori dello studio la CCSVI non è la causa della Sclerosi Multipla (il 97% dei malati di sclerosi multipla, così come il 98% dei soggetti sani, non mostra infatti segni di CCSVI, che non può quindi essere il fattore causale della patologia)[30].

Studi sul trattamento[modifica | modifica sorgente]

I progetti sperimentali atti a verificare l'efficacia dell'intervento chirurgico per la cura dell'insufficienza venosa cronico cerebrospinale in pazienti affetti da sclerosi multipla sono diversi.

Studio Brave Dreams[modifica | modifica sorgente]

La regione Emilia-Romagna, nel marzo 2010, ha promosso l'avvio di una sperimentazione clinica atta ad effettuare uno studio controllato randomizzato su pazienti con SM clinicamente definita al fine di valutare l’efficacia del trattamento endovascolare in aggiunta alle attuali terapie nella SM.[70] Lo studio BRAVE DREAMS sigla che indica BRAin VEnous DRainage Exploited Against Multiple Sclerosis (Sfruttare il drenaggio venoso contro la sclerosi multipla)[71] coinvolgerà circa 700 pazienti, su 10-12 centri clinici, con una procedura in doppio cieco. La giunta regionale dell'Emilia-Romagna ha assicurato la copertura dei costi dello studio, circa 3 milioni di euro soltanto nel febbraio 2012[72] a seguito del rifiuto, da parte del comitato scientifico FISM/AISM del finanziamento promesso pubblicamente.[73] Lo studio prevede il confronto tra un intervento di flebografia con angioplastica venosa vs. un trattamento di controllo in cui viene effettuata solo flebografia. Saranno eleggibili i pazienti di età compresa tra 18-65 anni, con Sclerosi Multipla definita secondo i criteri di McDonalds e con diagnosi confermata di CCSVI. Lo studio ha due endpoint primari:

  1. clinico (miglioramento/stabilità/peggioramento in un endpoint funzionale sintetico) a 12 mesi
  2. imaging RM (lesioni attive a 12 mesi).

Lo studio è previsto come multicentrico. La durata del follow-up previsto è di 12 mesi. Le valutazioni relative al follow-up saranno effettuate in cieco.

Centro di malattie vascolari di Ferrara[modifica | modifica sorgente]

Inaugurazione del Centro di malattie vascolari di Ferrara

Il 26 marzo 2010 presso l'Università di Ferrara si inaugura il "Centro Malattie Vascolari" guidato dal professor Paolo Zamboni avente lo scopo di portare avanti la ricerca sulla diagnosi e la cura della CCSVI e la sua correlazione alla sclerosi multipla.

La Fondazione Hilarescere, nata dall`accordo tra Università di Ferrara e Fondazione Cassa di Risparmio di Bologna, durante l'inaugurazione annuncia il cofinanziamento di un progetto di ricerca sullo studio dei meccanismi infiammatori e degenerativi nei pazienti con CCSVI associata alla Sclerosi Multipla.[74] Grazie alla collaborazione con la biobanca di Ferrara i ricercatori realizzeranno nei prossimi mesi un'altra ricerca. Utilizzando uno speciale simulatore della malattia, riprodurrano i flussi alterati nelle vene cerebrali utilizzando vere cellule umane che rivestiranno i tubi di apparecchiature meccaniche. Questo modello, molto più interessante di quello animale, consentirà di capire maggiormente i meccanismi alla base dell'infiammazione data dalla Ccsvi.[75]

CCSVI e informazione[modifica | modifica sorgente]

Zamboni e Salvi alla conferenza di Vicenza 23 gennaio 2010

In Italia la notizia dei risultati dello studio pilota condotto dal professor Zamboni ha avuto diffusione prevalentemente su internet. Le informazioni provenienti dalle pubblicazioni scientifiche che trattavano di CCSVI si sono diffuse prevalentemente attraverso i social network e riviste mediche on-line.[76] A circolare in modo virale è stato prevalentemente il servizio mandato in onda dall'emittente canadese CTV W5[77].

Il primo programma ad interessarsi è stato Medicina 33, ma solo in seguito ai tre servizi del programma di intrattenimento televisivo e il servizio delle Iene nel settembre 2010[78] la notizia della CCSVI ha raggiunto il pubblico di massa.

La CCSVI ha trovato spazio sulle principali testate nazionali[79][80][81][82] oltre alla trasmissione Report di Rai3 del 04 dicembre 2011.

Associazione nazionale CCSVI nella Sclerosi Multipla - Onlus[modifica | modifica sorgente]

Ad aprile 2010 a Bologna nasce la prima associazione al mondo atta a sostenere la ricerca sulla cura della sclerosi multipla con particolare riferimento alle sue - ipotetiche - connessioni con la CCSVI. L'associazione assume il nome di Associazione CCSVI nella Sclerosi Multipla - ONLUS[83]. Presidente onorario dell'associazione è Nicoletta Mantovani moglie del tenore Luciano Pavarotti. L’Associazione – ha dichiarato Nicoletta Mantovani nella videocartolina di presentazione –

« intende porsi come un laboratorio di idee e di professionalità diverse, tese ad incoraggiare, coordinare e sostenere la ricerca sull'insufficienza venosa cronica cerebro spinale e le sue connessioni con la Sclerosi Multipla »

L'associazione si avvale dell'ausilio di diverse entità territoriali ad essa legate: Associazione CCSVI-SM Calabria, Sardegna, Toscana, Campania,Emilia-Romagna, Lazio, Puglia, Veneto e della sezione Provinciale di Pesaro.[84]

International Society for Neurovascular Disease[modifica | modifica sorgente]

A sostegno della ricerca in ambito neurovascolare nel 2010 è stata fondata la International Society for Neurovascular Disease. Il professor Paolo Zamboni è il presidente della nuova società scientifica, Zivadinov vicepresidente, Sandy McDonald, Mike Dake, Ashton Embry, Franz Schelling e sono i soci fondatori. David Hubbard, neurologo è tesoriere della nuova associazione[85]. Nel marzo 2011 si è tenuto il primo annual meeting della Società Internazionale per le Malattie Neurovascolari con interventi di medici, sulla CCSVI e su altre malattie neurovascolari, provenienti da tutto il mondo. Nel febbraio 2012 a Orlando si è svolto il secondo annual meeting.

Voci correlate[modifica | modifica sorgente]

Note[modifica | modifica sorgente]

  1. ^ a b Qiu J (May 2010). "Venous abnormalities and multiple sclerosis: another breakthrough claim?". Lancet Neurol 9 (5): 464–5.
  2. ^ UIP 50 http://www.aimgroup.it/2009/uip/home-ita.htm
  3. ^ Fondazione Hilarescere
  4. ^ (EN) B.B. Blee, J. Bergan, P. Gloviczki, J. Laredo, D. A. Loose, R. Matassi, K. Parsi, J. L. Villavicencio e P. Zamboni, Consensus Document of the International Union of Phlebology (IUP)-2009 in International Angiology, dicembre 2009.
  5. ^ a b "Experimental multiple sclerosis vascular shunting procedure halted at Stanford". Ann. Neurol. 67 (1): A13–5. January 2010.
  6. ^ Law M, Saindane AM, Ge Y, et al. Microvascular abnormality in relapsing-remitting multiple sclerosis: perfusion MR imaging findings in normal-appearing white matter. Radiology 2004;231:645–52
  7. ^ Franceschi C, The unsolved puzzle of multiple sclerosis and venous function in J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr., vol. 80, nº 4, aprile 2009, p. 358, DOI:10.1136/jnnp.2008.168179, PMID 19289474.
  8. ^ Adams CW, Perivascular iron deposition and other vascular damage in multiple sclerosis in J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr., vol. 51, nº 2, febbraio 1988, pp. 260–5, PMC 1031540, PMID 3346691.
  9. ^ Zamboni P. Iron-dependent inflammation in venous disease and proposed parallels in multiple sclerosis. J R Soc Med 2006; 99: 589-93.
  10. ^ Singh AV, Zamboni P, Anomalous venous blood flow and iron deposition in multiple sclerosis in J. Cereb. Blood Flow Metab., vol. 29, nº 12, dicembre 2009, pp. 1867–78, DOI:10.1038/jcbfm.2009.180, PMID 19724286.
  11. ^ Imaging Iron in MS using Susceptibility Weighted Imaging:“Is the basic etiology of multiple sclerosis vascular in origin?”E. Mark Haacke,Wayne State University Detroit, Michigan 48201 and The MRI Institute for Biomedical Research Detroit, Michigan 48202 http://www.ms-mri.com/presentations/Imaging%20Iron%20in%20MS%20using%20Susceptibility%20Weighted%20Imaging%20%28SWI%29.pdf
  12. ^ Biophysics of venous return from the brain from the perspective of the pathophysiology of chronic cerebrospinal venous insufficiency. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22338621
  13. ^ The Role Of Venous Abnormalities in Neurological Disease. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22338620
  14. ^ Zamboni P. et al.: Insufficienza venosa cronica cerebrospinale in pazienti con sclerosi multipla. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Aprile 2009; 80(4): 392–399 PMID 19060024 Articolo completo
  15. ^ LISBONA, FONDAZIONE CHARCOT, 12-14 NOVEMBRE 2009
  16. ^ a b Protocollo per diagnosi di CCSVIhttp://www.radiointerventistica.org/data/Protocollo_studio_multicentrico.pdf
  17. ^ a b Dott.ssa Erica Menegatti - Dottorato di ricerca: FISIOPATOLOGIA ED EMODINAMICA DELL’INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA CEREBROSPINALE (pdf - 24,5 Kb) - Dottorando: dott.ssa Erica Menegatti. Tutore: prof. Paolo Zamboni
  18. ^ a b Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E et al. "Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis", J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:392-399.
  19. ^ novembre 2009 - Dott. Marian Simka (Specialista in Angiologia presso il Dipartimento di Angiologia, Private Healthcare Institution SANA, Pszczyna, Polonia) -THE MANY SONOGRAPHIC FACES OF THE CHRONIC CEREBROSPINAL VENOUS INSUFFICIENCY: HOW TO PERFORM DOPPLER EXAMINATION IN A MULTIPLE SCLEROSIS PATIENT (pdf - 2,01 MB) - versione originale I NUMEROSI ASPETTI SONOGRAFICI DELL'INSUFFICIENZA VENOSA CEREBRO-SPINALE: COME ESEGUIRE UN ESAME DOPPLER IN UN PAZIENTE CON SCLEROSI MULTIPLA - traduzione italiana (pdf - 382 KB)-
  20. ^ novembre 2009 - Dott. Marian Simka (Specialista in Angiologia presso il Dipartimento di Angiologia, Private Healthcare Institution SANA, Pszczyna, Polonia) -THE MANY SONOGRAPHIC FACES OF THE CHRONIC CEREBROSPINAL VENOUS INSUFFICIENCY: HOW TO PERFORM DOPPLER EXAMINATION IN A MULTIPLE SCLEROSIS PATIENT (pdf - 2,01 MB) - versione originale I NUMEROSI ASPETTI SONOGRAFICI DELL'INSUFFICIENZA VENOSA CEREBRO-SPINALE: COME ESEGUIRE UN ESAME DOPPLER IN UN PAZIENTE CON SCLEROSI MULTIPLA - traduzione italiana (pdf - 382 KB) -
  21. ^ Salvatore J.A. Sclafani, Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency: A new paradigm and therapy for multiple sclerosis, Endovascular Today, July 2010
  22. ^ Le principali società che si occupano di indagini diagnostiche sul sistema venoso che hanno partecipato alla Consensus Conference sono: European Venous Forum, l'Unione Internazionale di Flebologia, l'Unione Internazionale di Angiologia, l'American e l'Australasian College of Phlebology, la Società Italiana di Patologia Vascolare, la Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare.
  23. ^ ISNVD Press Relase http://www.isnvdannualmeeting.org/press/cst_ISNVDpostCONSENSUSCONFERENCE-en.doc
  24. ^ Zamboni P. et al.: A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency. J Vasc Surg 2009 Dec; 50(6): 1348–58 PMID 19958985
  25. ^ a b Zamboni P. et al.: Insufficienza venosa cronica cerebrospinale in pazienti con sclerosi multipla. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Aprile 2009; 80(4): 392–399 PMID 19060024Articolo completo
  26. ^ Zamboni P. et al.: "Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis". J. Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 April; 80(4): 392–399 PMID 19060024 Articolo completo
  27. ^ Trial del Neuroimaging Analysis Center di Buffalo, e pubblicata nel 2011
  28. ^ Sundström P, Wåhlin A, Ambarki K, Birgander R, Eklund A, Malm J. Venous and cerebrospinal fluid flow in multiple sclerosis: A case-control study. Ann Neurol. 2010 Aug;68(2):255-9[1]
  29. ^ Doepp F, Paul F, Valdueza JM, Schmierer K, Schreiber SJ. No cerebrocervical venous congestion in patients with multiple sclerosis. Ann Neurol. 2010 Aug;68(2):173-83[2]
  30. ^ a b Comunicato AISM
  31. ^ A Picard, MS group to fund research into 'liberation procedure' in The Globe and Mail, 23 novembre 2009. URL consultato il 29 dicembre 2009.
  32. ^ Hypoperfusion of brain parenchyma is associated with the severity of chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis: across-sectional preliminary reporthttp://www.biomedcentral.com/content/pdf/1741-7015-9-22.pdf
  33. ^ Rindfleisch E. - "Histologisches zu der dettaglio Grauen degenerazione ruckenmark Gehirn von und". Archivi di Anatomia Patologica e Fisiologia. 1863; 26:474-483
  34. ^ Putnam, T.J. (1937), Prove di occlusione vascolare nella sclerosi multipla
  35. ^ "Pattern vascolare nelle lesioni della sclerosi multipla", Arch Neurol Psychiatry. 1942; 47(1):1-18
  36. ^ Zimmerman, HM, Netsky, MG: "La patologia della sclerosi multipla". Res. Publ. Asino. Nerv. Ment. Dis. New York, 28, 271 - 312 (1950)
  37. ^ Fof Torben, "La topografia delle placche nella sclerosi multipla, con particolare riferimento alle placche cerebrali". Acta Neurol. Scand., 41, Suppl. 15:1, (1965)
  38. ^ Fof Torben, "Relazione fra i vasi e le placche nel cervello nella sclerosi multipla". Acta Psychiat. Neurol. Scand. 1963; 39, suppl. 4:258
  39. ^ Sito dottor Schelling http://www.ms-info.net/evo/msmanu/984.htm
  40. ^ F. Schelling, 1981, Damaging venous reflux into the skull or spine: relevance to multiple sclerosis.
  41. ^ http://www.fondazionehilarescere.org/ita/index.html
  42. ^ Dichiarazione del dottor Paolo Zamboni
  43. ^ http://fondazionehilarescere.org/pdf/LaNeurologia_July2009.pdf Neurology, 2009, 72 1330-6
  44. ^ a b c d Lo studio di Buffalo su Neurology.org http://www.neurology.org/content/early/2011/04/13/WNL.0b013e318212a901.abstract?sid=31a4c3a7-a8bb-4495-ac6e-d6abeb28b9f7
  45. ^ Primo studio in cieco sulla CCSVI http://www.buffalo.edu/news/10937
  46. ^ a b c Al-Omari MH, Rousan LA (April 2010). "Internal jugular vein morphology and hemodynamics in patients with multiple sclerosis". Int Angiol 29 (2): 115–20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20351667
  47. ^ a b FUNCTIONAL NUROLOGY, Vol. XXVI (No. 4) - 2011
  48. ^ Ferlini A, Bovolenta M, Neri M, Gualandi F, Balboni A, Yuryev A, Salvi F, Gemmati D, Liboni A, Zamboni P, Custom CGH array profiling of copy number variations (CNVs) on chromosome 6p21.32 (HLA locus) in patients with venous malformations associated with multiple sclerosis in BMC Med Genet, vol. 11, 28 aprile 2010, p. 64, DOI:10.1186/1471-2350-11-64, PMC 2880319, PMID 20426824. (primary source)
  49. ^ P. Zamboni, E. Menegatti, R. Galeotti, A. M. Malagoni, G. Tacconi, S. Dall'Ara, I. Bartolomei, F. Salvi. "The value of cerebral Doppler venous haemodynamics in the assessment of multiple sclerosis". Journal Neurol Sci. 2009;282:21-7
  50. ^ Fondazione Hilarescere
  51. ^ Journal of Vascula Surgery Volume 50, Issue 6, Pages 1348-1358.e3 (December 2009): "A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency" This work was presented at the Thirty-first Charing Cross Symposium, London, United Kingdom, Apr 3-7, 2009. Riguarda lo studio dei 65 liberati che hanno superato i 18 mesi dall'intervento. http://www.jvascsurg.org/article/PIIS0741521409015687/abstract Journal of Vascula Surgery - CCSVI nella Sclerosi Multipla
  52. ^ Studio Giordano http://www.ms-mri.com/docs/CCSVI%20jordanian%20experience.pdf
  53. ^ Studio dell'Ospedale OLV di Aalst - Belgio http://phleb.rsmjournals.com/content/27/suppl_1/187.abstract
  54. ^ Over $2.4 Million Committed to Support 7 Initial CCSVI Grants to Determine the Role of CCSVI (Venous Insufficiency) in MS Disease Process : National MS Society
  55. ^ Venous and cerebrospinal fluid flow in multiple s... [Ann Neurol. 2010] - PubMed - NCBI
  56. ^ Intervento del dottor Sclafani http://www.msrc.co.uk/index.cfm?fuseaction=show&pageid=2944 ThisisMS 2002-2010 by thisisMS.com (12/08/10)
  57. ^ No cerebrocervical venous congestion in patients ... [Ann Neurol. 2010] - PubMed - NCBI
  58. ^ http://www.ccsvi.no/?p=241 ThisisMS 2002-2010 by thisisMS.com (12/08/10)
  59. ^ ["Chronic cerebrospinal venous insufficiency" and... [Nervenarzt. 2010] - PubMed - NCBI
  60. ^ FUNCTIONAL NEUROLOGY, Vol. XXVI (No. 4) - 2011
  61. ^ World of MS - News - MSIF statement: Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency (CCSVI)
  62. ^ Chronic cerebrospinal venous insufficiency and mu... [Ann Neurol. 2010] - PubMed - NCBI
  63. ^ La circolare del Ministro Fazio del 4 marzo 2011 http://www.siapav.it/riservata_n/news/17_2.pdf
  64. ^ Notizie giornaliere di salute INIZIA LA SPERIMENTAZIONE PER LA SCLEROSI MULTIPLA DELL'AISM
  65. ^ http://www.saluter.it/wcm/saluter/news/notiziedallaRegione/2010_maggio_agosto/23Avanz_Sclerosi_multipla/documento/Gruppo_Esperti_CCSVI.pdf
  66. ^ http://ccsvism.xoom.it/#Regione_Piemonte
  67. ^ La Regione Lazio per CCSVI | CCSVI nella Sclerosi Multipla
  68. ^ Comunicato stampa
  69. ^ http://sphotos.ak.fbcdn.net/hphotos-ak-ash1/hs490.ash1/26815_1100781056855_1746567881_197215_6778832_n.jpg
  70. ^ DETERMINAZIONE n° 2156 del 03/03/2010 Giunta Regionale Emilia-Romagnahttp://ccsvism.xoom.it/Regioni/Emilia-Romagna/Documento_finale_DPG20102552.pdf
  71. ^ Faq sulla CCSVI http://www.ospfe.it/index.phtml?id=4941
  72. ^ FERRARA. La Regione E.R. finanzia Brave Dreams del Professor Zamboni
  73. ^ AISM per lo studio della Regione Emilia-Romagna http://www.aism.it/index.aspx?codpage=2011_02_gardenia_sms
  74. ^ Il sole 24 orehttp://salute24.ilsole24ore.com/flash_news/1343/Salute:_CCSVI__presentato_a_Ferrara_nuovo_centro_malattie_vascolari.php
  75. ^ L'Unità http://www.unita.it/notizie_flash/97109/medicina_centro_studiera_causa_italiana_sclerosiansa
  76. ^ Sclerosi multipla, CCSVI e social networkhttp://tecnologiaesalute.it/2010/02/06/sclerosi-multipla-ccsvi-e-social-network/
  77. ^ The Liberation Tratmenthttp://www.ctv.ca/servlet/ArticleNews/story/CTVNews/20091120/W5_liberation_091121/20091121
  78. ^ Giulio Golia - La scoperta del prof Zamboni - Italia 1, Le Iene
  79. ^ Vanity Fair n.28/2010
  80. ^ Arnaldo d'Amico, Sclerosi Multipla la Sfida in La Repubblica Salute, 19 ottobre 2010.
  81. ^ Arnaldo D'Amico, Zamboni: "Ma l'angioplastica non può andare bene per tutti in La Repubblica, 19 ottobre 2010. URL consultato il 28 ottobre 2013.
  82. ^ Daniela Mattalia, Sclerosi Multipla: e se bastasse riaprire una vena? in Panorama, 18 novembre 2010.
  83. ^ Associazione CCSVI nella Sclerosi Multipla http://www.ccsvi-sm.org
  84. ^ Articolazioni territoriali http://www.ccsvi-sm.org/?q=node/301
  85. ^ ISNVD: International Society for Neurovascular Diseasehttp http://www.isnvd.org/

Altri progetti[modifica | modifica sorgente]

Collegamenti esterni[modifica | modifica sorgente]